Arte, ciência e ética na prática médica

Dr. Alberto J. Muniagurria

A medicina é uma profissão de serviço humanitária que existe para o benefício de outras pessoas. Como Walsh McDermott o define ... é uma profissão acadêmica, profundamente enraizada em uma série de ciências, e com a obrigação de aplicá-las para o benefício do homem. "

A prática da medicina, por meio da Semiologia Clínica, é ciência e arte. É ciência e é arte porque se baseia em princípios comprovados cientificamente e desenvolve uma série de avanços ordenados através de um método de elaboração de conhecimentos que lhe permite reconhecer, definir, corrigir e intervir para a manutenção do estado de saúde dos indivíduos.

O médico deve possuir, por um lado, conhecimentos sólidos e amplos que constituem a base da sua capacidade médica e, por outro lado, discernimento, tato, prudência, compaixão (1) e interesse pelo cuidado dos seus pacientes.

Harvard

O contato com o paciente se desenvolve por meio de uma relação, que deve ser estabelecida considerando-o, não como um caso ou uma doença, mas como um ser humano, com toda sua complexidade, carregado de emoções, às vezes ansiedades e ansiedades, ávido por ser ouvido e compreendido , e ao mesmo tempo cheio de esperança.

Os pacientes que procuram a consulta são indivíduos cujos problemas são muito mais importantes do que os motivos ou queixas verbalizados. A maioria aborda o médico com certo medo, às vezes tentando se convencer de que não há doença, ou desenvolvendo mecanismos de defesa, inconscientemente para desviar a atenção dos problemas reais que poderiam ser fatais. Às vezes, a doença é usada para chamar a atenção ou para sair de situações que geram ansiedade. Alguns pacientes até fingem estar doentes. É por isso que o médico deve interiorizar-se no ser humano, onde, a partir da saúde, pode ocorrer a doença, no seu ambiente familiar e no seu ambiente social. Ou seja, em sua singularidade, particularidade e generalidade.

Sinais, sintomas (dados) e síndromes

Seja na saúde ou na doença, há dados fornecidos pelo paciente, que classicamente são chamados de sintomas (sensação subjetiva, percebida pela pessoa) e / ou sinais (manifestação objetiva detectada pela mesma pessoa ou pelo trabalhador de saúde). Eles são uma forma explícita de expor a saúde e a presença de uma anormalidade.

A cor da pele, ou a quantidade de urina, a sensação de bem-estar ou a frequência respiratória podem servir de exemplo de sintomas e sinais, que muitas vezes se sobrepõem a sintomas e sinais ao mesmo tempo (febre).

Essas manifestações ou expressões de mecanismos fisiológicos ou fisiopatológicos oferecem as informações necessárias para a construção do conhecimento, por parte do médico, do estado físico do paciente que consulta. Em outras palavras, estabeleça um diagnóstico.

Muitas vezes, na medicina, essas manifestações de sintomas e sinais podem ser agrupadas em um "grupo ou constelação" delas ou também chamadas de síndromes, que respondem a diferentes origens ou causas (etiologias), bem como a diferentes mecanismos fisiopatológicos.

Um exemplo é a síndrome pneumônica (tosse, expectoração, dor nas costuras, dispnéia e febre, estertores inspiratórios, etc. etc.) que pode responder a diferentes formas bacterianas, virológicas ou parasitárias e que se desenvolvem, com sua presença, diferentes formas inflamatórias mecanismos. Outro exemplo clássico da síndrome é a insuficiência cardíaca (dispneia, tosse noturna, expectoração na lavagem de carne, edema periférico, refluxo hepato-jugular, variações no débito cardíaco pelo ecocardiograma) que pode ser devido ao miocárdio, válvula endocárdica, distúrbios de fluxo circulante, resistência periférica etc. etc.

O reconhecimento das síndromes é detectado por questionamento, exame físico ou estudos complementares (laboratoriais, diagnósticos por imagem ou procedimentos especiais). As síndromes expõem vários mecanismos fisiopatológicos e etiologias; e seu reconhecimento permite nortear a ordem metodológica do estudo dos pacientes. (Método clínico).

Essa forma de construção da informação, que parte da escuta dos sintomas, da observação e do contato dos sinais, e do reconhecimento das síndromes, tem levado a classificar os diagnósticos de acordo com o nível alcançado no conhecimento dos mecanismos postos em ação, em fisiopatológicos, sindrômicos e finalmente quando pode ser definida em sua causa, etiológica.

História Clínica

O registro das informações obtidas, na entrevista médico-paciente, por meio do Interrogatório, do Exame Físico, e dos resultados obtidos tanto nos estudos de Laboratório Clínico quanto nos de Imagiologia e Procedimentos Especiais, é conhecido como História Clínica. (Harvey's cinco dedos)

A História Clínica começa com o interrogatório ou anamnese, que é uma das competências mais importantes à disposição do médico e, muitas vezes, pode fornecer os dados que definem o quadro clínico.

No decorrer dele, surgem e aceitam ou rejeitam diferentes hipóteses diagnósticas, que serão então confirmadas ou descartadas no estudo do paciente. Este estudo do paciente dependerá em grande parte das informações obtidas no interrogatório.

O questionamento deve ser abrangente, incluindo todos os fatos médicos significativos da vida. Se o questionamento for feito cronologicamente, os episódios recentes devem ser classificados e receber mais atenção. Se o sistema de orientação médica do histórico do problema for usado, os problemas dominantes devem ser considerados primeiro.

Saber ouvir é de extrema importância, permitindo-se intervir quando a clareza puder ser incorporada ao que é narrado pelo paciente. A expressão facial deste, o seu tom de voz e a forma de falar, a sua atitude, estão a dar chaves para guiar o diagnóstico e detectar o significado e a importância dos sintomas. Ao ouvir, você aprende não só sobre a doença, mas também sobre os enfermos.

O médico aprende, pela experiência, a conhecer as dificuldades que surgem ao fazer um bom questionamento e é aqui que o conhecimento, a prática e a habilidade do profissional se manifestam de forma mais clara. De fato, o interrogatório, a parte inicial da entrevista médica e a abertura da história médica constituem o meio fundamental para iniciar e ampliar a relação com o paciente, ganhando confiança e obtendo sua colaboração.

O Exame Físico é realizado após o interrogatório, seguindo uma ordem metodológica e deve ser realizado integralmente.

Na prática, a fiscalização é iniciada e fornecerá dados desde o início da consulta.

Os achados normais ou anormais encontrados constituem sinais, ou fatos objetivos, marcadores de saúde ou doença, que podem ou não confirmar a suspeita causada pela história. Às vezes, o sinal encontrado é a única manifestação da doença, como um nódulo na mama.

O Exame Físico é entendido pedagogicamente como uma habilidade, mas não faz parte dele sozinho, pois faz parte de uma linha de conhecimento, que pode variar de paciente para paciente. (inspeção, palpação, percusão e ausculta). Ouvir sopro é uma habilidade, mas a adaptação ao caso do paciente em questão, tipo de consulta, rotina ou emergência, com motivo definido ou "pouco claro" para a consulta, requer adaptação à circunstância que ultrapassa os limites das habilidades.

Achados ou sinais, normais ou anormais, do exame físico devem ser registrados ou registrados regularmente. Estes podem mudar ou desaparecer, o que torna importante repeti-lo periodicamente quantas vezes forem necessárias.

Ao longo dos anos, o aumento do número, da disponibilidade e da precisão dos exames complementares laboratoriais têm levado a confiar e a confiar neles para a resolução e definição de problemas clínicos.

Esses estudos são, sem dúvida, importantes e, em particular, constituem a base de programas de rastreamento para o diagnóstico precoce de várias doenças. A maioria desses testes não é perfeita e, às vezes, pode deixar uma pessoa saudável doente ou deixar de detectar a patologia. Portanto, é de extrema importância na avaliação dos resultados obtidos, levando-se em consideração as limitações desses estudos. Lembre-se que são impessoais, têm a possibilidade de erros técnicos e de interpretação, o que sem dúvida requer trabalhar com um serviço controlado de qualidade.

Na avaliação dos resultados, é fundamental considerar a sensibilidade, especificidade e prevalência dos estudos para as diferentes patologias.

Sensibilidade é a probabilidade de a doença existir quando o resultado for positivo. A Especificidade é a probabilidade de o resultado ser negativo quando a doença não existe. (ver caixa). A Prevalência é a relação entre todos os pacientes com a doença e avaliados no estudo, que agrega um fator epidemiológico.

O uso massivo da análise não exime o médico de sua responsabilidade de interrogar e examinar o paciente e reconhecê-lo e observá-lo como um todo.

O custo dos estudos e o benefício dos resultados devem ser levados em consideração.

A medicina baseada em evidências tem contribuído nesse sentido com sua parcela de utilidade nesses reconhecimentos.

O estudo classificado como (a) é aquele em que a preponderância dos dados que sustentam esse resultado é derivada de estudos de nível 1, que contemplam todos os critérios de evidência para aquele tipo de estudo.

Aquele classificado com (b) é aquele em que a preponderância dos dados que sustentam este resultado é derivada de estudos de nível 2, que contemplam um dos critérios de evidência para este tipo de estudo.

Os classificados como (c) são aqueles em que a preponderância dos dados que suportam esse resultado é derivada de estudos de 3º nível que não possuem critérios de evidência para este tipo de estudo ou se baseiam na opinião de especialistas apoiados em sua experiência, ou em consenso de opinião.

O motivo da consulta ou o achado no exame físico nortearão os estudos a serem solicitados. No caso de um resultado anormal em um paciente que não apresenta nenhum sintoma e sem sinais na revisão, o estudo deve ser repetido para excluir um erro. Se o resultado anormal se repetir, o julgamento clínico indicará a conduta a seguir.

Os estudos de imagem, com raios, ecos, isótopos radioativos, magnetismo, endoscopias como radiologia convencional, cintilografia, ultrassom, Tomografia Axial Computadorizada, Ressonância Magnética Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografia Axial por cortes múltiplos (Multislice), endoscopias virtuais, laparoscopias diagnósticas, etc. ., etc., contribuem para o estudo do paciente e fornecem informações importantes para estabelecer um diagnóstico, definir a anatomia da lesão, bem como acompanhar a evolução. Deve-se enfatizar que as mesmas reservas devem ser aplicadas nesses estudos e no laboratório clínico. A sensibilidade, especificidade, prevalência e também o custo do procedimento devem ser avaliados em relação às informações que fornecem. Também devem ser consideradas as mudanças de comportamento a serem seguidas, fornecidas pelo estudo,

Método Clínico

O método clínico é o processo ou sequência ordenada de ações ou ordem estabelecida que o médico executa para organizar e elaborar as informações obtidas no exame do paciente (estabelecer conhecimento da situação clínica ou, se possível, estabelecer um diagnóstico). Essa linha de trabalho existe desde o início da era científica.

É o método científico aplicado à prática clínica, ou seja, a ordem para estudar e compreender o processo de saúde e doença de um sujeito em toda a sua integridade social, biológica e psicológica.

Ao descrever suas etapas, deve-se imaginar uma ação em movimento onde "tudo" está vinculado e cada parte está concatenada com a outra, não podendo existir individualmente.

Conforme afirmado na aplicação do método clínico, o conhecimento médico está sendo elaborado e construído.

Em relação ao conhecimento, é interessante destacar os seguintes tipos:

Conhecimento popular : é o conhecimento diário que se transmite de pessoa a pessoa através da palavra.
Conhecimento pseudocientífico : é um conhecimento sistematizado, social e metódico, que não é o conhecimento científico da medicina, mas sim um conhecimento com características rudimentares na perspectiva da ciência.
O conhecimento científico próprio da medicina parte de paradigmas comprovados com segurança e com esses conhecimentos utiliza uma forma de raciocinar os problemas médicos que se colocam aos quais se aplica uma ordem ou método , denominado método clínico. Isso foi sistematizado ao longo do tempo como uma sequência de método de ordem para abordar os problemas de saúde e doença dos indivíduos.
O método clínico pode ser analisado, a partir de:

O objetivo:

O objetivo de estudar e compreender o processo de saúde e / ou doença de um paciente, imerso em um problema que o leva à consulta, implica em estabelecer um diagnóstico (saber), um prognóstico (antecipar-se na interpretação do que pode acontecer) e uma oferta recomendações de tratamento para resolver a situação e evitar as consequências.

Diagnosticar é reconhecer e é uma atividade cognitiva do médico, que começa assim que ele encontra o paciente. Partindo do próprio encontro, inicia-se com uma sequência de conjeturas de uma hipótese diagnóstica ou diagnóstico presuntivo que permite explicar o problema teórico. Sucessivamente deverá trabalhar para confirmar esta proposta através de recursos exploratórios, substituir a hipótese por outras e se a confirmação não ocorrer, continuar até que o conhecimento da situação permita corresponder a esse diagnóstico presuntivo de forma satisfatória, com todos os dados obtidos na consulta.

As informações obtidas geram uma série de hipóteses, que são trabalhadas, controladas e validadas por meio de um pedido e sob certas condições.

Ocorre um processo em espiral de construção do conhecimento, um ir e vir da teoria * aos fatos * e dos fatos à teoria, que resultará na confirmação ou no descarte do diagnóstico proposto ( contraste ).

O diagnóstico deve ser abrangente ou abrangente. O orgânico-biológico é apenas parte da integridade da pessoa, à qual se deve somar o social.

Aplicar o modelo médico holístico é levar em conta os espaços do sujeito não só no biológico, mas também no psicológico e social. Ou seja, o sujeito desde sua percepção (como ele pensa e se sente), dentro de sua família e da sociedade.

Portanto, cada exame médico tem uma figura e um conteúdo próprios que lhe conferem uma singularidade. Isso está claramente delineado na metáfora " não há doenças, mas sim pessoas doentes ".

Hipótese: são as possibilidades ou bases de conhecimento existentes sobre saúde e doença
Teoria: é a hipótese "comprovada".
Fatos: é o problema que acontece.

Da mesma forma, a observação desenvolvida pelo médico é permanente durante a consulta, "o tempo todo", em busca de sintomas e sinais-chave (semiologia), aos quais se deve somar a resposta do paciente e que juntos fazem parte do diagnóstico construir.

Ao definir um diagnóstico, o médico consegue, por meio de sua formação, somada a suas experiências, estabelecer as diretrizes evolutivas para a condição: prever e corrigir. A tarefa de diagnóstico cumpre os dois requisitos que a etimologia do termo "diagnóstico" carrega consigo: conhecer por distinção (digamos como "entre") e conhecer por penetrar (digamos como "por meio de").

As condições de realização:

As condições de atuação são os contextos nos quais a atividade ou prática médica é realizada.

O contexto da entrevista médico-paciente ocorre na instância da consulta médica. Geralmente ocorre em consultório, mas pode ocorrer no hospital durante a internação, em casa ou na visita domiciliar, em sala de aula ou espaço comunitário, posto de saúde periférico, geriátrico, etc. Nestes cenários mencionados é o local onde o método clínico é aplicado.

Quando uma consulta médica é iniciada, é estabelecida uma relação de comunicação entre o médico e o paciente, conhecida como relação médico-paciente.

Cada encontro com cada paciente é um momento de exclusividade. Nesse momento, o médico é um observador-ouvinte da linguagem verbal e paraverbal do paciente. Ambos, médico e paciente, buscam um objetivo e por meio desse elo ocorre uma troca em busca de decisões que levarão à busca pela solução dos problemas que afligem o paciente.

A consulta médica pode ser abordada sob múltiplas perspectivas.

O relacional, referente ao encontro de duas pessoas, sujeito médico e sujeito paciente; o intercultural, pelas pertenças socioculturais do médico e do paciente; o comunicacional, que implica a interação entre emissor e receptor por meio de mensagens; o emocional é um aspecto que se entrelaça com o psicológico, o social e o ético.

Um paciente contextual é o indivíduo inserido em um espaço sócio-político-cultural, onde atuam as características gerais e particulares do meio ambiente: biológicas, econômicas, sociais e culturais, somadas às características socioeconômicas e genético-biológicas únicas de si mesmo.

Essa dimensão de contexto participa e opera nas possibilidades de seleção, utilização e aplicação das técnicas e concretização das recomendações, seja por recursos dos serviços de saúde, seja pelas ações do próprio sujeito.

Ações ou procedimentos:

É a operação desse processo de obtenção de informações por meio de metodologias e técnicas selecionadas (competências).

Por meio de sua aplicação, são coletados dados subjetivos e objetivos.

O instrumento de coleta e registro dos dados é o que se denomina história clínica e que inclui a interrogação, o exame físico e a avaliação dos estudos complementares.

Em síntese, o método clínico é uma ordem de trabalho elaborada pelo profissional médico no âmbito da consulta médica, através do desenvolvimento de uma relação médico-paciente, com uma ferramenta de registro, o histórico médico, com o objetivo de se chegar a um abrangente diagnóstico do processo saúde-doença de um indivíduo contextual.

O médico com capacidade de implementação do método clínico é o que está mais próximo do cerne da profissão. Hipócrates não descreve outro espaço para o médico que tem tanta dimensão e destaque.

Ninguém melhor do que José Emilio Burucúa soube expressá-lo: ... “Eu diria que se fosse para descobrir qual saber permaneceu fiel à filosofia de sua necessidade existencial e ainda conserva o direito indiscutível de ser considerado em todos planos de ensino, e diria ainda mais, têm se tornado cada vez mais necessários para entender as doenças orgânicas ou funcionais que afligem os pacientes, bem como para arbitrar os recursos que tornam possível seu reconhecimento, somente a anatomia patológica e a semiologia são as únicas que atender a esses requisitos e condições ... "

Ética

A medicina e sua ferramenta acadêmica, a Semiologia Clínica como ciência e arte, deve, por um lado, gerar conhecimento e transmiti-lo aos membros da comunidade médica e, por outro, utilizar esse conhecimento para defender princípios éticos de conduta profissional, ou profissionalismo . Apoiar o desenvolvimento de comportamentos com elevado sentido ético e moral em cada uma das pessoas envolvidas no cuidado e recuperação da saúde.

O médico deve considerar as questões éticas em todas as abordagens do raciocínio clínico, que envolvem o diagnóstico, a terapêutica, a qualidade de vida do paciente, suas possibilidades de cura, bem como a consideração de seus interesses, tratamento das informações a transmitir ao paciente. e família. Ele deve ter muito cuidado em respeitar os limites da correção e da conduta no contato com o paciente, sabendo se defender das distâncias que a dignidade médica lhe impõe. Também tome cuidado ao lidar com as informações privadas fornecidas a você.

O conceito de beneficência , que define que o primeiro que interessa é a saúde do paciente, o seu direito à autonomia , ou seja, poder tomar decisões que influenciem a sua saúde, bem como a confiança alicerçada no médico-paciente relacionamento, deve ser seguido e respeitado.

O fato de possuir conhecimentos, necessariamente limitados, e de tomar decisões que afetam o próximo, não deve fazer o médico se orgulhar nem se deixar levar pelo senso de onipotência, que está longe de possuir.

Lembre-se das palavras que o Dr. David Staffieri dirigiu ao seu filho médico, ao se referir ao tipo de médico que desejava que fosse, e o definiu como “... um pequeno artista, um pouco santo, um pouco sábio. .., não sei se você vai atingir a meta, mas ficaria mais preocupado se você não fosse encorajado pelo desejo fervoroso de alcançá-la. "

A síntese da ideia é que o profissional médico deve imbuir-se de uma atitude de busca permanente de compaixão (1) pelo paciente, que confia em sua saúde em seu conhecimento.

(1) compaixão: sentimento ou emoção que ocorre ao ver alguém sofrer e que leva a aliviar, remediar ou evitar sua dor ou sofrimento. Dicionário Vox Manual da Língua Espanhola. © 2007 Larousse Editorial, SL