Disfunções sexuais

Malen Pijoan Molinas. Martín Piana.

A disfunção sexual refere-se à dificuldade durante qualquer fase do ato sexual (que inclui desejo, excitação, orgasmo e resolução) que impede o indivíduo ou parceiro de desfrutar da atividade sexual.

As disfunções sexuais podem se manifestar no início da vida sexual de uma pessoa ou podem se desenvolver mais tarde. Alguns deles aparecem gradualmente com o tempo, e outros podem aparecer repentinamente como incapacidade total ou parcial de participar de um ou mais estágios da relação sexual. As causas da disfunção sexual podem ser orgânicas, psicológicas ou ambas.

DISFUNÇÃO SEXUAL ERECTILE

Em 1992, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) organizaram uma Conferência de Consenso que definiu a disfunção erétil (DE) como: "incapacidade parcial ou total do homem de alcançar e / ou manter uma ereção com rigidez suficiente para permitir uma relação sexual satisfatória. "

Por definição, se não tiver uma ereção ocasionalmente, isso não significa ter DE. Outras disfunções sexuais, como diminuição da libido, disfunção ejaculatória e anorgasmia, podem ou não acompanhar ou mesmo preceder.

A DE é um distúrbio frequente (afeta aproximadamente 50% dos homens entre 40 e 70 anos) de origem multifatorial, onde fatores psicológicos e orgânicos interagem e alteram a ereção adequada, o que afeta a qualidade de vida dos homens. Nas últimas 2 décadas, importantes avanços foram alcançados no conhecimento de sua fisiopatologia e novas estratégias diagnósticas e terapêuticas foram implementadas. A importância do assunto na prática médica diária requer a busca de fórmulas mais simples que permitam um fácil entendimento desse complexo problema.

Fisiologia da ereção

O mecanismo de ereção é complexo e requer uma sincronização neuro-mio-vascular perfeita para atingir seu objetivo final.

Para que ocorra uma ereção, três fenômenos vasculares essenciais devem ocorrer: relaxamento do músculo liso intracavernoso, vasodilatação arterial e aumento do tônus venoso de saída e ativação do mecanismo veno-oclusivo. O músculo liso (predominantemente presente nas artérias e nos sinusóides cavernosos) desempenha um papel importante na regulação do mecanismo local de ereção.

Diante de um estímulo sexual que atua no nível cortical (psicogênico, visual, auditivo, olfativo, evocativo, fantasias) e / ou tátil (ereção reflexa como resultado de um estímulo direto na região genital), ocorre a liberação de neurotransmissores, de cujo óxido nítrico é o mais importante, que determina o relaxamento da musculatura lisa das artérias e dos sinusóides cavernosos com o consequente desenvolvimento de uma ereção. Também há ereções noturnas durante a fase de sono profundo (movimento rápido dos olhos ou REM) que se acredita se originar dos núcleos pontinos. Seu significado ainda é uma questão controversa.

Fisiopatologia da disfunção erétil

Os fatores que intervêm na ereção são psicológicos, neurológicos, vasculares e hormonais; alterações em um ou mais desses fatores podem levar à disfunção erétil.

Fatores psicogênicos

Podem ser decorrentes de ansiedade, depressão, fobias, desvios sexuais, personalidade obsessivo-compulsiva, experiências traumáticas anteriores, estresse, ambiente hostil, parceiro problemático, etc., o mecanismo preciso ainda não foi estabelecido, mas poderia ser a consequência de uma inibição direta do cérebro para os centros espinhais ou por um aumento periférico do nível de catecolaminas, determinando um aumento do tônus da musculatura lisa com a consequente dificuldade em alcançar o relaxamento adequado.

Fatores neurogênicos

Alguns autores consideram o cérebro como o principal órgão sexual. Qualquer defeito na transmissão da mensagem erectogênica no eixo cérebro-medula-nervos cavernosos pode causar disfunção erétil.

Ao nível do cérebro, lesões como acidentes vasculares cerebrais, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, neoplasias, traumas, entre outras, podem produzir DE, devido à alteração dos centros hipotalâmicos ou devido a uma hiperinibição dos centros espinhais.

Lesões espinhais como espinha bífida, hérnia de disco, siringomielia, neoplasias, esclerose múltipla, doenças desmielinizantes e outras podem afetar as vias aferentes e eferentes. Lesões altas (supra sacras) tendem a preservar o mecanismo erétil com muito mais freqüência do que as baixas.

Fatores vasculares

Devido a alterações arteriais ao nível da aorta abdominal, artérias ilíacas primitivas, hipogástrica, pudenda ou cavernosa, ocorre uma diminuição do fluxo arterial.

Fatores hormonais

A deficiência de andrógenos geralmente envolve perda de interesse sexual, distúrbios de ejaculação e diminuição da frequência e magnitude das ereções.

Prevenção de DST

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a educação sexual é um processo que engloba todos os conhecimentos que contribuem para a formação da personalidade do indivíduo, para colocá-lo em condições de reconhecer o caráter social, moral, psicológico e fisiológico do indivíduo. Sua peculiar configuração sexual, além de estabelecer relações ótimas com pessoas do mesmo sexo e oposto.

Fator de Risco

Tóxico-medicado. O tabagismo ocupa um lugar de relevância devido à grande população que abrange. Postula-se que a nicotina atuaria de forma multifatorial através da diminuição do fluxo arterial cavernoso, da alteração do mecanismo veno-oclusivo pela diminuição do relaxamento do músculo sinusoidal, e de forma sinérgica e agravante de outros fatores de riscos vasculares.
Os medicamentos seriam responsáveis por 25% das causas da disfunção erétil. Os principais grupos por frequência e impacto são: diuréticos (tiazidas e espironolactona), anti-hipertensivos (bloqueadores betas), medicamentos hipolipemiantes, tranquilizantes (fenotiazinas), antidepressivos (tricíclicos), antagonistas H2 (ranitidina), hormonais (estrogênios, antiandrogênios, finasterida) e quimioterapia.
Diabetes Mellitus. Estima-se que 20 a 25% dos diabéticos tenham disfunção erétil.
Outras doenças crônicas. A hipertensão não tratada tem uma incidência de disfunção erétil de 17%, em oposição a 7% dos pacientes não hipertensos. A incidência de DE em diabéticos hipertensos, tratados ou não, pode chegar a 60%. Por outro lado, a disfunção aparece entre 23 e 43% dos hipertensos tratados com algum medicamento específico. E em relação à insuficiência renal crônica, o paciente erétil refere-se à alteração do paciente em 40% dos casos, chegando a 75% dos dialisados. A aterosclerose e a insuficiência arteriogênica podem se desenvolver em pacientes com hipertensão, diabetes e / ou hiperlipidemias.
Cirúrgico. A cirurgia radical para tumores malignos dos órgãos pélvicos pode causar disfunção erétil. Uma melhor compreensão da anatomia neuro vascular pélvica / peniana leva à diminuição de sua incidência pós-cirúrgica.
Deve-se considerar o traumatismo do arco pélvico anterior e da coluna vertebral, que devido a mecanismos neurológicos e / ou vasculares pode causar deficiência erétil.

DIAGNÓSTICO

Avaliação da disfunção erétil

Diante de um paciente que consulta para DE a abordagem deve ser abrangente, incluindo os aspectos orgânicos e psicossociais da pessoa, o que permitirá chegar a um diagnóstico preciso.

A história clínica inclui interrogatório e exame físico detalhados, que são de fundamental importância para orientar a origem da disfunção.

Modalidade	Sensibilidade	Especificidade	Exatidão
História clínica	96,5%	cinquenta%	80%
Exame físico	65,5%	cinquenta%	60%
Avaliação psicossexual	68,9%	81,2%	73%

Interrogação

O diagnóstico começa dando ao paciente a oportunidade de expressar seus problemas sexuais em um ambiente de respeito e empatia.

Para isso, você deve:

Ouvir com interesse e saber conduzir um interrogatório sexual
Avaliar se os problemas sexuais expostos durante o interrogatório são da competência do profissional.

Para realizar uma anamnese correta, devem ser considerados os seguintes pontos:

Circunstâncias de aparecimento e manutenção da DE: quando, como, onde e com quem ocorre?
Estímulos negativos: em que situações ou contexto interpessoal o sintoma piora?
Estímulos positivos: em que situações ou contexto interpessoal o sintoma melhora?
Atitude do paciente e do parceiro em relação ao seu problema: rejeição, negação, racionalização, etc.
Consultas ou tratamentos realizados anteriormente
Circunstâncias vinculativas.

Como uma parte importante do questionamento, a idade do paciente, história de doenças psiquiátricas, neurológicas, vasculares, endócrino-metabólicas ou outras, história de traumatismo craniano, espinhal, peniano ou testicular, história de radioterapia e / ou cirurgia pélvica; saber se você usa drogas (quais, por que e suas doses), quais são seus hábitos tóxicos (consumo de álcool, cigarro, tabaco e entorpecentes) e sua magnitude, bem como conhecer seu histórico ocupacional que o mostrará se você estiveram em contato com metais pesados e / ou substâncias tóxicas que comprometem a ereção. A história psicossocial revelará a existência de conflitos pessoais e de casal, transtornos de personalidade e conduta, estresse e possibilidade de transtornos neuróticos ou psicóticos.

Também é importante, e necessário conhecer o hábito sexual anterior e as características da disfunção, indagar quando e como começou, rapidez do aparecimento, presença ou ausência de ereções matinais e uniformidade do quadro (se ocorre com todos casais e em todas as situações). Em geral, TA predominantemente psicogênica e secundária a trauma ou cirurgias regionais têm um início abrupto com uma relação de causa-efeito marcada, ereções matinais e noturnas são mantidas, e conduta, personalidade, transtornos de conflito sexual podem ser observados durante o questionamento, ansiedade e / ou depressão, enquanto nesta última a disfunção é completa, a ausência de ereção é absoluta independente do parceiro e / ou situação.

No restante do predominantemente componente orgânico o termo disfunção erétil predominantemente psicogênica ou orgânica é usado para esclarecer que a existência de um componente psicogênico não exclui completamente o orgânico e vice-versa. Pacientes com causa psicogênica apresentam alteração do mecanismo reflexo central com repercussão periférica que leva a alterações funcionais nas células musculares lisas dos corpos cavernosos. Da mesma forma, a causa orgânica tem repercussão psicológica, pois o paciente passa a apresentar ansiedade em relação ao seu desempenho sexual e medo do fracasso antes de iniciar uma nova experiência, formando assim um verdadeiro círculo vicioso.

A partir dos dados obtidos, será possível: Classificar a disfunção, identificar as fases comprometidas da resposta sexual (desejo, excitação, platô, orgasmo e resolução) e detectar os fatores desencadeantes, mantenedores e agravantes.

Classificação da disfunção erétil

Primária: Incapacidade de alcançar e manter uma ereção satisfatória desde o início da sexualidade.
Secundário: Incapacidade de adquirir ereções e mantê-las após um período de normalidade.
Generalizado: em todas as situações, com ou sem acompanhante.
Ocasional ou circunstancial: Relacionado a situações ou companheiros particulares.
Misto: associado a outras disfunções sexuais.
Único: nenhuma outra disfunção simultânea.

Exame

O exame físico deve ser completo; destina-se a procurar sinais de doenças psiquiátricas, neurológicas, endócrinas, cardiovasculares ou outras. Deve ser realizado exame físico geral, regional e do aparelho completo, com atenção especial ao exame andrológico; ou seja, observar as características da pele, espessura e superfície; quantidade e distribuição de cabelo; o volume, consistência e sensibilidade dos testículos e próstata, pigmentação e aspereza do escroto; as características do pênis, se apresenta alguma placa fibrosa palpável ou deformidade; hábitos corporais, força e desenvolvimento muscular, a gravidade da voz e a presença de ginecomastia.

Laboratório

Os exames laboratoriais devem incluir hemograma completo, perfil glicídico, lipídico e hormonal mínimo com dosagem de testosterona. A conduta a ser seguida a partir deste momento dependerá dos achados clínicos e laboratoriais encontrados.

Avaliação hormonal em homens com disfunção sexual. O objetivo da avaliação hormonal em um homem com disfunção sexual (SD) é identificar um problema endócrino significativo, passível de responder a um tratamento específico. Pode estar presente como causa única ou associada a outras etiologias responsáveis pela DE.

Avaliação endócrina em paciente com DE.

A dosagem de T total (testosterona) entre 8 e 10 da manhã é um método simples, barato e acessível para descartar uma anormalidade no T sérico. Quando os valores estão próximos do limite inferior, a determinação das frações livres e biodisponíveis é útil. No caso de obtenção de resultado patológico, deve ser confirmado com um segundo teste, sendo necessário avaliar as gonadotrofinas LH e FSH, para estabelecer o nível da lesão.

A determinação da prolactina pode ser realizada inicialmente em conjunto com a testosterona.

Outros estudos complementares

Rigiscan: é o monitoramento portátil da intumescência e rigidez peniana para objetivar a presença e características das ereções noturnas, avaliando sua rigidez e intumescência durante o sono.

Avaliação vascular: O eco Doppler peniano é uma importante ferramenta diagnóstica minimamente invasiva para estudar a morfologia, o calibre, o fluxo das artérias penianas e as alterações experimentadas após a injeção de drogas vasoativas intracavernosas, não apenas no fluxo sanguíneo arterial, mas também no fluxo dorsal profundo veia do pênis em tempo real.

DISFUNÇÕES EJACULATÓRIAS

Ejaculação precoce: É aquele quadro em que a ejaculação ocorre com um mínimo de estimulação antes, durante ou logo após a penetração, sem que a pessoa queira, de forma persistente ou repetida.

Ejaculação retardada: Atraso significativo indesejado ou incapacidade de alcançar a ejaculação

Anejaculação: é a incapacidade de ejacular durante uma fase orgástica normal, seja durante a masturbação ou durante a relação sexual.