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English Juan Pablo Recagno Cepeda
Normalmente, a harmonia e regularidade dos movimentos voluntários dependem de uma coordenação precisa entre todos os numerosos músculos envolvidos em qualquer movimento; da mesma forma, andar e ficar em pé requerem uma distribuição correta dos estímulos nervosos, bem correlacionados em um momento adequado.
Quando falham os mecanismos que regulam essa coordenação, ocorre uma incoordenação dos movimentos que se chama ataxia e que pode ser devido a uma alteração: 1) da recepção dos estímulos que captam a sensibilidade do mesmo músculo ou sensibilidade profunda: sensorial ataxia; 2) dos órgãos destinados fundamentalmente à manutenção do equilíbrio e da postura, o labirinto: ataxia labiríntica; e 3) o cerebelo, o órgão central de regulação do tônus: ataxia cerebelar.
Algumas outras formas de ataxia são descritas, embora sem grande significado clínico e de interpretação duvidosa; mas é interessante ressaltar que a vista, cuja anulação não produz ataxia, é uma correção importante e fator substituto para algumas inferências relacionadas à coordenação.
- Ataxia sensorial. Também chamada de periférica, ocorre sempre coincidindo com uma alteração grave da sensibilidade profunda e seus consequentes problemas motores, hipotonia e arreflexia. O caso mais típico é o das tabes, que hoje é visto excepcionalmente e que produz um comprometimento difuso, de origem luética, das raízes posteriores e das cordas posteriores da medula espinhal; A sensibilidade muscular é perdida e o sujeito é incapaz de perceber a localização exata de seus membros; e daí deriva a importância da visão para suprir sua deficiência, para a qual ela precisa olhar permanentemente para os próprios movimentos para tentar corrigi-los. Como em toda ataxia, não há paralisia, mas os movimentos perderam a harmonia e se decompõem com o ritmo perdido e tornam-se irregulares; são oscilantes e não atingem o objeto desejado, geralmente o ultrapassam; Além disso, na chegada é impossível para eles manterem os membros fixo, porque não podem manter uma posição fixa. É interessante notar que, enquanto no cerebelo a intensidade de seu distúrbio é agravada com a progressão do movimento, o que pode levar ao tremor intencional, ataxico sensorial o apresenta desde o início do movimento. A estação de pé está oscilando; o indivíduo não consegue segurar facilmente um pé e ao fechar os olhos - ou mesmo olhando para cima - cai porque perde a estabilidade: tem sinal de Romberg positivo. A marcha é insegura, com os membros separados, levantando exageradamente os pés e deixando-os cair com estrondo, batendo no chão; é uma marcha rápida que o indivíduo também faz olhando para o chão e para os pés,
- Ataxia labiríntica. O labirinto é um dos sistemas básicos para manter a postura e o equilíbrio; quando um dos labirintos falha, o sujeito apresenta uma ataxia, que tem a particularidade de ser referida à cabeça e que é agitada pelos seus movimentos; o sujeito está vertiginoso ou tonto - veremos o significado exato dos dois termos - têm dificuldade em ficar em pé, pois cambaleia, com as pernas afastadas e a sensação de estar sempre empurrando para o mesmo lado, para o qual tende a cair. Apresenta sinal de Romberg positivo, embora um pouco atrasado em relação à ataxica sensorial, e desvio de marcha, sempre para o mesmo lado. A coexistência de sintomas e sinais auditivos é comum.
- Ataxia cerebelar. O cerebelo é um órgão fundamentalmente motor, cuja função é regular os movimentos, garantindo a continuidade e mensuração dos impulsos motores (Thomas). O expoente máximo de sua alteração —especialmente se seus núcleos são afetados— é a incoordenação dos movimentos voluntários, globalmente chamados de ataxia cerche losa, e em particular conhecidos por vários nomes de significado praticamente semelhante: dismetria, dissinergia, adiadococinesia, etc. O ritmo, a extensão, a velocidade, a medida e a força dos movimentos alteram-se fundamentalmente, sejam eles simples ou muito complexos: existem irregularidades na aceleração e desaceleração das suas fases, reveladas com os clássicos testes dedo-nariz e calcanhar-joelho, onde o dedo do pé ou calcanhar oscila em torno do ponto desejado, às vezes aparecendo ao se aproximar dele, oscilações com certa ritmicidade, que constituem o tremor intencional do cerebelo. Da mesma forma, se você quiser fazer movimentos opostos em rápida sucessão, notará uma clara dificuldade e também uma decomposição do movimento que se divide em uma série de movimentos menores; Do mesmo mecanismo estão a palavra explosiva e as desvantagens da motilidade ocular, que se traduzem em uma oscilação irregular dos olhos que pode ser chamada de nistagmo atóxico. Tudo isso se deve à instabilidade na fixação normal das articulações envolvidas devido a falhas atribuíveis a modificações da alça gama sob controle cerebelar. Na posição ortostática ocorre aumento da base de apoio, com oscilações do tronco e com os braços abduzidos para manter o equilíbrio; O sinal de Romberg é negativo. A marcha - às vezes impossível - é oscilante, progride com hesitação e com tendência a desviar-se da linha reta; ao caminhar, os membros sobem e inclinam-se abrupta e inconsistentemente; É bem parecido com a marcha de um bêbado, mas nesta não há aumento da base de apoio, é muito irregular e não há tendência a corrigir grandes desvios em qualquer direção. Em lesões unilaterais, a ataxia é homolateral.
- Outras formas de ataxia. Quando as vias ou centros relacionados à coordenação são afetados, pode aparecer ataxia; assim pode ser encontrado em lesões de tronco encefálico, mas ali, sempre acompanhado de outros sinais que localizam a lesão. Nas lesões parietais do cérebro, região para onde convergem as vias sensoriais, existem sinais que revelam sua localização e entre eles pode haver ataxia. Na síndrome talâmica Déjérine-Roussy, a hemiataxia é um componente fundamental do quadro. A ataxia frontal, que simula um quadro cerebelar contralateral, se deve ao envolvimento pré-motor que envolveria as vias de projeção cerebelar. A astasia-abasia parece ser simplesmente uma apraxia da marcha.
Reflexos
Eles constituem a manifestação fundamental do sistema nervoso. Qualquer ato pode ser qualificado como tal, se foi provocado, se ocorre —ou pelo menos continua— sem o auxílio da vontade e sem o controle da consciência, e se é possível demonstrar que os impulsos que o originaram o foram percorridos por um circuito composto de pelo menos dois neurônios, um aferente e um eferente, articulados por uma sinapse em um centro reflexo (Morin). Os reflexos, portanto, têm basicamente uma via aferente ou sensorial que pode ser muscular ou cutânea, um centro reflexo e uma via eferente motora.
Pode haver reflexos cujos neurônios correspondam ao sistema nervoso cérebro-espinhal ou componentes do sistema nervoso autônomo podem estar envolvidos. Nós, nesta seção, nos referimos ao primeiro, visto que, dos outros, apenas os reflexos pupilares têm significado claro no exame neurológico de rotina.
Os reflexos estudados na clínica são o músculo profundo e o músculo cutaneomucosa superficial, geralmente chamados de osteotendinoso e cutâneo, respectivamente. Eles consistem em uma resposta motora breve, abrupta e imediata e, por definição, involuntária, a um estímulo periférico; independentemente dos aspectos estritamente fisiológicos, podemos dizer que a resposta reflexa costuma ser sempre a mesma e que a previsibilidade é o que lhe confere alto significado clínico. Da mesma forma, o local onde se estabelece a sinapse que fecha o arco, o centro reflexo, sempre tem uma localização topográfica precisa, da qual se deduz sua importância como valor localizador de determinada lesão. O centro reflexo, por sua vez, está sujeito a atividade permanente.
Os reflexos musculares profundos ou osteotendinosos baseiam-se no reflexo de estiramento ou estiramento proprioceptivo de Sherrington, já estudado com o tônus muscular, onde destacamos a importância e o mecanismo do loop gama; Esses reflexos clínicos têm mecanismos semelhantes e são produzidos por um alongamento abrupto do músculo devido à percussão do tendão, que excita e alonga os mesmos fusos neuromusculares e provoca uma estimulação aferente que, devido à sua intensidade, provoca uma descarga maciça e sincrônica dos neurônios motores alfa clônicos, que determinam a contração muscular do próprio reflexo; este reflexo é monossináptico e o movimento é breve e cessa rapidamente; ao mesmo tempo, há uma inibição de antagonistas que parece ser devida a um ramo inibitório da via aferente.
Os reflexos cutaneomucosos musculares ou superficiais ou cutâneos correspondem aos reflexos exteroceptivos de flexão da neurofisiologia e são reações de defesa ou retirada a estímulos geralmente nociceptivos. Clinicamente falando se investiga os abdominais cutâneos, cremasterianos eplantares; O sinal de Babinski parece ser parte de um reflexo geral de retração do membro inferior. Estes são reflexos com propósito evidente e sua resposta se prolonga no tempo após a estimulação, e são polissinápticos; a velha explicação de um arco vertical atingindo a crosta, sobreposto ao arco clássico e cuja anulação suprime o reflexo, não corresponde à realidade; suas modificações em certas tabelas não são bem explicáveis.
Os detalhes da técnica neurológica e das manobras destinadas a facilitar sua obtenção, que demonstram a importância do relaxamento muscular para que ocorram - nos casos de hipertonia grande não podem ser alcançados - serão explicados em outra seção; mas é interessante lembrar a partir de agora que qualquer assimetria dos reflexos é anormal, e que a avaliação de sua intensidade é uma informação de relativa significância que deverá ser avaliada no caso de cada paciente.
Alteração dos reflexos: as modificações reflexas podem ser classificadas em: 1) aumento ou hiperreflexia; 2) diminuída ou abolida: soluços ou arreflexia, respectivamente; 3) presença de reflexos patológicos (ou não obtidos normalmente) e 4) inversão dos reflexos.
A hiperreflexia pode variar em sua intensidade e sua avaliação exata pode ser muito subjetiva; reflexões vívidas podem significar nada mais do que uma característica pessoal ou uma emoção exagerada; mas somar a assimetria dos reflexos entre os dois lados, sua difusão, aumento da zona de estimulação e poliquinetismo, ficará evidente a suspeita de hiperreflexia patológica, que se confirmará se houver aumento do tônus e presença de sinais patológicos (Babinski positivo). A hiperreflexia patológica quase sempre estabelece o diagnóstico de comprometimento do trato corticoespinhal, geralmente de natureza orgânica, embora possa ser observada em alguns estados pós-convulsivos, irritação meníngea, etc.
A hiporreflexia também é difícil de avaliar, pois há indivíduos com quadro muito fraco reflexos e porque a fadiga também os reduz. Por outro lado, uma arreflexia, confirmada após esgotamento de todas as técnicas recomendadas, é um fato de maior valor clínico; Porém, em ambos os casos, você se deparará com uma alteração do arco reflexo, seja em seu ramo aferente (polineurite, tabes, etc.), no centro (poliomielite com fasciculações) ou em seu ramo eferente (novamente polineurite em seu componente motor); O cancelamento do efetor - miopatias - com atrofia muscular exagerada também levará a uma clara hiporreflexia ou a uma arreflexia total. É interessante enfatizar aqui que por razões não claramente explicadas, como dissemos, os reflexos cutâneos abdominais geralmente desaparecem nas lesões da via piramidal.
Os reflexos patológicos são principalmente do tipo flexor; assim, o sinal de Babinski e seus substitutos, que são apresentados em lesões piramidais parecem ser o primeiro elo do reflexo de defesa ou retração do membro inferior, que em certos casos de lesão bilateral grave da medula vai condicionar o aparecimento de reflexos de automatismo espinhal causado por excitação cutânea da parte inferior do corpo. Reflexos posturais, de pouco significado clínico, são encontrados em algumas lesões extrapiramidais. Nos casos de lesões cerebrais difusas que envolvem vários componentes motores, podem ser encontrados reflexos patológicos, como preensão, que indicaria localização frontal, hociqueo, índice de comprometimento bulbar etc.
A inversão dos reflexos tem uma importância prática variável, além de o Babinski que já discutimos e que seria uma inversão do reflexo flexor plantar. Os demais casos seriam devido a uma lesão no centro reflexo, que anularia o reflexo verdadeiro e permitiria, devido à maior estimulação e difusão central, o desencadeamento de outros reflexos que não o arco indemne (como visto nas abolições do Aquiliano, quando o a percussão do tendão excita os centros flexores dorsais do pé); ou por estimular erroneamente zonas reflexas vizinhas causando reflexos diferentes (como percussão do olecrano, em vez do tendão do tríceps, que produz o reflexo de flexão do olecrano normal, em vez do tríceps extensor.
O valor localizador dos centros reflexos permite localizar com precisão o local de uma lesão. Assim, em uma secção medular traumática no nível dorsal superior, a região diretamente afetada terá os centros reflexos destruídos e talvez as raízes; Neste nível, uma arreflexia limitada será encontrada na referida área; Acima, o os reflexos estarão normais, pois nada aconteceu, e abaixo, devido ao comprometimento do feixe piramidal, haverá, como em todas as suas lesões, hiperreflexia tendinosa, abolição da pele abdominal, reflexos de automatismo e Babinski positivo. Este quadro típico de secção medular crônica ocorre após uma fase de choque medular, já mencionada no Capítulo 45.
Em tabes, onde há lesão difusa das raízes posteriores e os cordões posteriores, será observada uma arreflexia total com atonia completa.
Nas lesões do neurônio motor, já vimos que haverá hiporreflexia com fasciculações que marcam a agressão neuronal direta.
Nas lesões polineuríticas, geralmente mistas, sensitivas e motoras, ambas as vias do arco são afetadas e consequentemente, haverá hipo ou arreflexia.
Em lesões mais limitadas, por exemplo, de uma única raiz - a hérnia de disco é característica nesse aspecto - um único reflexo pode faltar em um lado, como na hérnia do 5º espaço, onde a raiz afetada é exclusivamente SI , por onde passa quase toda a aferência do reflexo aquiliano e cuja ausência, como único sinal motor na ciática, é o localizador de uma lesão de hérnia naquele nível.
As sincinesias ou movimentos associados são movimentos involuntários que ocorrem no lado hipertônico , quando movimentos voluntários passivos são realizados no lado saudável. Eles são muito numerosos, lembram um pouco os reflexos e ocorrem em hemiplégicos piramidais, razão pela qual se acredita que sejam devidos à liberação de fatores inibitórios em certos centros. Eles são de importância clínica muito relativa.
Conclusões. Do estudo detalhado dos distúrbios da motilidade que listamos, podemos concluir que existem basicamente quatro síndromes motoras, que é essencial ter em mente antes de qualquer modificação dos componentes motores do exame neurológico:
- A síndrome piramidal, por lesão do primeiro neurônio ou contingente corticoespinhal, que resulta em paralisia ou paresia de distribuição sistematizada —hemiplegias ou paraplegia, fundamentalmente —, com acréscimos de sinais que permitem a localização exata da lesão e com aumento do tonismo em forma de espasticidade, sem atrofia e com hiperrefiexia e presença de reflexos patológicos, dos quais o de Babinski é o mais significativo; além disso, há ausência de reflexos cutâneos e não há movimentos anormais, com pequena exceção de algumas sincinesias em certos casos.
- Síndrome motora periférica, decorrente de lesão do segundo neurônio, que consiste geralmente em paralisia segmentar, com atrofia acentuada e rápida, hipo ou arreflexia e nítida flacidez muscular. O local onde se localiza a lesão, no longo percurso de sua trajetória, será diagnosticado pela presença de fasciculações, quando se localiza no neurônio motor; pela ausência de componente sensitivo, nos diversos casos de envolvimento puro da raiz anterior; pela concomitância de distúrbios sensoriais após a união de ambas as raízes; e pelo conhecimento da distribuição exata dos troncos plexuais e nervos periféricos nas lesões mais distais.
- As síndromes extrapiramidais compreendem várias entidades que serão estudadas separadamente, mas que em geral não são acompanhadas por alterações na motilidade voluntária, mas sim por movimentos anormais de diferentes tipos, espontâneos e permanentes na vigília, aumento do tônus muscular na hipertonia (coreia, que cursa com hipotonia, é uma exceção) e bradicinesia.
- A síndrome cerebelar, que por suas características clínicas e suas amplas conexões com o resto do sistema nervoso também merece um comentário particular, e cujo distúrbio fundamental é a incoordenação dos movimentos, razão pela qual costumam se acrescentar movimentos anormais - tremor intencional - e hipotonia que condiciona o aparecimento dos reflexos pendulares.