Dr. Bonelli Juan Manuel

INTRODUCCION

El presente capítulo de Imágenes Cardiovasculares no Invasivas del Adulto, reúne la mayoría de los métodos diagnósticos utilizados en las patologías cardiovasculares más frecuentes.

Las recomendaciones son guías y sugerencias que hacen referencias a patologías específicas y pacientes en general; su aplicación quedará a criterio del médico tratante en función de la disponibilidad del método, experiencia del centro-operador y características individuales de cada caso en particular.

ECOCARDIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La ecocardiografía es, en la actualidad, la técnica de imagen más ampliamente utilizada en la práctica de la Cardiología clínica dado que provee una completa evaluación de las estructuras y función cardíacas, paracardíacas y vasculares.

La obtención de imágenes en tiempo real, portabilidad, ausencia de exposición a radiación, accesibilidad y bajo costo comparativo, en relación con el monto y calidad de la información provista, hace que sea la Técnica de elección para el diagnóstico y seguimiento de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares, así como su relación con un amplio rango de cuadros de la práctica clínica general.

Las imágenes derivadas de la ecocardiografía permiten, casi siempre, arribar a un diagnóstico efectivo para el manejo de los pacientes; asisten en las decisiones terapéuticas, en la determinación de la respuesta a las terapias, y permiten obtener predictores de la evolución de los pacientes.

Las imágenes bidimensionales (2D) o tridimensionales (3D) definen con precisión el tamaño, volumen y función de las cavidades cardíacas, el grosor de las paredes ventriculares, la anatomía y función de las válvulas, y el tamaño de los grandes vasos.

El Doppler pulsado (PW), de onda continua (CW) y el Doppler color proporcionan mediciones de las velocidades de flujo y permiten la evaluación de las presiones y hemodinamia intracardíacas, y así detectar y cuantificar la presencia de estenosis, regurgitación, u otros estados de flujo anormales.

La ecocardiografía también complementa o ha sustituido a muchas otras tecnologías en la toma de decisiones clínicas y en la evaluación de cambios funcionales y estructurales después de las intervenciones terapéuticas.

Las limitaciones vinculadas a su dependencia de ventanas acústicas adecuadas pueden ser salvadas la mayor parte de las oportunidades con la utilización de sondas intraesofágicas y las mejoras en la calidad de obtención de imágenes. En este sentido, recientes desarrollos de la ecocardiografía, tales como las imágenes armónicas, los transductores de banda ancha, la ecocardiografía 3D y el desarrollo de nuevas técnicas (Doppler tisular, strain, speckle tracking, etc.), han ampliado la aplicación de la técnica, con un mayor crecimiento en su uso clínico.

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

INTRODUCCIÓN A LAS IMÁGENES DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA POR RADIOISÓTOPOS

La Cardiología Nuclear constituye una de las herramientas más sólidas para el diagnóstico, información pronóstica y estratificación del riesgo de la enfermedad coronaria.

Las sociedades científicas reconocen la utilidad del método a través de las Guías basadas en la evidencia, aportada por múltiples ensayos clínicos en cuatro décadas de experiencia y con decenas de miles de pacientes incluidos, siendo la perfusión miocárdica una de las herramientas más importante en la práctica del cardiólogo clínico y del cardiólogo intervencionista.

Loong y col., en su metaanálisis publicado en el año 2014 con 79 estudios, que incluyeron a 8964 pacientes, concluyen que la técnica tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 74%. Otro metaanálisis, que incluía 29 estudios con 20.963 pacientes que fueron seguidos durante 28 meses, demostró que un SPECT normal tiene una la tasa de eventos del 0,7% anual (1-3).

El SPECT gatillado con el ECG ha mejorado aún más la sensibilidad y especificidad del método que se encuentra en el orden del 90-97% aproximadamente y 75-83% respectivamente, con un valor predictivo negativo cercano al 100% (4-6).

Protocolo de adquisición de las imágenes en el estudio de perfusión miocárdica

Existen varias modalidades, equipos y radiotrazadores. La técnica más utilizada en la práctica clínica es la perfusión miocárdica Spect (Single Photon Emission Computed Tomography) con la adquisición gated-SPECT (SPECT gatillado). Consiste en la inyección intravenosa de un radiotrazador en dos etapas: esfuerzo y reposo.

El radiotrazador más utilizado en la actualidad es el tecnecio 99m sestamibi por su disponibilidad y costo, aunque existen otros en el mercado como el talio-201.

La fase de ejercicio consiste en inyectar el radioisóto en el pico máximo de la prueba ergométrica durante el mayor incremento de la FC posible. Si el paciente no puede realizar ejercicio o no alcanza la FC deseada, se efectúa el apremio en forma farmacológica, con vasodilatadores como la adenosina o el dipiridamol.

El SPECT gatillado, en las 2 etapas, utiliza la sincronización de la adquisición con el ECG o la onda R para obtener parámetros de motilidad global y segmentaria, fracción de eyección y volúmenes ventriculares.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR CARDIOVASCULAR

Caracterización tisular

Una de las mayores potencialidades de la Cardio-RM es su capacidad para la caracterización tisular miocárdica según sus propiedades de relajación, otorgando ello importante información diagnóstica. Esta caracterización tisular está basada en determinar la presencia de edema miocárdico (T2 STIR), hiperemia capilar (T1 con contraste ev), grasa (T1), depósito de hierro (T2 *), necrosis celular y/o fibrosis focal (realce tardío) y, en los últimos años a través de nuevas técnicas como T1 mapping, la fibrosis difusa.

La secuencia de realce tardío permite no solo la detección de focos de daño irreversible ya sea necrosis o fibrosis o ambas, con una muy buena resolución espacial y correlación anatomopatológica, sino también diferenciar con alta especificidad según su patrón y extensión intramiocárdica las distintas cardiopatías sean isquémico necróticas o no (21, 22). Además, es un excelente método para poder caracterizar las diferentes masas (tumores) intra-extracardíacas.

Valoración morfológica

La Cardio-RM está considerada el método de preferencia (gold standard) para la valoración de volúmenes, masa y función ventricular. Las distintas técnicas utilizadas, en especial las secuencias de cine (steady state free precession), posibilitan una excelente delineación de la interfase miocardio-sangre además de la obtención de distintos planos para la medición de volúmenes cardíacos con una alta exactitud y reproducibilidad sin una asunción geométrica (10). Es importante destacar que los volúmenes deben indexarse según edad, sexo y superficie corporal (para lo cual existen tablas de normalización) (11).

Por otro lado, además de la cuantificación de volúmenes, es factible la medición precisa de los espesores parietales, determinando con exactitud los segmentos con hipertrofia y, por ende, la identificación de los distintos fenotipos de miocardiopatía hipertrófica como causa de IC (12), las zonas de adelgazamiento parietal en el caso de la cardiopatía isquémico-necrótica y la valoración de trabéculas y, por lo tanto, la relación no compacto/compacto a fin de diferenciar la miocardiopatía no compacta de distintos tipos de miocardiopatías con hipertrabeculación (13).

La resonancia magnética cardíaca (Cardio-RM) además, es una técnica de imágenes no invasiva que, mediante un protocolo dirigido, puede evaluar la características morfológicas y funcionales del VD (81, 82). Se la considera la técnica de referencia para evaluar tanto los volúmenes como la motilidad regional del VD (83), en la sospecha de Miocardiopatía Arrtitmogénica del VD-VI.

Limitaciones de la Cardio-RM en el estudio de pacientes con IC

Dadas las propiedades electromagnéticas del resonador, los pacientes con IC portadores de marcapasos o cardiodesfibriladores implantables no deberían realizarse un estudio de Cardio-RM, aunque esto podría cambiar en el futuro con el desarrollo de nuevos dispositivos compatibles con un resonador.

Considerando la prevalencia de FA en pacientes con IC, la exactitud de los estudios funcionales es limitada en presencia de este tipo de arritmia.

El uso de gadolinio debería ser evitado en pacientes con insuficiencia renal con un GFR < 30 ml/m/m3, o insuficiencia renal causada por síndrome hepatorrenal, sin importar el grado de esta. Esto se debe a que está asociado a una rara condición conocida como fibrosis sistémica nefrogénica (47).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDÍACA

La tomografía computarizada cardíaca es una modalidad de diagnóstico por imágenes que permite, por medio de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC), detectar o excluir en forma no invasiva la presencia de enfermedad de las arterias coronarias, cuantificar el grado de estenosis y caracterizar el tipo y morfología de las placas coronarias. Por otro lado también brinda el análisis de las cavidades cardíacas, las válvulas, el miocardio y los volúmenes cardíacos (1-10).

Desde el punto de vista tecnológico, los tomógrafos multicorte (multislice) de 64 o más número de cortes son considerados en la actualidad como apropiados (state-of-the-art) para la realización de un estudio de ACTC; existe un espectro ulterior de equipos que varían en el número de cortes (128; 256), número de filas (128; 320) y número de tubos de rayos X (único o doble tubo).

Es importante un uso racional y justificado de la ACTC, teniendo en cuenta los alcances y limitaciones de la técnica, el escenario clínico y las características del paciente. En la población target de la ACTC encontramos (3-10):

• sospecha de anomalías coronarias.
• riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria, incluyendo pacientes con dolor de pecho y resultados de laboratorio y del ECG normales, que no son claros o que no son conclusivos.
• dolor de pecho no agudo.
• síntomas nuevos o que empeoran, cuando los resultados de un examen de estrés previo fueron normales.
• resultados de la prueba de estrés que no son conclusivos o son discordantes.
• episodio nuevo de insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda reducida y riesgo bajo o medio de enfermedad coronaria.
• riesgo medio de enfermedad coronaria antes de una cirugía cardíaca no coronaria.
• injertos de bypass coronario.
  
  

Como todo método diagnóstico que utiliza radiación, su empleo debe ser responsable. La dosis de radiación efectiva manifiesta el potencial efecto biológico de la radiación sobre un tejido expuesto y se expresa en milisieverts (mSv).

Conclusiones

Los avances significativos que han surgido en tomografía computarizada han permitido optimizar los estudios cardíacos. Estos se realizan actualmente con alta resolución temporal, espacial y de contraste, en escasos segundos y con bajas dosis de radiación.

Los futuros equipos de TC cardíacos seguramente mejorarán la calidad de las imágenes con sistemas más robustos y reducirán aún más las dosis de radiación, lo que redundará en nuevas aplicaciones en el campo cardiológico.

UTILIDAD DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR EN PATOLOGÍA AÓRTICA CRÓNICA

La angiotomografía computarizada multidetector (angio-TCMD) es un método de gran eficacia en la evaluación de la anatomía del árbol arterial.

La adquisición de imágenes isovolumétricas permite estudiar con enorme precisión todo el árbol arterial, tanto en plano axial como también en los planos coronal y sagital, y obtener múltiples planos oblicuos que van a permitir una correcta medición de la aorta en todo su trayecto evitando falsas apreciaciones en los casos de trayectos muy tortuosos.

Las reconstrucciones tridimensionales (3D) aportan información que resulta relevante para la planificación de eventuales intervenciones quirúrgicas o endovasculares.

Permite además reconocer patologías de las estructuras y órganos adyacentes a la misma que puedan estar asociadas a la patología aórtica.

La angiotomografía computarizada (angio-TC) constituye un método complementario de enorme relevancia que permite establecer con gran precisión el diagnóstico diferencial de los distintos síndromes aórticos agudos (disección, hematoma mural y úlcera penetrante).

TRIPLE RULE OUT

La evaluación del dolor torácico agudo y su diagnóstico diferencial en el servicio de emergencia es un problema complejo para el médico emergentólogo, y a la vez un problema de salud pública de gran consecuencia. Las causas clínicamente más relevantes de dolor torácico agudo que deben ser diferenciadas en el servicio de urgencias son principalmente la embolia pulmonar aguda, el síndrome aórtico agudo y la enfermedad coronaria, la cual se presenta como síndrome coronario agudo.