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English Juan Carlos Daltio
É a sensação subjetiva e desagradável de falta de ar. Isso o define como um puro sintoma, no campo das percepções e, portanto, nem sempre é acompanhado por alterações objetivas óbvias.
A dispneia deve ser distinguida: de taquipneia ou polipneia, que é o aumento da frequência respiratória; a hiperpneia, que se refere ao aumento da frequência e profundidade da respiração, e a bradipneia, que define a diminuição da frequência respiratória.
Fisiopatologia. A dispneia ocorre quando a demanda por ventilação é desproporcional em relação à capacidade do paciente em responder a essa demanda. Como consequência, a respiração fica difícil, desconfortável ou forçada.
Uma maior demanda por ventilação é causada por mudanças nos gases sanguíneos e no pH. Assim, observa-se aumento da ventilação em pacientes com deficiência nas trocas gasosas pulmonares, principalmente aqueles com grandes espaços mortos fisiológicos, que tendem a reter C02 e acidose. No entanto, a dificuldade em explicar totalmente a fisiopatologia pelo referido mecanismo reside no fato, de observação frequente, da existência de anormalidades nas concentrações de 02 e C02 no sangue sem manifestações de dispneia e, inversamente, nos pacientes dispneicos com gases sanguíneos normais. Outro fator é a estimulação dos receptores de estiramento intrapulmonar. A dispneia, neste caso, resulta das alterações entre a força aplicada ao pulmão e o movimento que ele provoca, de forma que a ventilação resultante não corresponde à demanda dos centros respiratórios.
A capacidade de resposta reduzida às necessidades de ventilação deve ser, geralmente, a uma mecânica anormal do pulmão ou da parede torácica. O fator etiológico mais frequente é o aumento da resistência das vias aéreas, como observado na asma. Outra causa é a rigidez da parede torácica que ocorre na cifoescoliose.
Um terceiro mecanismo seria a consciência excessiva do ato de respirar; por exemplo, no paciente neurótico.
Portanto, a dispneia ocorre sempre que o trabalho respiratório é excessivo.
Causas de dispneia
A maioria dos pacientes que consultam para esse sintoma se enquadra nos seguintes grupos:
- · Doença pulmonar obstrutiva
- · Doença pulmonar intersticial e / ou alveolar
- · Doença da parede torácica ou dos músculos respiratórios
- · Distúrbios da circulação
- · Neurose de ansiedade. Histeria.
- Doença pulmonar obstrutiva. A asma é a patologia brônquica que mais frequentemente produz dispneia. Possui algumas características especiais, como início súbito, grande dificuldade expiratória, secreção mucosa adesiva abundante e difícil de expectorar, evolução crônica com exacerbações agudas frequentes, história alérgica foliar e sequelas após anos de evolução.
Esta tabela identifica uma das classes de dispneia que é chamada de paroxística. As outras doenças obstrutivas que causam dispneia são enfisema pulmonar, bronquite crônica, infecções recorrentes, etc. Aqui a dispneia aparece aos esforços, nos estágios iniciais apenas em relação às tarefas que exigem maior consumo de oxigênio, mas como o pulmão perde sua estrutura normal, o sintoma aparecerá antes dos esforços habituais, como caminhar, até que finalmente se instalará uma dispneia permanente que se mantém mesmo durante o repouso.
- Doenças do interstício e do alvéolo pulmonar, este capítulo inclui inúmeras patologias, que têm em comum a perda da elasticidade pulmonar com espessamento dos septos interalveolares, alterações do endotélio e, como consequência, distúrbios nas trocas gasosas; portanto, a dispneia deve ocorrer em algum momento da evolução. Como as doenças que acometem este setor podem ser infecciosas (vírus, Pneumocystis carinii, etc.) ou imunológicas (fibrose idiopática), e por evoluírem de forma crônica, afetando progressivamente todo o pulmão, a dispneia também se instala progressivamente com o tempo e pode até se tornar permanente . A congestão passiva, de causa cardíaca, que será considerada dentro de dispneia de causa cardiovascular, está excluída deste grupo.
- Doenças da parede torácica e músculos respiratórios. Em primeiro lugar, incluem-se as fraturas de uma ou várias costelas, que, por impedir uma expansão torácica correta, são responsáveis pela dispneia. A dor intensa causada pelos movimentos respiratórios faz com que o paciente tente imobilizar o tórax e realizar uma respiração puramente diafragmática, o que nem sempre é suficiente para uma ventilação adequada.
A paralisia muscular da poliomielite e a paralisia ascendente de Landry, causando perda de força muscular no peito, causam dispneia com hipoventilação severa que requer respiração assistida.
Embora não constituam patologia da parede torácica, mas por compartilharem com ela a diminuição da expansão, grandes derrames pleurais (serosos, purulentos ou hemáticos) estão incluídos neste grupo, como fatores que limitam significativamente a respiração e produzem dispneia. Nesse caso, o aparecimento e a progressão da dispneia serão determinados pela magnitude do pulmão deslocado. Não se esqueça do pneumotórax, que se for total, será a causa da dispneia paroxística súbita, que diminuirá à medida que o pulmão afetado se expande novamente.
- Doenças circulatórias (cardiovasculares). A insuficiência cardíaca esquerda, ao causar uma remoção de sangue no pulmão, desencadeia um quadro de dispneia paroxística noturna que acompanha o edema agudo do pulmão. A sequência de eventos seria: a) aumento do retorno venoso por reabsorção do edema durante o repouso; b) insuficiência ventricular em controlar esse excesso de volume efetivo, tendo perdido sua reserva funcional; c) hipertensão venosa pulmonar e capilar; d) transudação para os alvéolos e) insuficiência ventilatória.
O paciente senta-se espontaneamente no leito (ortopneia) para diminuir o retorno venoso e, assim, aliviar a dispneia.
Outra condição cardíaca que causa dispneia é a estenose mitral, que por um mecanismo semelhante gera congestão pulmonar; por ser uma
obstrução constante ao fluxo sanguíneo atrioventricular, a dispneia, neste caso, não será paroxística, mas permanente, e irá evoluir de acordo com o grau de aperto valvar.
- Dispneia nervosa. Nesse grupo de difícil classificação, mas muito frequente, estão incluídos os pacientes cujo motivo da consulta é "falta de ar", nos quais o médico, por meio de exame físico e estudos complementares, não consegue detectar patologias orgânicas óbvias que justifiquem o sintoma. Dentre os sintomas psicológicos que mais comumente apresentam dispneia, estão a histeria de conversão e a neurose de ansiedade, em que o paciente percebe respiração insuficiente, o que por sua vez aumenta a ansiedade e a ansiedade, dificultando a saída desse círculo vicioso que o faz controlar a respiração voluntariamente. A característica mais marcante deste grupo é que ele forma uma dispneia atípica não relacionada a esforços, posições, descanso, horários ou refeições.
Classificação
A dispneia pode ser classificada de acordo com sua duração, intensidade, causas e posição corporal em que aparece e tempo ou circunstância da aparência.
Quanto à sua duração, divide-se em dispneia permanente e dispneia não permanente. A dispneia permanente é a herança da insuficiência respiratória aguda e crônica em estágios avançados de grandes traumas torácicos e pneumotórax e hemotórax. Também pode ser observado na microembolia pulmonar.
A dispneia não permanente pode ser dividida, a princípio, paroxística, como edema agudo de pulmão e estresse, quando surge com movimentos de magnitude variável. A dispneia paroxística noturna, também conhecida como asma cardíaca, é caracterizada por se manifestar à noite. O paciente acorda com dificuldade respiratória grave. Como já observado, a fisiopatologia que explica essa tabela é o aumento da volemia por reabsorção do edema quando o indivíduo adota a posição reclinada. Se essa situação persistir e aumentar, pode evoluir para edema agudo de pulmão. É acompanhada de broncoespasmo com sibilância. Ao contrário da asma brônquica, há uma história de doença cardíaca subjacente, sudorese na cabeça, estertores inspiratórios e expiratórios que mudam com a tosse, e a presença de cianose é mais comum.
A dispneia aos esforços, por sua vez, pode ser quantificada em graus de intensidade: grau I é aquele que surge com os grandes esforços a que o indivíduo está acostumado, como corrida, competições esportivas etc .; Grau II é aquele que se apresenta com esforços moderados, por exemplo, caminhar; grau III: se manifesta em esforços mínimos como vestir e pentear-se.
Devido às suas causas, a dispneia divide-se em respiratória e cardíaca; enquanto, devido à posição corporal em que aparece, é classificada em ortopneia, trepopneia e platipneia.
A ortopnéia é uma dispneia característica da insuficiência cardíaca em decúbito e, em geral, é uma manifestação da insuficiência cardíaca mais avançada, dispneia aos esforços. Sua origem está na redistribuição do sangue em decúbito, o que aumenta o volume sanguíneo efetivo que, por sua vez, aumenta a pressão venosa e capilar pulmonar devido à capacidade insuficiente de bombeamento do ventrículo esquerdo. Simultaneamente, ocorre elevação do diafragma com a consequente alteração da ventilação das bases pulmonares.
A trepopneia caracterizada por dificuldade em respirar em ambos os decúbitos laterais. É observada nas doenças cardíacas e nos derrames pleurais, quando o paciente fica em decúbito oposto ao derrame. A platipneia, por fim, é a dispneia que aparece na posição ortostática.
Interrogação
Por meio do questionamento, devem-se obter informações suficientes para orientar o diagnóstico:
- · Tempo de evolução (desde quando?)
- · Tempo de aparecimento (fazendo o quê?)
- · Relação com esforço
- · Relação com repouso (calmo ou não)
- · Progressão ao longo do tempo (intensidade e duração)
- · Abrupto ou progressivo
- · Início Duração da crise
- · Duração dos intervalos
- · Relação com a posição
- · Sintomas concomitantes (dor, tosse)
- · Sinais concomitantes (expectoração, sudorese, palidez, cianose, etc.)
Outros distúrbios respiratórios
A respiração de Kussmaul se manifesta na acidose metabólica, na qual, sendo aumentada a quantidade de íons de hidrogênio, o centro respiratório reage aumentando o número e a profundidade da respiração; esta situação não é necessariamente acompanhada de respiração difícil.
A respiração Biot é observada em lesões graves do sistema nervoso central (encefalite viral, acidente vascular cerebral). Consiste em respirar com baixa frequência respiratória e pausas apnéicas prolongadas, o que mantém uma certa regularidade.
A respiração Cheyne-Stokes é caracterizada por uma pausa apnéica prolongada e depois uma progressão das inspirações em crescendo, depois vão diminuindo até ocorrer uma nova pausa apnéica, e assim por diante. É também chamada de respiração periódica, um fenômeno que pode ocorrer na insuficiência cardíaca e na hipertensão intracraniana.
A ataxia respiratória é a taxa de respiração livre ou regularidade, onde as fases apnéicas ocorrem com períodos prolongados de profundidade variável de hiperpnéia. Aparece nos estágios mais profundos do coma e fala da falha do centro respiratório em manter ventilação adequada. Eles estão sempre gravemente doentes, cuja condição raramente é reversível.