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A escrita do motivo da consulta e da doença atual no prontuário é parte essencial da prática médica, a elaboração da mesma pode fazer a diferença entre um bom diagnóstico ou um incerto, por isso é necessário compreender e compreender a sua elaboração da graduação.
Motivo da consulta:
O motivo da consulta é, vale a pena a redundância, o fato que motivou o paciente a ir ao médico, pode ser apenas uma ou podem ser várias. Freqüentemente, isso deve ser elucidado. Acontece na prática que os pacientes podem dar informações imprecisas sobre sua enfermidade e o motivo da consulta passar despercebido ou não classificado como tal. Portanto, é útil ao escrever a narração da história ouvir o motivo da consulta, mas sem anotá-lo, para fazê-lo após coletar os dados completos da doença atual e, assim, verificar se o motivo da consulta fornecida pelo paciente concorda com o da doença atual. Um exemplo seria um paciente que apresenta "dor abdominal",
Essa prática de comparar o que o paciente relata com o que é coletado da doença atual é útil, pois a pessoa muitas vezes encontra desculpas para procurar atendimento médico, seja por constrangimento ou por subestimar o que aconteceu. O médico deve criar um ambiente de confiança para que o paciente se sinta confortável e transmita o máximo de informações possível.
A próxima coisa a discutir é o dilema que geralmente surge quando se registra as "palavras do médico ou do paciente". Se a bibliografia sobre este ponto for controlada, nenhum dos dois comportamentos está errado, mas algumas considerações são estabelecidas.
O prontuário médico é construído para uso dos profissionais de saúde. É um banco de dados fundamental da prática médica. É um registro essencial para um serviço consciente e hierárquico. As pessoas treinadas para ler e compreender a narração da história médica são os médicos e pessoal relacionado. A terminologia médica é precisa e expressa ou tenta expressar com precisão a realidade biológica. É baseado na ciência. O uso da linguagem coloquial só é compreendido quando se pretende "mais claro para o povo" no que é expresso. Para usar um exemplo, o paciente narra "Minha perna está adormecendo". Isso pode ser interpretado de diferentes maneiras como causas.
O ordenamento das informações conhecido como História Clínica Orientada para o Problema, possui uma seção denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análise e Plano) onde você pode escrever na íntegra o que o paciente relata para que na leitura da narrativa qualquer integrante a saúde equipe pode fazer sua interpretação e, assim, tirar suas próprias conclusões.
Em suma, as informações que expressam com fidelidade a realidade devem ser sempre transcritas, e se for necessário usar as palavras do paciente para isso, pode-se usar.
No espaço do motivo da consulta não devem ser escritos todos os sinais e sintomas que o paciente apresenta, mas sim os mais importantes e relevantes, então por exemplo, se o paciente chega com hematêmese e tem dor abdominal, pode ser anotado como motivo da consulta: hematêmese e dor abdominal.
Cuidado especial deve ser tomado na escolha das palavras e terminologia corretas para justificar a consulta. "Excesso de saliva" não é um termo correto. Deve ser escrito Sialorréia ou Hipersialia.
Caso o paciente compareça à consulta com diagnóstico estabelecido que não ofereça dúvidas, deverá ser escrito o motivo da entrevista. Um exemplo disso pode ser o paciente que vem à consulta para um controle pré-cirúrgico. Nesse caso, você pode anotar "Consulta pré-cirúrgica para cirurgia de hérnia umbilical".
Pode acontecer que o motivo da consulta seja impreciso ou não seja um sinal ou sintoma, tais como: acidentes de trânsito, domésticos ou de trabalho, solicitação de internação ou encaminhamento, interconsultas, exacerbações, etc.
Doença atual:
A escrita do espaço atual da doença é o que exige mais dedicação. Assim como em outras seções só devem ser preenchidas com dados objetivos e precisos, é aqui que se deve utilizar as habilidades literárias para se conseguir a melhor redação da foto atual do paciente e que seja interpretada pelos demais membros da equipe de saúde.
Existem diferentes opiniões sobre como escrever a cronologia dos sinais e sintomas do quadro clínico, alguns optam por escrever cronologicamente os fatos desde o início da doença até a chegada do paciente até a consulta atual, outros, pelo contrário, decida escrever em primeiro lugar, os sintomas e sinais incluídos no motivo da consulta, e este é um ponto válido, pois se o motivo da consulta for hematêmese e o paciente apresentar diversos sinais e sintomas há três meses, deve-se ler toda a doença atual até o final onde a hematêmese seria citada. Levando isso em consideração, parece lógico começar por escrever primeiro o motivo da consulta e, uma vez concluída, continuar cronologicamente a partir do início da tabela. Por exemplo:
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Motivo da consulta: hematêmese Doença atual: Paciente do sexo masculino, 53 anos, que comparece ao serviço de guarda hospitalar Centenário por quadro caracterizado por episódio de hematêmese de baixa intensidade, duas horas antes da consulta, refere-se ao almoço 3 horas antes e que foi precedido de náuseas. |
Este exemplo expressa claramente o acima. Hematêmese, que ficaria no início, como em uma notícia, onde o motivo da consulta seria a manchete e a seguir o restante das informações se desenvolveriam sucessivamente
A descrição sucessiva sem classificação seria:
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Motivo da consulta: hematêmese Doença atual: Paciente do sexo masculino, 53 anos, que frequenta o serviço de guarda hospitalar Centenário por quadro caracterizado por dor abdominal de intensidade crescente ao longo dos meses, de caráter ardente e opressor na região epigástrica que se irradia para o hipocôndrio esquerdo e dorso e é aliviado com a ingestão de álcalis ou antiácidos comerciais. |
Este outro modelo de interrogação não classifica a dimensão da pintura na narrativa.
Na elaboração da doença atual existem diretrizes que são obrigatórias e outras opcionais. Entre as orientações obrigatórias está a ordem dos eventos, nunca comece a descrever um sintoma, e depois cite um sinal diferente e depois retome o sintoma inicial. Deve ser feito para não complicar a interpretação da pintura.
É opcional o uso de parágrafo separado para descrever determinado sinal e / ou sintoma, para que cada um deles seja bem definido e o entendimento da doença atual seja melhorado.
Os sinais, objetiváveis ao paciente, devem ser especificados com todas as suas características e se houver testemunhas.
Por exemplo: - "Tive febre de 39º C!"
Se escrevermos na história clínica "Paciente refere febre de 39º C", estaríamos garantindo que o paciente teve febre, que pode ser verdadeira ou falsa, por isso se especifica de forma mais precisa perguntando ao paciente se o paciente realmente mediu a temperatura com um termômetro ou você só pensou. Pergunte também se alguém mediu sua temperatura e onde etc.
Diferente seria o caso em que o paciente afirma: - "pensei que estava com febre" ou - "tirei a minha temperatura e deu que estava 37,8ºC"
"(...) O paciente refere-se a um episódio febril de 38,7º C axilar, verificado por termômetro por um amigo farmacêutico, às 15 horas da véspera da consulta (...)"
"(...) febre subjetiva não constatada por termômetro (...) "
" (...) Paciente manifesta episódios recorrentes de febre superior a 38ºC em várias aplicações verificadas por termômetro (...) "
" (...) paciente nega febril episódios sem verificação por termômetro (...) "
É bom não escrever achados do exame físico, para isso há uma seção especial na história médica dedicada a isso. Com o mesmo princípio, nenhum antecedente ou hábito do paciente será especificado no espaço atual da doença, contemplando as seguintes situações:
Se houver uma história ou fato importante no restante da história médica que possa alterar a maneira como o paciente vê a foto, isso deve ser registrado.
No exemplo anterior, destaca-se o hábito de alcoolismo do paciente, uma vez que essa condição pode ser causada por hepatopatia alcoólica e hematêmese por varizes esofágicas, para as quais é oportuno mencioná-lo na doença atual.
Outro caso semelhante seria um paciente com doença respiratória, sendo fumante ativo ou trabalhando com solventes, areia, amianto, etc.
Se o paciente tem úlcera em membro inferior que não cicatriza e se manifesta como diabético, deve ser especificado como antecedente hierárquico, pois aproxima o diagnóstico de doença vascular periférica por diabetes. Se você tem quadro de dor na fossa direita e já fez apendicectomia, da mesma forma que antes um possível quadro hepático e histórico de cirurgia de colecistectomia.
Pelo exposto, devem ser estabelecidos os antecedentes do paciente (positivos) que se considerem necessários e que modifiquem o comportamento diagnóstico, mas em certas ocasiões também pode ser escrito se não estiverem presentes (antecedentes negativos). Como no caso de um paciente que manifesta úlcera em membro inferior e refere-se a NÃO ser diabético, pois mudaria o comportamento diagnóstico ou de uma condição respiratória e ele não tem o hábito de fumar.
Também é útil perguntar ao paciente sobre outros sintomas relacionados à doença atual, no exemplo anterior se houver suspeita de quadro digestivo, pode-se investigar sinais e sintomas que o paciente não reparou e que podem estar relacionados ao aparelho digestivo sistema, por exemplo: disfagia, odinofagia, diarreia, obstipação, etc. sendo estes negativos, são especificados dando mais informações para o diagnóstico diferencial.
Para a escrita da história médica, é necessário um nível de conhecimento da linguagem médica e de sinônimos, a fim de evitar a repetição desnecessária de objetos ou ideias. Para unificar a linguagem, algo semelhante a um modelo pode ser usado como um auxiliar de memória para o aluno, como o seguinte:
“Paciente (sexo) de (idade) que (comparece à consulta / é trazido para a consulta / encaminhado do serviço de / entra na enfermaria) para (uma pintura / por apresentar uma pintura / encaminhamento) etc.
Aqui estão alguns exemplos de títulos de doenças atuais:
> "Paciente do sexo masculino, 59 anos, que comparece à consulta com quadro caracterizado por dispneia de (...)"
> "Paciente do sexo feminino, 81 anos, que é encaminhada ao serviço de guarda do Hospital Centenário para um quadro caracterizado por perda abrupta de consciência com duração de duas horas (...) "
>" Paciente do sexo feminino, 49 anos, encaminhada do serviço de Cardiologia do Hospital Centenário para pós-operatório de angioplastia cardíaca (...) "
>" A Paciente do sexo masculino, 26 anos, idade, em consulta pré-operatória para cirurgia agendada de vesícula biliar (...) "
Existem diferentes conectores para relacionar parágrafos, sinais e sintomas entre si, tais como:
"(...) O paciente refere (...)", "(...) O paciente manifesta (...)", "(...) O paciente acrescenta (...)", "( ...) Adicionado à caixa (...) "," (...) Adicionado à caixa (...) ".
Um exemplo em um prontuário médico seria:
Paciente do sexo masculino, 28 anos, que frequenta o serviço de guarda do Hospital Centenário por quadro caracterizado por escarro enferrujado de 6 horas de evolução precedido de tosse.
O paciente também refere dispneia aos esforços moderados alguns dias após o início, que aumentava com o passar dos dias.
Foi adicionado à tabela episódio febril de 38ºC, verificado por termômetro pelo farmacêutico três dias antes da consulta.
O paciente manifesta sensação de fraqueza e cansaço após a realização de atividades domésticas regulares.
Como antecedente importante, o paciente refere ser tabagista sênior, consumir de um a dois maços de cigarros por dia, desde os 15 anos de idade e internação por pneumotórax espontâneo no último ano.
Há casos em que a escrita do motivo da consulta ou da doença atual é complicada, por exemplo em pacientes feridos, inconscientes, certas deficiências, encaminhamentos, etc.
Em cada caso, você deve perguntar sobre situações específicas que não seriam perguntadas em um histórico médico convencional.
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Motivo da consulta : acidente de trânsito Doença atual : Paciente do sexo masculino, 30 anos, que comparece a consulta por acidente de trânsito em via pública no trevo Santa Fé com a Av. Francia na cidade de Rosário às 19h30 de hoje, em uma motocicleta de baixa cilindrada. |
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Motivo da consulta : Queda de altura Doença atual : Paciente do sexo masculino, 42 anos, encaminhado à guarda do hospital centenário devido a uma queda de altura de aproximadamente 8 metros. |
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Motivo da consulta : cirurgia pré-operatória Doença atual : Paciente do sexo feminino, 61 anos, que comparece ao hospital para internação pré-operatória para cirurgia programada de hérnia umbilical. |
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Motivo da consulta : acidente de trânsito Doença atual : Paciente do sexo feminino, com idade aproximada de 20-25 anos, trazida ao serviço da guarda por móbil da polícia em decorrência de acidente de trânsito na rodovia Rosário-Córdoba km 123. |