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English Carlos Ballario
Dra Laura Davidow
Distúrbios da Coordenação ou Ataxias
A coordenação dos movimentos é função do cerebelo. Ele recebe informações aferentes das vias proprioceptiva, vestibular e visual e do córtex motor cerebral. Com as informações recebidas dessas inferências, ele faz comparações e faz os ajustes necessários ao movimento.
Os distúrbios de coordenação ou ataxias são causados por condições que envolvem as vias vestibulares, as vias sensoriais proprioceptivas, o cerebelo e / ou suas conexões.
Ataxia cerebelosa
A ataxia cerebelar é caracterizada pela falta de coordenação dos movimentos voluntários, com sua decomposição e falta de precisão. Essas mudanças são chamadas diadochokinesis e dismetria respectivamente. Também existem distúrbios na interrupção do movimento, com rebote excessivo.
A marcha é instável com quedas frequentes, com passos irregulares, lembrando a marcha embriagada. Além disso, eles não podem andar em conjunto (um pé na frente do outro com o calcanhar batendo na parte de trás do pé).
A estação de pé é apoiada por uma ampla base de elevação e pode ser acompanhada por tremores de tronco ou hesitação e quedas.
Outras características que acompanham a ataxia cerebelar são características de lesões desse órgão. Os mais proeminentes incluem: hipotonia muscular com reflexos pendulares, disartria, tremor de intenção e distúrbios oculares. Dentre estes últimos, os mais frequentes são: nistagmo evocado pelo olhar, nistagmo rebote, dismetria ocular e nistagmo optocinético.
Ataxia Sensorial
A ataxia sensorial é causada por lesões que envolvem as vias proprioceptivas. Portanto, eles podem estar localizados nos nervos periféricos, nas raízes posteriores da medula, nas colunas posteriores ou no lemnisco medial. Lesões talâmicas ou parietais são mais raras como causa dessa síndrome.
Clinicamente, manifesta-se com ataxia da marcha que piora quando a estimulação visual é suprimida. Os passos são realizados levantando amplamente o pé do chão e, em seguida, batendo os calcanhares devido à falta de propriocepção (andar de calcanhar). Pode melhorar com uma bengala.
A pessoa pode ficar em pé com os pés juntos com os olhos abertos, ou seja, desde que compense com a estimulação visual. Fechar os olhos agrava o desequilíbrio ou quedas. Isso é chamado de sinal Romberg positivo.
A ataxia sensorial pode apresentar comprometimento da coordenação dos movimentos dos membros, com características distintas de alteração cerebelar. Na alteração proprioceptiva, os movimentos são abruptos, com perda de direção e com um agravamento muito perceptível quando os olhos estão fechados.
A presença de sensibilidade posicional e vibracional alterada é característica e os reflexos podem estar alterados.
Ataxia vestibular
A ataxia vestibular é tem uma característica principal da marcha e geralmente está associada à vertigem. O sinal de Romberg é positivo. Ao marchar, a pessoa se inclina para um lado (a propulsão) e se for solicitada a se mover em uma direção e retornar com os olhos fechados, ela desvia-se em determinada orientação. Este sinal é chamado de marcha estelar de Babinski-Weil.
Nesse tipo de ataxia, a coordenação dos movimentos dos membros não é afetada.
Outros sinais de disfunção vestibular que geralmente estão presentes são o desvio dos índices e o nistagmo rotacional. Também pode haver distúrbios auditivos.
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Cerebelar ataxia |
Sensorial ataxia |
Labyrinthine ataxia |
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Marco |
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Romberg |
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coordenação apendicular |
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Sintomas e sinais associados |
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Tabela 1- Diagnóstico diferencial de ataxias
Exame físico da coordenação
Caminhada e avaliação da estação de caminhada
Teste de Romberg (avaliação da coordenação estática): o paciente é solicitado a ficar de pé com os calcanhares juntos com os olhos abertos e depois fechado por 30 segundos. Normalmente, a pessoa não se move. O teste é considerado positivo quando você consegue ficar nessa postura com os olhos abertos e cair com os olhos fechados. Isso indica uma lesão no sistema sensorial proprioceptivo ou vestibular. No caso de lesão cerebelar a pessoa não conseguirá manter esta posição com os olhos abertos e fechados.
Avaliação da marcha: a marcha é avaliada pedindo ao paciente que se levante de uma cadeira para andar em linha reta e retornar ao local de partida. Em seguida, será solicitado o mesmo com os olhos fechados. Você também será solicitado a andar em tandem, na planta dos pés e nos calcanhares.
Avaliação da coordenação dinâmica
Teste Dedo-Nariz: o paciente é solicitado a sentar ou deitar, após alongar o braço, tocar a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador. Deve ser feito com as duas extremidades, com os olhos abertos e depois fechados.
Esta manobra também pode ser realizada com o dedo indicador do explorador. O paciente é solicitado a tocar o dedo indicador, primeiro o dedo do scanner e depois o nariz, e repetir várias vezes.
Teste calcanhar-joelho: o paciente deitado deve tocar o joelho oposto com o calcanhar e, em seguida, deslizar a perna para baixo na crista tibial. A manobra é repetida com ambos os membros e com os olhos abertos e depois fechados.
Movimentos rápidos alternados ou diadococinesia: o paciente deve girar as mãos simultaneamente em supinação prona. O paciente também pode ser solicitado a tocar a ponta de cada dedo com o polegar rapidamente, de trás para frente.
Manobra de rebote: o paciente flexiona o braço com força contra a resistência do examinador e, em seguida, o examinador remove a resistência abruptamente. Se o braço for movido bruscamente em direção ao rosto, significa que a manobra está alterada e que o paciente não consegue manter o equilíbrio entre os músculos agonista e antagonista. Isso é visto em lesões cerebelares.
Metodologia do estudo:
Neuroimagem: Na presença de ataxia cerebelar, uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética deve ser realizada para avaliar o tipo de lesão e agir logo no início. Lesões na fossa posterior do cérebro (hemorragias, tumores, ataques cardíacos, hidrocefalia, abscessos) apresentam risco de aumento da pressão intracraniana, herniação das tonsilas cerebelares com compressão do tronco cerebral e morte.
A tomografia é um estudo útil em emergências. Porém, para lesões do cerebelo ou tronco encefálico, a ressonância magnética é superior porque não possui o artefato que produz o osso na tomografia. Além disso, também é superior na demonstração de lesões de substância branca.
Neurofisiologia: Estudos de condução nervosa podem ser realizados para lesões do sistema nervoso periférico e potenciais evocados visuais, auditivos e somatossensoriais para avaliar as diferentes vias.
Estudos laboratoriais: é realizada bioquímica geral e para detectar alterações metabólicas, devido a deficiências vitamínicas, entre outras.
Líquido cefalorraquidiano: estudado quando há suspeita de doenças infecciosas ou inflamatórias.
Outras determinações que podem ser necessárias são biópsias musculares e estudos genéticos.
Perturbações reflexas
Os reflexos são contrações musculares involuntárias desencadeadas por estímulos sensoriais. Eles podem ser diferenciados em a) reflexos profundos ou alongamento muscular, também conhecidos como miotáticos ou tendões; b) reflexos superficiais e c) reflexos patológicos.
Reflexos profundos
Os reflexos profundos ou de alongamento muscular são a reação do músculo ao alongamento passivo produzido pela percussão do tendão. É uma reação que depende da integridade das vias aferentes e eferentes dos nervos periféricos e dos controles inibitórios centrais. O estímulo é mediado pelos fusos neuromusculares e pelos órgãos tendinosos. Eles detectam a tensão muscular, transmitem a informação à medula e de lá retornam o impulso que causa a contração muscular.
Explorando os profundos reflexos
Exame realizado com um martelo de percussão com ponta de borracha macia. O paciente deve estar relaxado e o músculo em grau médio de alongamento. É importante avaliar a simetria e o examinador deve sentir, além de visualizar a contração muscular. A resposta é classificada como: 0 ausente; + presente, mas diminuído; ++ normal; +++ aumentou não necessariamente patológico e ++++ marcadamente hiperativo, patológico, frequentemente associado ao clônus.
Quando o reflexo não pode ser obtido, as manobras de reforço podem ser realizadas. O mais usado é o de Jendrassik. Consiste em solicitar ao paciente uma tração intensa do oponente com as duas mãos, enquanto examina os reflexos dos membros inferiores. Para membros superiores, o paciente é solicitado a cerrar os dentes ou a fechar com força o punho do braço oposto ao avaliado.
A exploração dos principais reflexos profundos é descrita a seguir:
Reflexo bicipital (C5-C6, nervo musculocutâneo): o paciente é solicitado a colocar o antebraço semiflexionado e supinado. Nesta posição, o scanner segura o cotovelo do paciente com a mão e coloca o polegar no tendão do bíceps. Em seguida, ele bate com o polegar e o antebraço flexiona normalmente no braço.
Reflexo do tríceps (C7-C8, nervo radial): o paciente pousa o braço na coxa semiflexionada, o explorador toca o tendão do tríceps. Isso causa a extensão do antebraço.
Reflexo do isopor (nervo radial C5-C6): com o antebraço semiflexionado e na posição intermediária entre a supinação e a pronação, a parte distal do rádio é atingida. A resposta normal é flexão do antebraço sobre o braço e supinação.
Reflexo patelar ou patelar (L3-L4, nervo femoral): o paciente preferencialmente sentado, com o joelho fletido a 90 graus, o tendão patelar é atingido e isso faz com que a perna se estenda sobre a coxa.
Reflexo de Aquiles (L5-S2, nervo tibial): paciente deitado, com um membro cruzado sobre o contralateral e o joelho fletido, o tendão de Aquiles é atingido e a flexão plantar é visualizada. A flexão dorsal do pé pelo examinador pode facilitar a manobra.
Alterações
Diminuição dos reflexos profundos: a diminuição ou ausência dos reflexos de alongamento muscular é causada por interferência ou lesão no arco reflexo e seus membros. Portanto, a afetação pode ser dos receptores, da via aferente sensitiva, do interneurônio, do neurônio motor, da via eferente ou do aparelho efetor.
Outros processos que podem produzir hiporreflexia são: hipotireoidismo, coma profundo, anestesia geral e choque espinhal.
Hiperatividade dos reflexos profundos: são acompanhados por aumento do tônus muscular e clônus (repetidas contrações e relaxamentos musculares). Essa alteração se deve a lesão do sistema piramidal ou corticoespinhal, com a consequente eliminação da inibição que os centros superiores exercem sobre os reflexos profundos.
Os reflexos no hipertireoidismo, ansiedade e tétano também podem estar aumentados.
Reflexões superficiais
Os reflexos superficiais estão a reação a um estímulo aplicado sobre a pele ou mucosa. Eles são mais lentos na latência do que os reflexos profundos e se cansam com estímulos repetidos.
Exploração dos principais reflexos de superfície
Reflexo da córnea (nervos cranianos V e VII): Esfregue suavemente a córnea com uma bola de algodão. A resposta esperada é a oclusão da pálpebra.
Reflexo faríngeo (nervos cranianos IX e X): a faringe é tocada com a parte inferior da língua e os músculos da faringe se contraem.
Reflexos cutâneo-abdominais: paciente deitado, o abdômen é estimulado lateralmente com um objeto rombudo na direção do umbigo e em três níveis. A resposta normal é a contração dos músculos abdominais que produz o desvio do umbigo em direção ao local do estímulo.
Reflexo anal (S3-S5, nervo hemorroidal anterior): usando um chumaço de algodão, as margens anais são estimuladas e uma contração do esfíncter é esperada.
Reflexo plantar (S1-S2, nervo tibial): com um objeto rombudo, como uma chave ou caneta, a parte externa da sola do pé é esfregada de trás para frente. Em circunstâncias normais, ocorre a flexão de todos os dedos. Quando alterado, é denominado Sinal de Babinski (veja abaixo).
Alterações
A diminuição ou ausência dos reflexos superficiais também é causada por lesões nos membros do arco reflexo. No entanto, a ausência de reflexos cutâneos abdominais na presença de hiperreflexia reflexa profunda tem significado clínico significativo. Isso é chamado de dissociação reflexa e é uma expressão do comprometimento da via corticoespinhal. Os reflexos superficiais têm uma via cortical sobreposta. Portanto, uma lesão do trato corticoespinhal causará a ausência desses reflexos.
Os reflexos superficiais também podem ser abolidos durante o sono profundo, coma e anestesia. Em algumas pessoas, eles podem estar ausentes e não ter significado patológicos.
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Local de ferimento |
Profundo reflexos |
Reflexos superficiais |
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Tabela 2 - Correlação entre o local da lesão e as alterações dos reflexos superficiais e profundos.
Reflexo patológicos
Os reflepatológicos não estão presentes em indivíduos saudáveis. Eles indicam danos ao sistema nervoso. Geralmente aparecem com lesões no córtex motor primário, no córtex pré-motor, na área motora suplementar ou nas vias descendentes corticoespinhais.
Os mais importantes são:
Respostas orais: a aplicação de um estímulo ao redor da boca produz respostas de sucção, sucção ou protusão labial. Eles são vistos em lesões corticais difusas ou demências.
Reflexo de preensão: ao esticar suavemente os dedos da mão do paciente, o paciente responde enganchando os dedos do examinador. Estão presentes em lesões extensas dos lobos frontais e processos degenerativos cerebrais.
Reflexo de Hoffman: o scanner segura a falange média do dedo médio do paciente e simultaneamente flexiona e libera rapidamente a falange distal. A resposta é flexionar os dedos, incluindo o polegar. Sugere lesão do trato corticoespinhal acima de C5-C6, embora possa estar presente sem ser patológico.
Reflexo palmomental de Marinesco e Radovici: o explorador estimula a região tenar da mão e os músculos do queixo se contraem. É um sinal de comprometimento cortical difuso.
Clonus: são contrações musculares rítmicas produzidas por alongamento passivo de músculos ou tendões. Ocorre em estados de hipertonia muscular associada a lesão do trato corticoespinhal. É mais frequente no tornozelo e no joelho.
Reflexo plantar extensor ou sinal de Babinski: após estimular a planta do pé com um objeto rombudo, ocorre a dorsiflexão do dedão do pé, acompanhada por uma separação em leque dos demais dedos.
Existem outras técnicas para encontrar essa resposta. Os mais usados são: a) o sinal de Chaddock, onde a face externa do pé é estimulada do tornozelo para a frente até o quinto dedo; b) o sinal de Oppenheim: a pressão é aplicada com o polegar e o indicador na superfície anterior da tíbia para baixo, em direção ao tornozelo c) o sinal de Gordon: a pressão profunda é aplicada aos músculos da panturrilha.
O sinal de Babinski é um dos sinais cardeais em neurologia e sua presença em adultos sempre implica doença. É um teste clínico sensível e específico, capaz de definir a lesão. Ocorre em lesões do trato corticoespinhal em qualquer nível do córtex motor e suas vias descendentes. Também pode ocorrer em anestesia, choque hipoglicêmico, intoxicação por drogas ou álcool e em estados pós-convulsivos.