Expectoração

Carlos Salvarezza

Definição

A tosse é a remoção, de todo o material contido no sistema respiratório. O indivíduo normal não expectora, apesar de uma produção diária de secreções na árvore traqueobrônquica em torno de 100 a 150ml. A secreção brônquica é composta por mucina (muco), água, pequena quantidade de proteína, algumas células descamativas e macrófagos.

Normalmente, em condições normais de saúde, esse volume de secreções respiratórias é mobilizado pelos cílios das células da mucosa brônquica e da traqueia para a glote e faringe, sendo deglutido inconscientemente. Somente quando essa quantidade fisiológica é excedida ou a secreção brônquica está qualitativamente alterada, surge a tosse e a expectoração. A descrição do escarro é importante e deve ser feita em termos de cor, consistência, quantidade, odor ou presença de sangue, pus ou outros materiais; de forma que, em um contexto clínico específico, ajude a estabelecer um diagnóstico causal de expectoração e a estabelecer um tratamento preventivo, se necessário.

Fisiopatologia. Classificação e tipos de expectoração

Em pessoas saudáveis, as glândulas mucosas do trato respiratório e as células caliciformes do epitélio brônquico produzem cerca de 100ml diários de secreção seromucosa separada em 2 camadas sobrepostas: a profunda, o sol, na qual batem os cílios, e o superficial, o gel sobre o qual se depositam as partículas aspiradas.

Tomados em conjunto, os cílios e o muco normais constituem o "sistema elevador mucociliar", responsável pela limpeza da árvore respiratória. Os 100ml de secreção são ingeridos diariamente de forma insensível por uma pessoa normal; consequentemente, qualquer eliminação de secreções do sistema respiratório é anormal e esse sintoma é denominado expectoração. As seguintes características de expectoração devem ser consideradas:

Quantidade: Depende da patologia de base, bem como da força da tosse do paciente. Nos estágios iniciais de um processo inflamatório, a expectoração geralmente aumenta em períodos de estado e declínio. Expectoração muito abundante (às vezes mais de 300ml / dia) geralmente indica a existência de cavidades que drenam para um brônquio em processos supurativos do pulmão ou bronquiectasia. Essa quantidade de escarro às vezes pode não ser observada se o paciente engolir escarro (frequente no sexo feminino), se houver broncoplegia ou obstrução do brônquio de drenagem.

Viscosidade ou consistência: Esta característica depende da quantidade de água, muco e detritos.

Exemplos:

Fluidos: como no edema agudo de pulmão.

Aderente: com fungos fibrinosos, como nas crises asmáticas.

Necrótico: como nos abscessos pulmonares ou tumores necróticos.

Odor: se for fétido e pútrido, considerar infecção anaeróbica típica de processos supurativos do pulmão ou abscessos pulmonares.

Cor: incolor-transparente, expectoração mucosa amarelo-esverdeado, expectoração mucopurulenta típica de processos infecciosos bacterianos das vias aéreas

Enferrujado, expectoração cor de tijolo típica de pneumonia pneumocócica,

Vermelho devido à presença de sangue na expectoração, com tonalidades diferentes, nas diferentes causas de hemoptise.

Preto, na antracose pulmonar, típica de fumantes pesados ou portadores de pneumoconiose.

De acordo com sua aparência macroscópica, a expectoração pode ser classificada da seguinte forma:

Mucosa: O escarro, incolor e transparente, pode ser de diferentes consistências; de muito fluido a altamente viscoso e denso, difícil de remover. É o resultado da secreção exagerada de células caliciformes e glândulas mucosas; assim, são observados em um período inicial de traqueobronquite aguda e são os mais característicos da bronquite crônica não complicada.

Serosa: apresenta-se como um líquido límpido e espumoso, ligeiramente amarelado ou rosa claro, por vezes muito abundante. Em geral, resulta da transudação ao nível alveolar e, portanto, seu caráter espumoso e sua origem em um edema alveolar típico de edema agudo de pulmão ou carcinoma bronquioloalveolar. A tosse com grandes quantidades de expectoração de "clara de ovo" é observada em 50% dos carcinomas bronquioloalveolares.

Mucopurulento e purulento: Caracteriza-se por ser fluido, opaco, amarelo ou esverdeado. É constituído pelos elementos do pus produzidos pela ação peroxidase dos neutrófilos sobre a secreção traqueobrônquica antes de ser expectorado. A expectoração mucopurulenta varia em seu conteúdo de pus e muco e na forma como esses componentes aparecem misturados; o pus pode aparecer na forma de estrias ou mesmo de glóbulos. Um aspecto característico é o da expectoração chamada "numular" originada pelas cavernas tuberculosas e que também pode ser observada nas supurações dos pulmões, nas bronquiectasias e nos tumores pulmonares infectados. Sua forma característica é a de um conglomerado circular (em forma de moeda) ou oval que se achata no fundo do recipiente, claramente separado do resto da massa líquida do escarro. A quantidade de expectoração depende da natureza do processo patológico e do período evolutivo em que se encontra: está ausente no início dos processos infecciosos agudos e abundante nos períodos de estado e resolução da bronquite aguda ou pneumonia. Em contraste, na bronquite crônica e na tuberculose é eliminado em grandes quantidades, assim como na bronquiectasia.

Sanguinolenta: é chamada de "expectoração hemoptoica" e constitui uma forma mínima de hemoptise que será tratada posteriormente.

Outras características macroscópicas da expectoração são mais específicas para certas patologias:

· Coágulos fibrinosos, espirais brônquicas e tampões Dittrich: são evidências de secreções brônquicas altamente viscosas e dessecadas.
· Os corpos crioulos clássicos (escarro perolado) são característicos da asma brônquica durante o período de resolução da crise; mostram cristais de Leyden, produtos da principal proteína básica liberada pelos eosinófilos.
· Restos de hidratídeos, como escólex ou dentes (hidatidose)estranhos
· Grãos de Actinomyces (actinomicose)
· Corposou restos alimentares de materiais previamente aspirados ou de fístulas esofagobrônquicas;
· Fragmentos de tecido com restos necróticos: típicos de vômito escavado

Se a quantidade de expectoração ultrapassar 300ml de pus ou líquido de qualquer outra natureza, o sintoma é denominado vômica. Esta é caracterizada pela súbita irrupção na luz brônquica de uma coleção purulenta até então fechada; quando é muito abundante, ocorre em meio a tosse intensa e sufocação, e o líquido é expelido em grandes baforadas, às vezes escorrendo, também pelo nariz.

Nas supurações pulmonares, a vômica é um sintoma muito frequente e o material, dependendo do germe responsável, apresenta características de cor e fetidez muito precisas. O cisto hidático também pode causar vômito. Se não for complicado, a vômica pode ser de um líquido límpido e cristalino, como o cristal de rocha, em que às vezes se encontram fragmentos de sua membrana germinativa: é então chamada de hidatidoptose. Se, por outro lado, o cisto se complicou, a vômica apresenta características semelhantes às das supurações pulmonares.

Os vômitos (Vómica) de origem pleural, mediastinal ou extratorácica, relativamente frequentes em outras épocas e provenientes de empiemas pleurais, mediastinite supurativa ou abscessos hepáticos amebianos, são atualmente excepcionais, pois nenhum desses processos atinge o período evolutivo de amolecimento necessário para produzi-los.

Qualquer que seja o material retirado, deve ser submetido a minucioso exame bacteriológico, micológico e citológico; é preciso respeitar as técnicas de coleta do material em estudo.

Interrogatório e exame físico do paciente

Como a expectoração é sempre acompanhada pelo sintoma de tosse, os mesmos procedimentos desenvolvidos para a tosse devem ser seguidos na história e no exame físico desses pacientes, com especial ênfase no questionamento e "observação" dos diferentes tipos, se possível. expectoração que irá orientar a etiologia e o procedimento diagnóstico a seguir.

Metodologia de estudo da expectoração

O diagnóstico da expectoração dependerá do contexto clínico radiológico do paciente. A expectoração de alguns dias de evolução associada a quadro infeccioso respiratório agudo, geralmente, não requer procedimento complementar.

Para expectoração que persiste e está associada a um processo presumivelmente infeccioso, como exacerbação da DPOC, bronquiectasia exacerbada, broncopneumopatias agudas refratárias ao tratamento, suspeita clínico-radiológica de TB, etc., é essencial a realização de um exame bacteriológico de expectoração ; No caso da investigação de germes comuns, uma amostra de escarro é suficiente e, para a investigação do bacilo de Koch, são necessárias 3 amostras em dias sucessivos para aumentar o rendimento diagnóstico (escarro em série). Para que a amostra de escarro seja de boa qualidade, a fim de se obter um resultado bacteriológico adequado, alguns requisitos devem ser atendidos. O paciente deve extrair a amostra preferencialmente pela manhã, em jejum, expectorando o mais profundamente possível. Deve estar sem antibióticos por pelo menos 48-72hs anteriores. A amostra deve ser enviada prontamente ao laboratório e processada em 2 horas preferencialmente. O escarro deve ter mais de 25 leucócitos e menos de 10 células epiteliais planas por campo de grande ampliação para ser adequado para estudo, caso contrário, está contaminado com secreções orais ou saliva. Uma vez obtida a amostra de escarro, seu exame direto é feito em esfregaço ao microscópio com coloração de Gram para distinguir entre germes Gram (+) ou (-), que definem inicialmente informações valiosas sobre os antibióticos mais adequados. No caso de suspeita de tuberculose pulmonar, será realizada coloração de Ziehl Nielsen para investigação de bacilos ácidos-resistentes, característicos de micobactérias.

Após o exame direto, nos casos de expectoração associada à suspeita clínico-radiológica de neoplasia pulmonar, as amostras de escarro podem ser enviadas para estudo citológico ao Laboratório de Anatomia Patológica (da mesma forma que quando se suspeita de etiologia tuberculosa), com envio de 3 amostras em dias sucessivos (citologia seriada de escarro para células neoplásicas). Este é um método não invasivo que às vezes pode ter um alto rendimento diagnóstico (especialmente no carcinoma bronquíolo-alveolar, onde há uma grande eliminação de células neoplásicas descamadas no escarro).

Todas as demais causas de expectoração serão analisadas individualmente levando em consideração o contexto clínico-imagiológico do paciente para decidir o procedimento diagnóstico mais adequado para se chegar ao diagnóstico etiológico da mesma.