História Clínica

Alberto J. Muniagurria

O registo das informações obtidas, na entrevista médico-paciente, através do interrogatório, do exame físico, e também dos resultados dos estudos de laboratório clínico, bem como de diagnóstico por imagem, é denominado História Clínica. Coleta as informações necessárias para o atendimento completo dos pacientes. O registro das informações obtidas na entrevista inclui indicações médicas, evolução diária, anotações de enfermagem e a Epicrisis ou nota final. (No Quadro Institucional)

O prontuário do CS constrói um documento principal em um sistema de informação em saúde, essencial na sua vertente assistencial, administrativa, e constitui também o registo completo da assistência prestada ao doente durante a sua doença, do qual deriva o seu significado como documento jurídico . Ou seja, ao registrá-lo, constrói-se um documento com validade jurídica (ou seja, perante os tribunais). Se não for registrado, é um histórico médico não documentado (sem validade legal, apenas depoimento)

Serve para registrar o Método Clínico (ordem metodológica de avaliação de um paciente). F Segue a ordem do método clínico, ordem semiológica de trabalho.

O CS ou ficha clínica constitui documento médico legal válido, que contém informações que abrangem os aspectos assistenciais, preventivos e sociais do paciente.

É o registro básico ou banco de dados que contém as informações do trabalho do médico.

Ele cumpre vários propósitos. A recolha de dados que, quando solicitados, ajudam a construir conhecimentos sobre o paciente, a orientar o diagnóstico de problemas, a raciocinar e a estabelecer uma linha de estudos e procedimentos diagnósticos e terapêuticos. É um instrumento essencial de intercomunicação entre os membros da equipe de saúde, para a comparação e verificação sucessiva com as informações que estão sendo incorporadas, para obter estudos estatísticos, realizar pesquisas e confronto de autópsias.

O CH é aberto para informações conhecidas e tem origem sempre no primeiro episódio de controle de saúde ou doença em que o paciente é atendido, seja no hospital público ou privado, na Central de Atendimento ou em Consultório Médico.

A partir de hoje, o paciente tem tantas histórias quantas instituições onde ele consulta. Com o avanço dos métodos de registro de dados, não é difícil imaginar, em um futuro próximo, que as informações serão mantidas em um único banco de dados de acesso universal.

O Prontuário do CS constrói um documento principal no sistema de informação hospitalar, essencial na sua vertente assistencial, administrativa, e constitui também o registo completo da assistência prestada ao doente durante a sua doença, do qual deriva o seu significado como documento jurídico .

O CH faz parte da ciência da Semiologia Clínica. Deve ser verdadeiro, completo, compreensível e coerente e seguir uma ordem ou regulamento que faça a linguagem comum dos médicos.

Com a experiência, um HC mais específico pode ser desenvolvido, mas nunca incompleto. Não faltam dados que, embora negativos, possuem uma hierarquia clínica. Deve ser transcrito em ordem lógica, sem induzir, riscado sem esclarecer, ou borrado na escrita na descrição dos dados, especialmente por se tratar de um instrumento com valor jurídico.

O tempo é curto em consultas ambulatoriais e às vezes é um inimigo natural do rigor na coleta de dados. Ao fazer o histórico com o paciente internado, o tempo disponível é maior. Em algumas unidades de saúde, é utilizado um formulário pré-impresso, que deve ser preenchido pelo paciente antes da consulta médica. Isso subtrai o contato humano necessário da relação médico-paciente.

A ordem sugerida para a realização do CH completo (método clínico) na internação, que se orienta para a construção de um rol de problemas, é:

Informações básicas: interrogatório, exame físico, laboratório clínico, diagnóstico por imagem, estudos especiais

Lista de Problemas

Discussão diagnóstica, plano de avaliação e educação do paciente para cada um dos problemas

Notas de evolução

Indicações médicas

Notas e gráficos de enfermagem

Epicrisis ou nota de externalização

INFORMAÇÕES BÁSICAS: INTERROGATÓRIO ou anamnese

O interrogatório ou anamnese é o primeiro passo na elaboração da história clínica. É uma das competências mais importantes à disposição do médico, podendo muitas vezes fornecer os dados (Subjetivos ou Objetivos, Sintomas ou Sinais) que definem o quadro clínico.

Pode ser feito ao paciente que a consulta ou a um observador que é testemunha de sua doença, como um familiar, vizinho ou testemunha ocasional. O conteúdo deve ser abrangente, incluindo os motivos da consulta, tanto no corpo quanto na mente. Todos os eventos significativos em sua saúde, nos aspectos bio-psicossociais, de sua vida são classificados.

Geralmente começa deixando a pessoa expor espontaneamente os motivos da consulta, com apenas interrupções para evitar dissociações ou a perda do fio de pensamento. É extremamente importante saber ouvir, permitindo-se intervir apenas quando puder dar clareza ao que o paciente narra.

A expressão facial deste, o seu tom de voz e a forma de falar, a sua atitude, estão a dar chaves para guiar o diagnóstico e detectar o significado e a importância dos sintomas. Ao ouvir, aprende-se não só sobre a doença, mas também sobre o doente.

Enquanto as informações são obtidas, serão avaliados a voz, a linguagem, o nível intelectual, a capacidade expressiva, etc.

À medida que o interrogatório se desenvolve, o diálogo deve ser observado, de forma prudente, para não demonstrar perda de atenção. Atitudes como olhar freqüentemente para o relógio ou repetir perguntas já feitas devem ser evitadas. Esse comportamento transmite segurança e limita a ansiedade da consulta.

Após um tempo razoável, deixando a pessoa falar, o médico iniciará o questionamento direcionado, que não deve ser induzido, mas claramente objetivo. Essa forma de questionar é orientar os problemas colocados pelo paciente e suas possíveis causas (diagnósticos).

No decorrer dele, surgem e aceitam ou rejeitam diferentes hipóteses diagnósticas, que posteriormente serão confirmadas ou descartadas no estudo posterior do paciente (indutivo-dedutivo). Esta avaliação do paciente dependerá em grande parte das informações obtidas no interrogatório.

No registro é necessário manter uma ordem lógica da narração, tentando agrupar os diferentes sintomas e sinais como síndromes e problemas que devem então ser acompanhados e resolvidos.

O objetivo do método clínico é o diagnóstico etiológico (eu sei), mas o ponto de partida é um fato isolado. Esses dados isolados (Sintomas e Sinais) ou problemas devem ser questionados para se obter, deles, o máximo de informações possível, como local e forma de origem, intensidade, tempo de aparecimento, variações com fenômenos fisiológicos (respiratório, digestivo, movimentos musculares , etc. etc.) Um a um, os dados devem ser questionados detalhadamente. A anamnese contém 50% das chaves para se chegar ao diagnóstico.

Se o questionamento for feito cronologicamente, os episódios recentes devem ser classificados e receber mais atenção. Se o sistema de orientação médica do histórico do problema for usado, os problemas dominantes devem ser considerados primeiro.

O médico aprende, com a experiência, a conhecer as dificuldades que surgem, fazendo um bom questionamento, e é aqui que o saber, a prática e a habilidade do profissional se manifestam mais claramente. Da mesma forma, a capacidade de síntese, que se adquire com o tempo de prática, dá uma vantagem à experiência. Por outro lado, o interrogatório, a parte inicial da entrevista médica e a abertura da história médica constituem o meio fundamental para iniciar e expandir a relação com o paciente, ganhar confiança e obter a sua colaboração.

É necessário, desde o início do diálogo, separar os motivos agudos da consulta, que devem ser resolvidos com relativa rapidez, dos crônicos, que requerem uma ordem mais tranquila para seu controle e acompanhamento, e dos controles de saúde, que têm seus esquema organizado de intervenção médica, ou seja, existe uma intervenção médica diferente em cada caso.

Existem vários modelos de história médica:

O clássico ou tradicionalmente utilizado em Hospitais, Sanatórios ou Ambulatórios. Na prática pode ser dividido em internação e ambulatório

The Problem Oriented Medical Record (PPOMR). Modelo de cadastro que se utiliza nos serviços de Atenção Básica e Medicina de Família que se orienta a abordar o paciente de forma holística, integral e que, apesar de valorizar o diagnóstico, resgata como problemáticas aquelas situações biopsicossociais que não vêm a definir. etiologicamente. Foi descrito pelo Dr. Lawrence L. Weed em 1968, e incorporado pela Cátedra de Semiologia Clínica de Rosário desde 1980.

O protocolizado, que inclui questões fechadas, é utilizado para o acompanhamento de doenças muito específicas e limitadas em unidades especializadas. É freqüentemente usado por anestesistas médicos.

Basicamente, a história clínica atualmente possui dois tipos de suporte:

Escrito em papel: Inclui uma série de folhas ou formulários organizados em uma pasta. Pode ser individual ou familiar.

Em computação por meio de programas especialmente desenvolvidos por vários programadores para instituições ou em ofertas comerciais. É chamado de prontuário eletrônico armazenado em computadores usando software geralmente usa um programa de ambulatório e outro de internação. A disponibilização imediata e atempada de todas as informações necessárias, o seu transporte de um local para o outro, para a tomada de decisões diagnósticas e / ou terapêuticas, fazem destes sistemas uma arma muito útil.

A ordem usual seguida na preparação do interrogatório é:

1.1 Dados pessoais

Os dados pessoais devem ser anotados no cabeçalho do prontuário. O nome, endereço, telefone, sexo, idade, ocupação, raça, nacionalidade, religião, estado civil, número do documento e o nome do médico que o encaminhou. Cada um desses dados, que enquadram o paciente e seus costumes culturais, fornecem informações médicas próprias. As diferentes incidências de patologias e agentes etiológicos de acordo com a idade, sexo (gênero), raça são claramente conhecidas. Um exemplo é a incidência de tumores de Ewing na infância, de pulmão em adultos e de mama em mulheres. A incidência de Pneumococo como causa de meningite em crianças e Haemophilus Influenzae em adultos, câncer de endométrio em mulheres sem atividade sexual e câncer cervical em mulheres sexualmente ativas. A incidência de anemias hemolíticas em populações mediterrâneas, o câncer de estômago, em japoneses, ou as doenças ocupacionais ou em grupos de hábitos alimentares e de vida, que são orientados pelas várias religiões, também devem ser mencionados. Por sua vez, o paciente necessitará do apoio espiritual de seu pároco, rabino ou pregador durante sua doença e, portanto, o reconhecimento de sua religião nos permite administrar melhor a integridade do ser humano.

Deve ser registrada a fonte das informações, que pode ser o próprio paciente ou seu representante.

1-2 Razões para Consulta / Reclamação Principal

É o motivo ou motivo (sintoma, sinal, síndrome, diagnóstico ou problema) que leva o paciente a solicitar o parecer do médico. É o que o leva a solicitar entrevista com o profissional de saúde. Deve ser anotado como manchete da notícia e, em geral, com a terminologia utilizada pelo paciente. (exame de saúde, cansaço, falta de ar, etc., etc.)

1-3 doença atual

A doença atual é a narração do motivo da consulta. De forma ordenada, lógica e gramaticalmente correta, os dados que se mobilizaram para buscar a opinião do médico serão descritos um a um. Este deve ser desenvolvido tanto com os dados fornecidos como com aqueles que, pela sua ausência, são importantes e contribuem para a compreensão dos diferentes problemas.

Deve-se seguir uma seqüência lógica e, na medida do possível, organizada e orientada em grupos de sintomas, sinais e problemas. Deve-se anotar o momento do aparecimento dos dados, marcando a última oportunidade em que o paciente se sentiu bem.

As informações são anotadas em ordem cronológica, indicando as datas em que os dados são incorporados. Nas doenças de longa duração, é útil registrar a idade do paciente nos diferentes momentos da doença.

Uma boa prática é usar parágrafos diferentes para cada período cronológico da doença atual, indicando o tempo de cada um deles. (Um mês antes da consulta ...). Cada sintoma é descrito no que faz no início, características de apresentação, evolução e curso, sem deixá-lo até que todas as informações a respeito dele tenham sido coletadas.

Desse modo, duas linhas de descrição são seguidas: a dos Sintomas e Sinais e a das datas em que ocorrem.

Análise de sintoma / sinal

Sintoma é o que o paciente preenche um Sinal é o que pode ser observado

Cada sintoma ou sinal deve ser trabalhado cuidadosamente para obter o máximo de informações possível. A verdade pode estar escondida ou confusa, simplesmente, por não ter se aprofundado o suficiente na busca por informações.

É válido lembrar uma ordem sistemática a seguir nas questões:

Características do Sintoma / Sinal: A localização, a irradiação (no caso de dor), o caráter, ou a qualidade, intensidade e gravidade, fatores que melhoram ou agravam, o caráter temporário (contínuo ou intermitente) e os sintomas que os acompanham e sinais.

Duração total do episódio

Forma de início: Informe-se sobre a data de início, hora se possível e como começou, (gradual ou repentino) e os fatores precipitantes: emoções, exercícios, fadiga, funções orgânicas, gravidez, ambiente e fatores físicos como calor e frio, trauma, estresse, infecção, exposição a toxinas, alergias, respostas a drogas etc. etc.

Realizado desde o início: descrever sua incidência (aguda, crônica ou recorrente, crise crônica e contínua, diária ou periódica); a sua evolução (para melhor, para pior ou sem alterações) e os resultados dos tratamentos realizados.

É necessário observar todas as medidas terapêuticas utilizadas no processo, tanto medicamentosas como não medicinais, e registrar o nome de todos os medicamentos utilizados, quantidade, duração do tratamento, resultados e possíveis efeitos colaterais. É fundamental descrever todas as internações relacionadas ao Sintoma / Sinal.

1-4 História pessoal

Nesta seção do interrogatório, todos os episódios que afetaram a saúde do paciente desde o nascimento são anotados. É feito um resumo das internações anteriores, porém sem repetir informações já incluídas na doença atual.

Para cada admissão, devem ser registradas as datas de admissão e alta e um resumo dos problemas abordados naquele episódio. Devem ser incluídos os achados dessa circunstância, operações, evolução, resultados do tratamento e diagnósticos finais.

Deve perguntar sobre a presença de alergias, reações a medicamentos, alimentos, como leite e cereais, se você já teve episódios que parecem ser febre do feno, eczema, urticária ou doença do soro, e tome nota, especialmente em crianças, adultos mais velhos e em pacientes que viajam para áreas especiais, seu estado de vacinação, datas de aplicação e reações a eles. É importante investigar doenças infecciosas como doenças pulmonares, pleurisia, tuberculose, etc. e em intervenções cirúrgicas anteriores, lesões por traumas ou outras doenças da infância ou da idade adulta.

Devem ser feitas perguntas sobre atividades em instituições mentais, sociais, corporativas, militares, etc., etc.

1-5 hábitos pessoais

Nesta seção são obtidas informações sobre costumes (viagens) e hábitos como sono, dieta habitual, diurese e catarse, cigarro, álcool, drogas e automedicação, uso de cinto de segurança, profiláticos em seus vínculos e suas preferências sexuais.

Sempre deve ser perguntado sobre a aspirina, que não é considerada um medicamento pela população; interessa indagar sobre os níveis de escolaridade e história ocupacional, com seus fatores de risco (Asbestose, Chumbo, Radiação, etc.)

O ambiente em que vive, os costumes de higiene pessoal, o conhecimento da vinchuca (parasita relacionado com a doença de Chagas) e outras parasitoses são importantes. Deve-se avaliar a reação psicológica do paciente à doença, ou seja, a compreensão da doença e sua atitude.

1-6 Revisão de órgãos e sistemas

Esta seção do prontuário médico se destina a completar as informações que podem ter passado despercebidas na doença atual. Os sintomas e sinais já avaliados não devem ser repetidos.

Na revisão de órgãos e sistemas é conveniente fazer-se uma ordem de perguntas, para não perder informações. Questiona sobre sintomas e sinais de pele, cabeça, olhos, orelhas, nariz, seios paranasais, cavidade oral, pescoço, nódulos, mamas, cardiorrespiratórias, digestivas, urogenitais, endócrinas, membros, sistema nervoso central e periférico e hematopoiéticas.

Nas mulheres, observe a idade de início da menstruação e o desenvolvimento da mama, os períodos menstruais, com a duração, qualidade e sintomas associados; gravidezes, abortos e abortos espontâneos; climatério e sintomas de calor, nervosismo, fadiga etc.

1-7 História da família

Esta seção pergunta sobre todas as doenças que podem ter uma ligação hereditária ou genética com o paciente. Pais, avós, irmãos e filhos devem ser questionados. Isso será desenvolvido mais profundamente se sugerido pela doença do paciente, por exemplo, sobre seus parceiros sexuais. As informações sobre o casal que vive junto fornecem dados psicossociais e infecciosos. Se um parente morreu, anote a idade e a causa.

Exame Físico (PE)

O exame físico é realizado após o interrogatório, seguindo uma ordem metodológica e deve ser realizado integralmente. Essa ordem é a seguinte:

Inspeção, Palpação, Percussão, Auscultação, Toque Ginecológico e Retal, Oftalmoscopia e Otoscopia.

Na prática, a fiscalização é iniciada e fornecerá dados desde o início da consulta.

Os achados normais ou anormais encontrados constituem os Sinais, ou fatos objetivos, marcadores de saúde ou doença, que podem ou não confirmar a suspeita causada pela história. Às vezes, o sinal encontrado é a única manifestação da doença, como um nódulo mamário.

A EF é compreendida pedagogicamente como uma habilidade, mas não apenas parte dela, pois faz parte de uma linha de conhecimento, que pode variar de paciente para paciente. Ouvir sopro é uma habilidade, mas é preciso entender o que significa, sua definição e clínica, bem como a adequação ao caso do paciente em questão, tipo de consulta, se é consulta de rotina ou de emergência ", requer uma adaptação à circunstância que ultrapassa os limites das habilidades e requer informações e conhecimentos de anatomia, fisiopatologia e conhecimento da relação médico / paciente.

Achados ou sinais, normais ou anormais, do PE devem ser registrados ou registrados regularmente. Estes podem mudar ou desaparecer, o que torna importante repeti-lo periodicamente quantas vezes forem necessárias.

Ao longo dos anos, o aumento da quantidade, disponibilidade e precisão dos exames complementares de laboratório tem levado a confiar e a contar com eles para a resolução e definição de problemas clínicos.

Esses estudos são, sem dúvida, importantes e, em particular, constituem a base de programas de rastreamento para o diagnóstico precoce de várias doenças.

A maioria desses testes não é perfeita e, às vezes, pode deixar uma pessoa saudável doente ou deixar de detectar a patologia. Portanto, é de extrema importância na avaliação dos resultados obtidos, levando-se em consideração as limitações desses estudos. Deve-se lembrar que são impessoais, têm a possibilidade de erros técnicos e de interpretação, o que sem dúvida requer trabalhar com um serviço de qualidade controlada.

As imagens como radiologia convencional, ultrassom, endoscopias de isótopos radioativos, radiologia convencional, cintilografia, tomografia computadorizada axial (ACT), ressonância magnética nuclear (NMR), doppler, varredura PET, tomografia multislice, endoscopias virtuais, laparoscopia diagnóstica, etc., contribuem para estudar o paciente e fornecer informações importantes para estabelecer o diagnóstico, definir a anatomia da lesão, bem como acompanhar a evolução.

É importante ressaltar que as mesmas reservas devem ser aplicadas nestes estudos e no Laboratório Clínico. A sensibilidade, especificidade, prevalência e também o custo do procedimento devem ser avaliados em relação às informações que fornecem. Também devem ser consideradas as mudanças de comportamento a serem seguidas, proporcionadas pela realização do estudo, além de haver um motivo muito claro para fazê-lo. O uso massivo da análise não exime o médico de sua responsabilidade de interrogar e examinar o paciente e reconhecê-lo e observá-lo como um todo.

A medicina baseada em evidências contribuiu com sua parcela de utilidade no reconhecimento do valor diagnóstico dos resultados ou dados.

(a) É um Estudo ou Medicamento em que a preponderância dos dados que sustentam este resultado é derivada de estudos de nível 1, que abrangem todos os critérios de evidência para aquele tipo de estudo.

(b) É aquele em que a preponderância dos dados que sustentam esse resultado é proveniente de estudos de nível 2, que contemplam um dos critérios de evidência para esse tipo de estudo.

(c) São aqueles em que a preponderância dos dados que suportam esse resultado, são derivados de estudos de 3º nível, que não possuem critérios de evidência para este tipo de estudo ou são baseados na opinião de especialistas apoiados em sua experiência, ou em opinião consensual e não verificada com método científico.

O motivo da consulta ou o resultado do exame físico nortearão os estudos a serem solicitados. No caso de um resultado anormal em um paciente que não apresenta nenhum sintoma e nenhum sinal de revisão, o estudo deve ser repetido para descartar um erro. Se o resultado anormal se repetir, o julgamento clínico indicará a conduta a seguir.

Evolução:

No HC de internação é importante unificar a linguagem nas anotações da evolução diária. Lawrence Weeds recomenda anotar os dados subjetivos (SINTOMAS) do paciente primeiro, depois os objetivos (SINAIS) do exame clínico e, finalmente, anotar o que está planejado para ser feito (indicações, tratamentos, consultas, etc.).

Indicações:

É de grande interesse unificar a ordem ou sequência de indicações. Isso tem grande impacto na qualidade do atendimento, não só dos médicos, mas de todos os membros da equipe de saúde (enfermagem, farmácia, auditoria, cinesiologia, etc.)

A ordem sugerida é antes de tudo o problema ou diagnóstico do paciente

Problema ou diagnóstico
Atividade (repouso absoluto, relativo, etc.)
Dietas (gerais ou específicas)
Interconsultas - Estudos solicitados - Preparação do paciente para cirurgia etc.
Sinais vitais e controle de cronograma
Plano de hidratação com seu conteúdo eletrolítico
Medicação analgésica, para sedação e / ou catarse
Medicação com dosagem, via de administração e horário

Lista de problemas ou diagnósticos

Problemas e diagnósticos são listados em ordem, incluindo:

Sintomas e sinais (febre, dor, etc.)
Síndromes (insuficiência cardíaca, sangramento gastrointestinal, etc.)
Diagnósticos (diabetes, hemocultura (+), etc.)
Problemas psicológicos e sociais (divórcio, depressão, pânico, etc.)
Fatores de risco
Resultados de teste anormais
Alergias

Notas e gráficos de enfermagem

A enfermagem deve ter um espaço para registrar suas observações, controles e seu cronograma de execução, dada a importância de sua participação no cuidado ao paciente.

epicrisis

É um resumo do que foi feito, incluindo estudos realizados, tratamentos e resultados na alta do paciente.

O CH deve ser protocolado e encaminhado ao Arquivo Central e Único do Hospital ou Centro de Saúde para sua respectiva proteção. É responsabilidade do Sistema Administrativo do Hospital fazer isso de forma adequada.

A Instituição o entrega em tempo hábil aos diversos profissionais que o solicitam. Os sistemas computadorizados facilitam o arquivamento e o acesso fácil a eles,

Quanto à titularidade do prontuário, em caso de conflito jurídico, e uma vez reclamado pelo juiz, o registro passa a ser propriedade judicial com todas as suas consequências. Uma cópia pode ser dada ao paciente, se ele solicitar

O sigilo profissional estende-se aos médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, auxiliares de enfermagem, podólogos, zeladores e pessoal administrativo, bem como aos auxiliares do Hospital.

A manutenção da confidencialidade e privacidade do paciente envolve principalmente o prontuário médico, que deve ser devidamente guardado, permanecendo acessível apenas ao pessoal autorizado.