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English Pedro R. Figueroa Casas
Anatomia e Fisiologia
O aparelho reprodutor feminino pode ser dividido, do ponto de vista anatômico, embriológico e fisiológico, e em quatro unidades orgânicas: os ovários, o gonaduto feminino, a genitália externa e as características sexuais.
Ovários Eles constituem a gônada feminina. Este mesmo órgão está localizado profundamente na pelve, cada um sentado na folha posterior do respectivo ligamento largo. O ovário mede, em média, 3,5 x 2 x 1 cm e, devido ao seu formato e aparência, é comparado a uma amêndoa; Devido à sua extremidade anteroinferior, ele se junta ao útero através do ligamento útero-ovariano, enquanto por sua extremidade superior posterior, ele se junta à pelve através do ligamento infundibulopelviano ou suspensor do ovário.
Na seção do ovário, uma zona cortical e uma zona medular ou central podem ser distinguidas. Dois tipos de tecidos são encontrados na zona cortical: o estroma, um tecido conjuntivo compacto e especializado que produz asteroides sexuais, e o aparelho ovofolicular, feito de estruturas que contêm células reprodutivas femininas e que exibem diferentes modificações em número e forma e tamanho ao longo da vida de uma mulher. A zona medular do ovário é composta de tecido conjuntivo frouxo e vasos abundantes.
O ovário secreta três tipos de esteroides sexuais derivados do colesterol: progesterona (C21), andrógenos (C19) e estrógenos (08). A produção desses hormônios ovarianos depende das gonadotrofinas (folículo-estimulantes e luteinizantes) oriundas da hipófise, as quais, por sua vez, são reguladas pelos fatores ou hormônios liberadores de gonadotrofinas hipotalâmicos (Gn-RH ou LH-RH). A produção de hormônios hipotalâmicos está sob duplo controle: por um lado, depende dos níveis plasmáticos de esteroides ovarianos (mecanismo de feedback exercido, fundamentalmente, pelos estrogênios e, em menor grau, pela progesterona) e por outro lado, depende dos neurotransmissores (norepinefrina, dopamina, acetilcolina) produzidos em várias áreas extra hipotalâmicas do sistema nervoso central.
Os dois fenômenos mais importantes em todo este sistema são a terceira ovulação e a menstruação. A ovulação depende de um mecanismo complexo e altamente especializado que será descrito a seguir. O início do ciclo menstrual (primeiro dia da menstruação) é caracterizado por um nível relativamente alto de FSH e LH circulantes (principalmente o primeiro). Esse aumento de gonadotrofinas vem ocorrendo desde o final do ciclo anterior e se deve à diminuição do mecanismo de feedback negativo da progesterona e do estradiol secretado pelo corpo lúteo, à medida que sua função diminui. Como consequência dos valores circulantes de FSH e LH relativamente altos, uma nova onda de folículos ovarianos começa a amadurecer. Em primatas não humanos, foi demonstrado que o recrutamento desse grupo de folículos que atingem o estágio de crescimento do folículo ocorre entre os dias 1 ~ 59 do ciclo. A partir do 6º dia, um deles é selecionado e passa a ser o chamado folículo dominante, que continuará crescendo até atingir a fase de folículo maduro ou folículo pré-ovulatório e, posteriormente, sofrer a ruptura e eliminação do óvulo. O restante dos folículos é envolvido e entra em atrésia
Esse período entre a menstruação e a ovulação geralmente dura 14 dias. Hormonalmente, é caracterizada por um aumento progressivo dos níveis plasmáticos de estradiol com um aumento acentuado (pico) entre 32 e 68 horas antes da ovulação. Cerca de 16 a 20 horas após o pico de estradiol, ocorre o pico de LH, que desencadeia, entre 16 e 48 horas depois, a ovulação.
Assim que ocorre a ovulação, começa a fase lútea ou secretora, que dura entre 12 e 16 dias e termina quando começa a próxima menstruação. Este período é caracterizado por um rápido aumento nos níveis de progesterona e um aumento moderado no estradiol. A parte final da fase lútea é caracterizada por um rápido declínio dos esteroides ovarianos, que coincide com um aumento incipiente dos níveis de FSH e LH que dará origem, como mencionado acima, a um novo ciclo de crescimento dos folículos ovarianos.
Gonaduto feminino. É constituído, de cima para baixo, pelas trompas de falópio, útero e vagina.
As trompas são dutos musculomembrana de 11 a 12 cm de comprimento, cuja função é capturar o ovo e transportá-lo até o útero, com o qual se comunica por um minúsculo orifício (óstio tubário).
O útero é um órgão oco localizado no centro da pelve, entre a bexiga na frente e o reto atrás. Mede de 7 (nulíparas) a 9 (multíparas) cm de comprimento; possui formato de pêra invertida, pesa entre 70 a 100 ge divide-se em corpo (5-6,5 cm) e colo (2-2,5 cm). O corpo uterino possui uma espessa camada de fibra muscular lisa recoberta externamente pela serosa peritoneal e internamente por uma mucosa (endométrio) cuja função primária é abrigar o embrião durante os nove meses de gestação.
O endométrio é o órgão "alvo" fundamental para estrogênios e progesterona e é composto por um epitélio de revestimento cúbico, glândulas e estroma, que sofrem várias alterações de acordo com a fase do ciclo menstrual. Na fase de proliferação (pré-ovulatória), o endométrio, sob a ação de estrógenos, apresenta glândulas retas com mitose abundante; na fase de secreção (pos ovulatória) as glândulas tornam-se tortuosas, com secreção de glicogênio em seu interior, e 1 estroma torna-se frouxo e edematoso; Essas mudanças características da fase de secreção preparam o endométrio para receber o óvulo. Se a gravidez não ocorre, quando a produção de hormônios ovarianos diminui, o endométrio rompe uma porção (não mais que 2 mm) de sua parte superior e a elimina para fora.
A primeira menstruação (menarca) geralmente aparece por volta dos 12 anos de idade e a última (menopausa) ocorre por volta dos 50 anos. O termo menopausa é definido como a cessação definitiva da menstruação resultante da perda de atividade dos folículos ovarianos. O termo perimenopausa ou climatério inclui o período anterior à menopausa, de duração muito variável, durante o qual aparecem várias alterações do ciclo menstrual, e dura até um ano após a menopausa.
A pós-menopausa é mencionada quando mais de um ano se passou desde a cessação da menstruação.
O colo do útero se comunica por meio de sua extremidade superior ou istmo com o corpo e, por meio de sua extremidade inferior, causa um evento vaginal. Possui uma camada muscular externa e uma interna formada por epitélio cilíndrico produtor de muco, que é outro órgão "alvo" dos hormônios ovarianos; de fato, sob a ação dos estrogênios, as unidades muco-secretoras da endo cérvice produzem muco abundante (fase pré-ovulatória), que desaparece quando predomina a progesterona (fase pós-ovulatória). O canal cervical se comunica pelo orifício interno com o corpo uterino e pelo orifício externo com a vagina; este é apontado nas nulíparas e transverso nas pluríparas.
A vagina é um órgão musculomembranoso que conecta o útero ao exterior. Seu comprimento é de 9 a 10 cm. No fundo termina na vulva ou genitália externa e, a partir daí, e com a mulher em posição ereta, vai para cima e um pouco para trás, formando um ângulo de aproximadamente 70 "com a horizontal, para acabar se alargando em sua extremidade superior e se inserindo ao redor do colo do útero, 2 ou 3 cm acima da abertura cervical externa. Isso dá origem a quatro fundos-de-saco vaginais (anterior, direito e lateral esquerdo e posterior, o último dos quais corresponde ao ponto mais baixo da peritoneal cavidade, ou beco sem saída de Douglas). A vagina é o órgão da relação sexual e é revestida internamente por um epitélio escamoso estratificado que fica em uma camada muscular e está em tecido fibroso.
Genitais externa feminina (vulva). Esta terceira unidade orgânica é composta por quatro estruturas mediais: o monte de Vênus, o clitóris e seu capuz, o meato urinário e o vestíbulo, e três laterais: grandes lábios, pequenos lábios e Bartholino e glândulas perivulvares.
O monte de Vênus é uma estrutura que contém tecido adiposo abundante coberto por pele. O clitóris é um órgão altamente vascular, erétil e cilíndrico e cuja extremidade visível na vulva, a glande é coberta por uma dobra dos pequenos lábios (capuz). O vestíbulo é a área que fica exposta quando os pequenos lábios são separados e é emoldurado por sua inserção na vulva; O meato urinário abre em sua extremidade anterior e a abertura vaginal em sua extremidade posterior. Este último, na mulher virgem, é parcialmente ocluído por uma membrana de tecido conjuntivo, coberta em ambos os lados por um epitélio de pavimento em camadas denominado hímen;
Os grandes lábios são duas dobras longitudinais de tecido adiposo cobertas por pele que terminam na frente no Monte de Vênus e na parte de trás se unem na linha média para formar o grampo de cabelo. Os pequenos lábios são duas dobras cutâneas pigmentadas localizadas internamente e paralelas aos grandes lábios. As glândulas perivestibulares correspondem a glândulas secretoras cujos orifícios estão em ambos os lados do meato (glândulas de Skene) e em ambos os lados da abertura vaginal (glândulas de Bartholino).
Características sexuais. A quarta unidade orgânica inclui diferentes características do organismo feminino que respondem à secreção de esteroides sexuais. São as glândulas mamárias, os pelos pubianos e axilares, a voz, as características dos cabelos, a distribuição da gordura, a cintura pélvica, a espessura do tecido muscular, etc.
Todos esses caracteres sexuais começam a se desenvolver no início da puberdade. As mais importantes e relacionadas com a semiologia do aparelho reprodutor feminino são três: as mamas, cujo desenvolvimento inicial — cotovia— e posterior crescimento é realizado sob a influência de estrogênios e progesterona; pêlos pubianos, cujo desenvolvimento inicial é denominado pubarco e que se distribui de forma triangular nas mulheres, enquanto romboidal nos homens, e pelos axilares. Esses dois últimos caracteres crescem sob a influência dos andrógenos ovarianos e adrenais.
Interrogação. Sintomas e sinais. Metodologia do estudo
Em toda história médica de uma mulher em idade reprodutiva, quatro questões devem aparecer inexoravelmente:
- Data da última menstruação e tipo de menstruação.
- Data do último exame ginecológico, incluindo se o Papanicolau foi realizado.
- Se você faz sexo, determine se deve ou não usar anticoncepcionais (nesse caso, por qual método).
- Se você já esteve grávida, número de gestações e sua evolução: abortos (espontâneos ou provocados) e partos.
Se a paciente está na pós-menopausa, outra pergunta substitui as duas últimas: se ela recebeu ou está recebendo terapia de reposição hormonal, geralmente composta de estrogênios e / ou progesterona.
A primeira pergunta é fundamental para afastar a possível existência de gravidez, às vezes nem mesmo suspeitada pela paciente, e serve para estabelecer o ritmo menstrual atual. Para tanto, será perguntado à paciente, primeiramente, quando teve início sua última menstruação e essa data está marcada. Em seguida, você será questionado sobre quantos dias geralmente dura e qual é o intervalo entre o início dos dois períodos. Uma forma de registrar a taxa menstrual no prontuário médico é registrar, como numerador, a duração da menstruação e como denominador, o intervalo intermenstrual. Exemplo: 28/3 ou 30/4, etc.
A segunda questão visa, fundamentalmente, aconselhar e insistir junto às mulheres sobre a necessidade de atender aos aspectos preventivos de sua saúde reprodutiva; o terceiro avaliará tanto as possibilidades de gravidez, de acordo com a maior ou menor eficácia ou ausência de métodos reguladores da fertilidade, quanto as possíveis contraindicações e / ou efeitos colaterais de alguns deles; A quarta questão é feita para estabelecer sua capacidade reprodutiva juntamente com as possíveis sequelas de possíveis manobras intrauterinas (raspagem, retirada manual da placenta, etc.).
Por fim, a pergunta à mulher climatérica visa registrar tanto uma causa potencial frequente de sangramento pós-menopausa quanto eventuais contraindicações e efeitos colaterais da terapia de reposição hormonal.
A seguir, são mencionadas outras manifestações ginecológicas sobre as quais solicitar, além de exames ou técnicas complementares a serem realizados na presença de diversos sintomas e / ou sinais do aparelho reprodutor feminino.
Atraso menstrual e amenorreia. Atraso menstrual significa ausência de menstruação por um período inferior a 90 dias; quando esse período é mais longo, é definido como amenorreia, que será primitiva se nunca houve sangramento uterino espontâneo (insista neste ponto do questionamento, pois há pacientes que tiveram apenas sangramento induzido por hormônio e são na verdade amenorreia primitiva) ou secundária, se houve um ou mais períodos antes da amenorreia.
Na presença de amenorreia primitiva, deve-se afastar primeiro sua origem genética, recorrendo-se ao estudo citogenético (cromatina sexual e cariótipo) e, em segundo lugar, à presença de malformações (exame ginecológico e ultrassonografia). Se a amenorreia for secundária, a primeira coisa a descartar-se é a gravidez, através do referido questionamento e dos respectivos exames imunológicos; na ausência deles, fatores psicológicos (estresse agudo ou crônico, neurose, psicose) ou fatores iatrogênicos (drogas psicotrópicas e hormônios), história de lesões cerebrais infecciosas ou traumáticas ou hemorragia pós-parto grave, que podem comprometer a irrigação hipofisária, ou sobre a presença de sintomas de hipertensão endocraniana (origem do tumor).
Hipermenorreia e metrorragia. Antes de definir esses dois sintomas, é necessário estabelecer o que se entende por eumenorréia ou menstruação normal. É considerada eumenorréia aquela menstruação que dura entre dois e sete dias, cujo valor é mediano (este parâmetro não é fácil de definir clinicamente, pois é bastante subjetivo e depende muito das condições socioculturais de cada mulher; em geral é considerado como uma quantidade média na ausência de numerosos coágulos ou sangue líquido abundante) e que não causa dor, se existir, não requer grandes analgésicos ou repouso. Exemplos de eumenorreia são os seguintes tipos menstruais: 4 / 28,2 / 22,6 / 34, etc.
Hipermenorreia significa o aumento da quantidade de sangue expelido durante a menstruação. Para metrorragia, todo sangramento uterino acíclico.
Na presença desses sintomas, o questionamento deve ser direcionado para descartar três causas principais: orgânica (tumor ou não), funcional (devido a desequilíbrios hormonais) e iatrogênica. O primeiro grupo é excluído, em seu primeiro subgrupo, pelo exame ginecológico, histerografia e ultrassonografia; no segundo subgrupo, deve-se investigar o uso de dispositivos intrauterinos ou a existência de doenças hematológicas. Para o segundo grupo, será investigada uma história de distúrbios anteriores do ciclo menstrual e fatores psicológicos. Dados sobre o uso de hormônios (sangramento iatrogênico) devem sempre ser buscados.
Hipomenorreia Este termo se aplica a todas as menstruações cuja duração seja inferior a dois dias. Na grande maioria dos casos, isso não é patológico e é chamado de hipomenorreia essencial. Em outros casos, pode ser devido à destruição parcial do endométrio por manobras intrauterinas recentes ou distantes (geralmente abortivas) sobre as quais o questionamento deve ser direcionado.
Polimenorréia Oligomenorréia O primeiro termo é usado quando o intervalo de intervalo é inferior a 21 dias, e o segundo termo quando o intervalo é superior a 35 dias. Também aqui isto pode ser habitual e corresponder ao tipo menstrual particular da paciente, sem implicações patológicas. Consequentemente, o questionamento deve estabelecer se este é o tipo menstrual usual da paciente, caso em que não será relevante, ou se é de aparecimento recente. Nesta segunda possibilidade, pode ser decorrente de desequilíbrios hormonais e ligada a problemas de esterilidade sobre os quais o questionamento será orientado.
Dismenorreia A rigor, o termo dismenorreia deve ser aplicado a todas as dificuldades relacionadas com a expulsão do produto menstrual, sendo o termo algomenorreia ou dismenorreia dolorosa reservado exclusivamente para as dores relacionadas com a menstruação. No entanto, o uso consagrou o termo dismenorreia como sinônimo de menstruação dolorosa. Devem ser distinguidos dois tipos de dismenorreia: a essencial ou idiopática, sem causa aparente e que ocorre em mulheres jovens, geralmente de menarca, e a sintomática, que geralmente obedece a alguma patologia orgânica e é adquirida e de intensidade progressiva. No interrogatório será necessário estabelecer quando começou a dismenorreia,
Fluxo. O fluxo é denominado presença na vagina e / ou vulva de secreções - exsudatos ou transudatos - que não contêm exclusivamente sangue e podem provir de qualquer parte do sistema genital pélvico.
O interrogatório será direcionado para estabelecer se o fluxo de sintomas, tão comum nas mulheres, o é simplesmente, um fato fisiológico constituído pela externalização do muco produzido pelas unidades mucos secretoras da endocérvice, ou se é devido à ação de microrganismos que atuam na vagina ou, mais raramente, na endocérvice, no endométrio ou o tubo.
Para diferenciar as duas origens, as características do fluxo serão investigadas. No caso do muco cervical, é uma secreção líquida, abundante e elástica, que se compara à "clara do ovo"; não é acompanhada de coceira vulvar, aparece no final da fase folicular e cessa alguns dias após a ovulação. No segundo caso, e de acordo com o microrganismo atuante, o fluxo quase sempre coexiste com coceira vulvar e pode ser branco, na "coalhada de leite", inodoro (fungos do gênero Candida), ou amarelo, arejado e fétido (para tricomonas) , ou acinzentada, arejada e fétida (devido a Gardnerella vaginatis), ou sem as características descritas acima (fluxo “inespecífico”), que pode ser devido a vários microorganismos: estreptococos, estafilococos, Protheus, etc.
Prurido vulvar. É a sensação de coceira ou queimação na genitália externa. Diante desse sintoma, a primeira pergunta será direcionada para estabelecer se ele é acompanhado de fluxo, caso em que muito provavelmente é por causa inflamatória (vulvite ou vulvovaginite). Na ausência de fluxo, o questionamento será orientado a investigar a presença de causas extragenitais que podem produzir coceira (diabetes, icterícia, leucemia, etc.). Por fim, a inspeção da vulva e vagina eliminará as causas locais, como inflamação das glândulas periuretrais (bartolinite) ou distrofia ou câncer da vulva, ou confirmará a existência de vulvite ou vulvovaginite. Na ausência de todos esses fatores, a coceira é dita essencial e nesses casos é necessário direcionar o questionamento para a esfera psíquica.
Dispareunia É entendida como a presença de dificuldades durante a relação sexual (introdução do pênis ereto na vagina), sendo o termo algopareunia reservado para quando há dor durante a relação sexual. O uso determinou que ambos os termos são usados como sinônimos. Durante os primeiros atos sexuais, a dispareunia pode existir sem que seja anormal. Se o sintoma for persistente e motivar a consulta, o questionamento será direcionado para estabelecer se há causas orgânicas (fluxo, coceira vulvar) ou se pode ser produto de fatores psíquicos (história pessoal e familiar, nível de educação sexual anterior, características do casal, medo da gravidez, postura quanto à regulação da fertilidade e uso de métodos anticoncepcionais).
Frigidez. É a impossibilidade, por parte da mulher, de atingir o orgasmo durante a relação sexual. Pelo termo anorgasmia é definida a falta absoluta de libido, ou seja, de desejo sexual. Ambos os sintomas podem coexistir e, juntos ou separadamente, geralmente são devidos a fatores psíquicos. O questionamento será semelhante ao mencionado acima para dispareunia. Se também estiver presente, a anamnese será direcionada, em primeiro lugar, para descartar as causas orgânicas indicadas acima.
Esterilidade. É a impossibilidade de engravidar. Nos países saxões é usado apenas para a impossibilidade absoluta de ter filhos, enquanto o termo infertilidade é usado para designar esterilidade com possibilidade de cura. Em nosso meio, esse termo é reservado para mulheres que engravidam, mas não podem levar a gravidez até o fim.
Um conceito básico que deve ser levado em consideração ao abordar essa questão é que esse sintoma não é exclusivo das mulheres; a esterilidade é conjugal e não, pelo menos "a priori", exclusiva ou preferencialmente feminina; O fato de a mulher consultar com maior frequência, ou primeiro e sozinha, não fundamenta esse preconceito errôneo e difundido sobre a responsabilidade ou a maior participação do fator feminino nos casais estéreis.
A primeira coisa a fazer em um caso de infertilidade é tentar estabelecer a duração dela, já que é menos de 6 meses para alguns, ou um ano para outros, não requer outras investigações (a idade da mulher -30 anos ou mais) - ou a perturbação e ansiedade que a falta de gravidez pode causar pode reverter esta noção temporária). A segunda questão será direcionada para saber se a esterilidade no casal é primitiva (ausência de gestações anteriores) ou secundária (a uma ou mais gestações anteriores). No primeiro caso, a causa pode ser devida ao fator masculino ou a qualquer um dos fatores femininos mais frequentes (ovário, tubário ou cervical). No segundo caso, o fator mais frequente é a tuba, devido à obstrução das tubas após o parto ou aborto.
Embora o estudo aprofundado do casal estéril seja patrimônio do especialista, cabe ao clínico geral estabelecer a repercussão que esse sintoma produz na esfera psicossomática. Consequentemente, o casal será questionado sobre a atitude que cada um assume em relação a este sintoma e sobre a existência de sintomas psíquicos ou psicossomáticos contemporâneos com esterilidade.
Mastalgia. É a dor percebida na glândula mamária. Em linhas gerais, pode-se citar que não é um sintoma relevante, pois costuma obedecer a processos mamários benignos; O câncer desse órgão produz dor em períodos avançados. Apenas na lactação a mastalgia exige um comportamento rápido, uma vez que pode estar ligada a abscessos estabelecidos ou em desenvolvimento. Quando a mastalgia aparece durante o período menstrual, é chamada de mastodinia. O questionamento a respeito desse sintoma deve estabelecer, então se seu aparecimento é pré-menstrual, extra menstrual ou permanente, ou se está vinculado à amamentação no momento da consulta ou interrompida recentemente.
Derramamento pelo mamilo. Na presença desse sintoma, o questionamento deve estabelecer o tipo de derramamento. Se for avermelhada ou vermelha enegrecida, certamente é uma galactorreia que pode ser decorrente de patologia maligna que deve ser excluída pelo exame das mamas, citologia do derrame e métodos de diagnóstico por imagem. Se o derrame for branco (leite), será investigada a presença de alterações do ciclo, principalmente amenorreia; Nestes casos, será descartada uma possível causa iatrogênica (uso de psicotrópicos ou anticoncepcionais hormonais) ou tumor (adenoma hipofiséfico), que será investigada por meio de dosagem de prolactina e diagnóstico por sela túrcica. Se o derrame for branco e sem alterações do ciclo, ou castanho esverdeado, será investigada a existência de gestações e lactações anteriores, contracepção hormonal concomitante e história de galactoforite aguda ou crônica que podem explicar isso.
Tumor mamário. A existência de uma "dureza" nas mamas deve desencadear uma metodologia diagnóstica completa que extrapole os limites deste texto. São três questões norteadoras: a primeira estabelecerá a idade do sintoma; a segunda, se houver alterações no tamanho do tumor relacionadas aos períodos pré e pós-menstrual; e a terceira se coexiste com calor e / b rubor da mama. Tempo prolongado, aumento pré-menstrual e ausência de alterações inflamatórias geralmente guiarão os processos benignos.
Algias pélvicas. Dor pélvica (ou abdominopélvica) é um sintoma bastante frequente e inespecífico em mulheres. Essas características determinam que um questionamento aprofundado seja necessário para estabelecer se ela realmente se origina no aparelho reprodutor e em caso afirmativo, em quais órgãos e por qual patologia.
Primeiramente, será perguntada a data de início, se é aguda ou crônica e, no último caso, sua intensificação com o passar do tempo. Em seguida, sua relação com os ciclos menstruais será estabelecida. Se aparecer antes ou durante a menstruação (dismenorreia) ou se for extra menstrual. Em seguida, será investigada a topografia da dor (no hipogástrio e / ou fossas ilíacas) e sua disseminação e eventual ligação com a relação sexual (dispareunia) ou com sintomas de outros órgãos pélvicos (bexiga e intestino). Também vale a pena perguntar sobre a magnitude da dor e se precisar de analgésicos, qual o tipo. Um elemento adicional a considerar é se é acompanhado por outros sintomas ginecológicos, como corrimento ou sangramento.