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English Dr. Alberto J. Muniagurria
Numerosos escritos foram dedicados a descrever os caminhos a seguir para obter uma história médica. Obter é um fato e aprender a escrevê-lo é outra. Mas talvez o mais difícil seja adquirir a capacidade de apresentar verbalmente essas informações.
A apresentação de um caso clínico é uma atividade permanente do profissional médico. Em exames do corpo docente, em enfermarias de hospitais para chefes de departamento durante passagens de enfermaria, em mudanças de guarda para colegas médicos, com equipe paramédica, em interconsultas, em reuniões clínicas anatômicas, em auditorias médicas, etc., etc.
Tipos de apresentações
Geralmente, existem duas formas de apresentação:
A breve apresentação que se realiza nas passagens da sala e a apresentação formal dirigida a outro médico numa interconsulta, a um professor num exame ou numa conferência. Você precisa estar familiarizado com os dois tipos de apresentações.
Apresentar um caso clínico é uma arte e, como tal, pode ser descrito apenas parcialmente e aprendido apenas com a prática, e melhorado com o tempo e a experiência.
Plano geral para a apresentação de um caso clínico
I) Conceitos Iniciais
O fluxo lógico da apresentação virá de um bom debriefing e exame físico com pré-escrita. Este ponto hierarquiza a importância de usar a escrita anterior na preparação das apresentações, e isso deve ser feito se possível no dia anterior para que dê um tempo de elaboração.
II) Preparação de Dados para Apresentação
a) Cartão do paciente (auxiliar de memória): É um elemento muito útil, pois permite resumir as idéias mais importantes da história médica. Deve ser resumido, organizado e registrado de forma acessível e fácil para ser transportado de um lado para o outro. Deve ser escrito ao final da obtenção da história médica, enquanto o caso é avaliado recentemente, ou ainda fresco na memória. Principalmente no início da experiência clínica, o cartão do paciente pode ser utilizado para apresentação, a menos que o professor exija a apresentação do caso clínico sem anotações de auxílio à memória.
b) Informações a anotar: No início, é útil ter uma quantidade de dados no cartão. Posteriormente, quando a apresentação da memória funcionar mais suavemente, ainda será útil carregar as informações listadas abaixo em uma guia.
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PONTOS PRÁTICOS |
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Informação do paciente (idade, sexo, profissão, religião e local de residência, etc.) |
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Frase de Introdução |
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Motivo da Consulta e sua duração (horas, dias, meses, etc.) |
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Doença atual |
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História pessoal |
Registre apenas problemas ativos |
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Alergias |
Registre e explique todos os tipos de reações em caso de alergia a medicamentos |
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Medicamentos e hábitos |
Liste tudo (incluindo etanol e tabaco), com as doses |
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Interrogatório por aparelho |
Registre apenas dados positivos que sejam significativos (geralmente, eles foram cobertos pela doença atual) |
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Resultados do exame físico |
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Resultados de laboratório |
Exponha todas as descobertas positivas |
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Lista de Problemas |
Obtido na seção correspondente do prontuário médico |
As informações acima devem caber em uma ficha facilmente transportável, a menos que o caso seja muito complicado ou o autor tenha letras grandes.
III) Apresentação
A apresentação "sintética" é um resumo rápido de 1-2 minutos, muito frequentemente usado em passagens de corredor. Deve ser considerada uma introdução breve e orientadora para os membros da equipe médica que não conhecem o paciente de forma alguma. Considere a apresentação "sintética" um resumo do cartão do paciente: é a destilação da primeira destilação.
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Apresentação sintética na forma prática |
Pontos práticos |
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Frase introdutória |
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Motivo da consulta e duração |
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Doença atual |
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Remédios |
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Achados do exame físico |
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Testes laboratoriais positivos que estão vinculados à tabela |
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Resumo |
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Princípios gerais sobre a apresentação curta
- A apresentação é o esqueleto ou estrutura que permite a quem recebe a informação pensar de forma inteligente sobre o caso.
- Alguém sempre perguntará sobre algo importante que está faltando na apresentação. Contanto que as etapas acima tenham sido cumpridas, um bom trabalho foi realizado.
- Fale de forma decisiva e precisa.
- Mencione problemas atuais e prováveis: É o momento em que os membros da equipe médica responsável pelo paciente ficam sabendo deles.
- Quando a informação obtida for fornecida a uma terceira pessoa, os dados devem ser fornecidos, nunca conclusões como "normal", ou adjetivos qualificativos como grande, pequeno, etc.
O uso de conclusões priva os ouvintes das informações de que precisam para tirar suas próprias inferências e conclusões. Não se deve "influenciar" a ideia em si, a informação deve ser concreta, direta, objetiva, ordenada, sem deixar espaço para verborragia.
EXEMPLO
Apresentarei o caso da Sra. Pérez, formalmente se quiserem, mas para fazer uma breve introdução àqueles que não a viram: ela é uma paciente branca, costureira, 55 anos, com histórico de diabetes bem controlado, hipertensão, hiperlipidemia e artrite reumatoide admitida por fraqueza, tosse e febre por 2 a 3 dias. Em casa, ela recebia 80 unidades de insulina NPH e 15 unidades de cristalino por dia. Tome 120 mg. Verapamil por dia e Atromid S três vezes ao dia.
Ao exame físico hoje mostra bom estado geral, com sinais vitais estáveis, temperatura de 38 ° C, estertores isolados na axila direita. O resto do exame físico é sem particularidades.
O laboratório inclui hemograma com 12.000 leucócitos sem desvio para a esquerda, cocos gram-negativos em uma amostra de urina não centrifugada (apesar de não apresentar sintomas de infecção) e um infiltrado é observado radiologicamente no lobo pulmonar inferior direito.
Por outro lado, seu escarro continha diplococos polimorfonucleares e gram-positivos. Acreditamos que ele teve pneumonia pneumocócica e iniciou com 500 mg. Ampicilina IV a cada 6 horas.
• A apresentação formal é essencialmente uma apresentação nos moldes do "cartão do paciente" mencionado acima.
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PONTOS PRÁTICOS |
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Dados do paciente e frase introdutória (trata-se de paciente de 37 anos, costureira, que vem à consulta ... a religião, local de residência etc. são citados se houver vínculo com o CS) |
Se o caso for complicado, você pode inserir a frase "com vários problemas médicos" |
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Motivo da Consulta e sua Duração |
Na apresentação, ao contrário da escrita, você deve evitar usar as palavras do paciente. Em vez disso, dê uma descrição que permita que os ouvintes se concentrem rapidamente no problema em questão. |
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Doença atual |
Apresente uma versão assinada dele e dê resultados positivos que foram encontrados na seção de interrogatório do dispositivo. Mencione os fatores de risco relevantes e dados de história familiar. |
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História pessoal |
Mencione hospitalizações anteriores e analise outros problemas médicos ativos. |
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Alergias |
Comente sobre qualquer reação medicamentosa. |
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Remédios |
Detalhe todos os medicamentos atuais, com as doses. |
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Revisão de aparelhos e sistemas |
Cite apenas os aspectos positivos que não foram mencionados durante a doença atual. Supostamente não relacionado ao motivo da consulta. |
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Resultados de exames físicos |
Frase introdutória, descrevendo aparência e condição.
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Análise laboratorial |
Apenas cite os anormais nesta ordem: CBC, Urinálise, Produtos Químicos, ECG, Rx torácico e Estudos Suplementares. Se foram feitos, os normais podem ser mencionados, se forem considerados significativos. |
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Resumo |
Faça um breve resumo em duas frases e pare. A discussão do caso é iniciada neste momento. Esclareça com a voz e a expressão que acabou. Os médicos assistentes ou o professor perguntarão que terapia usaram no paciente e começarão discutindo questões específicas sobre o caso médico. |
Pontos práticos relativos à apresentação de casos
1. Áreas frequentemente discutidas durante a apresentação
As passagens de sala com um professor, médico de família, chefe de departamento, líder de equipe, etc., muitas vezes começam com a apresentação do caso internado na noite anterior e continuam, se o tempo permitir, com a discussão sobre o mesmo. O propósito da apresentação não é se antecipar respondendo a todas as perguntas que serão feitas.
Reserve um tempo para refletir sobre o caso, leia o que puder e, antes de mais nada, entenda a fisiopatologia.
- Mecanismos fisiopatológicos
- Sintomas associados à doença
- Sinais associados à doença
- Diagnóstico Diferencial: Outras doenças que podem se apresentar de forma semelhante e características diferenciais importantes entre essas possibilidades
- Complicações associadas à doença
- Mecanismo de ação e efeitos colaterais de qualquer medicamento que o paciente esteja tomando ou administrado durante este período
2. Outros fatores a serem considerados na apresentação
Rapidez , sem perder tempo, mas também sem percorrer a apresentação tão rapidamente que as palavras se confundam. Uma boa regra é tentar relaxar e falar como se estivesse explicando um assunto para amigos.
Tom: não leia a apresentação. Esta é a causa mais comum de fala monótona.
Pausas e interrupções: lembre - se da última ideia. Se ocorrer uma discussão durante a apresentação do caso, anote onde está, ouça e talvez participe da conversa, e esteja preparado para resumir a apresentação, repetindo a última frase dita na interrupção. O chamador geralmente pedirá para continuar.
Enunciação, fale com precisão. Não diga, ex: "140/90 para uma pressão arterial de 138/87."
Brevidade, a apresentação resumida conforme observado acima, deve ser breve. No entanto, mesmo a apresentação formal deve ser curta o suficiente para manter o interesse dos ouvintes. Até 6 a 7 minutos é um tempo razoável de espera para que as pessoas ouçam; se for mais prolongado, perde-se a audição.
Condensação: Quando for necessário detalhar um ou dois problemas, basta mencioná-lo, dizer que "gostaria de ir mais fundo". Condensar a apresentação é preferível a torná-la muito longa. Descreva os problemas com mais detalhes apenas em resposta a uma solicitação do público.
Omissões: apenas os achados positivos e negativos relevantes para o diagnóstico diferencial apresentado devem ser descritos. Em outras palavras, omita detalhes não relevantes para o "argumento" que está sendo construído.
Achados do Exame Físico: É normal, especialmente no início do treinamento médico, apresentar achados físicos pouco claros. Aponte as descobertas e, se outros discordarem ou discordarem, simplesmente mencione: "Outro observador pensou ..."
Conclusão: Ao final da apresentação da história, do exame físico e dos dados laboratoriais, resuma o caso em uma ou duas frases para os ouvintes, enfocando o problema mais relevante. Por exemplo: “em resumo, a Sra. De Pérez é uma mulher branca de 55 anos com histórico de diabetes, hipertensão, hiperlipidemia e artrite reumatóide que apresentou na noite anterior provável pneumonia pneumonocócica”.
Curso Hospitalar: A maioria dos médicos participantes da apresentação discutirá certas características do paciente antes de perguntar sobre o curso hospitalar do paciente. É razoável perguntar ao professor ou médico de família após a apresentação se ele gostaria de ouvir como foi o curso do paciente no hospital. Para pacientes com problemas múltiplos e ativos (ou seja, atualmente são inconvenientes), descreva o curso do hospital de uma forma orientada para o problema, por exemplo, “primeiro, em relação à pneumonia do paciente ... em segundo lugar, em relação ao elevado número de glicose no sangue quando hospitalizado ... ", etc.
Refutações à beira do leito do paciente: Às vezes, a apresentação será feita à beira do leito do paciente, e o paciente quase sempre será atendido depois. Os pacientes frequentemente refutam as histórias que estão sendo contadas sobre eles ou as corrigem em maior ou menor grau. Este não é um ataque pessoal; Acontece com frequência com todos os encarregados dos enfermos. Isso pode fornecer uma nova chave valiosa. Visto que a pessoa que está contando a história está em vantagem, tendo ouvido previamente o questionamento do paciente, tente decifrar o que o paciente corrigiu. Como ele ou ela foi mal interpretado anteriormente? Em seguida, considere as implicações da refutação sobre como o caso foi considerado. Acima de tudo, não entre em pânico.
A grande ciência é simplificada à medida que progride; novos conceitos devem fornecer clareza em vez de adicionar detalhes