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English Dr. Jorge Alberto Renzi
A tendência atual na educação médica está centrada na aquisição de ferramentas para adquirir conhecimentos, habilidades e atitudes para exercer a atenção primária da saúde.
Diante desta abordagem, deve-se levar em consideração que a consulta de uma mulher em idade fértil pode estar relacionada com a gravidez da mesma, de modo que apesar de sua consulta ser por outra patologia, é necessário descartá-la. Com essa visão, uma iatrogenia no produto da gravidez será evitada como consequência dos estudos de tratamento prescritos (por exemplo, radiografias, medicamentos, etc.).
Para isso, existem recursos que vão desde os mais simples que estão ao alcance do médico da atenção básica e, em caso de dúvida, saiba pensar nessa possibilidade de fazer um encaminhamento oportuno.
Em primeiro lugar, realiza-se o questionamento, que às vezes é fácil (é simples ou é muito evidente) e, em outras circunstâncias, pode ser difícil por dissimulação (motivos sociais, morais, etc.) ou simplesmente porque o paciente não tem conhecimento de sua condição. Uma história correta é a maneira mais simples de presumir uma gravidez. O ponto de partida é interrogar a data da última menstruação e suas características para não cometer erros. Lembre-se de que uma amenorreia em uma mulher durante seu estágio fértil é uma gravidez até que se prove o contrário. Às vezes a paciente aparentemente continua menstruando, mas é uma falsa menstruação, que é mais rara e de outro aspecto, e que pode levar a um erro. Em outras circunstâncias pode acontecer que nunca haja menstruação, caso de uma adolescente ou de uma mulher em fase final de vida reprodutiva que não menstruou durante algum tempo ou que ocorre esporadicamente. Aqui o médico deve agir com cautela e questionar a atividade sexual do paciente. Uma vez confirmada a existência de atividade sexual, é imprescindível questionar sobre sua regularidade levando em conta um aspecto importante o uso ou não de algum método anticoncepcional. Será interpretado que ela não está grávida se a paciente menstruar regularmente e normalmente quanto ao aspecto e quantidade do mesmo e se referir que não notou alterações nas características. Existe a presunção de gravidez quando uma paciente que estava eumenorréica até recentemente, para de menstruar. Por outro lado, deve-se ter em mente que a etiologia da amenorréia pode ser decorrente de doenças:
Como já foi dito, a existência de dois ou três sangramentos coincidentes com a data menstrual é um fato relativamente comum na gestante, mas como já foi mencionado, o sangramento (mais raro e breve e de cor diferente) costuma ter características diferentes. É importante levar em consideração todos esses aspectos da anamnese, pois se for necessário fazer alguns estudos por outro motivo ou tratamento para alguma patologia pode ocorrer iatrogênese (dano ao embrião). Esses aspectos devem ser lembrados quando é necessário realizar radiografia, administrar medicamento, realizar estudos ou tratamentos com substâncias, radioativas, quimioterápicas, etc. Devem ser realizados na primeira metade do ciclo menstrual, desde uma gravidez inesperada de alguns dias pode estar presente na segunda metade.
No interrogatório, deve-se investigar a presença de sinais presuntivos como: náuseas e vômitos, alteração do paladar e do olfato, astenia acentuada, lipotimias, polaquiúria, todos de baixa especificidade.
Podem ocorrer com muita frequência: hiperestesia, aumento do inchaço das mamas, mamilos muito sensíveis.
Embora o exame genital seja herança do especialista, um clínico geral devidamente treinado pode realizá-lo. Durante o exame verificará as modificações nos genitais: mudança de coloração do colo do útero e o mais significativo será verificar o aumento no tamanho e a diminuição na consistência do útero, esses sinais de probabilidade de gravidez. Se a paciente for solicitada no período anterior a oito semanas para um laboratório de gonadotrofina coriônica e uma ultrassonografia precoce da gravidez, pode ser uma medida apropriada para confirmá-la, um fato importante para avaliar mais precisamente as semanas de gestação, a vitalidade fetal , número de embriões e se a gravidez é uterina ou ectópica. Desta forma, pode-se fazer um diagnóstico precoce, adequado e oportuno da gravidez para tomar as medidas preventivas necessárias que as circunstâncias exigem, cumprindo um dos objetivos fundamentais da atenção primária. Serão evitados erros na idade gestacional, o diagnóstico da gravidez ectópica e será possível antecipar suas complicações. Se for uma gravidez múltipla, medidas preventivas extremas serão tomadas por se tratar de uma gravidez de alto risco, se for diagnosticado por ultrassom um hematoma sem manifestações clínicas (sangramento, dor) tem maior probabilidade de prevenir o aborto.
Conforme a gravidez avança, o exame obstétrico é facilitado pela palpação. O útero é percebido como uma massa piriforme lisa e móvel. O abdômen aumenta de tamanho gradativamente e com o decorrer da gravidez, os movimentos fetais podem ser percebidos. Depois disso, os batimentos cardíacos fetais são detectados por ausculta. Todas essas ferramentas diagnósticas são facilitadas com o avanço da gravidez, sendo mais evidentes para detectar as partes fetais.
Dada a presunção de gravidez, a mesma deve ser confirmada com exames laboratoriais que podem ser qualitativos: a) reação imunológica na urina (Gravindex) ou b) reação imunológica no sangue) c) o mais preciso e sensível, porem de maior custo e complexidade para sua realização é a investigação e dosagem da fração da subunidade beta da gonadotrofina coriônica.
Feito o diagnóstico, o controle da gravidez deve ser feito por um médico especialista que se encarregará do controle e da assistência se as condições do ambiente permitirem.
Também é importante que o médico da atenção primária tenha o conhecimento básico das mudanças no organismo materno, de modo que quando a paciente vier à consulta por suspeita de uma patologia diferente da gravidez, ela saiba que muitas das mudanças físicas e laboratoriais devem ocorrer à gestação. Os mais importantes a serem considerados são mencionados. Se a gravidez estiver mais avançada, é observada uma mudança no volume abdominal. Verifica-se um aumento moderado da frequência cardíaca e o volume minuto cardíaco aumenta, atingindo seu aumento máximo por volta das trinta e quatro semanas de gestação.
Continuando com o sistema circulatório, há aumento da pressão venosa. Pode ser dez vezes maior que nas não grávidas em decorrência do aumento da volemia, perda circulatória devido à compressão mecânica do útero da gestante e alterações hormonais. A pressão arterial tende a diminuir na primeira metade da gravidez e se estabiliza na segunda metade. O clínico geral deve levar em consideração que qualquer aumento da pressão arterial, em qualquer fase da gestação, é patológico e, portanto, a paciente deve ser encaminhada a um centro mais complexo.
Ocorre uma alteração no volume sanguíneo, principalmente às custas do plasma, causando alterações nos valores relativos dos elementos figurativos (hemodiluição).
O profissional terá em mente que ocorre uma leucocitose fisiológica com diminuição relativa dos eritrócitos (pseudo anemia da gravidez), aumento das plaquetas e aumento da velocidade de hemossedimentação devido a modificações, fundamentalmente, das proteínas plasmáticas (aumento de fibrinogênio, uma proteína de alto peso molecular). É muito importante que o médico leve em consideração esses aspectos para não cometer erros diagnósticos, às vezes interpretando essas alterações como um quadro infeccioso (por exemplo), realizando um tratamento inadequado.
Em conclusão, o clínico diante de uma patologia associada à gravidez deve levar em consideração esse estado para realizar estudos e / ou tratamentos dessa condição com a certeza de que não implicam em dano ao produto da gestação (teratogênese). A interconsulta com o especialista será importante em alguns casos para equilibrar os riscos e os benefícios que tais estudos ou tratamentos produzem na gravidez.
Esses conceitos que acabamos de enumerar serão extremamente úteis para o médico de atenção primária contribuir para alcançar uma maternidade segura, beneficiando mãe-filho.