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Dor

Félix E. Sarria Deheza, Pablo Sonzini Astudillo, Jorge F. García Pinna

Dor GERAL é um sintoma universal, no sentido de que nenhum ser humano passa a vida sem experimentá-la em múltiplas e variadas circunstâncias.

Referências à dor preenchem a história do homem na teologia, literatura, medicina, filosofia, arte, etc. Os maiores pensadores como Cícero, Plínio, Sêneca, Petrarca e muitos outros que tocaram no assunto do homem escreveram sobre isso. Cícero afirmou: “A dor, se forte, é breve; se for longo, é leve ”; e também: “Lembre-se de que a grande dor acaba com a morte; que os pequenos sejam interrompidos com intervalos frequentes de tranquilidade, e que saibamos controlar o sofrimento médio.

A dor é um sintoma essencialmente subjetivo e cheio de conotações, e talvez por isso muitas vezes seja difícil interpretá-la bem. Historicamente, e até os dias de hoje, ela foi e é instrumentada para martírio e vingança, escárnio, ameaça ou intimidação. É geminada de muitas maneiras com a própria morte e para muitos crentes assume um significado de redenção.

A dor controla ou limita muitas atividades do homem e o coloca em uma realidade que exige esforços e sacrifícios e o desafia ao heroísmo, à compaixão, que é fonte de solidariedade, resignação, austeridade perante o excesso, a prudência e a ordem. Quanto perigo é que o homem o considere um simples facto biológico, idealmente suprimível!

A medicina está enraizada no conceito antropológico e procura a interpretação e o alívio de dor em uma elaboração de diagnóstico metódica que permite a obtenção de saúde e o prolongamento da vida, e portanto, permite a realização individual e social do bem-estar.

O tema da dor tem sido abordado com interesse crescente em todos os campos e, apesar dos avanços alcançados, inúmeros aspectos ainda precisam ser esclarecidos. É inclusive o tema da recente e última carta apostólica do atual Pontífice, “Missão salvífica da dor”, em um de seus parágrafos expressa: “A dor dos outros invoca sem outra pausa outro mundo, o do amor humano nos sentimentos e funciona "

Todo o cérebro primitivo está envolvido na fisiopatologia da dor. O córtex cerebral, por outro lado, é responsável pela localização dolorosa, as experiências acumuladas dessa sensação, as formas de comportamento contra elas e, portanto, a subjetividade particular em diferentes circunstâncias. Daqui dependem as diferentes manifestações ou interpretações do sintoma que analisamos em situações especiais, como demência, hipnose, fraqueza orgânica geral, grau cultural, estilo de vida, ocupação ou comércio, combate ou competição desportiva, o sentimento religioso particular, etc.

A dor da doença só é possível em organismos porque eles têm diferentes receptores, vias e centros nervosos ligados. É a maneira pela qual A doença é frequentemente revelada à consciência, mas não define com precisão, de forma categórica, sua origem, gravidade e outras relações. Daí a importância do longo exame que o médico realiza, principalmente o interrogatório, contra um sintoma carregado de tanta subjetividade.

Dor aguda e crônica. Em qualquer local considerado, a dor pode ser aguda ou crônica. A primeira é de aparência recente e abrupta, com tendência a atingir logo sua máxima intensidade. A segunda, por outro lado, origina-se de circunstâncias imprecisas, mais ou menos distantes ou como um gosto residual de uma dor aguda anterior, com oscilações em seu rigor e sem atingir os níveis da anterior. A dor aguda se comporta como um sinal de alarme protetor. Crônico geralmente é um sintoma integrante de um quadro mais complexo que configura uma determinada doença. A dor crônica desperta medos e ideias obsessivas, que provocam manifestações de ansiedade e depressão em um contexto de sofrimento prolongado. A dor aguda pode obviamente se tornar crônica e vice-versa, a dor crônica às vezes se exacerba.

Dor superficial e dor profunda. A dor superficial está localizada na pele e estruturas imediatas. É frequentemente causada por noxas físicas ou mecânicas, como calor ou frio, cortes, erosões, etc. Também ocorre em doenças neurodérmicas, como herpes zoster ou outras doenças neurológicas centrais (síndrome talâmica), ou vias de condução, em que uma variante de a dor superficial ocorre chamada hiperestesia ou hiperalgesia, que significa percepção dolorosa. estímulos que geralmente não são capazes de causar essa sensação. Isso se deve à redução do limiar de dor nessas doenças das vias centrais e nervosas. Dois tipos de dores superficiais foram descritos de acordo com suas características, e em geral são denominadas em facada, queimando o outro. O primeiro é agudo, intenso, curto e, portanto, rápido; está localizado no lugar e coincide exatamente no tempo com relação ao estímulo de agressão que o origina; informa rapidamente a hora e o local e é útil na reação de defesa. A segunda ou queima é mais difusa, lenta e segue a anterior com algum atraso; tem sido associada a outras parestesias como ardor, coceira, formigamento, etc. O componente de ambas as dores superficiais foi denominado "reação dupla de Lewis".

A dor profunda, por sua vez, é somática quando se origina nos músculos, nervos, ossos e articulações, ou nas paredes das cavidades corporais. Pode ser localizada, mas em geral é bastante difusa, imprecisa e com tendência a se estender no tempo. Alguns o descrevem como um peso ou pressão mortificante. A dor somática profunda frequentemente desabilita a atividade normal, e os movimentos e atitudes assumem modalidades características que auxiliam no diagnóstico.

A dor profunda é visceral quando vem dos órgãos internos, que, devido à congestão, edema ou inflamação, tornam-se muito sensíveis a estímulos como tração, distensão abdominal, anóxia, isquemia, etc. Muitas vezes é acompanhada por reações neurovegetativas gerais, como sudorese, náusea, vômito, hipotensão, palidez, etc. Às vezes não é característico e, portanto, oferece dificuldades para o diagnóstico; em outros casos, por outro lado, adota modalidades muito definidas quanto à sua intensidade, irradiação, sinais concomitantes, etc., que levam ao diagnóstico. Às vezes, é repetido de forma idêntica em episódios sucessivos e, nesses casos, é muito bem reconhecido pelo paciente. A dor visceral está frequentemente associada à dor somática, pois causa contrações musculares ou irradia metamericamente, dor referida. Da mesma forma, está associada a dores superficiais dos setores cutâneos ligados aos segmentos medulares que recebem as fibras nervosas aferentes da víscera em questão.

Dor orgânica e dor psicogênica. Finalmente, é necessário diferenciar o que é dor orgânica em oposição à dor psicogênica. O primeiro inclui todos os que acabamos de descrever, nos quais geralmente é possível identificar e diagnosticar a causa real do sintoma em coincidência com o quadro geral do paciente.

Na dor psicogênica, a causa desejada não é encontrada e, por outro lado, características especiais são evidentes na personalidade do paciente.

Muitas vezes a definição é difícil e a observação deve ser prolongada antes de se concluir no diagnóstico correto.

Deve-se aceitar, porém, que na dor orgânica existe um importante componente psíquico e também que, sem ser psicogênica, ocorrem dores passageiros, fugazes, produzidas por causas banais como movimentos inadequados, cólicas intestinais por flatulência, cãibras musculares, etc., que também não configuram adequadamente a doença e que todos os indivíduos experimentam quase diariamente.

Anatomia e fisiologia

Estímulos capazes de produzir dor. Na pele, os estímulos que produzem dor são aqueles que lesam os tecidos, como perfurações, cortes, feridas, queimaduras, congelamento, etc., embora tenham pouco efeito se aplicados nas vísceras ocas, pois respondem com dor contra outras tipos de estímulos, como inchaço, isquemia, espasmo, inflamação da mucosa e tração nos mesos.

No músculo cardíaco, a única fonte de dor é a isquemia, enquanto no estriado também pode ser induzida por rupturas das bainhas conectivas, necrose e hemorragia.

As artérias são sensíveis a perfurações e inflamações de suas vestes, à tração e à distensão.

As articulações, por outro lado, são insensíveis a perfurações e cortes e produzem dor quando a sinóvia está inflamada ou cheia de sangue ou fluido sob tensão.

Limiar para dor. Esse é o nome dado à intensidade mínima de um estímulo capaz de ser reconhecido como dor. Supõe-se que seja mais ou menos o mesmo para pessoas comuns; é diminuída pela inflamação e aumentada por anestésicos locais, bem como por lesões do sistema nervoso central e analgésicos de ação central.

Distração, sugestão e hipnose funcionam, afastando a atenção do componente doloroso.

Receptores de dor. Ao nível da pele, estão dispostos, de acordo com a sua localização, em dois plexos: um superficial, localizado na parte superior da derme, e outro mais profundo, localizado na mesma derme.

As áreas peludas da pele têm terminações nervosas livres e outras mais complexas em forma de cesta que circundam o folículo. As áreas sem pelos, como palmas das mãos e plantas dos pés, também têm receptores mais distintos.

Um único estímulo, porém limitado, estimula simultaneamente várias terminações nervosas, pois cada terminal receptor cobre uma determinada área que se sobrepõe às adjacentes.

Nas estruturas profundas residem terminações nervosas livres e receptores especializados, mas a densidade nos terminais é menor do que na pele e pode ser estimulada isoladamente, o que explica a diferente qualidade da sensação dolorosa dos tecidos profundos, que dão origem a uma algia surda e difusa.

Cada terminação nervosa livre é capaz de perceber mais de uma modalidade de sensação, como toque, temperatura e dor; isso foi demonstrado na córnea, onde os únicos terminais sensíveis são as terminações nervosas livres. Por outro lado, receptores especializados, como os corpúsculos de Krause, Ruffini, Pacini e Meissner, sensíveis ao calor, frio, pressão e tato, respectivamente, quando confrontados com estímulos intensos, respondem com dor.

A qualidade e a intensidade de um estímulo dependem de três variáveis: a especificidade relativa das terminações, o número de terminações estimuladas e a variação na taxa de descarga, que origina uma "sequência de pulsos" cuja dispersão temporo-espacial lhe dá sua característica particular, constituindo a "mensagem nervosa".

O mecanismo de criptografia em terminais e descriptografia em centros é baseado no uso adequado, sutil e surpreendentemente eficaz dessas variáveis.

Mecanismo de estimulação do receptor.

As terminações nervosas são estimuladas por:

  1. a) Tensão direta do tecido nas terminações nervosas, como a dor causada pela distensão de uma víscera oca ou arrancar o cabelo.
  2. b) A ação de mediadores químicos, correspondendo a substâncias liberadas por tecidos lesados ​​que estimulam receptores, como acetilcolina, serotonina, histamina, bradicinina e outros polipeptídios, aos quais se somam as mudanças de concentração do íon potássio e as mudanças na acidez dos certos tecidos.
  3. c) Muitas vezes, os fatores químicos atuam em conjunto com a tensão do tecido e causam dor.

Tipos de fibras que causam dor. Ordenadas de acordo com sua espessura decrescente, três tipos de fibras são distinguidos: A, B e C. Por sua vez, as fibras A, que são mielinizadas, são subclassificadas em alfa, beta, gama e delta.

As fibras C são as únicas não mielinizadas e as melhores. A velocidade de condução neural é conhecida por ser proporcional à raiz quadrada do diâmetro do axônio. É por esta razão que a transmissão neste último tipo de fibra é feita muito mais lentamente. O limiar de resposta dos diferentes tipos de fibras ao estímulo está em relação inversa ao seu diâmetro e, portanto, as fibras C são as mais difíceis de estimular.

A condução de estímulos relacionados à dor é quase exclusiva das fibras A delta e C, mas deve-se ter em mente que elas não transmitem apenas impulsos dolorosos. As fibras delta levam impulsos rápidos para o cérebro e dão origem aos elementos "vivos" ou "agudos" da dor, que duram pouco tempo e desaparecem. As fibras C, mais numerosas nos nervos periféricos, seguem um caminho mais complexo, de ascensão lenta, causando um tipo de dor mais opaca e persistente. O sistema de fibra A, por outro lado, normalmente exerce uma ação inibitória sobre as fibras C. As fibras A delta induzem sensações que são localizadas topograficamente mais precisamente, enquanto as fibras C registram as sequelas do dano ao tecido.

Podemos encontrar os dois tipos de fibras no periósteo, na fáscia, nas paredes vasculares e nos planos sensíveis profundos da pele. Apenas fibras A delta são encontradas no plano cutâneo subepitelial.

Vias de condução da dor. As fibras sensoriais têm seu corpo neuronal nos nódulos posteriores e suas extremidades proximais passam pelas raízes posteriores em uma ordem, de modo que as mais grossas são internas e as mais finas são amielínicas, mais externas.

Ao entrar na medula, antes de penetrar no corno posterior, eles se ramificam na zona marginal de Lissauer em dois ramos, um ascendente e outro descendente, que passam por alguns segmentos espinhais.

As fibras A delta atravessam a substância gelatinosa de Rolando fazendo sinapses na base do corno posterior. Os axônios desse segundo neurônio se cruzam na frente do ducto do epêndima e sobem diretamente para o tálamo como parte do feixe espinotalâmico lateral, caracterizado pela condução de rápidas sensações dolorosas, temperatura e tato (Fig. 5-1).

As fibras C, após penetrarem na raiz posterior, podem escolher diferentes caminhos:

  1. a) Sinapses na zona marginal de Lissauer, ascendendo ao cérebro através de uma série de conexões curtas que compõem o feixe de Lissauer.
  1. b) Abordar a substância gelatinosa de Rolando, e nesta área fazer sinapse com cadeias de neurônios da substância cinza e branca da região medular anterolateral.

Esses dois feixes descritos configuram o sistema ascendente multissináptico (SAM), que sobe lentamente, causando um quadro mais opaco e persistente tipo de dor,

As fibras que transmitem a estimulação dolorosa da cabeça são conduzidas pelo quinto par ou nervo trigêmeo, que se origina de seus ramos maxilar superior, maxilar inferior e oftálmico, que unem os neurônios do feixe de Lissauer e a substância gelatinosa de Rolando ao nível do núcleo espinhal do trigêmeo. A partir daí, outros neurônios levam a mensagem ao tálamo por vias conhecidas ou penetram na substância cinzenta central, passando para a formação reticular do tronco cerebral e conectando-se amplamente com o tálamo, hipotálamo, córtex cerebral e gânglios da base. (fig. 5-2).

Além disso, o ouvido, a faringe, a laringe e os seios paranasais transmitem suas sensações dolorosas ao neuroeixo através dos nervos cranianos IX e X (glossofaríngeo e pneumogástrico).

No nível mesocefálico, tanto os feixes espinotalâmicos quanto o 5º par cruzam a protuberância e os pedúnculos como parte do lemnisco externo ou lateral, terminando no tálamo, no complexo nuclear ventrobasal.

Dessa forma, muitas colaterais são emitidas que se desprendem dos feixes para passar à substância reticular do tronco, cujos neurônios se unem às fibras do SAM formando um centro de substância cinza difusa que se conecta a todas as áreas do córtex, podendo gerar diferentes respostas a estímulos sensoriais, incluindo ativação do sistema nervoso vegetativo e reações emocionais.

No que diz respeito ao tálamo, o paleotálamo deve ser diferenciado do neotálamo. O complexo ventrobasal, que pertence ao neotálamo e recebe fibras de condução rápida, está diretamente relacionado a diferentes pontos do corpo, emitindo fibras que se irradiam para as áreas sensoriais primárias do córtex, que possuem uma disposição topográfica que reflete a do tálamo. Por outro lado, os neurônios SAM que terminam no paleotálamo mais antigo não têm relação com pontos específicos da economia, mas têm relação com o resto do tálamo, por isso recebem informações de todos os lugares. O paleotalamus conecta-se amplamente com o córtex; com o sistema límbico, que tem a ver com memória e emoção; e com os gânglios da base, em relação ao controle do movimento. Em condições NORMAIS, não há antagonismo entre o tálamo e o córtex; pelo contrário, ambos atuam complementando-se.

A estimulação cortical direta não induz dor, embora permita localizar o local preciso do dano ou estímulo, possibilitando a intervenção da memória e da emoção, esta última em relação ao sistema límbico.

As áreas corticais relacionadas à dor são conhecidas como:

  1. a) Área sensível 1, localizada no giro parietal ascendente ou retrorrolândico, que é o setor mais diferenciado.
  1. b) Área sensível 2, localizada no lábio superior da fissura de Silvio, formando um sistema mais grosseiro.

Ambas as áreas sensoriais recebem a projeção de estímulos viscerais e somáticos.

Cada região do corpo está representada no córtex homolateral de forma reduzida e no contralateral de forma mais extensa.

O sistema nervoso autônomo também está relacionado à dor, e essa relação é verificada da seguinte forma:

  1. a) Das estruturas viscerais e não viscerais procedem as fibras aferentes que alcançam o gânglio radicular posterior, e daí para o corno medular posterior, onde fazem sinapse com conectar neurônios e onde uma interação entre neurônios somáticos e autônomos se manifesta.
  1. b) Os neurônios conectores podem ascender aos centros vegetativos da formação reticular do tronco e do hipotálamo, ou retornar à periferia ativando neurônios e gerando o arco reflexo vegetativo.
  1. c) As vias seguem caminhas semelhantes ao SAM.
  1. d) Na formação reticular existem áreas simpáticas e parassimpáticas.
  1. e) Do hipotálamo, a área anterior é parassimpática e a posterior simpática. O hipotálamo se conecta com os núcleos anterior e medial do tálamo, com o córtex e com o sistema límbico, permitindo a integração da qualidade, significado e localização dos estímulos, dotando-os de carga emocional e envolvendo a memória.

Controle de entrada. Os impulsos que chegam pelas fibras grossas A delta são, a princípio, ativadores das células T ou neurônios do corno posterior ou segundo neurônio, cujo eixo cilíndrico formará o feixe espinotalâmico. Os pequenos neurônios da substância gelatinosa exerceriam constantemente uma ação inibitória sobre as células T, enquanto as grossas fibras aferentes ativariam esses neurônios, potencializando, assim, essa inibição. Já as fibras finas, por sua vez, exercem uma ação inibitória sobre as próprias células inibidoras, resultando em uma inibição da inibição, conhecida como "facilitação".

Além disso, os impulsos transmitidos por essas fibras C finas são excitadores diretos para as células T.

Os estímulos que atingem permanentemente os cornos posteriores por ambos os grupos de fibras, abrem e fecham a entrada de acordo com o tipo de estimulação, sua intensidade e sua frequência. Durante a estimulação sustentada, a maior adaptação ou redução progressiva da resposta das fibras grossas, permite o predomínio das fibras finas que abrem a entrada ao impulso das células T para os centros, e por sua vez, dos centros, descem fibras que podem fechar a entrada, bloqueando os impulsos naquele nível. Isso explica a inibição da dor de origem central no caso de grande excitação psíquica. Esta teoria explica alguns fenômenos dolorosos, como neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética, onde a degeneração seletiva de fibras grossas foi demonstrada.

Os impulsos que as cordas posteriores seguem são transmitidos tão rapidamente que podem não apenas preparar neurônios corticais para a chegada de estímulos, mas também, por meio das fibras corticospinais, influenciam neurônios intercalares, ativando e inibindo, antes que as células não se tornem ativas. Assim, diversas atividades mentais provocam impulsos descendentes que atuam sobre: ​​todo o neuroeixo e dificultam ou facilitam a transmissão dos impulsos dolorosos, fechando ou abrindo a entrada para eles. Isso também é conhecido como teoria da grade (Fig. 5-3).

Moduladores. As fibras do neurotransmissor A delta e C possuem substância P, que se encontra em concentrações significativas nos cornos posteriores da medula. É sintetizado por células ganglionares e transportado para os terminais axonais intraespinhais por meio de "fluxo axonal". Essas substâncias pelo primeiro neurônio são moduladas pela ação dos interneurônios da substância gelatinosa de Rolando, que liberam encefalinas com a capacidade de bloquear a liberação da substância P naquele local.

As encefalinas são dois pentapeptídeos que diferem apenas no aminoácido terminal. Eles são encontrados em alta concentração no corno posterior da medula, o núcleo trigeminal e em áreas sensíveis do cérebro. A única função conhecida desses peptídeos opioides seria inibir a liberação da substância P, ligando-se a receptores morfínicos na membrana pré-sináptica do primeiro neurônio na via da dor.

Outras substâncias morfinomiméticas são as endorfinas, alfa, beta e gama. Eles têm uma ação analgésica maior do que as encefalinas e de maior duração. A beta endorfina está altamente concentrada nos lobos anterior e médio da hipófise, nas terminações nervosas do hipotálamo e parece ter uma ação mais ampla do que a das encefalinas.

Eles foram encontrados elevados no líquido cefalorraquidiano de pacientes esquizofrênicos, inibem a peristalse gastrointestinal, alteram a frequência cardíaca e causam depressão respiratória, liberação de prolactina e catatonia.

Também foi isolada outra substância, a anodinina, quimicamente diferente dos opiáceos endógenos, com ação analgésica mais prolongada, que também atua interferindo nos receptores opiáceos.

É provável que todas essas substâncias desempenhem um importante papel modulador nos mecanismos inibitórios a jusante, visto que esses mecanismos foram ativados pela morfina e inibidos pela naloxona.

Inervação sensorial segmentar. Para uma rápida orientação quanto à distribuição radicular dos dermátomos, deve-se lembrar fundamentalmente o seguinte:

A face e a porção anterior do crânio são inervadas pelo trigêmeo; a nuca do segundo par cervical; o pescoço pelo terceiro; ombros pelo quarto e quinto pares cervicais; o polegar e a borda radial do antebraço pelo sexto par cervical; a borda ulnar do antebraço e o dedo mínimo pelo primeiro par dorsal; o mamilo pela quinta dorsal; o umbigo pela décima; a virilha pela primeira lombar; as áreas gênito-sacrais pelo terceiro, quarto e quinto pares sacrais. As vísceras intratorácicas são inervadas pelo primeiro ao quarto pares dorsais, enquanto o sexto ao oitavo pares inervam os órgãos intra-abdominais superiores (Fig. 5-4, A e B).

CEFALÉIA

Definição e generalidades.  Cefaleia ou cefalalgia são, na verdade sinônimos; ambos significam dor de cabeça e vêm etimologicamente do grego kepkaleé (cabeça) e algos (dor). A cefaleia é um apócope e tem sido usada mais predominantemente nos tempos modernos.

É provavelmente um dos sintomas mais frequentes em qualquer idade. Um grande número de indivíduos considera um desconforto inalienável às contingências da atividade e sua existência decorre sem consultar o médico, e ingerir analgésicos populares. Nas consultas, por sua vez, ocupa um lugar proporcionalmente elevado e sua vulgaridade é o motivo pelo qual, muitas vezes, não recebe atenção suficiente. É necessário realizar um interrogatório e exame adequados para obter uma qualificação correta do problema. Isso permite ao médico limitar os estudos complementares, que são muito caros, por outro lado, aos casos realmente justificados pelo exame clínico. As causas tumorais expansivas são as menos frequentes e pode-se dizer que na consulta de um clínico com abundante clientela não ultrapassam dez em toda a sua vida profissional, mas não assim em outras causas, principalmente cefaleias vasculares ou tensionais, que podem ser na casa dos milhares. Em conclusão, todos os pacientes com cefaleia devem ser cuidadosamente questionados e examinados; alguns deles precisarão passar por exames especializados.

Estruturas da cabeça sensíveis à dor e mecanismos de sua produção. As estruturas cefálicas sensíveis são externas ao crânio e também intracranianas. Entre os primeiros estão praticamente todos os tecidos que recobrem o crânio, principalmente as artérias e até o periósteo. Entre as segundas estão também, em primeiro lugar, as artérias cerebrais e dorais; depois, os grandes seios venosos e seus tributários; algum setor da dura mater na base; o quinto, o nono e o décimo nervo craniano e os três primeiros nervos cervicais. Os estímulos que atuam acima do estoque do cerebelo causam dor na metade anterior do crânio, através do trigêmeo; Por outro lado, aqueles que atuam abaixo da reserva do cerebelo, causam dor na parte posterior do crânio através do glossofaríngeo, pneumogástrico e dos três primeiros nervos cervicais.

Os mecanismos de dor devem-se à tração, compressão e inflamação, e os consequentes deslocamentos que sofrem as referidas estruturas sensitivas por essas causas, com irritação das terminações nervosas próprias ou dos nervos vizinhos. A dilatação das artérias intra ou extracranianas é provavelmente o mecanismo de dor mais frequente, devido à estimulação das próprias terminações nervosas e às tensões ou trações que causam. Eles ocorrem na exposição ao calor ou ao sol, febre, hipóxia, ingestão de álcool e após o primeiro estágio de vasoconstrição na enxaqueca.

O outro mecanismo frequente é a contração dos músculos da nuca, produzida por várias causas, como tensão nervosa, posições viciosas e sustentadas no trabalho ou secundárias a processos intracranianos que dão dor.

Interrogatório

A Cefaleia como sintoma é frequentemente subestimada ou, ao contrário, levanta temores exagerados ao se referir a casos graves conhecidos. Para a sua correta interpretação é necessário dar à interrogação a maior importância, como em todas as patologias, mas com mais sagacidade e profundidade, visto que é, como já dissemos, um sintoma particularmente subjetivo, adornado com múltiplas opiniões e nuances pessoais e vinculadas, em vez de outros para situações emocionais, ambientais e de caráter. A influência da aprendizagem e do ambiente é transcendente. Existem indivíduos nos quais a dor é um tema comum como expressão de preocupações, presentes ou futuras; em outros, entretanto, é uma observação excepcional ou desqualificada.

Quando o paciente faz sua história, já confiante na tarefa empreendida, imbuído da transcendência da exatidão de seus próprios dados, e enquanto as perguntas e respostas fluem, é o momento em que o praticante internaliza a personalidade em questão no qual é o primeiro passo para a interpretação adequada de tudo o que se segue.

A personalidade ansiosa transforma seus medos, inseguranças e preocupações em manifestações somáticas, que frequentemente são dores de cabeça e cervicais. Ele os define de uma forma muito particular e imprecisa, e assim fala de embotamento, pressão, peso, queimação ou tontura. Essas referências flutuam com variações no estado de ansiedade.

A depressão, com seus muitos tons de pessimismo, tristeza, desesperança, falta de energia, apatia, também causa a transferência do sofrimento psíquico para a dor física, que muitas vezes é dor de cabeça. Ambas as situações, ansiedade e depressão, carregam um componente de hipocondria que pode ser definido como uma preocupação exagerada, injustificada e mórbida com a saúde. É uma alteração muito frequente e difícil de descartar. Diz-se que mais de 10% das consultas médicas são desta natureza. A cefaleia com a ideia oculta ou reconhecida de medo da doença é uma modalidade dessa patologia. Nessas pessoas também existe a possibilidade de ampliar em níveis dramáticos o que não é realmente significativo.

Na histeria, o paciente faz uma conversão inconsciente de seu transtorno e às vezes se torna agressivo com o médico, acusando-o de não saber interpretar seus transtornos.

O temperamento esquizoide foi definido como a personalidade característica de certas dores de cabeça, especialmente a enxaqueca típica. São indivíduos detalhistas, perfeccionistas, com um desejo disfarçado de se destacar e uma autovalorização supernormal, que também frequentemente obedecem à realidade sem serem suficientemente reconhecidos pelo ambiente ao seu redor. Na demência ou oligofrenia, a deterioração torna os pacientes com verdadeira patologia dolorosa inexpressivos e indiferentes.

Métodos foram concebidos para objetivar as variações da personalidade. Dentre eles, um dos mais conhecidos é o IMPM (inventário multifásico de personalidade de Minnesota) citado por Bond, que permite, na avaliação da dor, estabelecer os “perfis de personalidade”. Outro é o método do professor Hans Eysenck.

Simultaneamente a este reconhecimento da personalidade do paciente, que pretendemos realizar ao longo da nossa conversa, vamos obtendo metodicamente os dados precisos que nos permitirão caracterizar o sintoma. Nesse sentido, convém deixar à iniciativa do paciente a descrição de seu desconforto, com suas próprias palavras e com orientação do médico, que sabe apreender os nós da história e dar atenção especial ao útil elementos da exposição. Desse modo, o sintoma cefaleia aparecerá como o principal motivo da consulta, ou, pelo contrário, surgirá a partir de uma segunda instância e com toda a sua importância, entre um conjunto de outras referências que inicialmente pareciam predominar (por exemplo : vertigem, náuseas, vômitos, distúrbios visuais, etc.). Pode ser relatado como um fato presente no momento da consulta ou que já passou há mais ou menos tempo, mas que deixou uma preocupação pela sua importância ou pela sua repetição. Portanto, o interrogatório se esforça para exigir dados sobre "como é" ou "como foi" o desconforto vivenciado. Para isso, é útil investigar os seguintes parâmetros:

  • ·         Antiguidade
  • ·         Continuidade ou periodicidade
  • ·         Relações temporais
  • ·         Frequência
  • ·         Duração
  • ·         Intensidade
  • ·         Localização
  • ·         Idade e Sexo
  • ·         Sintomas concomitantes
  • ·         Antecedentes mórbidos
  • ·         Antecedentes familiares

Antiguidade: Se o sintoma é novo, não podemos pré-julgar como ele se comportará no futuro, mas nos obriga a ser cautelosos em sua avaliação. Se, por outro lado, durar toda a vida, ou vários anos, ou mais de um ano pelo menos, e geralmente tiver mantido suas características, é possível que não seja grave e que seja provavelmente uma forma de enxaqueca ou cefaleia tensional.

Continuidade ou periodicidade. O aparecimento de dor em uma forma episódica repetida e em intervalos variáveis, mas que às vezes se torna conspicuamente regular, é característico da enxaqueca crônica e das cefaleias tensionais. O oposto dessa característica é a continuidade e este é o quadro para a maioria dos casos de lesão, alguns deles, portanto, graves; mas também podem ser funcionais, de preferência vinculados às personalidades psicopáticas descritas. Finalmente, há quadros isolados, que aparecem ocasionalmente, de vez em quando na vida, como cefaleia ou enxaqueca histamínica ou síndrome de Horton.

Relações de tempo. Existem ligações horárias nos diferentes tipos de dor de cabeça. Aquela que começa nas primeiras horas da manhã e se atenua ao entardecer é típica de enxaqueca ou hipertensão. A dor que desperta o paciente à noite após as primeiras horas de sono é característica da síndrome de Horton. A dor de cabeça que começa pela manhã, após várias horas de atividade, é a forma como os tumores cerebrais geralmente aparecem. Claro, esses são raros e que existem muitas circunstâncias banais que também adotam essa modalidade. A cefaleia que surge no final da jornada de trabalho, geralmente ocorre nas causadas por contratura muscular e nas afeições oculares. Os processos da cavidade paranasal são aliviados ao se levantar pela manhã, e então a dor se intensifica.

Em relação aos dias da semana, tem sido repetidamente relatado que há dores de cabeça que ocorrem sistematicamente nos dias de descanso (sábados e domingos) ou no início dos feriados. Isso ocorre em vários casos de enxaqueca e é desencadeado pelo relaxamento nervoso que ocorre ao ignorar as ocupações e preocupações usuais.

Frequência. Do ponto de vista do interrogatório, será necessário perguntar se ele foi vivido muitas vezes, ou várias vezes, ou se é o único e primeiro episódio. Nem é preciso dizer que em um paciente com cefaleia habitual pode ocorrer um novo evento, com características diferentes, que o classificaria em uma noxa diferente da anterior. Enxaqueca e cefaleia tensional aparecem regularmente em uma base diária, semanal ou mensal.

Duração. No diagnóstico de cefaleia, a duração é especialmente importante no caso da enxaqueca típica, que dura de algumas horas a um ou dois dias; também na enxaqueca agrupada, em que se manifesta em poucas horas. Em outros casos, é mantida enquanto a causa está em vigor e, portanto, não ajuda muito a diferenciá-los. A enxaqueca em si às vezes é prolongada em um tipo de doença da enxaqueca.

Intensidade. São cefaleias muito intensas que, se presentes no momento do questionamento, são mais evidentes pela expressão e atitude do paciente do que pela descrição. Se já passou, a mera lembrança do sintoma e de sua história incomoda o paciente. A intensidade da dor de cabeça, em geral, não é um elemento de julgamento para avaliar a gravidade da causa que a causa. A exceção é a mais intensa de todas, que corresponde à ruptura de um aneurisma intracraniano. É muito abrupto no início e continua continuamente até a resolução do processo. Os cheiros muito intensos, mas de início mais gradual, são os que acompanham a meningite, a febre alta e muitas crises de enxaqueca típica e enxaqueca agrupada. Os sintomas que completam o quadro clínico ajudam a definir o diagnóstico. As outras dores de cabeça são de intensidade média, portanto não podem ser caracterizadas. Isso ocorre até mesmo em tumores, que apenas em circunstâncias especiais adquirem expressão mais dolorosa, como quando são consideravelmente aumentados ou complicados por hemorragia intratumoral, ou em sua fase terminal, em que costuma ocorrer cefaleia paroxística de poucos segundos. Até trinta minutos, de natureza insuportável e que anuncia coma ou morte.

Localização. Ao questionar, é muito importante ser capaz de identificar a localização predominante da dor. Nenhum deles é patognomônico para determinada doença, mas é um fato muito norteador. A cefaleia a meia cabeça é muito comum, uma vez de um lado e outras do lado oposto (os episódios à direita tendem a predominar), quase sempre com tendência a ser anterior, temporária, frontal e retro ou supra orbital. Por causa dessa característica unilateral, esse tipo de cefaleia tem sido denominado hemicrania ou enxaqueca. Essa mesma dor de cabeça às vezes torna-se bilateral e termina com um componente occipital, devido a uma contratura adicional dos músculos correspondentes. Esta imagem é da típica enxaqueca vascular. Existem dores unilaterais fixas do mesmo lado, que, apesar de sugerirem enxaqueca, obedecem a processos de outra natureza, por exemplos tumorais.

As cefaleias frontais podem ser devidas a doenças benignas, como sinusite ou processos oculares, ou ser uma manifestação tardia de tumores supratemporal. A dor front occipital ocorre na hipertensão arterial ou em processos tóxicos e infecciosos febris; no primeiro caso são mais importantes pela manhã e são atenuados à tarde, dispensando o inverso no segundo caso. A dor occipital persistente e moderada pode ter outras causas, como o envolvimento das duas primeiras vértebras cervicais. As dores causadas por tumores infratemporais da fossa posterior em fase tardia também correspondem a esta localização.

A dor retroauricular é geralmente causada por processos inflamatórios na orelha, com ou sem envolvimento da mastoide; são também a expressão de tumores do ângulo cerebelopontino e neurinoma acústico; no primeiro caso, é tarde; no segundo, é cedo.

Pelo que vemos, a localização da dor costuma ser evidência de processos distantes do local onde ela se manifesta. Em outras circunstâncias, coincide com a proximidade da lesão, como ocorre na hemorragia subaracnóidea, no trauma, em alguns tumores ou na arterite da artéria temporal. Até o momento, as dores de cabeça têm sido citadas como causa aparente, como as que acompanham a distensão da bexiga ou reto.

Idade e sexo. Sabe-se que as enxaquecas tendem a diminuir e desaparecer com o passar dos anos. As cefaleias que aparecem e aumentam com a idade na quinta ou sexta década são devidas à hipertensão, doenças cerebrovasculares oclusivas e arterite temporal. Em relação ao sexo, observou-se a frequência das cefaleias vasculares coincidentes com o período menstrual e sua atenuação durante a gravidez e após a menopausa. A enxaqueca histamínica ou síndrome de Horton ocorre quatro vezes mais frequentemente em homens do que em mulheres. Afinações concomitantes. Eles serão listados no final desta seção, quando as diferentes entidades clínicas nas quais a cefaleia habitualmente intervém como um sintoma fundamental ou importante são brevemente descritas.

História mórbida. Como em qualquer história médica, as doenças passadas devem ser analisadas, ainda mais se forem válidas no presente, especialmente aquelas que se referem a doenças neurológicas, vasculares, infecciosas, alérgicas ou tóxicas (álcool, tabaco). As condições oftalmológicas, orais e otorrinolaringológicas causam cefaleia frequentemente.

Histórico familiar. Dada a incidência do sintoma e o número de doenças que o produzem, é muito difícil para o paciente ignorar referências a qualquer um dos tipos de cefaleia nos ancestrais, colaterais ou descendentes. Porém, é na enxaqueca típica que a memória familiar é facilmente evocada e com características definidas. A hipertensão arterial é um fator orientador em segundo plano.

Resumo das patologias mais comuns em que a cefaleia é predominante.

Não é objetivo deste trabalho enunciar uma classificação detalhada como a do Comitê para o Esclarecimento das Cefaleias do Instituto Nacional de Neurologia e Cegueira dos Estados Unidos da América. Além disso, e com critérios diferentes, muitos foram propostos. De todos eles extraímos aqueles que em nossa opinião e experiência englobam a maioria das dores de cabeça vistas na prática médica.

Seguindo este critério, e vinculando-o ao mecanismo de produção predominante, tratamos de:

  1. Dores de cabeça vasculares
  1.   Enxaqueca típica
  1. Enxaqueca comum ou atípica
  1.   Enxaqueca histamínica ou síndrome de Horton agrupada
  1. Enxaqueca da artéria basilar
  1.   Enxaqueca oftalmoplégica
  1.       Enxaqueca hemipiégica
  1. Enxaqueca abdominal
  1. Dores de cabeça vascular sem enxaqueca
  1.   Hipertensão arterial
  1. Febre
  1.   Dor de cabeça por alcoolismo, tóxicos ou drogas
  1. Dor de cabeça de hipóxia, de altura
  1.   Dor de cabeça em vasculopatias cerebrovasculares oclusivas
  1.       Dor de cabeça na arterite temporal
  1. Cefaleia por tensão ou contração muscular
  1. Cefaleia por contração vascular e muscular combinada
  1. Cefaleia por processos intracranianos
  1.   Dor de cabeça por irritação meníngea
  1. Dor de cabeça de hemorragias intracranianas
  1.   Dor de cabeça em tumor intracraniano ou processos expansivos císticos
  1. Dor de cabeça em abscessos cerebrais
  1. Cefaleia por doenças oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dentárias e da coluna cervical
  1. Dor de cabeça em neuralgias cranianas.

Em geral, todas as outras dores de cabeça se enquadram em uma das afirmações e pelos mesmos mecanismos.

  1. Dores de cabeça vasculares
  1. a) Enxaqueca típica. Ratificando o que já mencionamos, os fatores hereditários e as modalidades temperamentais do tipo perfeccionista ou esquizóide assumem grande importância nessa condição. Em sua fisiopatologia, a ação sobre certas áreas vasculares circunscritas do cérebro é atribuída a substâncias como a serotonina, que é produzida em diferentes níveis, principalmente nas células do sistema cromafins da mucosa intestinal ou dos rins, e então é transportada por plaquetas e metabolizadas com a intervenção da enzima monoamina oxidase. Outros polipeptídios, como a neurocinina, atuariam in situ devido à sua ação vasomotora. O mesmo se aplica à norepinefrina e às prostaglandinas. Em suma, ainda existem muitas dúvidas sobre a verdadeira origem das crises de enxaqueca. Parece comprovado, ao contrário, que esse processo recorrente começa com a vasoconstrição nos territórios da carótida interna, à qual obedecem os sintomas premonitórios; que segue-se a vasodilatação, que frequentemente corresponde a ramos da artéria carótida externa, às vezes de um lado, mas também do lado oposto, e é nesta fase que a cefaleia se instala com toda a sua intensidade; e que finalmente há uma infiltração edematosa da parede vascular e seus arredores, o que explica as manifestações residuais que às vezes duram vários dias. É então uma disfunção vascular craniana, em que os mesmos mecanismos são causados ​​por diferentes circunstâncias às vezes contraditórias, como nojo repentino, cansaço, relaxamento em repouso, frio, ocupação cuidadosa, certos alimentos produtores de amina (chocolate, lagosta, carnes orgânicas, carne de porco ou animais de caça, álcool, queijos, etc.), medicamentos vasoativos (nitritos), anticoncepcionais, etc.

Os sintomas de mau presságio a que nos referimos são chamados de auras e são sensoriais, sensitivos, motores, neurovegetativos e psíquicos. Os mais comuns são visuais na forma de escotomas cintilantes, que geralmente aparecem como círculos luminosos ou espectros de fortificação (teicopsia), ou momentos hemianópicos. As parestesias aparecem na região perioral ou em uma das mãos. Pariases e movimentos clônicos involuntários também são vistos principalmente nas mãos, o que às vezes causa a queda de um objeto apreendido. Podem ocorrer sensações de frio com palidez, micção, instabilidade ou fraqueza muscular. Do ponto de vista psíquico, insegurança ou estupidez. Após alguns minutos a meia hora a cefaleia cede, geralmente unilateral (mais frequente à direita), retroocular e temporal, outras vezes mais generalizada, intensa, pulsante, que aumenta com a tosse ou abaixamento, acompanhada de fotofobia, náuseas e vômitos que parecem aliviar a condição. Todo o processo dura poucas horas, embora possa durar 24 horas ou mais, obriga o paciente a se isolar em seu quarto e ao passar, deixa uma sensação de cansaço, mas outras vezes, inversamente, o paciente naquele momento parece eufórico, lúcido com apetite exagerado, contrastando com a situação anterior. As manifestações visuais, tão características da fase prodrômica descrita, não devem ser confundidas com outras doenças, principalmente quando aparecem pela primeira vez. Tais situações podem referir-se a tumores do lobo occipital, nos quais ocorrem reduções do campo visual; aneurismas arteriovenosos intracranianos, em cujo caso as auras, semelhantes às da enxaqueca, são prolongadas no estágio de cefaleia mais além; e também no glaucoma em que, junto com a cefaleia retroocular, os fenômenos visuais aparecem na forma de halos coloridos ou defeitos transitórios ou prolongados.

  1. b) Enxaqueca comum ou atípica. Tem sido considerada a variedade mais frequente. Em geral obedece às mesmas causas, mecanismos e modalidades do anterior. Eles podem alternar crises desse tipo com outras. Os pródromos podem não existir de forma definida, a cefaleia é mais generalizada e a duração é mais longa.
  1. c) Enxaqueca histamínica ou agrupada ou síndrome de Horton. Ela foi descrita tantas vezes dentro das dores de cabeça quanto separada delas. É caracterizada por ser mais comum no sexo masculino, de grande intensidade, localizada unilateralmente ao redor da órbita e com propagação frontal, temporal e malar. As crises duram entre 20 e 40 minutos e ocorrem durante a noite ao acordar o paciente. Essa imagem se repete por vários dias ou semanas e desaparece por anos. É acompanhada de congestão e lacrimejamento ocular, obstrução nasal e coriza, vermelhidão e aumento da temperatura das bochechas, tudo do mesmo lado da dor. É muito comum que seja desencadeado pela ingestão de álcool.
  1. d) Enxaqueca da artéria basilar. Essa variedade aparece em meninas e mulheres com menos de 30 anos, geralmente coincidindo com a menstruação. Recebe esse nome por evocar lesões da artéria basilar e pelo fato de fenômenos vasomotores ocorrerem naquele território. É caracterizada por iniciar-se com cegueira súbita total ou parcial, de curta duração, mas que pode durar duas ou três horas, apresentando também disartria, zumbido, hipoacusia, vertigem e parestesias periorais e dos membros. A cefaleia começa logo após dos pródromos e quando localizada é preferencialmente occipital e outras vezes generalizada. Tem duração de um ou dois dias. Não falta história da família. Foram descritos casos com perda fugaz de consciência, mas sem convulsões ou relaxamento do esfíncter.
  1. e) Enxaqueca oftalmoplégica. Este é o nome dado à cefaleia acompanhada por manifestações oculares, que significa o envolvimento de alguns ou de todos os nervos oculomotores: motor ocular comum, motor patético e motor ocular externo. É caracterizada por oftalmoplegia total ou parcial e, portanto, pode se manifestar com ptose palpebral, distúrbios de convergência e acomodação e midríase. Essa forma de cefaleia é rara e aparece em pacientes nos quais a condição usual é a de uma enxaqueca típica. A oftalmoplegia ocorre horas após o início da cefaleia. Ele desaparece imediatamente ou pode durar vários dias. Sua presença requer um longo diagnóstico diferencial com relação aos aneurismas da bifurcação da artéria carótida interna ou da artéria cerebral posterior.
  1. f) Enxaqueca hemiplégica. É uma forma rara de dor de cabeça. A hemiplegia geralmente não é completa e afeta mais os membros superiores, não durando mais de vinte e quatro horas. O aparecimento desses tipos raros de enxaqueca depende do local onde ocorrem os fenômenos vasomotores declarados.
  1. g) Enxaqueca abdominal. Geralmente ocorre em crianças e jovens com dor de cabeça e histórico familiar. É caracterizada por dores na parte superior do abdome, coincidindo ou não com cefaleia e outros sintomas da mesma. É acompanhada de distensão abdominal, vômitos e prisão de ventre.
  1. Dores de cabeça vascular sem enxaqueca
  1. a) Dor de cabeça da hipertensão arterial. É menos frequente do que as crenças do povo comum atribuem. Nem todas as cefaleias na hipertensão são devidas a esta doença. São necessários níveis elevados de pressão arterial diastólica, especialmente elevados, de mais de 120 mm de mercúrio. A localização é principalmente occipital e o paciente geralmente acorda com dor de cabeça. Sua produção tem sido incriminada pelo aumento das prostaglandinas, devido à sua ação vasodilatadora cerebral.
  1. b) Dor de cabeça de processos febris. Qualquer que seja a origem da febre, a dor de cabeça é um sintoma muito frequente. Não implica envolvimento do sistema nervoso central pelo agente causador. Ocorre por vasodilatação e é generalizada, embora principalmente frontal.
  1. c) Dor de cabeça do álcool tóxico, medicamentos. O álcool penetra por difusão na corrente sanguínea e nos vários tecidos muito rapidamente. Nas estruturas cranianas, produz cefaleia por vasodilatação. Seu mecanismo foi atribuído à ação da histamina. Outras toxinas, como solventes industriais, fixadores, ácidos (ósmicos), monóxido de carbono, etc., atuariam por mecanismos semelhantes. Remédios como derivados da nitroglicerina, outros vasodilatadores, reserpina, etc., produzem dores de cabeça generalizadas e também hemicrania.
  1. d) Cefaleia de hipóxia, em altura, hipoglicemia. Nos estados de hipóxia, como no acúmulo de gás carbônico, ocorre vasodilatação e secundariamente edema de parede, que causa cefaleia. É comum que esse sintoma se manifeste mais pela manhã ao acordar, devido à menor ventilação pulmonar durante o sono. Os mecanismos íntimos de produção são controversos hoje. A cefaleia também é um dos principais sintomas do mal da altitude, junto com dispneia, plenitude gástrica e náusea. A hipoglicemia também causa vasodilatação e edema.
  1. e) Dor de cabeça nas vasculopatias cerebrais oclusivas. Vários autores descreveram a cefaleia nesses processos como um sintoma inicial, antes da evidência oclusiva. A explicação mais aceita é a ativação de uma circulação colateral, chamada para abastecer o setor ocluído. a localização tem valor para determinar o vaso afetado, por exemplo, é bifrontal na oclusão da artéria basilar, ou occipital no caso da vertebral.
  1. f) Dor de cabeça na arterite temporal. É uma doença que surge na sexta ou sétima década de vida. Pode ocorrer em idades mais jovens e tomar outras artérias além da temporal, no crânio ou em qualquer parte do corpo. É uma arterite granulomatosa de células gigantes, que afeta todas as camadas arteriais, causando seu espessamento e eventual oclusão. O processo inflamatório se espalha para o periarterial e às vezes inclui veias e nervos vizinhos. Sua etiologia é desconhecida e é interpretada como doença do colágeno. Começa com pródromos gerais de febre, declínio e perda de peso. A cefaleia localizada no trajeto da artéria é então instalada na região temporal. Esta artéria está inflamada e endurecida. A dor inicial que ocorre no ato de mastigar é muito comum.
  1. Dor de cabeça por tensão ou contração muscular

A personalidade ansiosa é característica e se apresenta como uma reação ao estresse. É bastante frequente. Começa gradualmente e da mesma forma tende a desaparecer. Não é tão intenso, mas sua persistência é mortificante. É bastante bilateral, com tendência a ser difuso. Sua localização predominante é nos músculos cervicais e occipitais, mas pode estender-se aos supraorbitais. Isso dura de horas a vários dias ou semanas e se repete de acordo com o humor. Se o relaxamento pode ser promovido, o alívio é impressionante.

  1. Cefaleia de contração vascular e muscular combinada

O tipo que acabamos de descrever pode ser alternado com episódios de enxaqueca. Além disso, neste último há um componente adicional de contratura muscular.

  1. Dor de cabeça de processos intracranianos
  1. a) Dor de cabeça por irritação meníngea. A sensibilidade dolorosa das meninges e os mecanismos e vias da dor já foram discutidos. A cefaleia, nesses casos, é precedida de sintomas comuns aos pródromos de doenças infecciosas. O aparecimento da cefaleia é gradual e, a seguir, adquire grande intensidade, acompanhado de febre, fotofobia e torcicolo. Existem muitos agentes virais e bacterianos que o produzem. As meninges também podem ficar irritadas em certos procedimentos diagnósticos, como pneumoencefalografia ou mielografia. A dor é exacerbada pela tosse, risada ou espirro. Dois sinais clássicos de exploração são o de Brudzinsky (flexione a cabeça no esterno) e o de Kernig (estenda a perna, com a coxa flexionada no abdome).
  1. b) Cefaleia por hemorragia intracraniana. A mais intensa e dramática é a hemorragia subaracnóidea causada por ruptura de aneurismas arteriais. Ocorre rapidamente e às vezes passa a ser unilateral, passando a geral. É acompanhada de fotofobia, torcicolo, sinal de Kernig e, em alguns casos, instala-se perda de consciência. Outras vezes, dependendo da localização, acrescentam-se afasia, monoparesia, hemiparesia, convulsões, paralisia simples ou combinada do terceiro, quarto, quinto e sexto nervos cranianos. A midríase paralítica denuncia a localização do aneurisma na artéria comunicante posterior. A formação de uma fístula carotídeo-cavernosa, devido à ruptura de um aneurisma carotídeo interno, pode causar uma exoftalmia pulsátil com um sopro sobre o olho. A punção lombar é um método crítico de diagnóstico para expor sangramento.

Traumatismo craniano é a causa de hematomas extradurais.

 A ruptura da artéria meníngea média é a origem usual, formando um hematoma que comprime e desloca o cérebro com graves consequências, como a hérnia do lobo temporal pelo hiato tentorial. Começa com uma dor de cabeça intensa e progressiva. São os casos em que, após o "intervalo lúcido", podem ocorrer sonolência e consequente perda de consciência. A midríase geralmente aparece do mesmo lado.

Os hematomas subdurais também são geralmente traumáticos. São menos volumosos que os extradurais, sua progressão é lenta e originam-se antes de rupturas venosas. Eles podem se complicar tanto quanto os extradurais.

A hemorragia intracerebral espontânea em pacientes hipertensos geralmente começa repentinamente, com cefaleia intensa, cuja localização é geralmente occipital e depois generalizada. Na evolução e de acordo com a localização do cérebro afetado ocorrem afasia, paralisia, alteração da consciência, alterações respiratórias, febre, com extrema gravidade do paciente.

  1. c) Cefaleia nos processos expansivos císticos intracranianos ou expansivos imorais. Já foi dito que a cefaleia nesses processos costuma ser um sintoma tardio e não o mais significativo. No entanto, é frequente que pessoas com dores de cabeça tenham a ideia obsessiva desta patologia até que o médico consiga convencê-las do contrário. Mas frequentes nesses casos são geralmente a deterioração mental, sinais focais como convulsões, paralisia ou paresia circunscrita, manifestações oculares, etc. Em alguns locais, entretanto, ou quando crescem excessivamente, ou infiltram estruturas sensíveis, ou são complicados por envolvimento vascular ou hemorragia intratumoral, eles adquirem uma intensidade e modalidades relevantes que podem confundi-los com outras dores de cabeça. Em geral podemos dizer que a dor coincide com a localização do processo que a causa, mas em outros casos adquire características especiais como nos exemplos a seguir: tumores da fossa posterior doem na região occipital e pescoço e é possível que produzam fenômenos visuais e vômitos; as formações supratentorial localizam a cefaleia na região frontal; os tumores hipofisários doem nas regiões frontotemporal e retroorbital e são acompanhados por alterações atribuíveis ao envolvimento do nervo óptico com deterioração do campo visual e outras; Os tumores do terceiro ventrículo produzem cefaleias súbitas devido aos mecanismos valvares com essas mudanças de posição, etc.
  1. d) Dor de cabeça em abscessos cerebrais. Geralmente é precoce e semelhante em muitos aspectos aos sintomas causados ​​por outros processos expansivos. É acompanhado pelos elementos do quadro infeccioso, incluindo febre.
  1. Dores de cabeça de doenças oftalmológicas, otorrinolaringológicas, dentais e da coluna cervical
  1. a) Dor de cabeça em oftalmologia. As causas são múltiplas e a necessidade de um exame oftalmológico abrangente em pacientes com dor de cabeça é bem conhecida pelos médicos. A dor, embora predomine nos olhos, em seus envoltórios e órbitas, se espalha para a região frontal e também é generalizada. É um órgão com abundantes receptores que seguem o trajeto do ramo oftálmico do trigêmeo. As doenças que o causam são: os vícios refrativos que são acompanhados por fadiga dos músculos oculares (astenopia), como se vê primeiro no astigmatismo; os processos inflamatórios das várias estruturas do órgão; tumores oculares e aumento da pressão infraocular, principalmente no glaucoma agudo. Em alguns casos, são muito semelhantes aos ataques de enxaqueca.
  1. b) Cefaleia nos processos otorrinolaringológicos. A inervação do ouvido, narinas e seios da face é extremamente rica e constitui múltiplas vias de dor. Depende dos ramos dos nervos trigêmeo, facial, glossofaríngeo, pneumogástrico e cervical superior. A dor se deve, na maioria das vezes, a processos agudos facilmente identificáveis ​​pela localização direta nos órgãos afetados. No ouvido são geralmente muito intensos e irradiam para áreas vizinhas ou generalizam-se. É importante considerar a referida otalgia quando a lesão local não for demonstrada. Nestes casos, tem origens diversas como dentária, sinusite, artropatias temporomaxilares, ulcerações laringofaríngeas, tireoidites etc., que devem ser investigadas com atenção, principalmente quando a dor é mais crônica e progressiva. Em relação aos processos sinusais, a dor é mais frequente nos casos agudos e localiza-se coincidentemente com o seio afetado. É raro na sinusite crônica, exceto no etmóide ou esfenoide, em que sua localização é retroorbital, às vezes pulsante, e confunde com enxaquecas. A dor nasal também se deve a processos inflamatórios agudos e geralmente coincide com a dor nos seios da face.
  1. c) Dor de cabeça nas afecções da coluna cervical. Esse aspecto tem sido objeto de opiniões tão díspares quanto a de quem atribui grande parte das dores de cabeça a problemas na coluna e de quem o nega. É comum a sintomatologia transpor os limites anatômicos do pescoço, a partir da extensão das raízes sensoriais até o crânio através do nervo suboccipital de Arnold, derivado do segundo par cervical, que se distribui na metade posterior da cabeça , e a raiz sensorial do primeiro par cervical, questionada por alguns, mas que hoje se sabe que se distribui por toda a região frontal e anterior do crânio. Os processos que estimulam a dor respondem a lesões inflamatórias ou degenerativas das estruturas vertebro ligamentares ou discais, com repercussão muscular na lógica euro. É mais difícil explicá-los para doenças das artérias vertebrais. Localizam-se na região occipital, aparecem já pela manhã, não são muito intensos e são agravados por movimentos forçados do pescoço, tosse, espirro ou deglutição. Ruídos de fricção costumam aparecer ao virar a cabeça. Geralmente são bilaterais e quando são unilaterais é necessário esforçar-se para descartar lesões orgânicas mais significativas.
  1. Dor de cabeça em neuralgias cranianas

Existem várias imagens descritas, dependendo se os nervos estão envolvidos e se é apenas um ou um de seus ramos, ou vários são combinados simultaneamente. Eles têm em comum o fato de serem frequentemente idiopáticos ou também viróticos, às vezes com manifestações herpéticas.

A mais característica dessas neuralgias é a do trigêmeo, também chamada de "tic douloureux", devido às caretas e gestos expressivos que a dor parte do paciente. Outras características marcantes são a de apresentar crises breves e repetidas com duração de um a sessenta minutos, surgindo de forma abrupta, iniciando com a estimulação preferencial de determinadas áreas denominadas "pontos gatilhos". Os doentes, pessoas com mais de 50 anos, defendem-se e evitam-se de fazer qualquer movimento que provoque dores, como mastigar ou apenas falar. As vias afetadas são o segundo e o terceiro ramos do trigêmeo. A dor se espalha como uma corrente da asa do nariz, passando pelas mandíbulas, até o ouvido. Entre uma crise e outra o desconforto desaparece.

A neuralgia glossofaríngea, com características semelhantes, atinge as amígdalas, mandíbulas, raiz da língua e até mesmo a orelha. A do gânglio geniculado pode ser acompanhada de paralisia facial e herpes-zóster no ouvido, sendo então chamada de síndrome de Ramsav Hunt. Outras neuralgias podem corresponder a ramos do pneumogástrico, como a laringe superior, o nervo vidiano ou os nervos petrosos.

Métodos auxiliares de diagnóstico

Cumprida a etapa semiológica frente ao paciente, a partir do interrogatório e do exame, com a contribuição de especialistas, como se observou, é necessário recorrer, quando o caso o aconselhar, aos controles laboratoriais, entre os quais o algum ponto de importância, punção lombar para observação do líquido cefalorraquidiano.

Caso seja sugerida uma ordenação posterior, será iniciada a eletroencefalografia, que fornece elementos fundamentais de caracterização diagnóstica e localização da lesão. A radiografia simples do crânio ilustra alterações osteolíticas ou osteoblásticas, ou deformidades ósseas, como o exemplo da sela túrcica. A arteriografia cerebral é altamente demonstrativa em termos de deslocamentos causados ​​por processos que ocorrem ou anormalidades vasculares, como aneurismas arteriais ou arteriovenosos; ele também detecta obstruções totais ou parciais. A tomografia axial computadorizada é um método altamente preciso de determinação de lesões. A pneumoencefalografia, que tem suas indicações, é, porém, menos utilizada hoje em dia devido ao avanço das anteriores. A cintilação radioisotópica fornece elementos que se multiplicam em exames combinados com a tomografia axial. Outras técnicas não invasivas, como a ultrassonografia Doppler, fornecem informações sobre a circulação arterial cefálica.

DOR TORÁCICA

Identificar a natureza e o significado da dor localizada no peito é um problema diagnóstico muito frequente, e o médico deve distinguir as que são triviais das que são graves. Pode-se dizer que as dores que se originam do envolvimento de componentes da parede torácica geralmente são de bom prognóstico, e nesses casos a dor se manifesta como um sintoma isolado. Ao contrário, aquelas geradas pelo comprometimento visceral tendem a ser mais graves e frequentemente aparecem acompanhadas de outras manifestações locais e gerais.

Breve visão geral anatômica. A caixa torácica possui no interior os pulmões, que são circundados pelas pleuras e separados um do outro pelo mediastino, que é um septo espesso que inclui as demais vísceras torácicas. Estende-se do esterno ao ráquis e da base do pescoço ao diafragma; é arbitrariamente dividido em quatro espaços, a saber: mediastino superior, anterior, médio e posterior.

O mediastino superior é limitado para baixo por um plano perpendicular ao ângulo do esterno e à margem inferior da quarta vértebra dorsal; ele abriga a parte superior do timo, os troncos venosos braquiocefálicos, a veia cava superior, o arco aórtico e seus três ramos principais, a traqueia, esôfago, nervo frênico, nervos vago com o ramo esquerdo recorrente, os nervos cardíacos e torácicos duto.

O mediastino anterior contém o timo e o tecido conjuntivo.

O mediastino médio inclui o coração e os grandes vasos dentro do saco pericárdico, e os nervos frênicos que descem entre o pericárdio e a pleura.

O mediastino posterior, localizado atrás do pericárdio, dá lugar à aorta descendente, esôfago, nervos vagos, ducto torácico, vasos intercostais posteriores, veias ázigas maiores e menores e nervos esplâncnicos.

Algumas estruturas torácicas são conhecidas por não terem sensibilidade à dor, como a pleura visceral, parênquima pulmonar, pericárdio visceral, parietal também (exceto a porção inferior adjacente ao diafragma), linfonodos e endocárdio.

As demais estruturas torácicas apresentam terminações nervosas sensíveis que geram dor, como pele, músculos, periósteo, nervos intercostais, pleura parietal, brônquios, esôfago, diafragma, miocárdio, artérias, mamas e em menor extensão. grau o endósteo. O tipo de inervação que caracteriza os diferentes componentes do tórax deve ser levado em consideração para a interpretação das características particulares da dor originada em cada um deles.

A sensibilidade mamária é impulsionada pelo 2º, 3º, 4º, 5º e 6º nervos intercostais; as fibras do 2º nervo intercostal têm uma conexão com o plexo braquial. Existem outras fibras que sobem das regiões infraclaviculares transportando sensações dolorosas através do 2º e 3º nervos cervicais.

As fibras sensoriais da traqueia, brônquios e esôfago passam inteiramente pelos nervos vago.

Aqueles que se originam na pleura parietal, músculos intercostais e na pele, cruzam a parede torácica como parte dos nervos intercostais. A pleura diafragmática, em sua porção periférica anterior e no terço posterior, recebe filetes do 5º e 6º nervos intercostais, enquanto a parte central recebe fibras do nervo frênico, como a porção inferior do pericárdio parietal adjacente ao diafragma.

As fibras dolorosas que surgem no coração passam pelo plexo cardíaco, penetram os cinco ou seis nervos simpáticos torácicos superiores e deles, através dos ramos comunicantes, aos gânglios espinhais correspondentes. Outros viajam através dos nervos cardíacos inferior, médio e superior até os nódulos simpáticos cervicais, e há evidências de que alguns neurônios emitem fibras do gânglio cervical superior para o gânglio de Gasser. No entanto, a maioria das fibras sensoriais que se originam no coração passam pelo nódulo simpático cervical inferior (nódulo estrelado) e os dois ou três nódulos torácicos superiores.

As sensações de dor torácica transmitidas pelo nervo vago chegam ao bulbo e as que passam pelo gânglio de Gasser penetram pelo bojo, enquanto o restante entra na medula espinhal por fibras que passam pelos gânglios da raiz e, após formarem as raízes posteriores, são transmitidos aos neurônios nos cornos posteriores. As fibras para a dor somática e visceral compartilham essas vias; Dessa forma, os impulsos das terminações nervosas viscerais atingem o mesmo local de recepção nos neurônios do corno posterior que os impulsos de origem somática, o que explica por que a dor visceral será percebida na região somática com a qual compartilha uma via final comum.

Interrogatório

Indivíduos que se queixam de dor no peito podem se apresentar ao médico de muitas maneiras diferentes, algumas com dor aguda muito forte que impressiona como uma doença grave, como no infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar, pneumonia e  aneurisma dissecante da aorta torácica; Outros indivíduos parecem estar bem de saúde e apresentam dor permanente ou em episódios breves, porém mais toleráveis, que permitem coexistir com seu desconforto em suas atividades diárias, como ocorre com angina, esofagite, neurite intercostal e dor torácica psicogênica.

Durante o interrogatório, o médico deve internalizar a personalidade do paciente, identificando o paciente com traços hipocondríacos, que, por medo mórbido da doença, aumentará a dor banal; também aqueles que são obsessivos, compulsivos e meticulosos, que vivem em conflito permanente com o restante dos indivíduos e ao longo do tempo, caracterizando-os como personalidade tipo A. Esses indivíduos são conhecidos por apresentarem uma incidência maior de doenças coronárias.

A história detalhada deste fenômeno subjetivo, a dor, às vezes nos permite fazer o diagnóstico apenas com questionamentos, como no caso da angina, que tem características muito particulares; em outros casos, será necessário recorrer, para estabelecer a origem da dor, a outros elementos de julgamento, como história do paciente, exame físico, laboratório de radiologia, repouso, estresse e eletrocardiograma dinâmico (Holter), ecocardiograma, estudos de radioisótopo com gama-câmera, hemodinâmica e angiografia, etc. Você deve sempre considerar:3

  • § Localização
  • § Irradiação
  • § Caráter
  • § Intensidade
  • § Duração
  • § Tempo de aparecimento
  • § Fatores desencadeantes
  • § Fatores que agravam ou aliviam
  • § Sintomas concomitantes

Localização. O médico irá analisar a localização em todos os casos, imaginando imediatamente, diante da dor, a anatomia visceral da região; no entanto, não se deve esquecer que também pode ser irradiado ou encaminhado de órgãos vizinhos ou distantes.

Considerando a localização, a mais frequente é a dor na região precordial, que é limitada para cima pelo cabo do esterno, para baixo pela linha que passa pelo apêndice xifóide, à direita por uma linha paralela à borda esternal localizada 2- 3 cm dele e à esquerda ao longo de uma linha traçada do ápice ao manúbrio eternal. Inclui a vista topográfica do mediastino, sua parede torácica correspondente e também da pleura mediastinal.

É o local que talvez desperte maior preocupação para o paciente, pela dedução imediata que faz de uma possível doença cardíaca, cujo perigo não ignora. É a área clássica de início de dor isquêmica do coração, pericardite, aneurisma dissecante da aorta e espasmo esofágico. É muito raro que nessas patologias a dor comece em outra área.

As dores localizadas no resto do tórax, regiões anterolateral, posterior e apical, são decorrentes de problemas dos componentes da parede e da pleura parietal.

A dor aguda da pneumonia e do infarto pulmonar se manifesta nessas regiões quando irrita a pleura parietal. A dor apical às vezes pode ser consequência do envolvimento do plexo braquial, como ocorre na síndrome do opérculo torácico.

Irradiação. O conhecimento do modo de irradiação da dor torácica muitas vezes ajuda a detectar sua natureza, uma vez que algumas vísceras possuem modalidades particulares baseadas em suas diferentes inervações.

Dor localizada na borda toracoabdominal com irradiação para o pescoço e ombro é característica da irritação da pleura diafragmática e também do peritônio diafragmático, via nervo frênico.

Dor precordial com a mesma irradiação da anterior é característica do envolvimento pericárdico.

A dor precordial que se irradia para o ombro, para a borda interna do braço para a flexão do cotovelo e para os dois últimos dedos da mão esquerda, é típica da angina de peito; o mesmo ocorre com a alta radiação no pescoço, queixo, maxilar, orelha e nuca.

A dor precordial no peito que se irradia de volta para as costas é comum na dissecção do aneurisma da aorta.

Personagem. É muito importante manter isso em mente. Dor retroesternal com sensação de opressão ou constrição, muitas vezes relatada por pacientes com o punho cerrado na região precordial (sinal de Levine), é descrita como de origem isquêmica. Sabe-se que a mesma sensação ocorre no tromboembolismo pulmonar maciço e também no espasmo esofágico.

Outro tipo de dor característico é a dor lateral aguda ou sensação de ferida, que geralmente caracteriza a irritação da pleura parietal decorrente de pneumonia ou infarto pulmonar.

Intensidade, não é fácil estimar a magnitude de uma dor; pode ser subestimado em pessoas com dificuldades de expressão, como em um paciente com afasia ou com um QI muito reduzido; por outro lado, pode ser superestimado no hipocondríaco.

Em todo caso, é reconhecida como dor intensa aquela que é insuportável para o paciente e o obriga a repousar, como pode acontecer com a dor precordial do infarto agudo do miocárdio, embora não se saiba que existam infartos silenciosos, principalmente em diabéticos.

Dores intensas são características no aneurisma dissecante da aorta; também após um ataque de vômito ou manipulação instrumental na ruptura aguda do esôfago.

Na pericardite pode haver dor intensa, mas tende a responder mais do que as anteriores aos analgésicos, o mesmo que na pneumonia e no infarto pulmonar.

A dor leve ou suportável que permite conviver com ela é encontrada na bronquite aguda e na maioria das dores originadas na parede torácica.

Dor moderada, como angina ou pleurodinia epidêmica, está localizada em um nível intermediário.

Duração . Há dor torácica prolongada como no caso de irritação pleural por pneumonia, herpes-zóster, mastite aguda e pericardite aguda.

A dor precordial intermitente, de curta duração, é descrita como aquela dor retroesternal opressiva que raramente dura menos de um, nem mais de dez minutos, característica da angina de peito.

A dor do infarto agudo do miocárdio excede dez minutos e persiste por várias horas.

Momento de aparecimento. Em muitos casos as vezes ajuda, a determinar a hora do aparecimento; por exemplo: a presença de dor precordial opressora que desperta o paciente do sono, sempre no mesmo horário, é característica da angina de Prinzmetal ou angina variante. O início da dor, estudando pacientes com eletroencefalograma, tem sido associado ao período de movimentos rápidos dos olhos (sono REM).

Fatores agravantes, desencadeantes e que aliviam a dor. Quando o paciente sofre de dor precordial constritiva que aparece regularmente ao caminhar rapidamente e desaparece poucos minutos após a parada, isso sugere angina. A exposição ao frio, às emoções, à relação sexual, fumar um cigarro, etc., também produzem o mesmo efeito desencadeante, pois nessas situações ocorre um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio.

A manobra de Valsalva, que consiste na realização de uma expiração forçada com a glote fechada, alivia a dor anginosa devido à redução do retorno venoso com diminuição da tensão da parede miocárdica, diminuindo a demanda de oxigênio. A absorção da nitroglicerina sublingual também produz o mesmo efeito, mas é preciso ter em mente que essa droga também alivia a dor de espasmo esofágico e cólica biliar devido ao relaxamento da musculatura lisa.

Dor retroestemal que é agravada por mudanças na postura, durante a inspiração profunda, às vezes na deglutição, e que remite ao sentar ou inclinar para frente, sugere pericardite aguda.

Dor como um ponto lateral que aumenta com a inspiração profunda, com tosse, espirro e bocejo, indica irritação da pleura parietal e geralmente ocorre em pneumonia ou infarto pulmonar. Essa dor diminui ou cessa com o aparecimento do derrame e também com a adoção do decúbito lateral no hemitórax doente, que imobiliza a caixa torácica causando respiração abdominal.

Dor precordial baixa que ocorre ao deitar-se ou inclinar-se para frente, que diminui ou cessa com antiácidos, é característica da esofagite de refluxo.

Indagações sobre traumas, esforços e movimentos bruscos não devem ser omitidos, procurando a causa de possíveis lesões na parede torácica, bem como a ingestão de cáusticos e alimentos muito quentes que podem produzir esofagite aguda.

Sintomas concomitantes. A análise dos sintomas que acompanham a dor, geralmente ajuda a caracterizar ainda mais sua natureza; Por exemplo: aquele indivíduo que manifesta dor torácica em banda, que não tolera o atrito de roupas e relata o aparecimento de lesões dérmicas com vesículas, configura o quadro clássico do herpes zóster.

Quando calafrios, febre, tosse, expectoração e dispneia estão associados ao aparecimento de dor em pontada no lado, isso leva à pneumonia. Quadro doloroso semelhante, acompanhado de dispneia, tosse e expectoração hemoptoica em paciente com insuficiência cardíaca ou no pós-operatório imediato ou com tromboflebite de membro inferior, sugere embolia pulmonar com infarto pulmonar.

Dor retroesternal constritiva associada à sensação de queimação epigástrica, disfagia e regurgitação alimentar é sugestiva de esofagite com espasmo esofágico.

Quando a dor retroesternal intensa, de início súbito e com irradiação para as costas, está associada a déficit neurológico ou dor aguda em membro superior frio e pálido, leva a um aneurisma dissecante da aorta torácica.

Informação pessoal. Sexo e idade são dados que servem de orientação; portanto, é altamente improvável que a dor precordial em uma pessoa com menos de trinta anos de idade e em mulheres durante sua vida fértil seja causada por doença coronariana.

História mórbida. A análise da história do paciente é muito útil; Atualmente, são conhecidos inúmeros fatores que, quando presentes de forma isolada, produzem maior incidência de desenvolvimento de doença aterosclerótica em todos os níveis, como hiperlipoproteinemias, hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, sedentarismo, hiperuricemia, estresse, etc. Assim, em relação a um paciente que manifesta dor sugestiva de isquemia miocárdica, a associação com um ou mais fatores de risco confirma ainda mais a suspeita.

Uma história de hipertensão arterial de longa data é frequente em pacientes com aneurisma dissecante de aorta, exceto em casos de síndrome de Marfan ou necrose cística mediana idiopática.

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico frequentemente desenvolvem pericardite ou pleurisia; por outro lado, o desenvolvimento de herpes zoster é comum em pacientes imunossuprimidos.

Resumo das patologias em relação às características da dor no peito

 Os diferentes tipos de dor torácica estão dispostos em três grupos, de acordo com a origem da dor, a saber:

  • ·         Dores originadas na parede torácica.
  • ·         Dores originadas nas vísceras torácicas.
  • ·         Dores de origem extratorácica que são encaminhadas ou irradiadas para o tórax.
  1. Dores originando-se na parede torácica

As dores produzidas pelo envolvimento dos componentes sensíveis da parede torácica são chamadas de dores somáticas e incluem neuralgia, dor radicular, ostalgia, artralgia e mastalgia.

  1. a) É uma consequência da irritação 4 dos nervos intercostais secundária a neurite, trauma, toxinas, infecções e compressão do nervo.

Na neurite, a dor geralmente começa repentinamente, está localizada no espaço intercostal, é latejante, ardor e em casos graves, apresenta paroxismos quando o paciente respira profundamente, tosse ou se move; às vezes, pode estar localizado na região precordial. O paciente localiza com precisão o local da dor ao longo do trajeto do nervo intercostal; os paroxismos são produzidos por pressão suave, especialmente próximo às vértebras, nas linhas axilares ou próximo às linhas paraesternais (pontos Vaileix).

Herpes zoster é uma forma característica de irritação das raízes posteriores que produz dermatose inflamatória aguda caracterizada por vesículas agrupadas e é frequente em pacientes com doenças crônicas e câncer. A lesão herpética pode ser precedida por intensa queimação na via nervosa, desenvolvendo uma faixa de hiperestesia cutânea; A dor pode ser incapacitante e persiste por várias semanas, mesmo após a cicatrização das lesões cutâneas, estendendo-se da coluna até a linha média anterior. Um vírus semelhante à varicela que causaria inflamação hemorrágica severa nos gânglios espinhais foi isolado das lesões, enquanto a degeneração de suas fibras é observada nos nervos periféricos.

A neuralgia intercostal crônica é descrita pelo deslizamento da oitava, nona e décima cartilagens costais em ambos os lados, conforme as inserções fibrosas se soltam, causando trauma ao nervo intercostal. A dor é maçante e leve, tolerada por anos; às vezes é paroxística e muito intensa, sendo desencadeada pela palpação sobre a lesão.

  1. b) Dor na raiz. Significa irritação das raízes posteriores da medula espinhal, causada por toxinas ou infecções (radiculite), mas geralmente resulta de irritação mecânica da raiz posterior, secundária a deformidades ou compressões espinhais. Na osteoartrite hipertrófica, os esporões ósseos adjacentes aos orifícios de conjunção podem irritar as raízes conforme a coluna se move. O estreitamento dos espaços intervertebrais por compressão dos discos pulposos pode causar compressão dos troncos nervosos. Sabe-se que na síndrome do opérculo torácico ocorre dor radicular que se refere à parede torácica, devido à compressão do plexo braquial entre a clavícula e a primeira costela, ou devido à presença de uma costela cervical ou do músculo escaleno anterior.

A dor radicular geralmente é lancinante, às vezes com pontos na região espinhal; é agravada por mudanças nas pastagens, como levantar, torção do tronco, mobilização dos braços, etc. A dor geralmente se refere às paredes anterior e lateral do tórax e pode ser aguda, embora seja frequentemente opaca. Essa mesma dor, ao se irradiar para o esterno e ombros, às vezes pode ser confundida com angina, e o questionamento cuidadoso nesses casos revela história de dor nas costas.

Dor na parte superior dos aspectos anterior e posterior do tórax às vezes resulta de irritação das raízes dorsais posteriores e também de distúrbios cervicais, uma vez que os nervos dos peitorais maior e menor, o supraescapular, os romboides e o serrátil maior são originários nos segmentos cervicais inferiores e quando irritados, podem causar dor no tórax.

A radiografia da coluna é útil e mostra anormalidades esqueléticas que produzem dor radicular; no entanto, deve-se observar que às vezes há anormalidades ósseas que não são acompanhadas de sintomas.

  1. c) Mialgia. A irritação muscular é uma causa frequente de dor somática; parece ser um tecido que só causa dor incômoda.

A inflamação e a dor podem ocorrer em muitas situações diferentes, como trauma, hematomas, infecções gerais, triquinose, miosite, ossificação, etc.

Uma tosse incessante ou paroxística, intensa, costuma causar dores nos músculos intercostais.

A miosite pode causar dor à palpação, que geralmente revela nódulos e rigidez muscular.

O exercício de músculos não treinados da cintura escapular causa mialgia.

Em um grande grupo de soldados, observou-se que a distensão do músculo peitoral menor pode causar dor localizada na parede anterior do tórax na região muscular, sem irradiação.

  1. d) Ostalgia. A dor óssea origina-se das terminações nervosas sensoriais, muito abundantes no periósteo e menos no endósteo; consequentemente, pode haver osteopatia indolor quando as estruturas citadas não estiverem envolvidas.

O envolvimento do periósteo produz dor intensa, muito bem localizada; por outro lado, as doenças crônicas que afetam a medula óssea e o endósteo causam dores de intensidade variável e mal localizadas.

O trauma com ou sem fratura de costelas e raque produz dor intensa devido ao envolvimento do periósteo, assim como a osteomielite que causa periostite.

Na aortite sifilítica aneurismática, ocorre erosão gradual do esterno, gerando dor constante, localizada e intensa; isso também pode ocorrer em tumores do mediastino, como doença de Hodgkin e linfossarcoma. Pode haver dor surda e intensa em casos de metástase para as vértebras dorsais e costelas, carcinoma da próstata, carcinoma da mama e hipernefromas. Em muitos casos, essas lesões não são visíveis nas radiografias, mas devem ser suspeitadas devido à intensidade dos sintomas e à presença de câncer em outro lugar; nesses estágios, eles podem ser detectados por cintilografia óssea com tecnécio 99 marcado com MDP.

Sabe-se que na leucemia e no mieloma múltiplo podem ocorrer ostalgias que se acentuam pela compressão do esterno e das costelas.

  1. e) Artralgia. O envolvimento das articulações condrocostal e esternoxifóide gera dor no peito; pode ser de natureza inflamatória, reumática ou traumática.

A costocondrite, descrita por Tiemann, é caracterizada por ser muito dolorosa; produz um tumor visível, sensível à palpação, localizado na borda superior ou inferior da cartilagem afetada e respeita a face anterior. Em um exame cuidadoso, pode simular angina. A síndrome de Tietze é bastante frequente e caracteriza-se por dor ao nível de uma ou mais cartilagens das costelas, sempre do mesmo lado, que aumenta com o esforço, tosse e inspirações profundas, simulando dor pleurítica. É acompanhado por um inchaço sensível da cartilagem afetada e leva vários meses para desaparecer completamente.

  1. f) Mastalgia. Os tegumentos da glândula mamária têm a capacidade de localizar com precisão os estímulos dolorosos superficiais. O paciente geralmente identifica facilmente a dor causada por incisões na pele, furúnculos, hematomas, inchaço das aréolas e rachaduras nos mamilos.

O parênquima parece insensível, exceto quando ocorre distensão estromal, devido a câncer ou lesão inflamatória, como na mastite pós-parto aguda, e às vezes pode gerar dor intensa (Fig. 5-5). No entanto, existem tumores volumosos que não causam dor.

A mastodínia é uma causa frequente de dor nas mamas; geralmente começa progressivamente ao longo de meses ou anos, frequentemente piora antes da menstruação e está localizado no quadrante superexterno da mama, que é duro e sensível à palpação. Empurrões ou movimentos da mama agravam a dor. A glândula apresenta desenvolvimento lobular insuficiente com aumento do estroma pericanalicular, proliferação epitelial e alterações formadoras de cistos e adenose.

  1. Dores originadas nas vísceras torácicas

Elas são chamadas de dor visceral e incluem dor traqueobrônquica, pleural, pericárdica, esofágica, dor mediastinal, dor cardíaca e dor aórtica.

  1. a) Dor traqueobrônquica. Na traqueíte aguda, há dor retroesternal intensa com sensação de queimação, que é agravada pela tosse e se espalha para os locais de projeção dos brônquios de origem.

A incorporação de um corpo estranho, por exemplo, uma espinha de peixe, na parte superior da traqueia causa dor na parte frontal do pescoço. Lesões inflamatórias e neoplásicas dos brônquios principais localizam com precisão a dor na face anterior do tórax. A dor traqueobrônquica é então considerada como referindo-se a locais no pescoço ou porção anterior do tórax que correspondem ao mesmo nível das áreas de irritação das vias aéreas.

  1. b) Dor pleural. Quando estimuladas, as fibras responsivas à dor originadas da pleura parietal produzem dor intensa, agudamente localizada, cortante, exacerbada por movimentos respiratórios, tosse, espirros e movimentos da coluna vertebral.

Se a pleura afetada for a mais baixa, a dor pode irradiar ao longo da borda das costelas até os quadrantes superiores do abdome.

A dor pleural diminui ou cessa quando aparece o derrame e quando o paciente adota decúbito lateral no hemitórax doente.

Se a pleurite for interlobular, a dor é na cintura e acompanha o trajeto das fissuras pulmonares.

A pleura mediastinal produz dor retroesternal que se irradia para o pescoço, e na pleurite diafragmática a dor é sentida na borda toracoabdominal, com irradiação para o pescoço e ombro.

A dor pleural é observada na pleurisia fibrinosa aguda, complicando doenças pulmonares inflamatórias, como pneumonia, manifestando-se precocemente com um ponto lateral e calafrios. Mas se o processo for central, a dor aparece tardiamente, quando, com o aumento de tamanho, o foco atinge a pleura parietal. Em crianças, é possível que a dor seja percebida no hemiabdome correspondente através dos nervos intercostais, gerando a possibilidade de confusão que já levou a laparotomias por suposta apendicite aguda.

A radiografia de tórax é indiscutivelmente útil no diagnóstico, que mostrará uma sombra de média densidade que classicamente adota uma forma de vértice triangular voltada para o mediastino.

O tromboembolismo pulmonar com infarto pulmonar se manifesta por dor pleural intensa e súbita e dispneia progressiva, aceleração do pulso e desconforto. A radiografia de tórax frequentemente não mostra anormalidades significativas, sendo a cintilografia pulmonar de grande valor diagnóstico e a determinação da relação ventilação / perfusão, de grande sensibilidade, que mostrará áreas sem perfusão arterial com ventilação normal.

Em homens saudáveis, geralmente ocorre pneumotórax espontâneo, caracterizado por dor intensa na parte superior e externa da parede torácica, acompanhada de dispneia. Possivelmente a dor se deve à existência de aderências que se tornam tensas quando o pulmão colapsa rapidamente; deve-se observar que pode ocorrer sem dor.

A radiografia de tórax mostra um campo transparente sem estruturas pulmonares.

Quando a pleura parietal é invadida por tecido neoplásico, ocorre dor constante devido à irritação das terminações sensoriais. Ao invadir o seio costovertebral superior (tumor de Pancoast), o carcinoma do ápice do pulmão produz dor apical e no ombro, e acomete o plexo braquial, causando também radicais intensas.

Além disso, invade o gânglio cervical inferior ou gânglio estrelado e gera sintomas simpáticos, seja por excitação (síndrome de Pourfour du Petit) com midríase, exoftalmia e aumento da fenda palpebral, ou por paralisia (síndrome de Bernard-Horner) com miose, endoftalmia e diminuição fissura palpebral.

  1. c) Dor pericárdica. Só aparece em processos inflamatórios agudos, com ou sem efusão, e se a pericardite não for inflamatória a dor é mínima ou nula.

Os nervos frênicos carregam fibras sensoriais da parte inferior do pericárdio parietal adjacente ao diafragma.

Na pericardite aguda, a dor é precordial e à esquerda do esterno, e a dor subesternal também é comum. Às vezes é intenso e se confunde com infarto do miocárdio. Em parte, a dor parece originar-se da pleura adjacente em contato próximo, e é por isso que aumenta com tosse, deglutição, respiração profunda e alterações posturais. Ele se irradia para o pescoço e ombro devido à irritação do nervo frênico (Fig. 5-6).

Quando o derrame é volumoso, a dor é aliviada na posição genupectoral ou de ma-hometana ou na posição de Blechmann, flexionando o tronco nas coxas e apoiando a cabeça em um travesseiro colocado sobre os joelhos.

Alguns pacientes sentem dor sincronizada com os batimentos cardíacos. No exame físico, a presença de atrito pericárdico geralmente confirma a origem da dor.

No eletrocardiograma aparecem alterações da repolarização, caracterizadas por desnivelamento difuso do segmento ST e difusão da onda T em alguns momentos.

O ecocardiograma mostra claramente, quando há derrame pericárdico, um espaço livre de eco entre as lâminas pericárdicas visceral e parietal.

  1. d) Dor esofágica. A mucosa esofágica é mais sensível à dor na porção superior; o ácido regurgitado do estômago produz uma sensação de queimação na região torácica superior e cervical, sem sensações na parte inferior do esôfago.

A distensão do órgão causa dor constritiva e, quanto maior ela for, maior será a dor retroesternal e sua projeção dorsal.

A azia é uma sensação dolorosa de ardor retroesternal perto do coração, após engolir um alimento; é de curta duração e é atribuída a regurgitação do conteúdo gástrico e insuficiência da cárdia para abrir imediatamente após a deglutição.

Na esofagite aguda há dor ao engolir, retroesternal, com irradiação para as costas; pode ser aguda por corpos estranhos e cáusticos ou crônica, que é frequentemente observada em ilhas de álcool e em fumantes.

O carcinoma esofágico é indolor por si só, exceto se complicado por esofagite.

O espasmo esofágico produz dor retroesternal intensa, paroxística, com irradiação para o pescoço e ombros, acompanhada de dificuldade respiratória, taquicardia e sudorese, como na angina. Geralmente ocorre após a deglutição e tensão concêntrica pode ser detectada na radiografia de contraste de bário, que o que esclarece o diagnóstico.

A classe e a localização da dor esofágica podem ser inconclusivas; entretanto, a presença de outros sintomas, como disfagia e regurgitação, sugere doença esofágica.

  1. e) Dor mediastinal. Os linfonodos mediastinais afetados pela doença de Hodgkin não podem causar dor, a menos que as fibras nervosas estejam envolvidas, graças à elasticidade dos tecidos que os limitam e à sua natureza não invasiva. Sabe-se que a ingestão de álcool causa dor na área afetada, mediastino ou osso, mas a patogênese desse fenômeno é desconhecida. Ocorre mesmo com pequenas quantidades de álcool e dura de 30 a 60 minutos, tempo que leva para a maior parte do álcool oxidar.

No entanto, muitos tumores do mediastino produzem dor retroesternal vaga, junto com tosse e dispneia.

O enfisema mediastinal espontâneo causa uma dor lancinante, desencadeada pela ruptura de um alvéolo adelgaçado e pela passagem do ar pelos planos de descolamento para o mediastino: geralmente é acompanhado de pneumotórax. Começa com o paciente parado e se manifesta por dor precordial que se irradia para a nuca e ombros, dura horas, e ouve-se um estalido característico em sincronia com os batimentos cardíacos.

  1. f) Dor no coração. O músculo cardíaco é insensível à palpação, mas é fonte de dor quando a irrigação pelas artérias coronárias não fornece o oxigênio necessário ao miocárdio, motivando o acúmulo de metabólitos de reação ácida (substância P, descrita por Levis) que estimulam as nações sensíveis ao termo. Esse tipo de dor é conhecido como dor isquêmica, distinguindo angina e infarto do miocárdio.

A angina de peito pode ser definida como dor torácica precordial paroxística, que normalmente é devida a um desequilíbrio transitório entre o fornecimento de oxigênio e a demanda do miocárdio.

Surge repentinamente durante um esforço, uma marcha rápida, uma emoção, em pleno trabalho digestivo, durante a relação sexual, fumando um cigarro e na exposição ao frio. Situa-se na região retroesternal, o paciente descreve aplicando a mão em garra no esterno (sinal de Levine), irradia para o ombro, borda interna do braço, antebraço e dois últimos dedos da mão esquerda. As radiações no pescoço, queixo, orelhas e nuca são bastante específicas (Fig. 5-7).

O paciente, surpreso com a dor, permanece imóvel, e a dor cede completamente em alguns minutos.

O cigarro pode desencadear uma crise de angina porque o monóxido de carbono produzido na combustão se liga à hemoglobina, deslocando a curva de dissociação da oxihemoglobina para a esquerda, reduzindo assim o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Além disso, a nicotina absorvida pelo pulmão e mucosa aumenta a frequência cardíaca, a pressão sistólica e diastólica e o débito cardíaco, por meio da liberação de catecolaminas endógenas, aumentando a demanda de oxigênio do músculo cardíaco.

A angina atinge seu pico rapidamente com a absorção da nitroglicerina sublingual, por ser um potente dilatador de músculo liso e diminuir a resistência vascular coronariana, aumentando a irrigação coronariana no homem normal; no entanto, tem menos influência no fluxo em pacientes com doença avançada.

É provável que a eficácia da nitroglicerina seja decorrente da redução do trabalho do coração com acúmulo de sangue no leito venoso, diminuindo o retorno, e pela queda da resistência vascular geral, restabelecendo uma relação mais favorável entre a oferta, por aumento da irrigação coronária e demanda, por diminuição do trabalho cardíaco.

Angina pectoris é um sintoma, não uma doença. Estudos angiográficos detectam doença cardíaca coronária em mais de 90% dos casos, mas existem outros processos que podem causar, como obstrução do canal de saída do ventrículo esquerdo por estenose valvar aórtica, ou estenose muscular subaórtica, ou hipertensão arterial grave e em além disso, insuficiência aórtica, anemia e hipóxia grave. Essas circunstâncias são acompanhadas por um aumento da demanda de oxigênio do miocárdio e nas duas últimas por uma diminuição da contribuição.

Hipertensão sistólica severa do ventrículo direito, na embolia pulmonar e hipertensão pulmonar, pode levar a dor anginosa, possivelmente como consequência de isquemia subendocárdica do ventrículo direito.

Para confirmar o diagnóstico, está disponível o eletrocardiograma do eixo de esforço, que pode dar sinais clássicos como supra desnivelamento do segmento ST negativo, sugestivo de doença coronariana; essa técnica não invasiva é simples e barata; é usado em massa e tem uma sensibilidade geral de cerca de 60%. As técnicas mais avançadas de câmera gamma, como o estudo de perfusão com tálio e o radiocardiograma com tecnécio 99, apresentam sensibilidade superior a 90%.

A angiografia cinecoronariana é a técnica que mostra o estado da árvore arterial e permite detectar com precisão os locais de estreitamento ou obstrução. Por ser um método sangrento, tem indicações específicas para fazê-lo.

Há dor anginosa, conhecida como angina variante ou angina de Prinzmetal, que aparece em repouso e geralmente sempre ao mesmo tempo, e que possivelmente é mais intensa e prolongada do que a angina de peito por esforço. É devido a uma diminuição aguda no fornecimento de oxigênio ao miocárdio por espasmo coronário isolado ou espasmo adicionado a uma lesão aterosclerótica.

Os dados coletados geralmente são muito precisos, e a técnica incruenta usada para o diagnóstico é o eletrocardiograma dinâmico de 24 horas, no qual, durante a crise, são registradas alterações típicas como elevação do segmento ST. A cinecoronariografia pode ou não mostrar doença oclusiva dos vasos coronários.

Uma terceira categoria de angina é a instável, que se caracteriza pela progressão da dor em angina de esforço estável ou angina de início recente. A dor ocorre durante o esforço e o repouso.

O infarto agudo do miocárdio é uma síndrome clínica grave, resultante de uma má irrigação coronariana que causa a morte das células de um setor do miocárdio. É caracterizada por dor pré-cordial mais intensa e prolongada do que a angina de peito, frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese e dispneia. Geralmente dura em média várias horas e não se estraga com a nitroglicerina. A irradiação da dor é igual à da angina de peito. No entanto, existe uma grande diversidade de sintomas, e sabe-se que em uma porcentagem significativa dos casos, principalmente em idosos e diabéticos, podem ocorrer ataques cardíacos indolores ou silenciosos.

O infarto pode ocorrer como consequência da oclusão de uma artéria coronária por trombose aguda, hemorragia subintimal ou ruptura de uma placa de ateroma, mas também pode ser observado sem oclusão coronariana.

No eletrocardiograma existem sinais úteis de necrose miocárdica para o diagnóstico, como o aparecimento da onda Q, neste caso denominado infarto transmural; outras vezes, há apenas alterações na repolarização, como desnivelamento do segmento ST negativo e onda T negativa, e nessas circunstâncias falamos de infarto não transmural.

Estudando a correlação eletrocardiográfica com os achados de autópsia, foi demonstrado que existem infartos transmurais apenas com alteração da repolarização e também o inverso, ou seja, infartos não transmurais da onda Q.

Outro sinal de necrose é o aumento do nível sérico de certas enzimas, como a creatina fosfoquinase (CPK), que existe em alta concentração no coração e no músculo esquelético; aumenta rapidamente atingindo valores máximos após 24 horas. Existem três variedades de CPK; MM é do músculo esquelético, BB é do cérebro e MB é do músculo cardíaco.

A determinação da variedade MB, que é específica do músculo cardíaco, é útil para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio naqueles pacientes nos quais ocorreu dano ao músculo esquelético, como ocorre imediatamente após cirurgia ou injeção intramuscular.

A transaminase glutâmica oxalacética (TGO) atinge seu nível máximo 48 horas após o infarto. Ele existe em alta concentração no miocárdio, músculo esquelético, fígado, cérebro e rim.

A desidrogenase láctica (LDH) é encontrada em vários tecidos, e os aumentos no nível sérico geralmente não são específicos para o diagnóstico de ataque cardíaco. O estudo com câmera gama, usando pirofosfato de tecnécio, detecta a presença de infarto do miocárdio na fase aguda.

  1. g) Dor aórtica. Clinicamente, a dor aórtica mais facilmente identificada é a de um aneurisma dissecante.

A dor começa abruptamente e torna-se insuportável, ao contrário do que ocorre na isquemia miocárdica, que aumenta progressivamente de intensidade.

É acompanhada por uma sensação de laceração, podendo irradiar-se para o pescoço, caracteristicamente para as costas, e também para flancos ou pernas dependendo da localização. É uma dor constante com paroxismos; durante o ataque, o paciente pode deitar, levantar, contorcer-se na cama em busca de alívio, o que contrasta com o comportamento do paciente com infarto do miocárdio, que permanece imóvel. Às vezes, há manifestações de colapso. Existem casos de dor breve e leve que são confundidos com angina. Quando a dissecção compromete o lúmen das artérias cerebrais, são produzidos quadros neurológicos.

A maioria dos pacientes tem história de hipertensão arterial sistêmica de longa data, exceto nos casos de síndrome de Marfan ou necrose cística mediana idiopática.

É comum diagnosticar erroneamente como infarto agudo do miocárdio, com a ressalva de que o infarto é uma complicação conhecida do aneurisma dissecante quando envolve o óstio de uma artéria coronária. Uma radiografia de tórax mostra uma aorta aneurismática e um diagnóstico definitivo é feito com uma arteriografia.

  1. Dores de origem extratorácica que são encaminhadas ou irradiadas para o tórax
  1. a) Dor torácica psicogênica. A dor psicogênica está incluída aqui por ser de origem extratorácica, produto da imaginação.

Geralmente ocorre em pacientes ansiosos e hipocondríacos, na maioria dos casos do sexo feminino. Localiza-se na região precordial e inframamaría, com uma sensação de ardor, outras vezes opressão. Geralmente é prolongado, não está relacionado ao esforço e ocorre após uma atividade ou ao pôr do sol.

Os sintomas associados incluem suspiros, tristeza, irritabilidade e choro fácil.

Alguns encontram sensibilidade à pressão na quarta articulação condrocostal esquerda. Não se detecta outros sinais no exame, nem nos estudos complementares.

  1. b) Dor torácica originada de vísceras abdominais. Aproximadamente 10% dos pacientes que sofrem de dores no peito apresentam afecções na cavidade abdominal, responsáveis ​​pelas manifestações dolorosas.

Uma das mais frequentes é a distensão da flexura esplênica do cólon, que irradia dor para o hemitórax esquerdo e é aliviada pela evacuação e eliminação de gases.

Abscesso subfrênico e hemoperitônio, devido à irritação do peritônio diafragmático, irradiam dor para o ombro (sinal de Kehr).

Na pancreatite aguda, muitas vezes após uma refeição farta, surge uma dor epigástrica súbita, irradiando-se para a margem esquerda da costela, atingindo a escápula do mesmo lado. Dor e choque precoce geralmente sugerem um ataque cardíaco.

Úlceras gástricas de pequena curvatura vizinhas às cardíacas e posteriores, assim como a hérnia diafragmática, podem ser acompanhadas de dor com irradiação para o tórax, com sensação constritiva que gera confusão com angina pectoris.

Na colecistite aguda e na cólica biliar, a dor pode ser irradiada para as costas, escápula e ombro direito.

DOR ABDOMINAL E PELVIANA

Reconhecer o significado da dor abdominal a tempo é uma responsabilidade séria e difícil que o médico interino deve assumir. Subtrair o significado de sua avaliação inicial e subestimar sua importância pode levar, infelizmente a desencadear catástrofes no abdômen.

Como em todas as regiões da economia, as dores abdominais e pélvicas requerem uma interpretação correta; mas talvez como em nenhum deles, essa avaliação deve ser feita cedo.

Para começar, será feita uma breve revisão da anatomia da parede e da cavidade abdominopélvica, complementada com uma análise do mecanismo anatômico da dor abdominal.

Para ver o que causa a dor a este nível, analisando a algia abdominal e pélvica como sintomas isolados e em relação aos sintomas e sinais que os acompanham, para terminar, completando o tema, com o estudo dos procedimentos auxiliares de diagnóstico e das principais síndromes de dor abdominal.

Breve visão geral anatômica. Vista de fora, a parede abdominal é descrita como tendo duas faces ou paredes: a posterior e a anterolateral.

A parede posterior tem um eixo, a coluna vertebral um limite superior, a décima segunda costela, outra inferior, a crista ilíaca, e algumas bordas laterais, as linhas axilares posteriores. Forma uma massa muscular sólida, conhecida como fossa lombar, composto pela largura dos músculos do abdômen, o quadrado dos lombos e os grupos de músculos paravertebrais.

Possui dois pontos fracos, sem grande importância médica: o anel de Grynfelt e o triângulo JL Petit.

A parede anterolateral mais extensa e relevante, menos sólida e consistente, limita-se acima com a borda costal e o ângulo xifocostal, abaixo com o púbis, a arcada crural e as espinhas ilíacas anteriores e lateralmente com as linhas axilares posteriores. É inteiramente ocupado pelos músculos retos anteriores e pelos músculos amplos do abdômen. Possui pontos fracos de grande importância anatômica e cirúrgica, como a região inguinocrural, a região umbilical, a linha alba e a linha de Spieghel.

Se uma linha horizontal for desenhada ao nível da crista costal, outra que une as duas espinhas ilíacas anterior e superior, e duas linhas verticais projetando-se para baixo do ponto médio da clavícula, a parede anterolateral do abdômen será dividida em compartimentos de muita importância semiológica. Assim, na linha média, de proximal a distal, distinguem-se o epigástrio, mesogástrio e hipogástrio, enquanto, de cada lado, também de cefálica a caudal, observam-se o hipocôndrio, flanco e fossa ilíaca, à direita ou à esquerda, dependendo de qual lado da linha média ele está localizado.

Imaginativamente, a projeção sobre esses quadrantes das diferentes vísceras ocas e sólidas do conteúdo abdominal deve ser lembrada; no epigástrio, observar o espaço semilunar de Traube, correspondente à câmara gástrica; o ponto cístico, lugar preciso onde dói a vesícula biliar, na junção do umbigo com a linha hemiclavicular; e a zona pancreático colédoco Chauf-fard-Rivet, delimitada por uma linha que vai do umbigo ao apêndice xifoide e por outra que não o mesmo umbigo com a linha axilar média na projeção aproximada da sexta costela.

 Se a cavidade do abdome é penetrada, nota-se que ela também se decompõe em compartimentos, a saber: a inserção do mesocólon transverso na parede abdominal posterior, cruzando sucessivamente a segunda porção duodenal e toda a extensão da face anterior do pâncreas , Ele divide a primeira cavidade abdominal em uma metade supramesocólica e outra inframesocólica. O compartimento supramesocólico contém as células hepáticas, gástricas e esplênicas. A célula gástrica está localizada na frente da retrocavidade do omento, que tem o pâncreas como face posterior e o diafragma como teto.

Por sua vez, a metade inframesocólica é dividida, pela inserção dos mesocólons ascendentes e descendentes e da raiz do mesentério, nos compartimentos parietocólico e mesentericocólico, direito e esquerdo, respectivamente.

A grande maioria das vísceras é completamente coberta por peritônio, mas outras são retroperitoneais, como rins e ureteres, o pâncreas e a segunda porção duodenal; pré-peritoneal, como a bexiga; ou extra peritoneal, como a metade inferior do reto.

A cavidade pélvica continua insensível para cima com a cavidade abdominal, e é delimitada lateralmente, na frente e atrás pela pelve óssea, composta pelos ossos coxal e sacro cóccix. O ponto mais baixo de toda a cavidade está na pelve e é o fundo de saco de Douglas, entre a bexiga e o reto nos homens e entre o reto e o útero nas mulheres. Os fluidos descarregados no abdome convergem com grande frequência, embora, alternativamente, essas coleções possam drenar para o espaço interhepatodiafragmático ou subfragmático, para o espaço sub-hepático, para a transcavidad do omento ou na direção dos compartimentos mesentericocólicos ou parietocólicos.

Mecanismo anatômico de produção de dor abdominal. O estímulo inicial destinado a produzir dor deve, é claro, ser de intensidade suficiente para ativá-la. Mas deve, por outro lado, necessariamente vir com um receptor capaz de capturá-lo e um sistema de transmissão nervoso que o leva ao córtex cerebral e traz de volta uma resposta motora.

O peritônio parietal e a pele, que são os pontos mais delicadamente sensíveis da parede abdominal, direcionam seus estímulos para a via cerebroespinhal que os leva aos gânglios das raízes posteriores, de onde penetram no corno posterior. A partir deste ponto inicia-se um segundo neurônio, cruzando do corno posterior para o lado contralateral da medula oblonga e ascendendo pelo feixe espinotalâmico, passando para o núcleo posterior central do tálamo. Aqui nasce o terceiro neurônio, terminando no giro pós-trolar do córtex.

No tálamo, as conexões são estabelecidas com planos integradores superiores onde são interpretados os estímulos dolorosos, que podem ser integrados em três níveis: o superior, o córtex, o intermediário, o tálamo, que se relaciona com o córtex para discriminar localização e intensidade; e o inferior, os tubérculos quadrigêmeos e o hipotálamo.

Os estímulos viscerais são transmitidos pelas fibras aferentes viscerais dos nervos esplâncnicos que concorrem com os nervos simpáticos para os gânglios das raízes posteriores através dos ramos comunicantes brancos, penetrando no corno posterior com os neurônios somáticos, que acompanham em todo o seu trajeto.

Quais estímulos causam dor no abdômen. É importante lembrar onde a dor abdominal pode ser desencadeada e que tipos de estímulos a desencadeiam.

O peritônio parietal é muito sensível a agressões mínimas; sua resposta à estimulação mecânica, térmica ou química é inteiramente comparável à da pele e muito mais importante do que a das camadas restantes da parede abdominal. Sem ir mais longe, uma simples punção do abdômen sem anestesia gera respostas dolorosas muito intensas ao passar pela pele e peritônio parietal, ao passo que é bem tolerada ao passar pelo subcutâneo, fáscia e músculos. Esse limiar doloroso é encurtado com o medo, como no pré-operatório imediato, em crianças e nos tímidos, e aumenta em situações estressantes, como na guerra ou brigas.

O peritônio visceral que cobre as vísceras ocas tem muito pouca resposta dolorosa. O mesmo não ocorre com as cápsulas peritoneais de envelope de órgãos maciços, como a cápsula de Glisson do fígado e a cápsula do baço, que respondem dolorosamente à estimulação. Esses envelopes podem ser atacados de dentro, por hemorragias pós-traumáticas, edema, inflamação ou aumento repentino do tamanho do parênquima, ou de fora, por traumas de todos os tipos.

A víscera oca em si não responde dolorosamente à agressão externa. O que dói nesses órgãos é a irritação química da mucosa, com ácidos ou álcalis, por exemplo, a distensão das paredes por gases, líquidos ou fezes pressurizadas, e a tensão exercida sobre os mesos puxando-os, tentando mobilizar os órgãos. A oclusão vascular das artérias que irrigam essas vísceras também causa dor isquêmica, conhecida como "angina abdominal".

Como conclusão de ordem prática, pode-se dizer que qualquer intervenção cirúrgica abdominal pode ser realizada sem anestesia, evitando-se o contato com o peritônio parietal, irritando quimicamente a mucosa, forçando a luz intestinal, dividindo os mesos ou interrompendo sua irrigação.

Caracterização da dor abdominal

Diante de um paciente com dor abdominal ou pélvica, o examinador é obrigado a caracterizar essa dor, independentemente dos sinais ou sintomas que possam acompanhá-la.

A análise da dor abdominal por suas características se apoia em quatro pilares: evolução, tipo, intensidade e localização.

  1. Evolução. Envolve investigar o aparecimento da dor, suas mudanças ao longo do tempo e a forma como termina.

Uma dor de aparecimento recente tem maior importância e eventual gravidade do que outra de datas mais antigas; ela deve se inclinar a pensar sobre patologia abdominal aguda e obriga-a a segui-la de perto no decorrer das horas. O aparecimento de dor deve sempre ser investigado em relação aos possíveis desencadeadores, como ingestão, trauma, esforço, aparecimento súbito de hérnias, etc.

As mudanças da própria dor ao longo do tempo têm um significado enorme no abdômen. É boa prática, diante de uma dor abdominal de início súbito e de curta evolução, internar o paciente e observar se essa dor acalma ou aumenta com o passar das horas. Muitas vezes, a dor que diminui espontaneamente de intensidade não responde à patologia cirúrgica de emergência.

A maneira de acabar ou acalmar a dor é muito valiosa. É necessário investigar se é espontâneo ou se é verificado com vômitos, ingestão, em posições analgésicas, com repouso ou esforço, ou com administração de analgésicos ou antiespasmódicos.

  1. Tipos de dor. Dependendo de sua modalidade, a dor abdominal pode ser surda ou aguda, e essas duas, por sua vez, podem ser cólicas ou permanentes. A dor surda pode ser ao mesmo tempo permanente e relativamente tolerável. Ela se manifesta no abdômen como uma opressão ou peso, e é devido à distensão moderada das vísceras ocas ou das cápsulas dos órgãos sólidos.

A dor aguda é viva, muito dramática, intensa; faz o paciente recordar de “alfinetadas” ou “pontadas”, é acompanhada por manifestações neurovegetativas, como sudorese, tremores, arrepios ou palidez, e geralmente é causada por inchaço significativo das vísceras ocas ou por fatores físicos, químicos ou irritação séptica do peritônio.

A cólica é aquela que "vem e vai"; o paciente a descreve como "cãibras", ou como algo que parece aumentar gradualmente e gradualmente desaparece. Às vezes, não desaparece completamente e simplesmente aumenta ou diminui de forma episódica ou cíclica, configurando uma cólica subintrante. A dor em cólica geralmente acalma com a administração de antiespasmódicos, é acompanhada em suas exacerbações por múltiplas manifestações neurovegetativas, observa-se que o paciente procura posições analgésicas e às vezes muda permanentemente, e responde especialmente à irritação ou lesão de vísceras ocas, como pequenas intestino ou cólon. A dor permanente é l, que permanece inalterada em suas características ao longo das horas.

  1. Intensidade. De acordo com sua magnitude ou intensidade, a dor é classificada em leve, moderada, intensa e intolerável.

Dores leves são percebidas pela maioria dos indivíduos normais. Epigastralgia de jejum devido à irritação da mucosa gástrica ou dor abdominal devido a distensão moderada são frequentemente observadas.

Em situações fisiológicas normais, como pré-menstrual ou ovulação, podem ser observadas dores moderadas ou intermediárias.

A dor intensa de cólica biliar, apendicite aguda ou trauma abdominal leva o paciente à consulta, enquanto a dor insuportável, observada na pancreatite, por exemplo, compromete o estado geral e requer tratamento imediato.

  1. Localização. Uma dor abdominal pode se manifestar como localizada ou generalizada.

Dor generalizada geralmente indica evidências de várias horas de evolução e é mais séria.

A dor localizada surge no início dos sintomas agudos e orienta o médico na busca pelo diagnóstico.

Assim, a dor epigástrica aparece no início da apendicite e nas condições da vesícula biliar, pâncreas, estômago e duodeno. O mesogástrio doloroso se refere a uma condição do intestino delgado. O hipogástrio "dói" quando a bexiga e os anexos são danificados. O hipocôndrio direito revela dor hepática ou biliar.

Se houver dores nos flancos e fossas lombares, deve-se buscar, além da patologia muscular da região, afecções nefroureteral, e ter em mente, se a dor for boa, a projeção para aquela região da dor causada pela abrupta distensão das vias aéreas. bile principal.

Cada segmento do cólon causa dor no quadrante da parede em que é projetado. Tumores malignos que fecham a luz intestinal, produzindo oclusão, distendem as porções proximais do cólon em relação à lesão, e são estes que doem; é por isso que um tumor sigmoide raramente dói na fossa ilíaca esquerda e é evidenciado por dor na fossa ilíaca direita, uma testemunha da distensão do ceco.

O conceito de dor referida e dor irradiada também deve ser esclarecido aqui.

A dor referida é uma sensação dolorosa ao nível da pele que aparece acompanhando patologias viscerais agudas ou graves, como angina abdominal ou síndrome apendicular; geralmente se acalma com a injeção de anestésico local no tegumento afetado e é acompanhada ou não de verdadeira dor visceral concomitante.

Se uma dor afeta dois quadrantes simultaneamente, estamos na presença de dor irradiada. Assim, um quadro vesicular agudo dói no epigástrio e hipocôndrio direito, mas irradia, segue para a fossa lombar homolateral; e a dor na fossa ilíaca direita da própria síndrome apendicular irradia para o musculo do mesmo lado.

Dor abdominal de acordo com os sintomas ou sinais que a acompanham

Uma análise correta e sistemática dos dados fornecidos pela dor abdominal, estudada como sintoma isolado, fornece elementos de enorme valor para a conformação de uma síndrome. Mas comparar esses dados com aqueles fornecidos pelos sinais ou sintomas que costumam acompanhá-los aumenta muito a possibilidade de acertar.

No caso do bebê que sugere dor com choro, a localização da dor e a estruturação da síndrome só são abordadas com a contribuição de sinais concomitantes. O velho às vezes não sente dor e, se a sente, costuma ser típica, deformada, exagerada ou minimizada dependendo das circunstâncias; nesse caso, os sinais ou sintomas associados são muito mais importantes do que a própria dor. Pacientes com doenças mentais frequentemente sofrem dores irrelevantes para fins de diagnóstico, e o mesmo ocorre com simuladores, os tímidos e os histéricos, nos quais os sinais e sintomas que os acompanham fornecem os dados necessários.

Para analisar os sintomas e sinais que acompanham a dor abdominal, os dados fornecidos pelo interrogatório e exame são separados em cinco grupos:

  1. Informação pessoal
  1. Sinais relativos ao estado geral
  1. Manifestações digestivas
  1. Manifestações urinárias ou genitais
  1. Sinais abdominais
  1. Dados pessoais. Os listados abaixo serão considerados:
  1. a) O sexo e a idade do paciente são os primeiros dados gerais a serem considerados em um portador de dor abdominal. Grande parte da patologia é predominantemente distribuída em ambos os sexos e em certas faixas etárias. A litíase biliar, por exemplo, prevalece em mulheres com mais de 40 anos. O lactente, por suas paredes finas e omentos curtos, generaliza mais rapidamente sua peritonite.
  1. b) A história hereditária é de particular importância, uma vez que existem várias patologias relacionadas à dor abdominal, como o câncer de cólon, cuja incidência é maior em algumas famílias.
  1. c) A origem obriga a considerar patologias regionais.
  1. d) A profissão também não deve ser subestimada. já que existem doenças ocupacionais, como intoxicação por chumbo, que simulam um abdome agudo.
  1. e) A raça, como os tipos raciais, deve ser incluída em um contexto geral. A doença falciforme, que ocasionalmente causa doença pseudoabdominal aguda, é exclusiva dos negros, enquanto a febre familiar do Mediterrâneo, ou "maladie vedette", que ocorre com dor abdominal intensa, é frequentemente descrita em árabes.
  1. f) A personalidade é um fato de grande valor, mas não deve induzir ao descarte da doença pelo fato de o paciente ser ansioso, histérico ou hipocondríaco. Deve ser levado em consideração, mas com moderação.
  1. g) Os hábitos tóxicos, como alcoolismo e vícios com drogas, não devem ser subestimados.
  1. Sinais relacionados ao estado geral. Dentre eles, e pela sua importância, podemos citar os seguintes:
  1. a) Estado nutricional O paciente deve ser classificado em obeso, edematoso, disproteinêmico, caquético, emaciado, etc., desde a admissão. É aqui que o dado "emagrecimento", pouco, muito, em curto ou longo período de tempo, contribui para o diagnóstico. Há pacientes que nunca se pesam, mas que notaram que suas roupas estão mais caídas ou mais folgadas do que antes, o que deve ser registrado como dado. Naqueles que perderam muito peso e sofrem com dores abdominais, é fundamental descartar uma neoplasia digestiva.
  1. b) Febre. Deve ser investigado, analisado corretamente como um sinal isolado e incorporado como um elemento valioso ao sintoma de dor. Deve ser investigado em seus equivalentes, calafrios ou taquifigmia.
  1. c) Desidratação. Suspeita-se pela presença de oligúria, pele e mucosa ressecadas ou diminuição do turgor cutâneo, nunca devendo ser analisada superficialmente ou esquecida.
  1. d) Apnéia. É evidenciada pela palidez cerosa da pele ou mucosa, pela taquifigmia, pela hipotensão arterial ou sensação de lipotimia e é confirmada pelo laboratório; tem muito valor como membro da síndrome da dor abdominal. Os diferentes processos abdominais agudos ou crônicos costumam ter como sinal fundamental. Às vezes, a anemia sozinha acompanhada por outro sinal de valor, como amenorreia ou diarreia, por exemplo, indica o caminho seguro para um diagnóstico de patologia abdominal aguda, como gravidez ectópica, ou crônica, como câncer de cegos. A simples observação de um esfregaço sanguíneo, com o achado de alterações morfológicas nos eritrócitos (células falciformes), permite o diagnóstico de crises de dor abdominal que acompanham certas hemoglobinopatias.
  1. e) Icterícia. Às vezes, manifestada de forma inequívoca pela cor amarelada da pele, mucosa e conjuntiva, outras larvas e incipientes, evidenciada pela colúria, é outro dado valioso.
  1. Manifestações digestivas. Eles têm valor indubitável se forem integrados com os outros elementos que acompanham a dor abdominal; eles nunca são patognomônicos de uma única patologia e geralmente concordam em integrar síndromes dissimilares. Devem ser sempre coletados, descritas e analisadas ​​em relação aos demais sintomas e sinais que acompanham a dor abdominal, e com a própria dor, estudadas de acordo com sua intensidade, sua periodicidade, sua cronologia, seu tempo de evolução e sua relação ou não com refeições.

Tais manifestações são, fundamentalmente:

  1. a) Vômito. O vômito deve ser conhecido por seus pródromos: náusea, o popular "engasgo" e arrotos; pelo seu tipo: fácil, difícil, em "projétil"; pelo seu conteúdo: gástrico, nutricional, bilioso, hemático ou estercoráceo; e em relação à dor: se acalma, provoca ou agrava. É importante integrá-lo com o resto dos sinais ou sintomas que atraem a dor abdominal. A hematêmese ou vômito com sangue às vezes não aparece, observando-se apenas seu equivalente, a juba ou eliminação de fezes pretas.
  1. b) Diarréia. Adquire grande valor se acompanhar a dor de forma crônica; é trivial ou banal se for recente ou temporário; e seu significado é agravado se contiver muco, espuma, pus ou sangue em seu conteúdo. A diarreia pode integrar o sinal "alteração do hábito de defecar", considerado um sintoma de alarme, assim como empurrão e tenesmo, que devem ser tidos em consideração.
  1. Manifestações urinárias ou genitais. Se disúria ou queimação miccional, hematúria ou presença macroscópica ou microscópica de sangue na urina, e frequência urinária acompanham a dor abdominal, elas rapidamente se orientam para a natureza urinária da mesma, assim como a observação de "grãos" no sedimento.

A presença de corrimento vaginal anormal, leucorreia, metrorragia, hipermenorreia, polimenorreia ou sinusorragia na mulher deve levar a pensar na patologia ginecológica em relação à dor.

As alterações do ciclo sexual feminino nunca devem ser esquecidas na análise da dor abdominal, principalmente se for de evolução aguda e curta. A ruptura dos folículos ovarianos geralmente causa hemorragias breves no meio do ciclo, e gravidezes ectópicas complicadas são precedidas por amenorréia antes da ruptura. Toda mulher com dor abdominal deve ser questionada sobre seus ciclos sexuais, gravidez, aborto, contracepção e data da última menstruação.

  1. Sinais abdominais. Os pilares básicos do exame do abdome, ou seja, inspeção, palpação, percussão e ausculta, fornecem sinais de enorme valor que ajudam a identificar a síndrome abdominal, que acabará por levar ao diagnóstico.

Em um paciente com dor abdominal, a simples inspeção pode objetivar dados fundamentais, como icterícia, desidratação, inchaço simétrico ou assimétrico, presença de cicatrizes, circulação colateral, hérnias ou a observação de manchas atípicas como o halo de Halstead presente em casos graves pancreatite, que sozinha faz ou contribui para o diagnóstico.

A percussão pode ser pneumoperitoneos objetivado em vísceras ocas perfuradas, hipertimpanismo na presença ou bolsa de tecido distendido exagerado nas massas tumorais. A percussão do punho é positiva em condições urinárias agudas, como cólica nefrítica.

A ausculta abdominal cuidadosa permite reconhecer ruídos em abdômen hidroaéreo normal e saudável, sinais de combate à oclusão mecânica e silêncio abdominal íleo paralítico.

A palpitação superficial e profunda na dor abdominal, que nos casos agudos deve ser complementada com uma simultânea retal, conhecida como manobra ano-parieto-abdominai de Yodice-Sammartino, permite objetivar um amolecimento nos processos triviais da barriga, localizar com precisão os pontos dolorosos, e evidenciam os diferentes graus de comprometimento peritoneal, dependendo se há hipertonia, defesa ou contratura. A contratura ou "barriga de prancha", é a rigidez total da parede do abdômen, objetiva à simples inspeção, que permite ver o alívio dos músculos abdominais espasmódicos, e fala de um envolvimento total da cavidade abdominal, por exemplo, no caso de peritonite generalizada.

A defesa é a reação dolorosa à palpação, que se complica pela contração refletida dos músculos de um ou mais quadrantes e marca um menor grau de comprometimento peritoneal, cujo estágio inicial é objetivado pela hipertônica evidente no início de quadros peritoneais e manifestada por um reflexo de defesa doloroso ao testar a palpação profunda na área afetada. É o caso típico de dor provocada, que também aparece diante de outros tipos de estímulos, como tosse, choro ou movimento. Um sinal de comprometimento do peritônio, que às vezes, como no caso dos derrames hemáticos na cavidade, não acompanha os diferentes graus de hipertonia parietal, é também o peritonismo, ou dor súbita de descompressão, que sempre deve ser investigada nos sintomas agudos e se manifesta por uma reação dolorosa intensa ao descomprimir a barriga após uma palpação profunda e sustentada. Aparece nos processos peritoníticos e também na presença de alças distendidas.

Procedimentos auxiliares para estudar a dor abdominal

Não há dúvida de que um interrogatório completo do paciente com dor abdominal ou pélvica, completado com um exame físico correto e exaustivo, que nos casos agudos deve ser sempre acompanhado de um exame retal digital, um exame ginecológico e a medição da temperatura diferencial axilorretal , fornece todos os dados necessários para desenvolver uma síndrome e mais da metade daqueles necessários para um diagnóstico.

Em muitas ocasiões, é muito difícil confirmar ou afastar uma presunção diagnóstica sem recorrer ao auxílio de métodos complementares, que, como tais, são apenas colaboradores na implementação de um método semiológico correto.

Esses métodos complementares podem ser diferenciados de acordo com sua simplicidade ou complexidade, embora ultimamente seja preferível classificá-los conforme sejam invasivos ou não invasivos.

Os métodos não invasivos são melhores por serem incruentos e por apresentarem alto índice de especificidade, embora em muitos casos sua indicação seja postergada ao se optar por procedimentos mais agressivos, porem mais baratos.

Laboratório. É o primeiro caminho do diagnóstico.

Nos exames de rotina, o citologista detecta anemias, que nos quadros de dor crônica obrigam a descartar neoplasias e, nos agudos, hemorragias ou derrames hemáticos peritoneais. Pode mostrar índice de poliglobulia de eventuais hemopatias ou esplenopatias que causam dor e alterações na fórmula leucocitária, ou alterações no número de leucócitos ou plaquetas que orientam ou concorrem para o diagnóstico. O diagnóstico de uma leucemia através do exame citológico, seria um pseudo-abdome agudo que às vezes está associado a esta patologia.

A eritrossedimentação, ou velocidade de hemossedimentação, fornece um achado inespecífico, uma vez que seu aumento não é característico de uma única doença; no entanto, é muito útil porque indica a existência de um processo patológico ativo com inflamação ou destruição dos tecidos.

A glicemia ou uremia elevada pode orientar o diagnóstico de pseudo-abdome agudo, patologia não cirúrgica, e colaborar na avaliação do prognóstico em um paciente com quadro abdominal.

Um simples teste de urina descarta ou detecta doenças da árvore urinária, mostrando germes, pus, sangue, detritos, metabólitos e até retalhos de células neoplásicas, fungos ou parasitas.

O paciente com dor abdominal, portador de eventual patologia hepática, deve ser estudado, além das análises citadas, de grande valia nesses casos, com medidas laboratoriais como as transaminases (glutâmico pirúvico e glutâmico oxalacético), o tempo de protrombina, o proteinograma por eletroforese, bilirrubinemia e dosagens de enzimas ou testes de uso mais limitado, como bromossulfaleína, gama glutamil transpeptidase, lacticodeidrogenase, 5-nucleotidase e outros.

Se deseja investigar hipertensão biliar extra-hepática, as dosagens de bilirrubina (indireta, conjugada e total), além de fosfatase alcalina e colesterol, devem ser adicionadas às já solicitadas.

O envolvimento agudo do pâncreas é investigado pela determinação das amilases no sangue e na urina, além da calcemia, que, somadas a elementos de valor no laboratório de rotina, colaboram com o diagnóstico.

O laboratório também fornece dados por meio do exame de fezes, que pode detectar a presença de fungos, parasitas ou bactérias, além de mostrar sangue escondido.

A matéria fecal, a urina e o sangue podem ser cultivados, colaborando assim no diagnóstico, prognóstico e terapêutica do paciente.

Existem outros procedimentos, hoje menos aplicados do que nunca, como a acidimetria gástrica ou a sondagem duodenal, que contribuem para o estudo da dor abdominal.

Radiologia. É o segundo caminho do diagnóstico, de enorme significado, por vezes contundente, em pacientes com dores no abdómen ou na pelve.

A etapa mais elementar e talvez a mais importante do diagnóstico radiológico é a radiografia simples ou direta, que deve ser solicitada sempre de tórax e abdome, se possível com o paciente em pé, ou pelo menos sentado.

A radiografia de tórax é usada para descartar processos que prejudicam os processos de flexões torácicas ou abdominais que coexistem e, às vezes, para expor patologias exclusivas do abdômen. Assim, um pneumoperitônio pode ser visto em perfurações de vísceras ocas, elevações anormais de um hemidiafragma em coleções subfrênicas, derrames pleurais em condições agudas do pâncreas ou a presença de patologias pleuropulmonares como um reflexo dos mesmos processos no abdômen, por exemplo, Metástases pulmonares de processos digestivos malignos ou evidência de hidatidose pulmonar, que podem coexistir com a mesma patologia em nível hepático, esplênico ou peritoneal.

O exame do diafragma é complementado por radioscopia ou exame funcional direto, que revelará paresia ou paralisia.

A radiologia direta abdominal simples contribui, por sua vez, com dados essenciais, como calcificações hepáticas, pancreáticas, baço, biliar, mesentérica, arterial, peritoneal ou urológica; presença de ar onde não deveria ser encontrado, como pneumoperitônio, retrôneooperitônio, pneumobilia ou enfisema subcutâneo, que por si só podem fazer o diagnóstico; apagamento das bordas do psoas; ou dificuldades no trânsito digestivo, evidenciadas por imagens como inchaço, sinal de gesso, imagem de "esqueleto de arenque", deformações segmentares do intestino grosso ou presença de níveis hídricos que às vezes, por si só, orientam as condutas terapêuticas.

A radiologia direta é completada com procedimentos radiológicos contrastados, que para o trato digestivo são o trânsito esôfago-gastro-duodeno-entérico de bário, o cólon por ingestão e o cólon por enema, que aperfeiçoados por detalhes técnicos como evacuação, insuflação e outros dispositivos desenvolveram o chamado "duplo contraste" do ar e do bário, que às vezes consegue uma impressão correta da mucosa e revela patologias incipientes.

Os ductos biliares extra-hepáticos são estudados com colecistografia oral, o que normalmente permite visualizar a vesícula biliar, sua morfologia e suas patologias. E também com colecistocolangiografia endovenosa, que impressiona a vesícula biliar e o foco do hepatocol. A segunda é geralmente indicada quando a primeira é negativa, configurando o sinal de “vesícula biliar excluída”, e ambas, em casos raros, são complementadas por colangiografia transparieto-hepática e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.

O sistema urinário é sempre examinado com uma radiografia direta do abdômen, mas o trato urinário é estudado por meio do urograma de excreção ou pictograma descendente, minuto ou não, completado com uma cistografia pré e pós-micção e, se necessário, com uma paleografia ascendente.

A aortografia por punção lombar ou por cateterismo, e variantes do corno a arteriografia seletiva, permitindo cateterizar cada tronco arterial abdome com especificidade absoluta, e até embolizar substâncias, é reservada para um mínimo de casos, pois é um método sangrento, altamente complexo, que está sendo gradualmente substituído por outros menos agressivos.

Endoscopia. Em sua variante antiga, a endoscopia rígida, ou em sua forma mais moderna e flexível, a endoscopia de fibra óptica permite varreduras diretas, fotografia e biópsia ou escovação para citologia, a mucosa esofagogastroduodenal, todo o intestino grosso e, em algumas áreas muito especializadas, porção do intestino delgado. Também colabora na canalização da via biliopancreática.

Os procedimentos laparoscópicos, hoje, também com o auxílio da luz fria e das fibras ópticas, possibilitam exames de abdome equivalentes aos da laparotomia, fazem diagnósticos, permitem biópsias e, às vezes, praticam pequenos gestos terapêuticos.

Ultrassom e a tomografia axial computadorizada. São métodos incruentos reservados para casos problemáticos e para aqueles em que a metodologia descrita não se aproxima suficientemente do diagnóstico.

Em boas mãos, ambos os procedimentos apresentam um altíssimo nível de fidelidade e precisão, agrupando-se às técnicas de "diagnóstico por imagem". Sua indicação é limitada por sua complexidade e alto custo, mas aumenta permanentemente devido à precisão dos dados que fornecem. A ultrassonografia é mais barata que a tomografia computadorizada, e ambos os procedimentos podem ou não ser reforçados com a adição de meio de contraste no trato digestivo ou na árvore urinária.

Resumo das patologias

A interpretação correta da dor no abdômen é de extrema importância. A primeira conclusão que um examinador experiente deve chegar é se essa dor responde ou não a uma condição aguda. Em segundo lugar, se você suspeitar que é um episódio abdominal ou pélvico agudo, você é obrigado a descartar ou certificar que essa condição pode ser um caso cirúrgico de emergência. É aqui que a indicação terapêutica para explorar o abdómen é por vezes considerada antes de se avançar para o diagnóstico, e é aqui que se ouve frequentemente o médico experiente dizer: "Não sei o que é, mas sei que deve ser explorado ". E só então, quando se suspeitar ou descartar o quadro agudo, for considerada ou eliminada a possibilidade de cirurgia de emergência, o médico deve ir mais além em busca da síndrome ou na direção do diagnóstico.

O sentido clínico de oportunidade no diagnóstico e eventual indicação terapêutica é algo que vem com a experiência e ao longo dos anos; mas o jovem profissional, e mesmo o estudante, deve manter esses princípios em mente e estar atento à presença ou ausência de um quadro agudo com todas as suas implicações. Assim, os sintomas e sinais chamados "de alarme", como dor de início recente, febre, vômito, taquifigmia, hipotensão, lipotimia, dor "em crescendo", hipertonicidade, defesa, contratura, inchaço, cor ou icterícia, não emissão de gases e desaparecimento do embotamento hepático à percussão, devem ser estimados, analisados ​​e investigados com a responsabilidade que esses sinais merecem, e com a obrigação de fazer uma primeira determinação, que é não deixar o paciente partir, muito menos com terapia sintomática.

É assim que os sintomas dolorosos do abdômen se dividem em agudos e não agudos, sendo aqueles que se iniciam de forma mais abrupta e espetacular são chamados de agudos e que, em alguns casos, podem necessitar de terapia cirúrgica imediata.

Se uma dor é identificada como “não aguda”, é apropriado avaliar suas características e seus sinais e sintomas concomitantes, para finalmente implementar os métodos auxiliares de diagnóstico e assim reconhecer sua origem, pois, como se verá, cada órgão “dói” de uma maneira particular.

Dor abdominal em diferentes órgãos

Fígado. Esse órgão geralmente dói na presença de hepatite viral aguda ou congestão hepática por insuficiência cardíaca congestiva; geralmente dói excepcionalmente quando há metástases hepáticas de malignidades digestivas e, às vezes, devido à distensão de sua cápsula por trauma, cistos ou hematomas. A dor geralmente é surda e localizada no hipocôndrio direito, podendo aumentar consideravelmente até se tornar insuportável, como ocorre na insuficiência cardíaca aguda.

Baço. Patologias muito raras, como infarto esplênico, geram dor no hipocôndrio esquerdo devido à lesão desse órgão; analogamente ao que acontece no fígado, mas mais raramente, dói na presença de insuficiência cardíaca ou hipertensão portal. Existem hemopatias que causam esplenomegalia, também responsáveis ​​por essa dor vaga.

Vesícula biliar. As pedras são a causa mais frequente de dor nesse órgão, configurando o quadro conhecido como "cólica biliar". É uma dor intensa, que vai e vem, que surge após a ingestão de colecistocinéticos, como molhos, gorduras, fritos, picantes, álcool, chocolates ou salsichas, que ocupa o epigástrio e hipocôndrio direito, irradia em "hemicinturão" para a fossa lombar direita e dependendo de sua gravidade ou complicações, pode durar muito ou tornar-se permanente, podendo ser acompanhada de náuseas, vômitos alimentares, gástricos ou biliares, febre, calafrios, colúria, icterícia, defesa ou contratura no hemiabdomen direito. Geralmente acalma com antiespasmódicos e repouso digestivo, ou necessita de medidas terapêuticas mais agressivas, inclusive cirúrgicas, dependendo de sua gravidade.

Estômago e duodeno. Duas causas de dor nesses órgãos: irritação química ácida da mucosa, que ocorre em úlceras e gastrite ou duodenite, e distensão abdominal, que aparece na síndrome pilórica, aerofagia e dilatação gástrica aguda. A distensão do estômago dói de forma maçante, com sensação de plenitude no epigástrio, que aparece tenso e timpânico, e que dificulta os movimentos respiratórios e a flexão do corpo sobre si mesmo, acalmando com vômitos ou arrotos.

A síndrome ulcerativa causa dor que pode acordar o paciente à meia-noite ou se manifestar com o estômago vazio; lembra uma punhalada no epigástrio, é penetrante, permanente e é acompanhada por uma sensação de vazio, fome ou langor; é descrita em indivíduos magros, ansiosos, meticulosos e obsessivos, conhecidos como portadores da "personalidade ulcerativa", embora as úlceras frequentemente apareçam em indivíduos totalmente diferentes. Essa dor costuma acalmar com a ingestão, principalmente alcalina, e em suas complicações pode ser acompanhada de vômitos, que podem ser alimentares, gástricos e até hemáticos, ou desaparecer nos quadros de perfuração, se lembrarmos do princípio “os vômitos perfurados por dentro”.

Intestino delgado. A causa mais comum de dor no intestino delgado, é pela tração de seus mesos e pela distensão de sua luz, é a cólica entérica, que responde à enterite, geralmente manifestada por diarreia explosiva, dor intensa do tipo cólica , com manifestações neurovegetativas variadas, uma sensação de náusea, estômago mole e um aumento acentuado do ruído aéreo. A dor se estende a todos os quadrantes do abdômen, geralmente aparece com febre e responde muito bem ao repouso digestivo e à administração de antiespasmódicos.

O intestino delgado costuma ser uma sede, além de quadros oclusivos ou suboclusivos, que causam dor intensa. Os fatores responsáveis ​​por essas síndromes oclusivas são, em primeiro lugar, os flanges pós-operatórios; então hérnias complicadas; além, corpos estranhos, como pedras no íleo biliar, pelos no tricobezoar e vegetais mal mastigados no fitobezoar; e finalmente os tumores do intestino delgado, de aspecto excepcional. Ele voltará, com dois quadros agudos, para descrever a síndrome oclusiva.

Intestino grosso. A constipação e as condições de baixa oclusão causam distensão do cólon, o que desencadeia dor. É uma dor surda, com cólicas espaçadas, acompanhada de ausência de emissão de gases e distensão abdominal assimétrica.

Como já citado, a dor raramente aparece no quadrante abdominal que corresponde à porção afetada, mas o que costuma doer é a região proximal em relação ao ponto que causa a oclusão.

Trato urinário. O rim e o ureter, devido a litíase, malformações, infecções e às vezes tumores, doem na forma de "cólica renal" ou "cólica nefrítica". É um quadro doloroso intenso, que se instala na fossa lombar do lado afetado, irradia para o flanco e fossa ilíaca ipsilateral, podendo dirigir-se para o hipogástrio, região inguinal e genitália, bem como para a face interna da coxa. É acompanhada por hematúria macro ou microscópica, às vezes piúria e febre, e frequentemente causa distensão abdominal e íleo reflexo significativo. O médico encontra um paciente que muda de posição definitivamente, que se vira na cama ou se levanta e anda, reclamando de dores muito intensas, exacerbadas pela percussão do punho. Esta dor responde bem a antiespasmódicos ou calor local, como submeter o paciente a um banho de imersão quente,

Pâncreas. A pancreatite aguda causa dores muito intensas e intensas, de localização periumbilical, que comprometem seriamente o estado geral, vômitos incoercíveis e choque são hóspedes quase permanentes. Os cálculos biliares e o alcoolismo são os determinantes mais frequentes; É uma dor que atravessa a barriga como uma estocada, é acompanhada por elevação das amilases, primeiro as urinárias, de leucocitose e sinais radiológicos como o íleo de Del Campo, na radiografia direta de abdômen e derrame pleural esquerdo na radiografia de tórax . Muitas vezes é confundida com dor de infarto do miocárdio e dor de úlcera perfurada, e às vezes é acompanhada por sinais que obscurecem o prognóstico, como icterícia, halo de cianose periumbilical descrito por Halstead ou glicose sanguínea elevada. que coexiste nestes casos com uma diminuição das amilases. Não responde rapidamente aos analgésicos comuns e costuma ser rebelde até mesmo à administração de morfina.

Apêndice cecal. Dói no curso da apendicite aguda, que começa com dor epigástrica, náuseas e vômitos, acompanhados de febre, que geralmente exibe evidências marcantes de dissociação térmica axilorretal. A dor passa horas para a fossa ilíaca direita e pode ser facilmente mascarada pela administração de analgésicos e antibióticos. Dependendo de sua evolução, hipertensão, defesa e contratura podem aparecer sucessivamente, e o laboratório apresentará leucocitose com neutrofilia e sedimentação normal de eritrócitos no início. A apendicite aguda deve sempre ser considerada na presença de dor abdominal.

Genitália interna feminina. O útero, as trompas e os ovários costumam doer na presença de salpingoovarites sépticos ou em condições cirúrgicas agudas graves, como gravidez ectópica complicada ou torção de cisto ovariano pediculado. A dor surge no hipogástrio ou em ambas as fossas ilíacas, e a síndrome deve ser estruturada levando-se em consideração a presença ou ausência dos sintomas ou sinais urogenitais oportunamente mencionados. Em nenhuma circunstância a história de lipotimia ou amenorreia de curta duração pode ser subestimada na análise dessa dor.

Dor pélvica e abdominal em condições agudas

Os sintomas da dor abdominal cirúrgica aguda são agrupados em um pequeno número de síndromes, conhecidas como peritoníticas, hemorrágicas, oclusivas e isquêmicas, que representam a maioria das patologias que podem requerer cirurgia imediata.

Às vezes, uma patologia de Husma pode se apresentar com duas ou mais das síndromes mencionadas, o que torna o diagnóstico mais difícil e obscurece o futuro do paciente.

Síndrome peritonítica. Aparece nas complicações de apendicite, colecistite e pancreatite aguda, e é muito evidente e dramático na perfuração de vísceras ocas, como estômago, duodeno, apêndice cecal, divertículo de Meckel, intestino delgado ou cólon, constituindo uma variante do mesmo, síndrome perfurativa.

Esta condição dói devido à irritação séptica ou química do peritônio parietal e é caracterizada por início súbito, febre, comprometimento do estado geral, fácies tóxica ou séptica, defesa ou contratura abdominal, silêncio abdominal à ausculta, dor intensa na descompressão súbita e vômito, que desaparece completamente na perfuração.

O priapismo é geralmente visto em alguns casos e, em outros, o alívio dos músculos contraídos na parede abdominal.

A radioscopia do tórax mostra paresia diafragmática e a radiografia direta pode revelar um pneumoperitônio. A radiografia abdominal direta às vezes mostra o "sinal de gesso", típico de peritonite grave.

O laboratório apresentará leucocitose com neutrofilia e hemossedimentação acelerada, e colaborará com seus testes para investigar a provável causa da peritonite e suas eventuais complicações.

A punção abdominal, no ponto esquerdo de Mc Burney, geralmente confirma o diagnóstico.

Síndrome hemorrágica. Geralmente é uma indicação de cirurgia de extrema urgência e é observada em traumas com ruptura de fígado ou baço, em gestações ectópicas complicadas e em folículos ovarianos sangrantes, bem como no aneurisma de rasurado da aorta abdominal.

É uma dor de aparecimento súbito, que reconhece um antecedente traumático, imediato ou não tão recente como na hemorragia do baço em dois estágios, ou que é precedido por uma amenorreia de curta duração, ou que é desencadeado em torno da metade do ciclo sexual feminino.

É acompanhada por taquifigmia, pressão arterial baixa, pele e conjuntiva muito pálidas e lipotimia recente ou sensação de desmaio.

O ventre é sempre mole e com trânsito intestinal preservado; há dor intensa na descompressão súbita e omalgia, devido à irritação frênica, conhecida como sinal de Kehr.

O hemoperitônio é corroborado por punção abdominal, ou do fundo de saco vaginal posterior, ou por punção-lavagem peritoneal.

O laboratório geralmente não revela anemia se o sangramento é de evolução muito curta e atribui à clínica todo o seu papel.

Síndrome oclusiva. Acompanha hérnias obstruídas ou estranguladas, tumores de intestino delgado e cólon, flanges pós-operatórias e obstáculos endo luminais de corpo estranho, já mencionados.

Além de sentir dor, que é a cólica, o paciente não expele gases, vomita comida, fluido gástrico, bilioso ou poroso se a oclusão for alta, e só vomita tardiamente se a válvula ileocecal estiver incontinente em oclusões baixas.

O ventre é mole, praticamente indolor à palpação, muito sensível à descompressão súbita e muito timpânico à percussão, sendo os "sinais de esforço" evidentes à ausculta.

A inspeção permitirá a observação de alças distendidas rastejando sob a parede e assimetrias nas oclusões inferiores, além de verificar a presença de cicatrizes antigas ou tumores herniais.

A radiologia simples ou direta revelará os níveis de hidroaéreos típicos e mostrará se as alças distendidas correspondem ao intestino delgado ou grosso, este último caso em que o enema baritado pode indicar o local da oclusão.

Síndrome isquêmica. É um quadro doloroso do abdome que surge abruptamente devido à trombose em arterioscleróticos antigos, ou por embolia em pacientes com fibrilação atrial ou digitalizada, ou ainda como complicação de cirurgia aórtica, que compromete a circulação mesentérica inferior.

É uma dor muito intensa, chocante, com distensão da barriga em concha e frequentemente acompanhada de proctorragia.

Sintomas menos graves, sem choque, costumam ser descritos nos mesmos pacientes, conhecidos como "angina abdominal" e causados ​​por isquemia. A dor é caracteristicamente pós-prandial. O paciente evita a ingestão e consequentemente perde peso. Apresenta o sinal radiológico do polegar ou "impressão digital" no cólon por enema. O diagnóstico geralmente é suspeitado por causa da história.

Quadros abdominais agudos de tratamento médico

O médico que se depara com um quadro abdominal agudo deve decidir rapidamente se se trata de uma emergência cirúrgica, caso em que, muitas vezes, decide praticar a chamada "laparotomia exploradora", já que não é incomum que com os métodos usuais não é possível chegar ao diagnóstico.

Porém, há um grupo de doenças que em suas crises simulam sintomas abdominais agudos, e que com certa frequência levam o cirurgião a laparotomias desnecessárias, senão agravando sua patologia.

Estes são, seguindo Harrison:

  1. Causas metabólicas
  1. Exógeno:
  1. a) Picada de aranha “viúva negra”
  1. b) Envenenamento por chumbo e outros
  1. Endógeno:
  1. a) Uremia
  1. b) Acidose diabética
  1. c) Porfirias
  1. d) Fatores alérgicos
  1. Causas neurogênicas
  1. a) Tabes dorsal
  1. b) Herpes zona ou zóster
  1. c) Causalgia e outros

Por outro lado, não se deve esquecer que trauma ou tumor que afeta a parede abdominal, ou sangramento da artéria epigástrica com hematoma da bainha do reto, pode simular um quadro peritoneal agudo, que é investigado examinando o paciente enquanto empurra ou faz força, como sentar ou encher um balão, que aponta a localização da condição.

DOR CERVICODORSOLUMBAR

Raque, constituído principalmente pela coluna vertebral (vértebras e discos pulposos) e pelos músculos, ligamentos, fáscias e nervos a ele associados, tem a função múltipla e significativa de ser o eixo de suporte do qual dependem praticamente todos os movimentos e atitudes; de ser amortecedor de choques e elástico de maior adaptabilidade e resistência em virtude da disposição de suas linhas de equilíbrio e da plasticidade automática, imperceptível e incomparável das estruturas mencionadas; e de ser também um canal protetor para o neuroeixo e os nervos que dele emergem e a coluna de suporte básica para todos os órgãos e seus invólucros.

Os nervos espinhais que saem da medula ao longo de todo o seu comprimento recebem dois confluentes, uma raiz motora anterior e uma raiz sensitiva posterior. Muito em breve o nervo assim formado é dividido em um ramo primário anterior e um posterior que já estão misturados, motorizados e sensíveis. Pouco antes da bifurcação, dão um pequeno ramo recorrente que inerva as meninges medulares. Os territórios de distribuição de ambos os ramos principais coincidem com sua denominação anterior ou posterior e, portanto, a maioria das dores dorsais e lombares dependem dos ramos posteriores. A anatomia descrita também explica as referidas dores de lesões de órgãos tributários dos ramos anteriores. Vários nervos espinhais se unem para formar plexos, como ocorre na parte superior do plexo braquial, ou o inferior para os grandes nervos das pernas (Fig. 5-8).

A inervação sensorial das estruturas musculares, ligamentares, faciais, periosteais, vasculares e meníngeas é rica em fibras receptoras de dor. Ossos vertebrais, cartilagens e núcleos pulposos não são aparente.

Os estímulos que causam dor vêm de inflamação, alongamento, distensão, lacrimejamento, concussão, incisão, irritação química, sangramento, etc.

Qualquer processo que altere o equilíbrio funcional mencionado acima provoca, além de seu efeito direto nos tecidos, contrações musculares adicionais que tentam compensar o equilíbrio alterado e causam dores por fadiga. Isso ocorre em esforços exagerados, atitudes viciosas e nas mais diversas patologias entre as quais podemos citar: anomalias congênitas (espondilolistese, sacralização da quinta vértebra lombar, horizontalização do sacro, espinha bífida, pé chato, comprimento desigual da perna, etc. ), trauma, doenças inflamatórias (espondiloartrite), degenerativas (espondiloartrose), infecciosas (brucelose, tuberculose, meningite, etc.), neoplasias primitivas ou metastáticas. A alteração, secundária a vários processos, que constitui a hérnia de disco pulposo, é a causa de fortes dores na coluna vertebral. A dor referida por doenças torácicas ou abdominopélvicas já foi mencionada nas seções correspondentes. As características da dor toracolombar não são muito categóricas no interrogatório para estabelecer um diagnóstico, e isso depende dos sintomas concomitantes e do exame do paciente.

DOR DE MEMBROS

As mesmas considerações sobre a dor e suas características, expressas nas seções anteriores, aplicam-se às extremidades. Por serem especialmente vulneráveis ​​a acidentes, excluímos o extenso capítulo que inclui fraturas, luxações, entorses e outras lesões das diferentes estruturas, pela identificação óbvia das suas causas e pela sua conhecida metodologia de diagnóstico. No entanto, uma história traumática distante é importante, pelas sequelas que pode deixar.

As dores mais frequentes nas extremidades correspondem às dores nas articulações e periarticulares, e entre estas no ombro em membro superior e joelho em membro inferior, e nesta ordem, quadril, punho, tornozelo, cotovelo e pequenas articulações dos dedos. A dor vascular venosa decorrente de insuficiência venosa crônica, arterial, neurológica e, finalmente, muscular e óssea segue em ordem de frequência.

Alguns dados anatômicos. Membros superiores. Sabe-se que essa extensão da cintura escapular é dividida em quatro partes, o ombro, o braço, o antebraço e a mão. Entende-se ainda que sua inervação motora e sensorial provém do plexo braquial e que o sangue arterial chega até ele pelo ramo subclávio do arco aórtico à esquerda e do tronco braquiocefálico à direita.

As estruturas anatômicas dos membros superiores que podem doer ou ter relação com a dor são:

  1. a) Os ossos: clavícula e omoplata no ombro, úmero no braço, ulna e rádio no antebraço, carpo, metacarpo e falanges na mão.
  1. b) As articulações: do ombro ou glenoumeral, do cotovelo, do punho, dos ossos do antebraço entre si e dos ossos da mão entre si.
  1. c) Músculos e seus tendões: mais frequentemente o deltoide e supraespinhal no ombro, o tendão do bíceps no controle deslizante do bíceps do úmero, o tendão supinador longo no antebraço e os tendões flexores longos e flexores curtos do polegar na altura do punho.
  1. d) As bolsas sinoviais, das quais se destacam a subacromial e a subdeltoide.
  1. e) Os tendões sinoviais e deslizantes dos flexores e extensores da mão.
  1. f)   Os ligamentos anulares anterior e posterior do carpo, às vezes responsáveis ​​por fenômenos de compressão.
  1. g) As veias superficiais, conhecidas como veias superficiais radial, mediana e ulnar superficial no antebraço, e cefálica e basílica no braço.
  1. h) As artérias satélites homônimas, axilares, umerais, radiais, ulnares e suas veias, seus ramos colaterais e sistemas anastomóticos, como os círculos peritroclear e pericôndilo, e os arcos palmares superficial e profundo.

Existem também espaços, regiões ou pontos anatômicos do membro superior que estão de alguma forma relacionados à dor:

  1. a) A cavidade supraclavicular, não especificamente localizada no membro superior, é de grande importância porque é onde fica a primeira metade dessa ampulheta, que é o plexo braquial, por sua vez em relação aos escalenos, os vasos subclávios, a cúpula pleural e o gânglio estrelado.
  1. b) A pirâmide axilar, com suas quatro faces, seu vértice e sua base, que contém todos os ramos terminais do plexo braquial, agrupados em torno da veia e da artéria axilar.
  1. c) O epitrócleo-olecraniano canal, que em contato com os tegumentos na parte posterior do cotovelo.

Por outro lado, esta revisão não pode ser concluída sem o conhecimento dos territórios cutâneos do ramo sensorial de cada terminal do plexo braquial, a saber:

  1. a) O ombro é quase totalmente inervado pelo circunflexo.
  1. b) No braço, distribuem-se a face palmar, a circunflexa e a acessória cutânea braquial interna, que também supre a face dorsal juntamente com a face radial.
  1. c) As porções dorsal e ventral do antebraço correspondem externamente ao radial e musculo cutâneo, e internamente ao cutâneo interno braquial.
  1. d) A mão é dividida entre os nervos mediano, radial e ulnar (Fig. 5-9, A e B).

Membro inferior. É um prolongamento da cintura pélvica e subdivide-se por sua vez nas regiões glútea, coxa, perna e pé.

Além do sangue fornecido por alguns ramos extra pélvicos do hipogástrico, a irrigação do membro inferior provém da artéria femoral, que após um curto trajeto se subdivide em superficial e profunda. O primeiro cruza o triângulo de Scarpa e quando atinge o ducto de Hunter torna-se um poplíteo, que após transpor o espaço romboidal de mesmo nome e cruzar o anel do sóleo, se divide em dois terminais, o tibial anterior e o tronco tibiofibular. A tibial anterior cruza por baixo do ligamento anular anterior do tarso, passando a ser chamada de pedia, enquanto o tronco tibioperonéus, após um curto trajeto, subdivide-se em peroneu e tibial posterior, terminando nas artérias interóssea e plantar,

Quanto aos ossos, são o quadril e o sacro cóccix que compõem a cintura pélvica; o fémur volumoso é o eixo da coxa, enquanto a tíbia e a fíbula são para a perna. O pé é constituído pelo tarso, metatarso e as falanges.

Das articulações, as do quadril e do joelho são de interesse. Este último, com seus ligamentos cruzados e seus meniscos interarticulares, é uma fonte frequente de sintomas dolorosos.

Dentre as extensões do frasco do seio, destacam-se a bolsa serosa sub-quadricipital, parcialmente coberta pela patela, e a bolsa serosa pré-tibial, abaixo da bolsa de gordura do joelho.

O sistema venoso profundo é um satélite e tem o mesmo nome do arterial, e o superficial é dividido em dois grupos, a safena interna e a safena externa. Este último circula na face posterior da perna e se aprofunda ao nível do losango poplíteo, enquanto a veia safena interna se origina na frente do maléolo tibial, tem seu trajeto através da face interna do membro em toda a sua extensão, e se aprofunda no nível do triângulo de Scarpa por meio da perfuração da fáscia cribriforme.

Os espaços e pontos anatômicos que não podem ser omitidos ao considerar a dor são:

  1. a) Triângulo de Scarpa, devido ao seu conteúdo vascular e à emergência, ao seu nível, dos dois ramos superficiais do nervo crural.
  1. b) O losango poplíteo, porque neste nível se verifica a divisão do nervo ciático maior e pela presença nele dos vasos poplíteos.
  1. c) O Canal Hunter.
  1. d) O anel sóleo.
  1. e) O ligamento anular anterior do tarso.
  1. f) Os locais de palpação dos pulsos do pedio, ao nível da projeção da face dorsal dos dois primeiros metatarsos, e da tibial posterior, atrás do maléolo tibial.

Por sua vez, deve-se lembrar a entrada na região glútea do ramo terminal do plexo sacral, o ciático maior, abaixo do músculo piramidal pélvico; seu trajeto posterior na coxa, seguindo a linha femoral rugosa e em relação ao bíceps e ao adutor grande; e sua divisão, no ângulo superior da cavidade poplítea, em ciáticos poplíteos interno e externo.

Este último termina no nível da cabeça da fíbula, enquanto o interno cruza o anel do sóleo para ser denominado tibial posterior e segue o trajeto de sua artéria homônima, terminando próximo ao lado interno do tendão de Aquiles,

Em relação aos territórios sensoriais da pele do membro inferior, deve-se lembrar que a região da coxa se distribui entre os ramos colaterais e terminais do plexo lombar, exceto na face posterior, onde grande parte recebe inervação do ciático menor, que se estende à pele poplítea.

Os nervos musculo cutâneos, fibular, cutâneo e safeno garantem a sensibilidade da perna e parte do pé, que também são abordados pelos nervos plantar e tibial (Fig. 5-10, A e B),

Dor articular e periarticular

Membros superiores. Eles serão descritos primeiro, com ênfase em algumas entidades especialmente reconhecidas. Devido à natureza anatômica e à localização óbvia, é mais didático proceder desta forma do que pelo método dedutivo anteriormente utilizado. É necessário especificar que uma articulação pode doer isoladamente, o que é mais comum em lesões grandes ou pequenas, como as recorrentes no trabalho diário ou na prática de esportes, em casos de osteoartrite e mais raramente em infecções (tuberculose, brucelose, gono, meningo , pneumo ou estafilococo) e em processos neoplásicos. Outras vezes, há várias ou muitas articulações doloridas, como é comum nas doenças reumáticas, nas quais a dor adquire diferentes modalidades quanto à simultaneidade, simetria, etc., que serão analisadas no capítulo correspondente.

Dor no ombro. É uma das mais frequentes, principalmente no sexo masculino, na idade adulta e mais no lado direito. Também é comum reconhecer que, na maioria dos casos, é devido a lesões periarticulares, especialmente tendinite e bursite. A dor aparece e aumenta gradativamente atingindo sua intensidade máxima em dias ou semanas; outras vezes, de forma abrupta. Localiza-se na face anterior e superior da articulação, mas às vezes é difícil apontar corretamente o local dolorido, pois se estende por toda a região, logo irradia para a escápula, braço e até mesmo para os dedos. Na primeira vez que é percebido, coincide com alguma abdução ou rotação do braço. Em casos graves ocorre ao longo do dia, causando limitação de atividades até mesmo para pequenas ações como pentear ou curativo, e também durante a noite, quando o paciente relata que não consegue encontrar posição para adormecer, nem no ombro afetado nem no oposto. O braço tende a ficar imobilizado pela contração dos músculos ao redor da articulação. As causas mais frequentes são a tendinite calcificante do supraespinhal, bursite subdeltoide ou subacromial, tendinite bicipital e capsulite. O prolongamento desse quadro leva a duas situações complicadas, uma é a do "ombro congelado", imóvel devido à dor e contratura, e a outra é a depressão psíquica produzida pela mortificante persistência da doença. As outras causas de dores no ombro são inflamações de várias origens, traumas, infecções, luxações, doenças reumáticas ou sistémicas, degenerativas e mais raramente tumorais, metabólicas ou referidas.

Dor nas articulações do cotovelo. É menos frequente e ocorre de forma gradual ou abrupta. Obedece a causas semelhantes às listadas para ombro. Existem duas modalidades de menção especial: a) epicondilite, com dor na área de inserção do tendão supinador longo no epicôndilo e que se estende até o terço inferior do úmero ou distalmente na face externa do antebraço; É denominado "cotovelo de tenista" e deve-se a rupturas faciais traumáticas, e b) epitrocleite no setor externo, condição denominada "cotovelo de jogador de golfe".

Dor no pulso. A causa reumática é mais frequente do que no ombro e cotovelo. O punho também apresenta processos periarticulares muito característicos e dolorosos, entre os quais se pode citar o “gânglio”, que é um bojo de aspecto cístico devido a hérnias sinoviais. Outras vezes a dor está localizada nos tendões do extensor curto e abdutor longo do polegar, na área que configura a caixa de rapé anatômica, constituindo a "tenossinovite de De Quervain", em que a dor aumenta quando o paciente desvia o punho ulnarmente, principalmente se você previamente beliscou o polegar com os outros dedos. A terceira dor característica no punho é aquela que se irradia para os três primeiros dedos e para a borda externa do quarto e outras vezes para todo o membro superior, principalmente à noite.

Dor nas pequenas articulações das mãos. Apresenta algumas características notáveis ​​em termos de localização, como a articulação carpometacarpal do polegar, comum em mulheres que o praticam e causada principalmente por osteoartrite; outra sede eletiva desse processo são as interfalangianas distais. Já as proximais e as metacarpofalângeas nas doenças reumáticas, principalmente na artrite reumatoide. A dor na parte distal das palmas das mãos é atribuída à tenossinovite estenosante dos tendões flexores, que às vezes produz o chamado dedo em gatilho.

Por fim, menciona-se o quadro combinado de periartrite no ombro, conforme descrito acima, e manifestações localizadas nas mãos, consistindo em dor, retração palmar, tenossinovite tendinosa, edema e distúrbios vasomotores com atrofia subsequente. Todo esse processo tem sido denominado "síndrome ombro-mão". Às vezes, ocorre de forma secundária a doenças vasculares cerebrais ou infarto do miocárdio.

Membros inferiores. Ao analisar as dores em membros inferiores, serão ignoradas as que se originam de traumas e acidentes com suas múltiplas variantes, pois são suficientes para preencher um capítulo inteiro da medicina.

Quadril. A dor é frequente e, ao contrário do que se afirma no ombro, deve-se mais a condições articulares do que periarticulares. Entre elas destaca-se a dor da coxartrose, geralmente de natureza degenerativa (outras vezes devido à repetição de pequenos traumas), que ocorre em várias idades, mas principalmente a partir dos 50 anos. Começa insidiosamente com os movimentos, de forma intermitente, desaparecendo em repouso. Em seguida, torna-se contínuo e incapacitante, referindo-se também à parte externa da coxa e do joelho. Ela se irradia do início para a virilha e o glúteo médio. Em outros casos, a dor vem de doenças reumáticas ou sistêmicas, da chamada necrose asséptica ou da artrite séptica. Neste último caso, e devido à pouca extensibilidade da cápsula, o paciente se defende adotando posições como flexão da coxa em abdução e rotação externa. Outras dores são peri-articulares e respondem à bursite trocantérica e tendinite do glúteo médio.

Joelho. Além de sua vulnerabilidade traumática no esporte e no trabalho, é também sede de processos artríticos, reumáticos e infecciosos causadores de dor. A osteoartrite começa e continua a dominar em um lado, mas logo se torna bilateral e compromete seriamente a marcha. Em casos avançados, a deformidade articular e os ruídos produzidos nos movimentos são notórios. Outras causas de dor intensa no joelho são derrames sinoviais ou hemartrose, esta última em hemopatias como a hemofilia. A dor da periartrite geralmente se manifesta como bursite sub-rotular; ou da bolsa anserina na zona ântero-interna, abaixo da interlinha articular e coincidente com o local de inserção dos tendões da chamada perna de ganso.

Pé. Os processos articulares que produzem dor são semelhantes aos descritos para outras localizações, principalmente as mãos, mas também existem várias circunstâncias cujas particularidades merecem ser observadas. Andar e calçar sapatos causa dor favorecida por defeitos anatômicos pré-existentes ou adquiridos, entre os quais podemos citar o pé chato, a queda do arco transverso do pé, a espora do calcanhar ou o hálux valgo. Uma dor conhecida é a da articulação metatarso falangiana do dedão do pé, aparecendo periodicamente, às vezes sazonal, em relação a excessos ou distúrbios alimentares, e com maior incidência em homens e em alguns tipos raciais.

É o "podagra" que se observa na gota e que pode coincidir com o acúmulo de ácido úrico. A dor no tendão de Aquiles resulta de tendinite ou bursite inespecífica, traumática ou reumática. A dor persistente localizada na borda interna do pé geralmente se deve à compressão do nervo tibial posterior pelo ligamento anular inflamado correspondente, que passa pelo túnel do tarso. A dor no calcanhar que se irradia para frente geralmente é causada por rupturas na fáscia plantar e se acentua durante a marcha e hiperextensão do pé. Dor que surge ao nível da cabeça do quarto metatarso ou no quarto espaço, durante a caminhada ou na posição ortostática, às vezes de natureza paroxística, pode ser devida ao que se denomina síndrome de Morton, atribuído a um neuroma do nervo interdigital.

Dor vascular

A dor causada por doença dos vasos sanguíneos dos membros pode ser classificada, por sua apresentação, em persistente ou intermitente.

  1. Dor vascular persistente. Entre eles, destacam-se os seguintes:
  1. a) Dor de repouso pré-trófico, úlcera isquêmica e gangrena
  1. b) Dor aguda de oclusão arterial
  1. c) Dor de neuropatia isquêmica
  1. d) Dor de arterite
  1. e) Dor de insuficiência venosa crônica e dor de flebite
  1. f)   Dor de Linfedema e de linfangite
  1. a) Dor de repouso pré-trófico, úlcera isquêmica e gangrena. Existe em pacientes com doença arterial oclusiva grave; é considerado um sinal de gravidade e indica que o suprimento sanguíneo é insuficiente para atender às necessidades nutricionais da pele. Ele pode estar localizado em um ou mais dedos do pé, mas muitas vezes se distribui pelo resto do pé e da perna. É muito grave e o paciente obtém alívio parcial quando coloca a perna em declínio e com o calor, mas a elevação do membro e o frio aumentam a intensidade. O paciente geralmente dorme com as pernas penduradas na beirada da cama e, se for intenso, é impossível adormecer, o que obriga o uso de opiáceos para obter um alívio temporário.
  1. b) Dor de oclusão arterial aguda. Fragmentos de trombo originados do coração ou aneurisma e material ateromatoso de uma úlcera frequentemente causam acidentes vasculares cerebrais que obstruem o lúmen das artérias. Em metade dos pacientes há um início abrupto de dor que atinge rapidamente sua intensidade máxima, localizada além do local da embolia no membro afetado. Em outros casos, começa e se desenvolve insidiosamente ao longo de uma ou várias horas e pode ser precedido por parestesias. Está associada à fraqueza muscular e às vezes à paresia do segmento afetado. No exame físico, o membro está pálido e frio com uma rede emital distal à oclusão e os pulsos não podem ser detectados.
  1. c) Dor de neuropatia isquêmica. Existem alterações nos nervos periféricos devido à aterosclerose dos grandes vasos, produzindo uma neuropatia sensitiva e motora distal que parece depender de um suprimento sanguíneo inadequado e até mesmo de um infarto do nervo.

Produz fortes dores nos pés, ora em picadas e ora em queimação, com paroxismos, principalmente à noite, com duração de minutos ou horas. Geralmente é acompanhada de parestesias, e a neuropatia isquêmica pode ser simétrica ou assimétrica, dependendo da localização da doença arterial.

  1. d) Dor de arterite. A arterite aguda geralmente é levemente dolorosa quando a condição está localizada nas extremidades, caracterizada por dor surda quando a artéria é comprimida, enquanto a arterite crônica geralmente é indolor, a menos que o envolvimento do lúmen do vaso gere dor isquêmica, como ocorre na tromboangeíte obliterante.
  1. e) Dor de insuficiência venosa crônica e flebite. Pacientes com insuficiência venosa crônica podem sentir dor incômoda na perna afetada de diferentes intensidades, que geralmente aparece quando ficam em pé por um longo tempo, e que geralmente alivia e desaparece quando deitados com os membros inferiores elevados.

A flebite profunda produz dor moderada que é atribuída à congestão venosa; às vezes ela se acalma simplesmente elevando o membro afetado e geralmente diminui com analgésicos comumente usados. Quando as veias superficiais são afetadas, o processo também é acompanhado por dor moderada que aumenta à palpação, como ocorre na tromboflebite química dos membros superiores por injeção intravenosa de drogas e na trombose de veias varicosas nos membros inferiores.

  1. f) Dor do linfedema e linfangite. O linfedema não produz dor, exceto quando se complica pela celulite. A linfangite, caracterizada por uma linha eritematosa na pele que se estende proximamente a partir de uma lesão infectada, gera dor leve que se acentua à palpação.
  1. Dor vascular intermitente. inclui o seguinte:
  1. a) O fenômeno da dor de Raynaud
  1. b) Dor eritromelalgia
  1. c) Dor de claudicação intermitente
  1. a) Dor do fenômeno de Raynaud. Esse fenômeno é caracterizado pelo aparecimento de mudanças sequenciais na cor dos dedos, geralmente das mãos, produzidas pela exposição ao frio ou estresse emocional; classicamente, eles são primeiro pálidos, depois cianóticos e, por fim, aparecem corados. Essas alterações refletem arteriospasmo intenso. Às vezes, o paciente sente dor nos dedos e, quando existe, é mais provável que seja um fenômeno de Raynaud secundário a patologias como tromboangeíte obliterante, crioglobulinemias, esclerodermia e síndrome do opérculo torácico.
  1. b) Dor eritromelalgia. É uma condição rara caracterizada por episódios de dor em queimação nas pontas dos dedos das mãos ou dos pés envolvidos; outras vezes, é descrito como alfinetadas que aparecem quando o membro está em repouso muito quente. Dura minutos ou horas, é mais intenso quanto mais alta a temperatura da pele e é aliviada pisando em superfícies frias ou esfriando o membro afetado. Acompanha pele avermelhada e quente.
  1. c) Claudicação intermitente. É um sintoma muito específico que indica um suprimento inadequado de sangue arterial necessário para a contração muscular. A dor só aparece durante o exercício e cede imediatamente ao interromper o esforço, sem a necessidade de adoção de mudanças de postura

O paciente sente uma dor constritiva que o obriga a parar; outras vezes, ele expressa isso como uma cãibra ou um espasmo; geralmente é precedido por uma sensação de cansaço.

A distância percorrida ou a magnitude do esforço que foi feito quando a dor apareceu ajuda a estimar o grau da doença arterial. O local da claudicação também tem valor, porque indica que o nível de oclusão está no segmento arterial próximo à dor (Fig. 5-11).

Na maioria das vezes é uma consequência da doença arterial oclusiva aterosclerótica, mas também pode ocorrer na tromboangeíte obliterante e na síndrome do operare torácico; nesta última, ocorre compressão da artéria subclávia que faz com que o membro superior correspondente ceda. A claudicação também é observada em pacientes com artérias normais, mas que respiram em uma atmosfera de oxigênio muito pobre, ou naqueles com anemia grave.

Deve ser diferenciado da pseudoclaudicação intermitente que ocorre por compressão da cauda de cavalo no caso de um canal espinhal estreito, que produz dor semelhante à da claudicação intermitente, mas também pode ser desencadeada por movimentos da coluna e acalma gradualmente fazendo mudanças rurais.

Dor neurológica nas extremidades

O conhecimento anatômico dos metâmeros e do esquema dos dermátomos é importante; também a distribuição dos nervos, como resumidamente declarado no início desta seção.

Lesões neurológicas podem causar supressão da sensação dolorosa e, ao contrário, causar dor intensa. Seja qual for a origem etiológica ou anatômica, a dor apresenta três componentes comuns aos diferentes níveis de lesão das vias nervosas periféricas: a) o caráter agudo, ardente, intenso, referente aos territórios superficiais correspondentes; b) um segundo elemento profundo, persistente e surdo, que se torna mais evidente quando o primeiro é interrompido ou atenuado, o que ocorre de forma intermitente; e c) um terceiro componente de natureza cutânea hiperalgésica, que torna o menor toque incômodo, levando o paciente a adotar uma série de medidas preventivas. Isso é explicável, pois em qualquer nível em que ocorra a lesão, ela envolve o comprometimento de vias que se referem ao sistema nervoso central e cortical, uma determinada zona de inervação. Provavelmente existem impulsos antidrômicos que justificam os distúrbios cutâneos observados

Em relação aos membros superiores, a dor medular é rara, mas não de natureza radicular devido a lesões na coluna cervical, geralmente osteoartrite múltipla ou hérnia de disco. No caso da osteoartrose, várias raízes podem ser afetadas, 6ª, 7ª e 8ª bilateralmente, e neste caso o sintoma de dor se generaliza do ombro para a mão. Na segunda situação, uma única raiz geralmente é afetada unilateralmente, e, portanto, a dor é limitada ao território correspondente, que na mão é o polegar para o 6º, o índice e o meio para o 7º, e o anular e o mindinho no caso da 8ª raiz. Os movimentos do pescoço, principalmente hiperextensão e esforço, tosse e espirros, aumentam esse tipo de dor na raiz. Geralmente se estende às regiões occipital e escapular e surge por um movimento repentino do pescoço (frenagem do carro, por exemplo), ou melhor, lenta e progressivamente; cai com tração cefálica, o que é muito característico. Outros sintomas sensoriais ou motores geralmente acompanham a dor, como parestesias, paresia ou atrofia muscular. Causas menos comuns do que as listadas podem ser responsáveis ​​pelo sintoma, como compressão de tumores, espasmos traumáticos ou processos inflamatórios.

A dor por lesão do plexo braquial que ocorre na síndrome do opérculo torácico é muito característica e já foi mencionada neste capítulo. Dos componentes da síndrome, o mais marcante e preocupante para o paciente é a dor. Ele está localizado na face ântero-externa do ombro, estendendo-se acima da fossa supra clavicular, abaixo à face anterior do braço e, em seguida, à mão ao longo da borda ulnar. Quando instalado, geralmente se torna permanente, mas apresenta episódios paroxísticos significativos e se intensifica após horas de trabalho regular ou exercícios. É comum que seja influenciada pelo fato de carregar pacotes pendurados nas mãos, como sacolas, pastas, etc. Também ocorre nas mulheres após o trabalho doméstico. Levantar os ombros em imitação de indiferença denota alívio da dor. Os sintomas associados e as causas da síndrome já foram observados.

A dor é um sintoma proeminente da neurite, espalhando-se nos territórios correspondentes. Pode afetá-los individualmente ou como um todo, e neste caso constitui polineurite. Alguns estão relacionados ao comércio e são devidos a micro traumas repetidos que afetam até os vasa nervorum, como pode ser visto em quem manuseia britadeiras ou outras máquinas ou bate palmas.

Nos membros inferiores, a dor de origem medular (tumor ou não) é mais frequente do que a relatada nos membros superiores. Sua localização depende do nível e, portanto, das raízes envolvidas. Geralmente é intenso como no caso de tumores de cavalinha. Em pessoas que já passaram da meia-idade, é descrita dor de localização lombar e membros inferiores, tanto nos territórios anterior como posterior das pernas e coxas, de natureza contínua ou intermitente; às vezes como um cansaço doloroso, que se intensifica com a caminhada ou quando a postura em pé é prolongada, forçando a mudança de posição e buscando atitudes antialérgicas com o corpo inclinado para frente. Isso pode ser devido à síndrome de estreitamento do canal espinhal.

A dor da hérnia de disco lombar muitas vezes começa de forma abrupta com um esforço e obriga o paciente a se "curvar", imobilizando-o. É intenso, pontiagudo, geralmente atinge apenas uma raiz e apenas um lado. Localiza-se na zona lombossacra e é mais frequentemente irradiado pela região glútea e depois pelo território do nervo ciático, cujas raízes são as mais comumente afetadas.

Este território corresponde à face posterior da coxa e da perna até o pé. A dor se intensifica com a caminhada e com esforços que envolvem a contração da musculatura lombar como tosse, espirro, defecação, etc. Existem certas manobras que provocam alongamento do nervo e aumentam a dor de origem ciática (Lasegue). Este mesmo quadro pode ser causado por neurite, trauma, espondiloartrite, etc.

Outras neuralgias, ou seja, dores de origem nervosa nos membros inferiores, são aquelas que ocorrem na região testicular e na região do superointema da coxa com sensação de queimação, permanente, intensa, que se deve às lesões do nervo genitofemoral devido a trauma cirúrgico da região da virilha. É chamada de neuralgia testicular.

Meralgia parestésica é um quadro semelhante, mas localizado na face ântero-lateral da coxa, devido a lesões no nervo femorocutâneo lateral.

Outras neuropatias dolorosas serão descritas no capítulo correspondente, e são devidas a causas infecciosas, tóxicas (caule, álcool), deficiências (avitaminose B), metabólicas (diabetes), etc. As crises explosivas, como a "corrente elétrica" ​​paroxística, das tabes dorsal são muito características.