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English Mario Brown Arnold
O câncer hoje é um diagnóstico global que engloba inúmeras doenças caracterizadas por apresentar comumente uma proliferação patológica de um ou múltiplos clones celulares, que não respondem aos mecanismos regulatórios usuais (genes supressores, apoptose, etc.). Essa proliferação celular é capaz de invadir órgãos vizinhos ao local em que se desenvolve inicialmente e também se derrama na corrente sanguínea para gerar ninhos de células em outros órgãos que se tornarão futuras metástases clínicas com o tempo.
Os sintomas presentes no momento da consulta dependerão em grande parte do crescimento e invasão local, bem como do desenvolvimento de metástases em órgãos distantes.
Se o câncer é uma doença de múltiplos órgãos, deve-se aceitar como conclusão que os sintomas e sinais podem ser variados muitas vezes, mas coincidentes em outras. Surgindo como segunda conclusão que o câncer não produz sintomas específicos; uma vez que, por exemplo, dispneia e dor no peito que estão frequentemente presentes no câncer de pulmão também são sintomas de tromboembolismo pulmonar ou pneumonia bacteriana. O que pode variar é o contexto em que esses sintomas ocorrem e esse é um fato valioso a se ter em mente para uma correta interpretação do quadro clínico. Ou seja, se a tosse e a dispneia ocorrerem no contexto de um adulto jovem, não fumante e com febre de 39º nas últimas 24 horas. Terá mais razão em pensar em pneumonia bacteriana do que em câncer.
Com base neste critério de associação entre sintomas-sinais e contexto, será visualizada uma lista de doenças neoplásicas com base na sua localização por órgãos e nos sintomas e sinais mais frequentes que podem produzir e como ou quando suspeitar com base nestes sintomas um possível Câncer.
Tumores malignos de orofaringe e laringe
Geralmente se manifestam como lesões que ocupam espaço na cavidade oral, com sintomas infiltrativos do órgão, como aumento das tonsilas linguais ou palatinas, macroglossia ou disfunção da língua nos casos de infiltração na boca. Geralmente se apresenta como uma lesão ulcerativa exsudativa com sangrado frequente que não cicatriza, com halitose associada. Essas lesões estão fortemente relacionadas ao uso de cigarro e álcool em homens de meia-idade ou mais velhos.
O câncer de laringe tem seu sintoma cardinal na disfonia com muita frequência de longa evolução, o que nos leva a suspeitar de uma lesão de longa data. O diagnóstico precoce é muito importante porque, nesses casos, é altamente curável com cirurgia ou radioterapia. Trata-se de uma neoplasia com forte incidência de tabagismo e etilismo inclusive quando convivem esses vícios com classes sociais de baixa renda. A disfonia inflamatória crônica decorrente da atividade profissional (professores, locutores, cantores) pode ser um fator predisponente. A tomografia computadorizada (TC) é um elemento essencial para definir a extensão do tumor local e avaliar a presença de metástases, sendo as pulmonares as mais comuns.
Tumores malignos de tórax
O critério da precocidade no diagnóstico deve ser sempre levado em consideração para ter a oportunidade de cura do câncer de pulmão.
O tumor de tórax mais frequente é o carcinoma do pulmão, fortemente ligado ao tabagismo.
Não é possível falar dos primeiros sintomas desta doença, então o acompanhamento clínico dos fumantes e seu controle com exames de imagem regulares (pelo menos com Radiografias de tórax) é razoável.
No entanto, se o tumor for pequeno (menos de 3 cm de diâmetro e nenhuma lesão adicional for documentada no check-up metastático por Tomografia de Tórax (TC) com contraste ou Ressonância Magnética (RM) do Sistema Nervoso Central (SNC) e / ou PET-CT, pode ser curado com cirurgia. Portanto neste caso, o tamanho do tumor está relacionado à possibilidade de cura.
Os sintomas frequentes de carcinoma de pulmão são tosse seca irritativa, mas pode ser produtiva predominantemente mucosa nos casos de adenocarcinoma ou carcinoma bronquíolo alveolar. Expectoração hemoptoica, dor torácica e dispneia também são comuns. O último exemplo é muito comum e intensa nos casos de adenocarcinoma bronquíolo alveolar e nos casos de linfangite carcinomatosa, que é uma forma de invasão pelos linfáticos intrapulmonares e geralmente é fatal, pois leva à insuficiência respiratória aguda.
Os tumores localizados no vértice pulmonar direito podem produzir a lesão do gânglio estrelado que é inicialmente estimulado com lagoftalmo, midríase, exófito halmia conhecida como Síndrome de Porfour de Petit e sua subsequente infiltração e depressão da função do linfonodo com ptose. palpebral, enoftalmia e miose. (Síndrome de Claude Bernard-Horner).
As linfadenopatias mediastinais ou a mesma compressão da massa tumoral sobre a veia cava superior geralmente evoluem para uma síndrome que consiste em distensão facial e cervical, vermelhidão cutânea, cefaleia e congestão venosa secundária à obstrução ao fluxo que retorna pela cava superior; esta condição é chamada de Síndrome da Veia Cava Superior.
Tumores do tubo digestivo
- O câncer de esôfago (carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma) é um tumor que gradualmente instala seu sintoma cardinal a disfagia. Isso geralmente começa como disfagia para alimentos sólidos, com início variável, mas acaba progredindo para disfagia líquida e eventualmente afagia.
Essas alterações dependem inteiramente da restrição progressiva da luz esofágica, portanto, quando a disfagia se instala, você já tem um tumor que progrediu o suficiente para limitar a luz do órgão.
A perda de peso é um sinal inexoravelmente associado à disfagia e é consequência do distúrbio metabólico causador da doença.
A evolução do carcinoma de esôfago leva à rápida disseminação linfática para nódulos Peri esofágicos e subdiafragmáticos e metástases sistêmicas, sendo as metástases pulmonares as mais frequentes. - O câncer de estômago (adenocarcinoma) é sub-reptício em seu desenvolvimento, comprometendo assim a chance de cura tão frequentemente descoberta quanto um tumor avançado.
Dor abdominal, vômitos, anorexia e perda de peso são sintomas frequentes de doença avançada. Quando a lesão se localiza ou envolve o antro pilórico, o vômito é de retenção, com alimento quase não digerido e percebida halitose intensa.
Por ser uma predominantemente loco-regional doença comportamental, metástases precoces para os linfonodos comprometem a chance cirúrgica de cura. São frequentes as metástases para o fígado e a invasão da cavidade abdominal com ascite e dor abdominal. - O adenocarcinoma pancreático tem localização predominante na cabeça do órgão, infiltrando-se nele e se espalhando rapidamente para os nervos do plexo e linfonodos pancreáticos no retroperitônio. Isso faz com que muitas vezes as dores se manifestem nas costas, em uma barra, de intensidade crescente e que acalma inicialmente com analgésicos não esteroidais.
O aumento da cabeça do pâncreas produz compressão do ducto biliar comum em sua boca no Wirsung, com subsequente icterícia colestática. A perda de peso é comum e pronunciada. A ultrassonografia abdominal e a tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste são úteis para a detecção da lesão e, sobretudo, a tomografia contrastada, permite mostrar suas ligações com os vasos arteriais e venosos. O CA 19.9 pode atuar como um monitor da evolução da doença após a instituição do tratamento. - Câncer de cólon e reto: são doenças relacionadas em parte a certas alterações genéticas, como polipose familiar múltipla (FAP) e câncer de cólon familiar hereditário não polipose (HNPFCC).
Eles também estão associados a dietas pobres ou à ausência de grãos e vegetais verdes e a um estilo de vida sedentário.
O adenocarcinoma do cólon direito ocorre mais frequentemente com anemia, cárie, dor abdominal vaga, perda de peso e uma massa abdominal palpável, mas geralmente são sintomas tardios.
O câncer de cólon esquerdo apresenta alternância com constipação e diarreia e geralmente manifesta-se com sintomas obstrutivos intestinais com dor, náuseas e vômitos.
Os pacientes com câncer retal podem apresentar proctorragia, empurrão e tenesmo retal. A dor pélvica é um sintoma tardio e indicador da extensão do tumor retal às estruturas nervosas da pelve.
O exame retal digital é adequado para o diagnóstico de tumor retal na grande maioria dos casos. A retoscopia de vídeo é um meio adequado para avaliar o tumor e para obter amostras para fins de biópsia. A imagem por ressonância magnética (MRI) da pelve usando difusão pode ser muito útil para definir a invasão dos gânglios linfáticos pélvicos e permite a avaliação da parede retal.
No caso do câncer de cólon, a videocolonoscopia permite avaliar a mucosa do órgão e retirar material para biópsia.
A tomografia axial computadorizada é muito útil para definir se há lesões extracolônicas, perfuração de órgãos e para avaliar a extensão naqueles pacientes onde o fenômeno obstrutivo não permite a passagem do colonoscópio.
O antígeno carcino embrionário (CEA) permite monitorar a resposta ao tratamento e deve ser feito na avaliação inicial
Tumores do trato urinário
- Rim
O tumor mais comum é o carcinoma de células claras (85% dos tumores renais), predomina em adultos de meia-idade e o diagnóstico acidental não é incomum graças a um estudo de imagem por outros motivos.
Dor lombar e hematúria são características, é uma síndrome composta por esses dois sintomas mais poliglobulia é descrita.
Os locais metastáticos mais frequentes são os pulmões, o esqueleto e o sistema nervoso central.
Esses tumores são facilmente detectáveis pela ultrassonografia, embora a tomografia computadorizada forneça dados mais precisos sobre invasão capsular, envolvimento de nódulos regionais, gordura perirrenal para definir se houve metástases à distância. - Bexiga
O carcinoma de células transicionais da bexiga é o mais comum no órgão (85% - 90%) e predomina em homens. A sua ligação com o efeito deletério de várias substâncias é conhecida há muito tempo, mas sobretudo as anilinas normalmente utilizadas na indústria têxtil.
A hematúria é um sintoma comum e, em estágios avançados, pode aparecer com frequência urinária devido ao comprometimento da luz da bexiga com ou sem disúria. Pode metastizar para a pélvis, linfonodos lombares, pulmões e o sistema ósseo.
O edema dos membros inferiores devido ao bloqueio dos linfonodos é um sintoma tardio, assim como a obstrução retal e a dor pélvica devido à invasão neural.
- Próstata
O tumor de próstata mais comum é o adenocarcinoma. Sua incidência começa por volta dos 50 anos, embora aumente década após década, atingindo quase 70% dos homens com 80 anos ou mais.
O câncer de próstata inicial é essencialmente assintomático, mas pode ser detectado por uma manobra simples, como o exame retal digital. Isso é possível porque a maioria dos cânceres de órgãos está localizada em áreas periféricas (80%), enquanto 15% estão na zona de transição ao redor da uretra prostática, sendo inacessível ao toque.
A progressão do câncer na próstata leva ao aumento do volume da glândula, apresentando ao paciente disúria e frequência.
A infiltração dos nervos Peri prostáticos leva as células neoplásicas às vesículas seminais e ao colo da bexiga, podendo aparecer sangue na ejaculação e eventualmente disúria e hematúria. As metástases à distância predominam no esqueleto e depois nos pulmões e são menos frequentes no fígado e no SNC.
O sintoma dominante das metástases ósseas é a dor, que geralmente tem um comportamento caprichoso, variando de lesão a lesão. É descrito no caso de múltiplas metástases ósseas que pelo menos 1/3 delas não dói. Essas lesões ósseas, quando localizadas no dorso da vértebra ou nas lâminas, geralmente se desenvolvem em direção ao canal dorsal com o consequente risco de compressão espinhal, que geralmente evolui de distúrbios sensoriais (hipoestesia-anestesia) nos membros inferiores até paresia e plegia quando a imagem evolui completamente. No último caso, geralmente é irreversível.
As metástases ósseas são predominantemente blásticas e as imagens que tendem a ser arredondadas com aparência blástica são observadas na radiologia convencional.
A Tomografia Computadorizada Multislice e a Ressonância Magnética Nuclear são úteis para definir o comprometimento da raiz nervosa e a invasão do canal dural
O Antígeno Sérico Prostático (PSA) é útil como marcador específico da doença e como monitor da resposta ao tratamento.
Tumores do Aparelho Genital Masculino
- Testículo
A grande maioria dos tumores testiculares são malignos e se originam nas células germinativas do órgão (mais de 90%). Eles são os tumores mais frequentes em homens com idade entre 15 e 35 anos.
Embora existam vários tipos histológicos, a forma mais comum e abrangente de agrupá-los é em Seminoma, Tumores não Seminoma.
O sinal cardinal é o aumento dos testículos, geralmente unilateral e indolor. Em cerca de 30% dos pacientes, pode haver dor devido a sangramento ou infarto intratumoral. Em casos de homens jovens com dor abdominal intensa e aguda, com história de criptorquidia, isso pode ser devido à torção de uma massa oculta no testículo não descido. A dor lombar em um homem jovem pode ser causada por metástases nos nódulos lombo-aórticos de um tumor testicular. Outros sinais menos frequentes são ginecomastia (cerca de 10%) e também infertilidade (3%).
Os carcinomas não seminomatosos, coriocarcinoma, podem metastizar para o osso e sistema nervoso central. Metástases pulmonares e hepáticas também são observadas sem distinção de tipo histológico.
Esses tumores produzem hormônios e enzimas (subunidade beta de HCG, proteína alfa do feto, LDH) servindo seus níveis séricos como elementos de diagnóstico e como monitores da resposta ao tratamento.
A ultrassonografia testicular é um elemento diagnóstico muito útil para demonstrar a presença de uma massa intratesticular sólida ou cística, para definir se há líquido intratesticular e se há infiltração das camadas que recobrem o órgão.
A tomografia axial computadorizada é de escolha para a pesquisa de lesões à distância em regiões de linfonodos, fígado e pulmões.
Tumores do Aparelho Genital Feminino
Câncer de Ovário
Os tumores malignos de origem epitelial são 85%, ocorrem em mulheres com mais de 60 anos e o subtipo predominante é o adenocarcinoma papilar e seroso.
Ocorre mais frequentemente como massa tumoral pélvica que pode ultrapassar 10 cm de diâmetro por muito tempo, ascite é um sinal frequente e significa envolvimento da serosa peritoneal.
O câncer de ovário é uma doença de evolução franca dentro do abdômen pélvico, portanto, mesmo em seus estágios avançados, eles geralmente passam dentro dos referidos limites com o desenvolvimento de carcinomatose peritoneal manifestada por ascite, dor abdominal e sintomas suboclusivos devido à invasão de alças intestinais. Metástases pulmonares de aparência nodular, linfadenopatia retroperitoneal e metástases hepáticas também podem ocorrer.
CA 125 é uma proteína sérica valiosa quando se eleva acima da faixa normal no diagnóstico de massas pélvicas e como monitor de resposta ao tratamento (cirurgia, quimioterapia).
Câncer de mama
O carcinoma ductal infiltrante é o tipo mais comum. A idade de apresentação em mulheres diminuiu de cerca de 50 anos para 40 anos, sendo frequente o diagnóstico de carcinoma de mama em mulheres na década de 30.
Estudos populacionais realizados pelo Instituto Nacional do Câncer (EUA) sugerem que a obesidade e uma dieta rica em gorduras podem ter um papel na gênese desses tumores.
O sinal cardinal é o nódulo mamário, comumente assintomático e descoberto em exame clínico de rotina ou por meio de mamografia de controle.
Como a via frequente de disseminação é pelas cadeias linfáticas axilares, a linfadenopatia palpável na axila unilateral deve alertar para a possibilidade de tumor mamário ipsilateral. Uma pequena porcentagem dos tumores mamários, aqueles dos quadrantes internos drenam para a cadeia mamária interna, tornando esses linfonodos inacessíveis ao exame físico. De todos os cânceres de mama que metastizam, cerca de 30% o fazem diretamente pela corrente sanguínea, sem passar pelos nódulos axilares.
Metástases ósseas, pulmonares e hepáticas são comuns, em combinação, mas não necessariamente simultaneamente. Cerca de 10% dos pacientes podem apresentar metástases no sistema nervoso central, embora esse percentual possa aumentar nos pacientes chamados de triplo negativo, para 40%. Esses cânceres de mama triplo-negativos são nomeados com base na negatividade do exame imuno-histoquímica de estrogênio, receptores de progestina e oncogene Her 2-Neu (ou C-ERB2).
São tumores mais agressivos, acometem mulheres mais jovens e, embora geralmente tenham taxas de resposta à quimioterapia semelhantes a outros carcinomas mamários, as recidivas são mais rápidas e frequentes, com altos percentuais de metástases cerebrais.
Os exames laboratoriais não são específicos, mas as metástases ósseas, quando múltiplas, podem ser acompanhadas por anemia, elevação da fosfatase alcalina e hipercalcemia.
As metástases hepáticas, quando envolvem grandes volumes de parênquima, costumam ser acompanhadas de anorexia, baixa tolerância à ingestão alimentar, icterícia e colúria, sendo as duas últimas decorrentes de insuficiência hepática.
A cintilografia óssea total é útil para definir lesões esqueléticas com suspeita de metástase.
A TC de tórax e abdômen é indicada para avaliar as cadeias ganglionares pulmonar, do parênquima hepático, retroperitoneal e mediastinal. PET-CT é muito útil para definir metástases ósseas em lesões de tomografia óssea de difícil interpretação e como um marcador de atividade neoplásica no pulmão, fígado, osso e nódulos protuberantes.
A ultrassonografia é útil para o diagnóstico diferencial de lesões sólidas vs. cistos no fígado e para avaliar massas pélvicas que podem sugerir carcinomatose de órgãos ginecológicos.