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Afasias

Juan P. Recagno Cepeda A

A afasia é chamada de distúrbio da linguagem. O paciente afásico usa sua linguagem incorretamente ou tem dificuldade em entendê-la.

Afasia não deve ser confundida com disartria. Um paciente disártrico articula mal as palavras, mas sua gramática e escolha de palavras estão corretas. A disartria pode originar-se de lesões neurológicas centrais ou periféricas que afetam os músculos respiratórios que expelem o ar, as cordas vocais, a motilidade da língua, o palato, os lábios e a mandíbula, e a passagem de ar pela laringe, boca e nariz.

Todos esses mecanismos periféricos que intervêm na pronúncia correta são, por sua vez, controlados pelo cérebro por meio de conexões corticobulbar, com os núcleos facial, trigeminal, glossofaríngeo, pneumogástrico e hipoglosso e coordenados com o cerebelo. Portanto, vários distúrbios da articulação da palavra (disartria) podem ser causados ​​por lesões centrais das vias corticobulbar (paralisia pseudobulbar) ou cerebelar, e por lesões periféricas dos núcleos dos nervos cranianos citados IX, X e XII (paralisia bulbar). Somente a experiência repetida de ouvir o paciente falar com esses vários tipos de lesões permitirá ao clínico identificá-los, por isso não é necessário descrevê-los.

Por outro lado, as afasias são quase sempre o resultado de uma lesão no córtex cerebral no hemisfério esquerdo, embora a lesão às vezes possa estar imediatamente abaixo do córtex (subcortical).

Três exceções a esta regra geral podem ser feitas:

1) Cerca de metade dos pacientes canhotos podem apresentar afasias com lesões no hemisfério direito.

2) Afasias nominais (simples dificuldade em encontrar o nome de um objeto, ou como dizer “ter a palavra na ponta da língua”) podem ser causadas por um distúrbio metabólico (hipoglicemia, por exemplo) ou por compressão cerebral em um distância (tumor, por exemplo) e nestes casos não haverá lesão do hemisfério esquerdo.  

3) Algumas lesões do tálamo podem produzir afasia.

Essas três exceções são raras, por isso é muito importante para o clínico identificar uma afasia, pois então poderá dizer, com grande probabilidade de sucesso: 1) que o paciente possui uma lesão orgânica cortical ou subcortical; 2) que essa lesão está no hemisfério esquerdo e 3) que está nas proximidades da fissura de Silvio (em seu lábio frontal ou temporal). Essas áreas corticais são supridas pela artéria cerebral média.

Dentro desta ampla zona cortico subcortical que circunda a fissura Silviana (fissura de Sylvius ou sulco lateral) no hemisfério cerebral esquerdo, uma área historicamente descrita por Broca, localizada na porção posterior do terceiro giro frontal, e uma área descrita por Wernicke, localizada na porção posterior do primeiro giro temporal, nas proximidades da área de projeção primária da via auditiva. Ambas as áreas estão conectadas entre si por um feixe de substância branca denominado fascículo arqueado ou arciforme.

Lesões vasculares, tumorais, traumáticas, infecciosas ou degenerativas dessas áreas e fascículos do hemisfério cerebral esquerdo darão origem a um distúrbio de linguagem, que é denominado afasia.

Pacientes afásicos podem iniciar seus sintomas de forma abrupta ou lenta e gradualmente, dependendo da natureza da lesão.

Se essa lesão estiver localizada nas áreas frontais (de Broca), ela produzirá uma afasia predominantemente expressiva, também chamada de afasia de Broca. A palavra é lenta e difícil, como do tipo telegráfico (omissão de conjunções e terminações). O paciente será capaz de repetir palavras únicas, mas não frases mais longas, e terá dificuldade em nomear os objetos que são apontados. A escrita expressará as dificuldades já observadas na língua falada. O paciente reconhece seu problema e erros e tenta sem sucesso corrigi-los. Devido à proximidade com as áreas corticais dos movimentos finos dos braços e das mãos, esses pacientes sofrem de hemiplegia direita com predomínio da faciobrachial. Apesar dessas dificuldades na expressão da linguagem falada e escrita, você será capaz de compreender, em vez disso, a linguagem falada ou escrita.

Se a lesão estiver localizada na região temporal ou de Wernicke, o distúrbio será caracterizado por uma linguagem fugaz, com articulação e ritmo normais, mas que transmite uma mensagem de difícil interpretação devido ao uso incorreto de palavras. Isso é receptivo ou afasia de Wernicke.

Esses erros parafásicos não são reconhecidos pelo paciente, então o resultado é uma linguagem 4 que lembra o jargão e que às vezes é confundida com um transtorno mental; e também, infelizmente, às vezes leva a uma admissão de emergência em uma instituição psiquiátrica. Essa imagem é reforçada pela incapacidade do paciente de compreender o que é falado ou escrito, como se fosse uma língua estrangeira. Sua caligrafia é boa, mas tanto o que ele escreve quanto o que fala não fazem muito sentido. O paciente pode, a princípio, não reconhecer seu déficit e não ficar frustrado com sua dificuldade de comunicação. A hemiplegia pode ou não ser leve, mas pode ser uma quadrantopsia direita homônima ou hemianopia.

Esses dois tipos de afasia nem sempre apresentarão características bem definidas em um caso particular, por razões fisiopatológicas de fácil compreensão. Assim, por exemplo, um grande infarto isquêmico no território da artéria cerebral média pode produzir uma afasia global na qual o déficit impede completamente o paciente de se comunicar com a linguagem.

Lesões corticais muito pequenas nas proximidades da área de Wernicke (giro angular) ou alterações metabólicas ou tóxicas (drogas) do cérebro, podem ter uma expressão mínima na chamada afasia nominal, mencionada anteriormente, que carece de um valor localizador preciso com respeito às áreas de linguagem.

O diagnóstico de afasias tem como exemplo a descrição anterior, bastante difícil para o observador inexperiente. Não pode ser realizado por nenhum outro método auxiliar ou instrumental e constitui todo um campo de especialização neurológica que participa da Neuropsicologia e da linguística.

 Exame físico

  • ·         O primeiro é certificar-se de que o paciente está totalmente consciente para não confundir estado confusional com afasia.
  • ·         Deve-se ouvir como as palavras “saem”. Fluem bem ou com dificuldade? Se são fluentes, a lesão é mais posterior; se não, é mais anterior.
  • ·         O paciente consegue ler e escrever sem dificuldade? Se sim e possível que ele não é afásico.
  • ·         Existe hemiparesia? Se houver, a lesão é anterior com participação da área motora.
  • ·         Para separar os diferentes tipos de afasias fluentes (com lesão subsequente), veja se o paciente consegue repetir frases simples, entender ordens simples ou nomear objetos que alguém aponta: a) se a lesão for cortical, ele terá dificuldade nos três testes ; b) se você consegue entender, mas não consegue repetir ou nomear objetos, a lesão é subcortical ou conectante (fascículo arqueado); c) se ele só tem dificuldade em nomear objetos (reconhece-os, mas “tem a palavra na ponta da língua”), haverá uma afasia nominal, cujo valor localizador é menor (distúrbios toxicometabólicos ou lesões que exercem pressão à distância).

O reconhecimento de uma afasia tem um grande valor localizador. Um paciente com paresia ou formigamento da mão direita pode ter uma lesão no plexo braquial ou em seus ramos, mas se ele também tiver afasia, a lesão será hemisférica esquerda. De longe, essa lesão é mais frequentemente vascular e sua causa deve ser buscada no coração (fonte de êmbolos), passando pela carótida no pescoço (também fonte de êmbolos) e alcançando a artéria cerebral média (eventual trombose). Se a afasia se instalar abruptamente e sem hemiplegia, a 1ª embolia é a causa mais provável. O estudo angiográfico muitas vezes permite identificar a causa e proceder à sua prevenção.

Apraxias

Quando um paciente lúcido e cooperativo, que não sofre de paralisia ou déficits sensoriais, não consegue realizar corretamente um movimento intencional complexo (acender um fósforo, vestir o casaco, usar os talheres), se suspeita de apraxia. Como o paciente afásico, a condição pode ser confundida com um transtorno mental. No entanto, o apráxico está ciente de sua dificuldade, tenta repetidamente superá-la e parece frustrado por não conseguir. As apraxias estão frequentemente associadas a afasias e, como essas, expressam lesão orgânica em níveis corticais ou subcorticais elevados (desconexão de uma área do cérebro de outra).

 

Agnosias

Se um paciente não tem um déficit sensorial que o impeça de captar um estímulo visual (escotoma, hemianopia) e não reconhece objetos familiares, ele está sofrendo de agnosia visual. Se o mesmo acontece quando você tenta reconhecer um objeto pelo toque (procurando uma chave no bolso, por exemplo), você está falando de agnosia tátil.

As agnosias também têm valor localizador e apontam para níveis corticais ou subcorticais. Essas lesões são geralmente de natureza vascular e localizadas nas proximidades das áreas de projeção primária da função afetada (lobo occipital na agnosia visual, lobo parietal na agnosia tátil).