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English Ronald Strada Seminario
A disfagia é a sensação de dificultar a passagem do alimento da boca para o estômago. Os pacientes relatam que a comida para, não se move, para ou simplesmente não desce como deveria.
A disfagia é um sintoma comum, ocasionalmente relatando dor associada (odinofagia); razão pela qual uma anamnese detalhada e exata sugere sua etiologia e permite definir corretamente a causa em 80 a 85% dos pacientes.
Fisiopatologia e clínica
Vários fatores estão envolvidos na fisiopatologia da disfagia, ocorrem alterações nos vários mecanismos de deglutição, peristalse ou na função do esfíncter esofágico superior (EES) ou inferior (EEI).
O padrão motor coordenado do esôfago que é iniciado pelo ato de engolir é denominado peristaltismo primário. Uma contração faríngea rápida e progressiva move o bolo alimentar através do EES relaxado para o esôfago. Conforme o EES fecha, uma contração circular progressiva começa na parte superior do esôfago e avança distalmente através do corpo esofágico para conduzir o bolo alimentar através do EES relaxado. Em seguida, fecha com uma contração prolongada.
O peristaltismo secundário é uma contração progressiva do corpo esofágico, que não é induzida pela deglutição, mas pela estimulação de receptores sensoriais no corpo esofágico, distensão do bolo alimentar.
O peristaltismo terciário é uma onda de varredura no segmento de músculo liso do esôfago que geralmente responde como um mecanismo de defesa à presença de refluxo gastroesofágico.
Se esses movimentos contráteis não se desenvolvem ordenadamente ou não progridem, o bolo alimentar se acumula e distende o lúmen do esôfago, causando o desconforto surdo que constitui a disfagia.
Os distúrbios motores ao nível do EES e da região cervical esofágica são devidos principalmente a uma falha na excitação sequencial por meio da inervação extrínseca ou de doença do músculo estriado.
Os distúrbios motores ao nível do corpo esofágico distal e da região EES são devidos principalmente a dois grupos de anormalidades. Em primeiro lugar, a hipomotilidade que se manifesta com contrações de menor amplitude ou mesmo ausência e é frequentemente vista em idosos (presbiófago) ou na esclerodermia. No EEI, observa-se baixa pressão em repouso, que se manifesta com refluxo gastroesofágico.
Em segundo lugar, a hipermobilidade e neste caso as ondas da deglutição podem ser de grande amplitude, prolongada ou repetitiva (espasmo esofágico); as contrações espontâneas costumam ser frequentes, a pressão intraesofágica é viável de ser elevada, o EEI é hipertenso, hipersensível a estímulos excitatórios com pouco ou nenhum relaxamento durante a deglutição (acalasia).
Essa hipermobilidade promove obstrução funcional com dor no peito e sintomas de trânsito prejudicado.
Como essas anormalidades motoras às vezes não aparecem a cada deglutição, a disfagia pode apresentar paroxismos.
O estreitamento mecânico do lúmen esofágico pode interromper a passagem ordenada do bolo alimentar, apesar das contrações peristálticas adequadas.
Em lesões minimamente obstrutivas, a disfagia ocorre apenas com bolos sólidos grandes e mal mastigados de alimentos, como carne ou pão seco; as lesões que obstruem completamente o lúmen esofágico são sintomáticas para sólidos e líquidos.
Classificação
Disfagia orofaríngea: As causas mais comuns são doenças neuromusculares que afetam a hipofaringe e a parte superior do esôfago. O paciente não consegue iniciar a deglutição, então ele engole repetidamente para impulsionar o bolo alimentar da hipofaringe através do EES para o corpo do esôfago. Esta disfagia orofaríngea ou de transferência está localizada especificamente no nível da região do esôfago cervical e aparece no primeiro segundo da deglutição.
No caso dos líquidos, eles frequentemente entram no trato respiratório e se manifestam com tosse que acompanha a disfagia; em casos recorrentes, é acompanhada por infecções pulmonares.
Rouquidão pode aparecer como motivo de consulta por disfunção dos nervos laríngeos recorrentes ou, no caso de doenças musculares, disartria ou regurgitação faringonasal, por fraqueza do palato mole ou dos músculos constritores da faringe.
Disfagia esofágica: distúrbios da motilidade ou lesões obstrutivas mecânicas são as causas desse tipo de disfagia. Na análise das mesmas é importante saber que tipo de alimento produz o sintoma, como é sua evolução ao longo do tempo (intermitente ou progressiva) e se é acompanhado de azia (queimação retroesternal).
A disfagia que ocorre tanto com sólidos quanto com líquidos é provavelmente decorrente de distúrbios da motilidade esofágica e, nesse caso, os pacientes tentam aliviar o sintoma com deglutições repetidas, levantando os braços acima da cabeça ou movendo os ombros para trás. Nos distúrbios da motilidade espástica, predominam a sensibilidade a líquidos quentes ou frios e a dor torácica. Na acalasia, a regurgitação suave de alimentos não digeridos geralmente acompanha a disfagia à noite. Na esclerodermia, o que acompanha o fenômeno de Reynaud é forte azia. Os músculos estriados são afetados na miastenia gravis, produzindo ptose palpebral e podem estrear com disglusia e depois disfagia. Paterson Kelly ou doença de Plummer-Vinson (disfagia sideropênica) está associada à disglusia devido à presença de membranas localizadas na parte superior do esôfago, glossite, anemia ferropriva e acloridria. Na doença de Zenker (divertículo faringoesofágico), a disfagia se instala quando o paciente ingere alimentos, o divertículo enche e comprime o esôfago, causando disfagia.
Na disfagia que surge após a ingestão de sólidos e nunca de líquidos, geralmente a causa é obstrução mecânica; neste caso, é insidioso, seletivo e progressivo, primeiro para sólidos (carnes), depois para semissólidos (mingau) e finalmente para líquidos (água). Nesse caso, o principal diagnóstico diferencial é estreitamento esofágico péptico e carcinoma.
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Orofaríngea Disfagia |
Esofágica Disfagia |
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Metodologia do estudo
Interrogatório: O médico deve avaliar a localização, forma de início, curso, seletividade e sintomas concomitantes.
Radiologia do esôfago com duplo contraste e série gastroduodenal. A radiologia geralmente mostra as diferentes patologias funcionais e orgânicas do esôfago. O esofagograma de duplo contraste não estabelece um diagnóstico etiológico, mas sim uma lesão orgânica, em especial duas patologias muito comuns, como o câncer de esôfago e a acalasia com megaesôfago, onde o estudo deve ser sempre concluído com endoscopia, biópsia e citologia. A série gastroduodenal será realizada para descartar a disseminação do câncer de teto gástrico para a parte inferior do esôfago.
Endoscopia: permite o diagnóstico macroscópico topográfico da lesão, mas fundamentalmente facilita a biópsia e a citologia, que serão os métodos que darão o diagnóstico etiológico definitivo.