Distúrbios de motilidade

Dr. Carlos Ballario

Dra. Ma. Eugenia Ferri

Introdução. O movimento é uma função complexa, governada por várias camadas do sistema nervoso. Academicamente, a motilidade foi dividida em dois grandes grupos: motilidade cinética e estática. A primeira, por meio de contrações musculares clônicas, determina o deslocamento de um ou mais segmentos corporais; enquanto a motilidade estática é aquela que, uma vez finalizado o movimento, mantém o segmento corporal nessa atitude. Por sua vez, dentro da motilidade cinética, podemos diferenciar duas categorias de movimento: voluntário e involuntário. Nos movimentos voluntários, a vontade está sempre comprometida e há uma representação mental prévia do movimento que é realizado. A motilidade involuntária inclui os movimentos reflexos, alcançada a partir de um estímulo periférico que desencadeia uma resposta imediata e automática, como balançar os braços ao caminhar.

Fisiopatologia. Não podemos entender os distúrbios da motilidade se não tivermos uma compreensão clara das vias envolvidas na execução do movimento, em suas diferentes expressões. O córtex pré-frontal participa do planejamento e da iniciação dos movimentos voluntários. Suas fibras se projetam para as áreas motoras suplementares e pré-motoras que participam da programação. Na área motora, os neurônios motores do córtex frontal e seus axônios estão conectados aos neurônios motores espinhais ou espinhais através do feixe corticoespinhal e são chamados de neurônios motores superiores. Os neurônios motores dos cornos anteriores da medula espinhal, bem como os núcleos motores do tronco encefálico, projetam seus axônios que constituem as raízes espinhais anteriores, os nervos espinhais e os nervos cranianos e inervam os músculos esqueléticos. Essas células nervosas e seus axônios constituem os neurônios motores inferiores. Há uma série de núcleos do tronco cerebral projetando-se na medula, como os núcleos pontinos e bulbar da retina, os núcleos vestibulares e os núcleos vermelhos. Essas estruturas participam da bipediação e dos movimentos automatizados e repetitivos. Existem também dois sistemas subcorticais, os gânglios da base e o cerebelo. O sistema gangliobasal é composto pelo estriado, o globo pálido, a substância negra e o núcleo subtálamo. Entre eles, eles controlam o tônus muscular, a postura e a coordenação

Conhecendo esta organização compreenderemos os distúrbios derivados do envolvimento de cada nível:

Distúrbios apráxicos se a lesão estiver localizada nas áreas de associação do cérebro.
Paralisia causada por neurônios motores superiores comprometidos
Paralisia causada por lesão dos neurônios motores inferiores
Movimentos involuntários e postura anormal devido à doença dos gânglios da base
Anormalidades de coordenação devido ao envolvimento do cerebelo

Exame: A avaliação completa da motilidade inclui:

a) motilidade ativa e teste de força
b) avaliação do tônus muscular
c) reflexos osteotendinosos
d) coordenação
e) presença de movimentos involuntários

Para o primeiro item, podemos fazer uma avaliação por grupo muscular ou globalmente. No primeiro caso, pedimos ao paciente que faça um movimento com o grupo muscular a ser avaliado e nossa opomos força a ele, por exemplo: para avaliar a força da mão, é pedido que juntem os dedos e os separem , flexione-os e estenda-os, que opõe o polegar aos outros dedos etc. Desta forma a motilidade e a força são valorizadas durante a oposição. É conveniente realizar a exploração sucessivamente de um lado ao outro do corpo para estabelecer uma comparação clara. Para detectar fraqueza ou paresia dos membros, existem manobras como a de Mingazzini que podem ser aplicadas tanto nos membros superiores quanto nos inferiores. O paciente é instruído a estender os braços horizontalmente. Em seguida, solicite que o paciente feche os olhos. Se houver paresia, o membro cai ou, dependendo do grau de fraqueza, pode tender a flexionar. Para os membros inferiores, a flexão das coxas é ordenada em um ângulo reto sobre a pelve e as pernas em um ângulo reto sobre as coxas. É considerado positivo se o membro descer. A manobra de Barré consiste em posicionar o paciente em decúbito ventral com as pernas fletidas perpendicularmente às coxas e mantê-las nessa posição. O tônus é avaliado por meio de inspeção, onde se estabelece a atitude do membro e se as massas musculares apresentam alívio pronunciado (hipertonia) ou ausente (hipotonia). Posteriormente, o membro é passivamente mobilizado e o grau de resistência ou, ao contrário, o excesso de amplitude será observado na realização do mesmo, conforme o caso. Em relação à exploração dos reflexos, a ausência ou presença dos reflexos e a magnitude da resposta serão avaliadas para definir hipo ou hiperreflexia. A coordenação deve ser avaliada estaticamente e dinamicamente e, por último, inspecionar cuidadosamente o paciente em busca de qualquer movimento involuntário.

Alterações: paralisia é definida como a perda total de força e movimento, enquanto a paresia é um grau menor de fraqueza e pode ser medida em uma escala de 1 a 5. (Ver tabela)

Avaliação da força muscular
Ausência de contração	0/5
Contração que não desloca a articulação	1/5
Deslocamento do membro no plano	2/5
Deslocamento da articulação contra a gravidade	3/5
Movimento contra resistência	4/5
Forca normal	5/5

Dependendo da paralisia ou paresia por lesões que comprometem os neurônios motores superiores ou inferiores, podem ser evidenciadas diferenças semiológicas claras que permitirão um correto topo diagnóstico. (Ver Tabela 1)

Exame neurológico	Neurônio motor superior	Neurônio motor inferior
Tono	Aumentado (espasticidade)	Diminuído (flacidez)
Reflexos osteotendinosos	Aumento	Diminuído ou ausente
Reflexões superficiais	Abolido	Normal
Clonus	Presente	Ausente
Reflexos de liberação cortical	Presente	Ausente
Atrofia	Leve, devido ao desuso	Grave
Babinski	Presente	Ausente
Fasciculação	Ausente	Presente

Com base na localização e distribuição da paralisia, podemos encontrar:

Monoplegia: quando a fraqueza afeta apenas um membro. Nesse caso, será importante distinguir a presença de sinais do neurônio motor superior ou inferior para localizar o local da lesão.
Hemiplegia: afeta o braço, a perna e às vezes o rosto do mesmo lado. Neste caso, o nível da lesão pode ser deduzido dos dados anexos; por exemplo: a presença de afasia ou hemianopia sugere envolvimento cortical enquanto a presença de envolvimento de nervos cranianos envolvendo o tronco. As causas mais comuns são acidentes vasculares cerebrais, tumores; Trauma.
Paraplegia: quando a diminuição da força envolve ambos os membros inferiores. A lesão geralmente se instala no nível medular (trauma medular ou mielite) e menos frequentemente no córtex motor frontal medial (meningiomas).
Tetraplegia: quando o comprometimento da força se estende aos quatro membros. Pode ser secundária a lesão da coluna cervical (traumática, tumor) ou devido a doenças dos nervos periféricos (Sme. De Guillain Barré), músculo (Miopatias) e junção neuromuscular (Miastenia Gravis).

Metodologia Estudo

Realizado a avaliação semiológica completa e determinação do comprometimento do neurônio motor superior ou inferior serão escolhidos métodos de preenchimento adequados. Se tivermos um paciente com monoplegia com sinais de neurônio motor superior, o método de escolha será a Tomografia Axial Computadorizada (TAC) ou Ressonância Magnética (RM) do cérebro, como se o paciente tivesse hemiplegia. Se os sinais ao exame físico são compatíveis com lesão periférica, a eletromiografia e em casos selecionados a punção lombar são essenciais para um diagnóstico correto.