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Distúrbios do sono

Claudio Aldaz

As situações associadas aos atos de dormir e sonhar não foram levadas em consideração pela medicina, com a atenção que lhes era devida, até a segunda metade do século XX. Só então começa um resgate apressado do tempo perdido na investigação do que acontece durante o sono, saudável e doente.

Já foi dito repetidamente que o sono é um terço de nossa vida. Consequentemente, devemos insistir que os dados sobre os hábitos e distúrbios do sono e dos sonhos devem ser rotineiramente incorporados ao histórico médico de todas as especialidades médicas. Nesse contexto, a queixa da paciente sobre seu sono ou sua maneira de dormir deve ser tratada de forma adequada. Uma vez que os médicos estão preocupados em tentar resolver os distúrbios de saúde, devemos supor que isso está intimamente relacionado às variações de dois estados capitais: vigília e sono.

Desde sempre quando se fala em semiologia e na elaboração da história clínica, o bom questionamento do paciente é hierarquizado e neste particular a anamnese é talvez a principal ferramenta de diagnóstico clínico quando se trata de um distúrbio do sono, pois aqui um bom questionamento orienta No diagnóstico , e fornece muitas informações, mas não o exame físico que, na maioria dos pacientes com distúrbios do sono, está dentro dos limites normais.

Distúrbios do sono

Na compreensão da patologia do sono, doenças que afetam múltiplas especialidades médicas, várias classificações foram propostas; este capítulo apresenta e resume o mais recente elaborado pela American Academy of Sleep Medicine em 2005.

A classificação divide os distúrbios do sono em sete grupos, dependendo do motivo da consulta ou do sintoma principal: insônia, hipersonias, distúrbios respiratórios, parassonias, ritmo cardíaco distúrbios, movimentos anormais e distúrbios isolados.

INSÔNIA

É a presença repetitiva de dificuldade em adormecer ou em manter o sono, acordar cedo ou sensação de sono ruim ou reparador. Tudo isso ocorre apesar de se ter condições de sono adequadas e produz no paciente, pelo menos, uma das seguintes queixas diurnas: cansaço ou sensação de desconforto geral; dificuldades de atenção, concentração ou memória; mudanças no desempenho da escola ou do parceiro de trabalho; distúrbios de humor ou caráter, sonolência; propensão a cometer erros no trabalho ou ao dirigir veículos; sintomas somáticos, como tensão muscular ou dor de cabeça; e preocupações, obsessões ou medos relacionados ao sono. Uma primeira abordagem etiopatogenia distingue entre insônia primária (isolada ou em si mesma) e secundária (manifestação de uma doença orgânica ou mental.

Os tipos de insônia primária são:

INSÔMNIA AGUDA: está intimamente relacionada a um evento estressante identificável, natureza psicológica psicossocial, interpessoal, física ou ambiental. Sua duração é geralmente inferior a três meses, resolvendo-se quando o evento estressante desaparece ou quando o sujeito consegue se adaptar a ele.

INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA: É a dificuldade condicionada para adormecer e / ou extrema facilidade para acordar, por um período de mais de um mês. Lida com pelo menos uma das seguintes condições ou queixas: ansiedade ou preocupação excessiva com o sono; dificuldade em adormecer; pensamentos intrusivos ou incapacidade de cessar a atividade mental que mantém o sujeito acordado e com tensão somática excessiva na cama, o que impede o relaxamento e o sono.

INSÔNIA PARADOXICA OU PSEUDOINSÔNIO: É caracterizado por queixa subjetiva de insônia grave e com pelo menos um mês de evolução. Sem repercussão diurna e sem poder objetivar um distúrbio de mesma magnitude por meio de exames diagnósticos, como a polissonografia ou a actigrafia.

INSÔNIA IDIOPÁTICA: aparece durante a infância ou nos primeiros anos da juventude sem que um fator precipitante ou uma causa justificativa seja reconhecida. É uma insônia crônica, de curso persistente e sem períodos de remissão.

Os tipos de insônia secundária incluem:

INSÔNIA DEVIDO A TRANSTORNOS MENTAIS: neste caso, a insônia é apenas mais uma manifestação da doença mental subjacente e há uma relação temporária com o transtorno mental e não é incomum que apareça até semanas antes dos outros sintomas psíquicos emergentes.

INSONMIA POR HIGIENE DO SONO INADEQUADA: São práticas que, estando sob o controle voluntário da pessoa, favorecem um estado de hipertensão (consumo de álcool ou cafeína rotineiramente antes de dormir; desenvolvimento de atividades mentais, físicas ou emocionais intensas antes de deitar ou condições inadequadas de luz e ruído), ou impedem uma correta estruturação do sono (cochilos frequentes durante o dia, ou grandes variações nas horas de dormir ou levantar).

INSÔNIA POR DROGAS OU TÓXICOS: A interrupção ou suspensão do sono está relacionada ao consumo de drogas, cafeína, álcool ou exposição a um tóxico ambiental. Ele aparece durante os períodos de consumo ou exposição e também durante os períodos de retirada ou abstinência.

INSÔNIA POR PROBLEMAS MÉDICOS: É causada por uma doença orgânica coexistente, então começa com esse problema e varia de acordo com as flutuações ou mudanças em seu curso.

Avaliação da insônia

A escolha dos exames complementares na insônia depende do contexto.

  • ·         A agenda de sono é útil no diagnóstico inicial e no acompanhamento após o tratamento cognitivo-comportamental.
  • ·         Os diferentes questionários de sono colaboram no diagnóstico do tipo de insônia e fatores associados.
  • ·         Os testes psicológicos são sempre úteis no caso de insônia crônica e distúrbios circadianos.
  • ·         A actigrafia é um método de diagnóstico simples e objetivo.
  • ·         A polissonografia é tanto um instrumento de avaliação da continuidade e arquitetura do sono quanto de registros eletrofisiológicos e de pesquisa.

TRANSTORNOS RESPIRATÓRIOS

Nas síndromes de apneia central do sono, o movimento respiratório está diminuído ou ausente de maneira intermitente ou cíclica. Eles estão incluídos neste subgrupo:

APNÉIA CENTRAL PRIMÁRIAA ventilação e os movimentos respiratórios cessam simultaneamente e repetidamente durante o sono, causando despertares frequentes com uma sensação dramática de sufocação.

PADRÃO RESPIRATÓRIO DE CHEYNE-STOKES: Caracteriza-se pelo aparecimento de pelo menos 10 apneias e hipopnéias de origem central por hora de sono, com flutuação gradual do volume corrente respiratório.

OUTROS TIPOS DE APNEIA CENTRAL: Aqueles que aparecem no período de adaptação a grandes altitudes e secundários a drogas ou outras substâncias.

APNÉIA DO SONO OBSTRUTIVA: Há obstrução ao fluxo de ar nas vias aéreas, de forma que apesar da existência de movimentos respiratórios vigorosos para tentar contornar a obstrução, há ventilação inadequada. Essa síndrome é definida pela presença de mais de 10 eventos respiratórios por hora de sono, consistindo em uma diminuição do fluxo de mais de 90% (apneia) ou 50% (hipopneia) por mais de 10 segundos. Um sinal frequentemente associado é o ronco intenso que geralmente ocorre entre durante ou no final da apneia. A atividade dos músculos dilatadores da faringe é reduzida durante o sono. Diminuição da área das vias aéreas superiores devido ao volume excessivo de tecidos moles circundantes, peculiaridades anatômicas craniofaciais.

SÍNDROME DE HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLAR CENTRAL OU SÍNDROME ONDINE:

É causada por uma falha no controle anatômico da respiração.

HIPERSOMNIAS

São as doenças cuja principal característica é a sonolência diurna excessiva (SDE).

NARCOLEPSIA - CATAPLEXIA OU SÍNDROME DE GELINEAU: Caracterizada por SDB e cataplexia. A primeira se manifesta por entradas repentinas de sono durante o dia, mesmo em situações insuspeitadas. A cataplexia consiste em uma perda súbita, localizada ou generalizada do tônus ​​muscular. É desencadeado por emoções fortes e geralmente positivas.

Outros sintomas típicos deste distúrbio são paralisia do sono, alucinações hipnagógicas, sono desorganizado ou comportamentos automáticos durante o mesmo. A paralisia do sono caracterizada por uma incapacidade transitória e geral de se mover ou falar ocorre principalmente durante a transição sono-vigília. As alucinações hipnagógicas ocorrem no início do sono e consistem em fenômenos visuais, táteis ou auditivos.

Narcolepsia sem cataplexia e narcolepsia secundária com lesões hipotalâmicas ou síndromes paraneoplásicas também devem ser consideradas.

HIPERSOMNIA RECORRENTE: Se o paradigma principal é a síndrome de Kleine-Levin, é caracterizada pelo aparecimento de 1 a 10 episódios de hipersonia anualmente. Isso pode durar de alguns dias a várias semanas. Está associada com SDE na hiperfagia, hipersexualidade, irritabilidade, agressividade, confusão, etc.

HIPERSÔNIA IDIOPÁTICA: Leva SDE constante ao longo do dia. O sono noturno dura mais de 10 horas com pouco ou nenhum despertar. Cochilos longos e não reparadores são comuns. A tudo isso se acrescenta uma grande dificuldade para acordar e levantar de manhã.

SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO SONO: É devido à privação crônica do sono. Isso é voluntário, mas não intencional, uma vez que decorre de comportamentos ou circunstâncias sociais ou culturais que impedem atingir a quantidade de sono necessária para manter uma vigilância adequada.

OUTRAS HIPERSOMNIAS: Devem-se a patologias médicas como doença de Parkinson ou lesões hipotalâmicas, hipotireoidismo, encefalopatia hepática ou insuficiência renal, etc.

ALTERAÇÕES DO RITMO CIRCADIANO:

AVANÇO NA FASE DO SONO: Os tempos de reconciliação e despertar são precoces.

ATRASO DA FASE DE SONO: Existe um atraso de pelo menos 2 horas nos horários de reconciliação e vigília em relação aos horários convencionais.

SÍNDROME HIPERNICTAMERAL: O ritmo não coincide com o padrão de 24 horas, sendo mais longo (frequentemente em pessoas cegas ou submetidas a isolamento sensorial lto visual).

TRANSMERIDIAN JET LAG PER FLIGHT: consiste no descompasso entre o ritmo circadiano endógeno da vigília - sono e o padrão exógeno de uma determinada área geográfica.

OUTROS DISTÚRBIOS CIRCADIANOS: Como o devido ao trabalho em turnos rotativos, são comuns nas sociedades desenvolvidas.

PARASOMNIAS

São distúrbios de conduta ou comportamentos anormais durante o sono.

PARASÔNIAS DO DESPERTAR: são elas:

  • ·         Despertar confusional caracterizado por breves sintomas confusionais com bradipsiquia, desorientação, desatenção, amnésia e agressividade.
  • ·         Sonambulismo: uma sequência de comportamentos complexos (geralmente incluindo caminhadas) durante as fases do sono profundo na primeira metade da noite.
  • ·         Terrores noturnos: episódios de choro ou gritos que aparecem repentinamente durante o sono profundo na primeira metade da noite. Eles ocorrem com uma expressão facial de medo intenso e com descarga autonômica significativa.

PARASOMNIAS ASSOCIADAS AO SONO REM são:

  • ·         Distúrbios do comportamento do sono Rem: A atonia muscular do sono Rem é substituída por movimentos ou comportamentos anormais que atuam no sono da pessoa.
  • ·         Paralisia do sono isolada: como na fase Rem, pode haver uma perda completa e breve do tônus ​​muscular.
  • ·         Pesadelos: são devaneios de conteúdo desagradável. Eles ocorrem na fase Rem, prevalecendo na segunda metade da noite.

OUTRAS PARASÔNIAS são distúrbios dissociativos do sono, enurese, catatrenia ou gemido noturno, síndrome do estouro cefálico, alucinações do sono e distúrbios alimentares durante o sono.

MOVIMENTOS ANORMAIS RELACIONADOS AO SONO

Não devem ser confundidos com distúrbios do sono associados a doenças do controle motor.

SÍNDROME DA PERNA INQUIET: Aparece durante a vigília e é caracterizada por uma sensação desconfortável, às vezes dolorosa, nas pernas e menos frequentemente nos braços. Os pacientes têm uma necessidade avassaladora e irresistível de mover os membros para acalmar essa sensação. Piora ao final do dia e com o repouso, dificultando o adormecimento no início da noite ou ao acordar à noite.

MOVIMENTOS PERIÓDICOS DOS MEMBROS: São movimentos rítmicos, lentos e prolongados (2 a 6 segundos), ocorrem nas fases 1 e 2 do sono lento e geram micro despertares.

CAIMBRAS NOTURNAS: são contrações repentinas, dolorosas e involuntárias de um ou mais músculos dos membros inferiores durante o sono.

BRUXISMO: contrações dos músculos masseter, pterigoide e temporal que causam um fechamento vigoroso da mandíbula. Pode ser isolada e sustentada (contração tônica) ou repetitiva e rítmica. Se for muito intenso, produz o ruído de trituração conhecido como bruxismo.

MOVIMENTOS RÍTMICOS OU RITMOS MOTORES: São estereotipados, balançando a cabeça (jactatio capitis) ou o corpo todo. Eles são comuns em crianças de 1 a 5 anos e não são graves.

Metodologia de estudo

O desenvolvimento de tecnologias e instrumentos aplicáveis ​​ao estudo do sono noturno permitiu o avanço da pesquisa em todos os aspectos possíveis e em todas as situações normais e patológicas imagináveis. A eletroencefalografia exigiu a incorporação do registro poligráfico para explorar não só a atividade cerebral, mas também respiratória, cardíaca e motora, funções que sofrem alterações muito significativas durante o sono e permitem o esclarecimento de condições clínicas até então insuspeitadas. Dessa forma, configurou-se uma nova modalidade de estudo do sono noturno ou diurno, a polissonografia.

A instalação de laboratórios especialmente preparados para o estudo do sono normal e patológico é mais uma etapa na história das pesquisas do sono. O procedimento por excelência para o estudo do sono é o polissonograma que consiste no registro do eletroencefalograma (EEG) e das diferentes atividades fisiológicas que ocorrem durante o sono e que podem ser coletadas de forma gráfica, eletro-oculograma (EOG), queixo e membro eletromiograma (EMG), eletrocardiograma (ECG), fluxo de ar nasobucal, excursão torácica e abdominal, registro de ronco e níveis de saturação de oxigênio, entre outras variáveis.

A análise do sonho baseia-se no exame "época" por "época". A época é definida como um intervalo de tempo (geralmente 30 segundos) de um gráfico poligráfico, para titular cada segmento de acordo com o manual Rechtschaffen e Kales no estágio 0, 1, 2, 3, 4 e estado dos movimentos, desta forma o hipnograma da noite ou do dia é alcançado de acordo com o caso estudado.

Outro teste complementar muito útil, principalmente nas hipersonias, é o Teste de Latências Múltiplas do Sono, desenvolvido a partir do seguinte postulado: "o sujeito adormece mais rápido quando está mais sonolento".

É registrado por 20-30 minutos a cada 2 horas a partir das 10h em 4 ou 5 períodos e após PSG noturno. Assim, avaliamos o grau de sonolência em grave, moderada, leve ou nula, e se há dormência no sono paradoxal ou REM (útil no diagnóstico de narcolepsia).

Outra técnica de avaliação simples é a actigrafia de indicação completa no estudo dos distúrbios circadianos. É um método ambulatorial por vários dias e onde o paciente utiliza um aparelho semelhante a um relógio de pulso que registrará os períodos de repouso e atividade do paciente durante as 24 horas.

Por fim, pode-se afirmar que o conjunto de todos os distúrbios do sono é amplo e diverso. Podem ser classificados de acordo com o motivo da consulta ou sintoma principal ou de acordo com o mecanismo fisiopatogênico predominante. Portanto, não é de estranhar que haja variações ou divergências entre as diferentes classificações propostas e entre os próprios especialistas, e é quase certo que futuras classificações introduzirão novas modificações. Tudo isso é apenas uma questão de forma. Por se tratar de uma área que abrange múltiplas e diversas especialidades médicas, é lógico que as discrepâncias surjam facilmente e que as modificações sejam propostas com mais frequência do que em outras áreas da medicina.

Os grupos de doenças propostos na classificação atual levam em consideração o sintoma principal. Ressalta-se, ainda, que embora os grupos pareçam bem diferenciados, a associação de transtornos não é incomum e também é possível classificar alguns deles em vários grupos.

A classificação atual facilita o estudo e a compreensão dos distúrbios do sono e deve ser tomada como um auxílio diagnóstico e não como uma classificação rígida e definitiva, sendo muito útil na prática clínica.