Distensão Abdominal

Eduardo E. Baravalle

A circunferência abdominal pode aumentar, permanente ou temporária, progressiva, estacionária ou transitória, evidenciada pela necessidade de dar mais largura ao cinto ou pelo aumento do tamanho da roupa, é um motivo frequente e comum de consulta. Pode ser a manifestação inicial de uma doença sistêmica.

O inchaço abdominal pode ser causado pelo aumento dos gases intestinais, pelo acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou pela presença de tumores. A existência de gravidez raramente deve ser considerada.

Gás intestinal. O volume de gás presente no trato intestinal em um determinado momento pode ser medido por Pletismografia e por uma técnica que usa infusão rápida de argônio para liberar o gás do intestino. Indivíduos normais contêm menos de 200 ml de gás, tanto em jejum quanto após as refeições. O gás intestinal vem de três fontes diferentes: ar engolido, produção de gás intraluminal e difusão na corrente sanguínea.

O gás presente no estômago provém do ar deglutido e neste setor, a produção intraluminal é mínima. A cada inspiração, uma pequena quantidade de ar chega ao estômago, e o mesmo acontece com alguns mililitros quando cada bolo de saliva ou alimento é engolido. A maior parte do ar gástrico é removido por regurgitação. A fração de ar que entra no duodeno é influenciada pela posição.

Três gases, dióxido de carbono, hidrogênio e metano, são produzidos no lúmen intestinal em quantidades apreciáveis. Hidrogênio e metano derivam do metabolismo bacteriano. As bactérias produtoras de hidrogênio estão no cólon e requerem substratos fermentáveis da dieta (carboidratos e proteínas). Uma fração do hidrogênio liberado no cólon é absorvida e depois excretada pelos pulmões. Nesse sentido, existe uma boa correlação entre o hidrogênio da respiração e a excreção do hidrogênio produzido no cólon, medida por técnicas de infusão de gás. Um aumento no hidrogênio respiratório após a ingestão de carboidratos é um bom teste para a má absorção de carboidratos.

O metano se origina do metabolismo das bactérias do cólon e pode ter mais a ver com fatores ambientais do que genéticos. Recentemente, uma prevalência maior do que o esperado de produção de metano foi sugerida em pacientes com câncer de cólon.

O gás do cólon tem boa solubilidade lipídica e sanguínea e difunde-se passivamente, determinado pela pressão parcial de cada gás, com fluxo bidirecional.

Ascites ou acúmulo de liquido na cavidade peritoneal é causado por: 1) aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais induzido por doenças inflamatórias ou neoplásicas da serosa; 2) diminuição da pressão osmótica plasmática de qualquer origem e 3) aumento da pressão capilar nos sinusoides do fígado, causada por cirrose hepática, obstrução das veias supra-hepáticas ou da cava inferior, insuficiência cardíaca, pericardite constritiva. Além disso, o estado da função renal é importante na gênese da ascite.

Etiopatogênese

As principais causas de distensão abdominal são classificadas na seguinte tabela.

Inchaço abdominal devido ao aumento do gás intra-abdominal (sem ascite)

· Aerofagia

· Irritável cólon

· Mal absorção

· Sub oclusão intestinal

· Oclusão intestinal

· Pós cirúrgica

Inchaço abdominal com ascite (transudato)

· Cirrose hepática

· Insuficiência cardíaca congestiva

· nefrótica síndrome de

· Budd-Chiari síndrome de

· obstrução das veias portal ou cava inferior

· Proteinorte Gastroenteropatia

Inchaço abdominal devido ao aumento do tamanho das vísceras

O inchaço abdominal pode ser subjetivo e geralmente descrito como uma sensação de plenitude; geralmente corresponde a distúrbios funcionais do trato gastrointestinal quando não acompanhados de achados clínicos ao exame físico.

Sintomas que acompanham

O inchaço abdominal pode ser notado após semanas ou meses, devido a um desenvolvimento gradual e insidioso, ou pela presença de fatores coexistentes (obesidade, gravidez). A presença de dor está relacionada ao envolvimento de um órgão abdominal. A dor será localizada no fígado da estase, neoplasias colônicas e esplenomegalias e difusa na peritonite, pancreatite e oclusão intestinal. A dor é rara em pacientes cirróticos, portanto, quando está presente, hepatoma ou peritonite devem ser considerados. Pacientes com edema de membros inferiores e distensão abdominal podem ter ascite. Se o inchaço apareceu antes nos membros, deve-se considerar a insuficiência cardíaca, e se apareceu mais tarde, cirrose e pericardite constritiva são possíveis.

Formas de apresentação

Se a distensão abdominal for intermitente, a causa mais comum é o cólon irritável. Se for permanente, geralmente é devido ao desenvolvimento de ascite ou à presença de uma massa intra-abdominal. Se for apresentado de forma insidiosa, a ascite deve ser considerada; se o desenvolvimento tem sido rápido, ascite, obstrução intestinal ou massa abdominal também devem ser considerados. O derrame pleural pode agravar a dispneia, a taquipneia e a ortopneia causadas por tumores abdominais ou ascite tensional.

Pacientes com ascite devem ser questionados sobre a ingestão de álcool, episódios anteriores de hematúria ou icterícia ou história de doença reumática anterior.

Achados no exame físico

Um exame físico cuidadoso e completo pode fornecer dados importantes para o diagnóstico de distensão abdominal.

Inspeção: circulação colateral, eritema palmar, ginecomastia, nevos aracnídeos e hipertrofia da parótida são sinais clínicos que acompanham a doença hepática.

Um abdômen tenso, com pele fina e umbigo evertido é característico da existência de ascite. Um aumento assimétrico do abdome sugere obstrução intestinal ou tumor abdominal. Um fígado metastático pode ser visível na inspeção como uma massa nodular no hipocôndrio direito, que é mobilizada pela respiração. Da mesma forma, uma massa epigástrica mostrando movimentos peristálticos da esquerda para a direita deve levar à suspeita de obstrução pilórica.

Auscultação: na obstrução intestinal, ruídos agudos ou sons de sucção podem ser ouvidos devido ao aumento de líquido e gás no intestino grosso. Um sopro venoso no umbigo, devido ao aumento do fluxo Peri hepático, deve sugerir hipertensão portal; um sopro na área do fígado forçará a pessoa a pensar em hepatocarcinoma.

Percussão: A existência de timpanismo ou seu aumento é característico de distensão gasosa; timpanismo nos flancos e hipogástrio, com embotamento central, do cisto ovariano.

A presença de onda líquida e o sinal de desnível, juntamente com embotamento nos flancos e hipogástrio, são sugestivos de ascite. Em indivíduos obesos, pequenas quantidades de líquido podem ser difíceis de demonstrar. Na dúvida, a paracentese é a manobra de escolha.

A perda de embotamento do fígado pode ser devido à interposição de gases intestinais, à presença de gás livre na cavidade abdominal ou à necrose hepática maciça.

Palpação: A palpação do abdômen com ascite tensional apresenta dificuldades. A esplenomegalia associada à ascite pode ser um achado do exame físico que sugere cirrose. Quando há hipertensão portal, a presença de fígado mole deve sugerir obstrução portal; se o fígado está firme em cirrose; e se é duro e não * dular, em um tumor primário ou metastático com ascite. A palpação de um fígado pulsátil associado à ascite leva a pensar em regurgitação tricúspide. A presença de um gânglio periumbilical duro sugere metástase de um tumor gastrointestinal ou pélvico, enquanto uma linfadenopatia supra clavicular esquerda dura levanta a suspeita de uma metástase de um tumor gastrointestinal ou pancreático.

O exame retal e pélvico pode demonstrar a presença de massas produzidas por neoplasias ou infecções nesse nível

. Metodologia do estudo

Os exames complementares são essenciais para confirmar ou ampliar as informações obtidas no interrogatório ou no exame físico.

Paracentese ou ultrassonografia podem ser úteis para demonstrar a presença de ascite. A paracentese, ou punção abdominal para extração de líquido ascitico, é utilizada para determinar se foi de um exsudato (teor de proteína maior que 2,5 g / 100 ml) ou de um transudato (teor de proteína menor que 2,5 g / 100 me). O número de leucócitos e seu tipo são determinados no líquido ascítico: menos de 250 (transudato: cirrose, síndrome nefrótica); menos de 1000 com predominância de células mesoteliais (insuficiência cardíaca); maior que 1000, de tipo variável, em neoplasias; maior que 1000 com predomínio de linfócitos, na peritonite tuberculosa; maior que 1000 com predomínio polimorfonuclear, na peritonite bacteriana. A glicose diminui na ascite bacteriana e neoplásica.

O estudo citológico pode demonstrar células neoplásicas em processos tumorais intra-abdominais. As colorações de Gram, coloração de Ziehl-Nielsen e culturas são importantes nas infecções peritoneais.

Os testes funcionais do fígado são usados para detectar a cirrose hepática. O hemograma completo pode revelar anemia em processos malignos e se for macrocítica, pode sugerir doença hepática ou má absorção. A amilase estará aumentada na pancreatite.

A ultrassonografia e a tomografia axial computadorizada são úteis para determinar a presença de massas ou para avaliar o tamanho do fígado ou baço.

A radiografia simples de abdome pode mostrar inchaço do cólon e também fornece informações sobre o tamanho do fígado e do baço. Um diafragma direito elevado e irregular pode sugerir um tumor hepático ou abscesso nesse nível. Ocasionalmente, estudos balitáveis do trato gastrointestinal são necessários para localizar o tumor primário, varizes esofágicas e gástricas, padrões de má absorção, oclusão intestinal, que se orientam para o distúrbio que produz distensão abdominal.

A laparoscopia e a biópsia hepática são utilizadas para a demonstração histológica de cirrose hepática, hepatomas e neoplasias intra-abdominais.