Variáveis a levar em consideração no questionamento

por Judith Lande, Gloria Pizzuto e Alberto Muniagurria

A história médica continua valendo como a primeira arma a ser utilizada na relação do médico com o paciente. Este método contém 50% dos diagnósticos e é de fundamental importância para estabelecer contato com o paciente, além de permitir uma visão global dos problemas que o afligem.

Não é fácil acessar informações na literatura médica sobre as diferentes opções que surgem tanto no interrogatório quanto no exame físico. No questionamento do paciente, encontra-se uma série de variáveis que modificam ou contribuem com uma característica própria ao método aplicado. Devido a essas variáveis, o questionamento deve ser adaptado às características dos pacientes ou às diferentes situações especiais. As variáveis a levar em consideração são as seguintes:

Era

O fator idade determinará diferenças importantes em relação aos fatos fisiológicos e anatômicos, necessidades específicas de prevenção e promoção da saúde nas diferentes faixas etárias.

Do ponto de vista prático, as idades podem ser divididas em:

Exame pré-natal: Os dados a serem incorporados ficam a cargo do médico que futuramente cuidará do recém-nascido e tratará da história familiar com especial ênfase nas doenças de parentes próximos ou mata, doenças transmissíveis que podem afetar a criança. Cuidará de questionar sobre a alimentação da criança ao nascer questionando a mãe sobre sua ideia sobre a amamentação, e os motivos que justificam sua escolha. Será questionado sobre o desejo de circuncisão da criança segundo aspectos religiosos, higiênicos, etc. e haverá tempo para conversar sobre prevenção, imunizações, etc.

Questionando na criança de 0 a 6 anos

Esse questionamento tem semelhanças em sua base e ordem com o do adulto, mas o estilo da entrevista pediátrica é diferente. Varia dinamicamente com as diferentes idades, visto que as atitudes e os valores (empatia, respeito) que facilitam a relação médico-paciente são igualmente importantes na pediatria. Na infância, a criança é objetivo e foco da entrevista, mas nem sempre é o participante.

O interrogatório será realizado com os pais ou familiares responsáveis pela criança ou quando a criança tiver idade para colaborar e puder expressar sua reclamação. As dificuldades podem estar relacionadas ao fato de que as informações dos pais podem vir acompanhadas de sua própria interpretação ou a narração da criança pode não ser um dado tão fácil de estimar.

Criança bem: é o momento de fazer o questionamento se não foi feita a anamnese do pré-natal. Perguntará sobre o parto (parto normal, cesárea ou outras manobras). O tempo deve ser dedicado à avaliação dos padrões normais de desenvolvimento psicofísico da criança, erupção dentária, hábitos alimentares, sono, choro; imunizações e doenças anteriores.

Criança doente: O questionamento incluirá a história da doença atual, doenças anteriores, medicamentos comuns e imunizações.

Questionando a criança de 6 a 12 anos

Criança saudável: nesta idade, o questionamento incidirá sobre o progresso escolar, jogos, relacionamento com a família e amigos, hábitos alimentares, sono, etc.

Criança doente: Será efectuado um exame da doença actual com a descrição dos sintomas que nesta idade podem ser efectuados pela mesma criança, acompanhada de observações dos pais, medicamentos e história de doença anterior semelhante.

Interrogatório do adolescente

Esta época tem características próprias. Não é preciso parar para definir este tempo de inseguranças, deficiências, mudanças substanciais, uma fome de conhecimento que todos juntos aparecem nesta criança adulta. O questionamento será realizado com muito cuidado para entender o motivo da visita, levando em consideração que nesta idade o adolescente pode ter um papel ativo no cuidado de sua saúde ou passivo sendo trazido pelos pais. Deve ser feito sozinho, mesmo que seja uma parte. Isso deve ser tratado de forma amigável e os conteúdos a serem discutidos são diversos: além do motivo da consulta, lembre-se das mudanças corporais, esportes, iniciação sexual, linguagem, escolaridade, trato com amigos e pessoas do sexo oposto, etc. .

O paciente mais velho

O questionamento do idoso deve ser realizado lembrando que esta pode ser uma fase da vida saudável, plena e livre de doenças, portanto o estilo de questionamento deve ser adequado a cada caso. Uma pergunta que pode ser lógica para um paciente pode se tornar um insulto para outro.

Geralmente, esse paciente já teve entrevistas com diversos profissionais ao longo de sua vida, o que pode influenciar no relacionamento atual. É conveniente investigar sintomas que às vezes são atribuídos "à idade" ou que foram previamente diagnosticados por meio de perguntas específicas para não prolongar muito a entrevista.

O questionamento deve se concentrar em sua doença atual e nunca fazer perguntas sobre nascimento e infância. Principalmente na primeira entrevista. Pergunte sobre a esposa, filhos e netos, também sobre suas capacidades funcionais (exercícios, alimentação, higiene, sono, atividade sexual, treinamento de toalete). Serão discutidos medicamentos prescritos, bem como sua autonomia física e financeira. Em relação ao estado mental, o médico consegue na entrevista perceber o estado do paciente (se entra sozinho ou acompanhado, se caminha, em cadeira de rodas ou com bengala, se dirige, se ouve ou enxerga bem ) De acordo com seu estado mental, o paciente será questionado ou será necessária a ajuda de um familiar. Leve em consideração sua aparência e comportamento, atenção, linguagem,

Sexo

Sexo feminino: O interrogatório enfatiza os fatos fisiológicos do sexo feminino como menarca, gravidez, aborto, fluxo, uso de anticoncepcionais, prevenção e violência familiar, bem como as doenças mais comuns nesse sexo (por exemplo, câncer de mama, osteoporose )

Sexo masculino: O questionamento refere-se principalmente à iniciação sexual, cuidados, prevenção, uso de preservativo, atividade sexual atual e as doenças mais comuns em homens (por exemplo, disúria).

Sexo do médico: As preferências do paciente quanto ao sexo do médico e sua inclinação para escolher seu médico de acordo com o sexo devem ser questionadas. Às vezes, essa inclinação está relacionada à especialidade exigida (ginecologistas, cirurgiões, proctologistas, urologistas, etc.). A afetividade e o comportamento de cada um influenciam.

Lembre-se de que, neste momento na faculdade de medicina, o corpo discente é quase igual de ambos os sexos.

Origem

O local de origem cria diferenças étnicas, dietas, padrões culturais, costumes, etc., etc. Além da heterogeneidade entre pessoas do mesmo sexo, existem diferenças étnicas que podem ser genéticas ou culturais, religiosas, nutricionais, ambientais, econômicas e características sociais. Por exemplo, a talassemia ocorre em descendentes de pessoas da bacia do Mediterrâneo. O peixe cru é consumido em alguns países. Existem doenças que são endêmicas, por exemplo, Chagas e febre hemorrágica. Deve-se considerar que os viajantes podem ser portadores de doenças.

Religião

A religião vem acompanhada de diretrizes culturais, costumes que são muito importantes para o indivíduo, para sua afetividade. Também define seus desejos em questões fundamentais como estilo de vida e morte. O interrogatório trata dos hábitos alimentares, jejum, circuncisão e preceitos correspondentes a cada religião.

Falar de crenças aproxima o médico do ser humano.

Da mesma forma, a religião do médico influencia o paciente. Às vezes, pode ser motivo de escolha do profissional.

Meio Ambiente

Esse questionamento refere-se ao local de trabalho do paciente, indagando sobre o ambiente físico onde ele o desenvolve, quanto ao contato com produtos químicos, radiação, metais, arsênio, chumbo, cereais em pó, monóxido de carbono, em trabalhos atuais e anteriores com permanência nos mesmos, e também sobre fatores psicológicos (conformidade, prazer, nojo, conflitos, companheiros, etc.).

Em relação à família, área de residência (se é rural ou urbana), tipo de moradia, convivência, bem como nível de escolaridade, crença cultural (por exemplo, em relação ao câncer, curável ou não, potencial de uso medicina alternativa etc.), fatores de risco em relação ao meio ambiente, possibilidade de recreação, sistema de saúde ou serviço social.

Paciente interno ou externo

A história clínica do paciente hospitalizado é orientada para o episódio específico que determinou a permanência no hospital ou sanatório. Tende a ser completo em relação ao processo saúde-doença do paciente. Inclui anotações de enfermeiras, consultas a médicos, paramédicos, etc. divergentes da história ambulatorial, que geralmente possui horários diferentes, pois o paciente supostamente é acompanhado por longos períodos.

Exceto em instituições polivalentes com uma história central e única, apenas um médico escreve no ambulatório.

Ambulatório

Nos dias de hoje, onde prevalece a economia de mercado nas organizações e sua influência na medicina é crescente, a pressão por meio dos sistemas de assistência social se traduz em cobranças do médico para atender muitos pacientes, com jornada reduzida e mal remunerada. É por isso que o fator tempo no escritório assume uma importância particular.

Considera-se adequado deixar o paciente falar por um período limitado, a partir de perguntas direcionadas, sempre considerando que não só o tempo médico é importante, mas também o do paciente. Isso pode significar pressa para trabalhar, estudar, etc.

Esta entrevista varia se for a primeira visita ou visitas subsequentes. Nesse caso, a história médica orientada para a lista de problemas permite dedicar a primeira visita ao problema agudo e completar a lista de problemas nas visitas subsequentes.

Paciente hospitalizado

Em geral, a prática do interrogatório, para o aluno, começa no hospital e frequentemente com os pacientes internados na enfermaria geral. Este paciente tem a característica de ter o tempo que for necessário para responder ao questionamento, além disso, pode retornar caso algum detalhe tenha sido omitido.

Quando se inicia o trabalho prático de Semiologia, é comum receber dos alunos a seguinte preocupação:

Eles não sabem informações suficientes sobre os sintomas e sua fisiopatologia para questioná-los em profundidade.
Os pacientes geralmente estão cansados de repetidos questionamentos, estudos, etc. Eles ficam realmente doentes e chateados quando não estão zangados com a reiteração.
Alguns alunos percebem que por não terem responsabilidade pelo paciente não desenvolvem uma experiência completa.

Todas essas reflexões têm sua parte de verdade; é claro que eles não podem questionar o sintoma como um médico experiente com o propósito de fazer um diagnóstico, mas podem aprender o método clínico. O ganho é aprender a falar com o paciente para obter informações, caracterizar os sintomas e criar um clima de comunicação tão importante na construção da relação médico-paciente.

É verdade que o paciente pode não estar bem predisposto por diversos motivos. Deve ser explicado a ele que o aluno está aprendendo a questionar e dizer se pode conversar com ele sobre os problemas que o trouxeram ao hospital ou marcar outra entrevista e nesta situação o paciente geralmente colabora.

Quando se trata de ajuda que pode ser oferecida, às vezes apenas ouvir é uma forma de ajudar e fazer você se sentir melhor.

Deve-se considerar também que o interrogatório do paciente internado varia conforme ele se encontra em uma enfermaria geral ou em uma área crítica de terapia intensiva.

Interrogatório de acordo com quem o realiza

Pessoal paramédico: É comum em algumas instituições que, antes da entrevista com o médico, pessoal paramédico, como enfermeiras, colete dados gerais. Isso também é comum em sistemas de emergência. Para essas situações, é útil ter folhas impressas.

Médico assistente: Na atividade médica, este modelo de colaboração ocorre com frequência. É realizado por um auxiliar do clínico geral que conduz o interrogatório antes da entrevista com o mesmo (residentes, médicos em formação).

Questionários inscritos: Geralmente, devem ser respondidos sim ou não. É atendida pelo paciente antes da consulta. Suas vantagens são que o paciente tem tempo suficiente para pensar nas respostas e isso economiza o tempo do médico. É mais útil para informações de história familiar, epidemiologia e história médica orientada para o problema.

Suas desvantagens são que podem haver questões mal interpretadas pelo paciente e principalmente que não se trata de um interrogatório "cara a cara".

Computadores: podem ser usados por grupos de médicos para fins didáticos. Geralmente seu uso é para questionamentos e podem ser bem recebidos por pacientes sozinhos ou assistidos por secretárias que permitem ao médico focar seu questionamento em uma área selecionada e coletar informações muito completas em um curto espaço de tempo.

Os computadores podem ser usados para a educação médica por meio de sessões interativas.

Atualmente existem programas que permitem o registro das informações obtidas do paciente durante o exame. Os avanços técnicos evitam que os dados sejam modificados ou alterados no futuro. Isso é importante do ponto de vista jurídico.

Interrogatório de acordo com seus objetivos

Eles podem ter um propósito educacional. É costume fazer a apresentação da história clínica aos instrutores ou chefes de residentes e neste caso a linguagem deve ser a mais precisa possível e a evolução do paciente diária e completa, mostrando por que devem continuar internados; Por outro lado, costuma-se avaliar o aluno apresentando seu histórico médico.

É importante reconhecer o grande valor médico legal em ações judiciais por negligência.

Também é utilizado para estudos epidemiológicos, pesquisas e por auditores de obras sociais, para avaliar a atividade do médico e a qualidade da prática.

Problemas que podem modificar o questionamento

Durante o interrogatório, podem surgir outras variáveis relacionadas a situações que a entrevista pode modificar. Essas situações podem ser causadas por uma doença do paciente, a exemplo quando ele tem alguma alteração de consciência (coma, delírio) ou por falta de compreensão da língua do médico (estrangeiros).

O estilo ou personalidade do paciente tem grande influência no questionamento. Isso pode ser reticente, amplo, somático, autossuficiente, dramático, longânimo, etc.

O "tema" a ser tratado na consulta frequentemente gera variáveis quando se referem a temas tabus para o paciente, por exemplo, relacionados à sua atividade sexual ou hábitos como alcoolismo ou drogadição que às vezes não podem ser tratados na primeira consulta. Devem ser considerados os sentimentos do indivíduo entrevistado, como ansiedade, depressão, raiva, manipulação, bem como os sentimentos que o médico pode expressar, como ansiedade, cansaço, raiva, desacordo, que se refletem na entrevista.

Variáveis psicanalíticas

Embora este capítulo seja a fonte da psicanálise, o médico deve conhecê-lo.

Transferência: processo segundo o qual os desejos inconscientes são canalizados para certos objetos por um certo tipo de relação que se estabelece com eles e de forma especial na relação psicanalítica. É uma repetição de protótipos infantis vividos com marcante sentimento de modernidade.

Contratransferência: conjunto de reações inconscientes do analista à pessoa do analisando, especialmente à transferência deste; Na relação médico-paciente, são diversas as reações que o médico pode apresentar devido à transferência feita pelos diferentes pacientes. Isso fica mais evidente no médico de família com quem a relação é mais prolongada e sustentada.

Questionando de acordo com a especificidade e sensibilidade

A sensibilidade ou especificidade dos sintomas e sinais, ou seja, seu valor preditivo, são de grande interesse para o questionamento. Essas informações devem ser utilizadas no tempo dedicado aos problemas mais característicos. Por exemplo, a febre nas doenças pulmonares é altamente sensível, mas não específica, pois muitas doenças se apresentam com febre. A dor gastroduodenal à noite após o jantar pode ter especificidade, mas não grande sensibilidade, uma vez que muitas úlceras não a apresentam.