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English Alberto J. Muniagurria
Febre é a elevação da temperatura corporal acima da faixa normal de variações diurnas e doença induzida. Ocorre devido a um rearranjo do centro termorregulador, que está localizado no hipotálamo.
Foram descritas outras causas de elevação da temperatura corporal que não têm o mesmo mecanismo ou significado.
A hipertermia seria causada por um aumento da temperatura corporal devido a causas extracorpóreas; neste caso não há variações no centro termorregulador, e nesse sentido o melhor exemplo é o quadro clínico conhecido como "insolação". Alguns autores incluem o termo hipertermia como febre, mas para melhor compreensão é conveniente separar os dois conceitos.
A febre hipotalâmica seria o resultado de lesão traumática, isquêmica, neoplásica ou uma alteração intrínseca do hipotálamo. Nestes casos, o quadro clínico é acompanhado por outras doenças hipotalâmicas (diabetes insipidus, etc.).
A febre está ligada à presença de uma doença de 450 anos antes de Cristo, inicialmente considerada como tendo alguma relação com epidemias de febre tifóide.
No indivíduo normal, a temperatura corporal é mantida em equilíbrio devido aos mecanismos de produção e perda de calor que estão permanentemente sob o controle dos sistemas fisiológicos. A maior produção de calor é gerada fundamentalmente pela atividade muscular, à qual se somam a combustão permanente de substâncias nutritivas e a atividade metabólica dos diferentes aparelhos e sistemas, e em menor medida por fontes exógenas como a temperatura ambiente. A perda de calor, por sua vez, é normalmente causada pela radiação e evaporação da água através da superfície da pele e do trato respiratório.
Os fatores centrais e periféricos envolvidos na regulação da temperatura corporal são numerosos e complexos. No indivíduo normal, a temperatura varia em diferentes momentos do dia. A presença de um ritmo circadiano diário ou variação de temperatura diária que não tem relação com a região geográfica habitada ou com mudanças climáticas foi demonstrada de forma confiável por meio de vários estudos.
A movimentação térmica é de 0,6 ° C nas vinte e quatro horas, atingindo o nível mais baixo pela manhã e o ponto máximo entre as 16 e 18 horas. Essa mudança é mais acentuada em mulheres jovens, e a diferença entre as temperaturas mais altas e mais baixas registradas é mais pronunciada nas crianças. O ritmo circadiano é único e característico de cada indivíduo, sendo difícil de modificar. Quando ocorre febre, esse ritmo é alterado, mas quando os valores normais são restaurados, as variações que existiam no ritmo circadiano usual são retomadas. Isso sempre acontece, mas pode ser modificado caso haja uma alteração hipotalâmica que modifique o ritmo usual.
Tudo isso é importante porque, se conhecido o ritmo circadiano de um indivíduo, é possível reconhecer, na sua ausência, estados febris de baixo grau ou orientar o diagnóstico de febre fingida ou induzida pelo paciente.
O aumento da temperatura pode ser benéfico em algumas ocasiões, como no tratamento da artrite reumatoide. Assim, o paciente com brucelose crônica pode se beneficiar da presença de febre.
Por outro lado, a falta de febre pode ser uma desvantagem, que pode ser observada em pacientes diabéticos ou idosos infectados. Isso é considerado um sinal de fraqueza, embora a relação entre o aumento da temperatura e os mecanismos de defesa do organismo não seja claramente conhecida. Quando a temperatura sobe, o metabolismo acelera com o consequente aumento no consumo de oxigênio, componentes nitrogenados, sal e água. Durante o período febril, perde-se o apetite e a alimentação é irregular devido à sensação de desconforto.
Fisiopatologia. Estudos em animais mostram que existe uma zona no cérebro que controla a temperatura corporal, chamada de centro termorregulador. Está localizado na área pré-óptica do hipotálamo próximo ao assoalho do terceiro ventrículo e, como outros centros menores do tronco cerebral, contém um tipo de células termos sensíveis que, ao receber uma mensagem de uma substância estimulante ou pirogênica, aumentariam a concentração de monoamina e prostaglandina, principalmente da série E.
As substâncias pirogênicas são reconhecidas como fatores indutores da febre há anos, sendo que a mais estudada delas é um produto de origem bacteriana denominado endotoxina. Essa lipoproteína seria encontrada em bactérias gram-negativas. Por sua vez, outras substâncias indutoras de febre são descritas, como a etiocolanolona, que é um derivado metabólico dos andrógenos, e substâncias presentes em sangue incompatível. Todas essas substâncias são reconhecidas como pirogênios exógenos e não compartilham uma estrutura biológica ou química comum entre si. Além disso, eles não agem diretamente no hipotálamo, mas por meio de um pirógeno endógeno.
O pirogênio endógeno, também chamado de pirogênio leucocitário, ocorre em leucócitos, especialmente monócitos, e também em células de Kupffer do fígado e em macrófagos alveolares e células sinusoidais do baço, mas não em linfócitos. É descrita a produção desta substância in vitro por células de linfoma, células de leucemia e carcinomas renais. É uma proteína de baixo peso molecular que atua ao nível do termostato hipotalâmico produzindo seu rearranjo, em pacientes febris ainda não foi detectada. De acordo com Woiff, isso se deve à sua concentração plasmática muito baixa e à sua alta labilidade no sangue. Ocorre no momento do estímulo, o que induziria a síntese de um novo RNA mensageiro antes que o pirógeno endógeno fosse liberado para a circulação.
Normalmente o centro termorregulador mantém a temperatura interna controlada em 37 ° C. Quando ocorre febre, o termostato hipotalâmico se reorganiza, segundo Wolf, de 37 ° para 39 °. Quando isso ocorre, os sinais são emitidos para o hipotálamo posterior e deste para o corpo para diminuir as perdas periféricas e aumentar a produção de calor. A perda periférica é diminuída ou o calor é conservado pela redução da circulação sanguínea periférica devido à vasoconstrição celular cutânea e subcutânea; portanto, ocorre a sensação de frio, que induz o tremor ou calafrio. Essas contraturas musculares aumentam a produção de calor, o que eleva a temperatura do sangue para coincidir com a definida pelo termostato. O sangue é derivado centralmente e, portanto, aumenta a temperatura corporal. Há um aumento da atividade metabólica durante os estados de febre; quando a temperatura retorna aos valores normais, aumenta a perda de calor. Isso é feito com o aumento da circulação dos tecidos periféricos pelo vasodilatador e a consequente sudorese, que permite a dissipação do calor pela pele.
Em crianças, quando a temperatura atinge rapidamente valores de 39 ° - 40 ° C, às vezes com a contribuição de uma mãe carinhosa que tenta vesti-la, podem ocorrer movimentos convulsivos. Nestes casos ainda não está definido se alguma lesão deveria existir anteriormente cerebral. O paciente que desenvolve convulsões febris diminuiria seu limiar para novos episódios.
Febre como motivo de consulta
Normalmente, a temperatura axilar oscila entre 36 e 37 ° C, enquanto a oral e retal chegam a 37,5 ° C. A febre é motivo frequente de consulta e, como a dor, principalmente à noite, desperta ansiedade no paciente e sua família. A percepção da temperatura elevada varia significativamente de pessoa para pessoa. Existem indivíduos que podem sentir variações na temperatura corporal de meio grau.
Raramente é a única manifestação da doença, pois geralmente é acompanhada por outros sintomas. O paciente queixa-se de sensação de calor ou frio, cárie, cefaleia, dores nas costas, dores nas articulações e mialgia generalizada. A ligação entre essas sensações e o aumento da temperatura não é conhecida com certeza.
O paciente deve ser questionado sobre o aparecimento da febre, o tipo, os fatores que a precipitam ou aliviam (o ácido acetilsalicílico, por sua ação inibitória sobre as prostaglandinas, inibe a febre, mas não a hipertermia). O médico deve perguntar sobre sua duração e gravidade e sobre a existência de sintomas e sinais associados, como suores, calafrios, perda de peso, apetite, gastrointestinais, manifestações geniturinárias, edema, dor, lesões de pele, alterações na urina e na matéria fecal, etc.
Devem ser feitas perguntas sobre fatores predisponentes e outros fatores desencadeantes, como histórico de infecções anteriores, trauma, medicamentos (causa frequente de febre), tóxicos, álcool, tabaco, histórico familiar de febre, diabetes, idade, condição social e residência devem ser levados em conta.
O frio frequentemente acompanha a febre. É importante diferenciar os calafrios com tremores acentuados do corpo e ranger de dentes, da sensação de frio nas costas com leve tremor. O primeiro é uma apresentação típica de episódios de bacteremia, enquanto o segundo é visto em gráficos virais. A febre pode ser acompanhada de delírios, especialmente em pacientes idosos ou debilitados, e é comum haver inquietação ou nervosismo. Em crianças, conforme observado acima, o aumento da temperatura pode causar convulsões. Isso foi descrito em pacientes com história familiar de epilepsia.
Quando a febre está presente acima de 38 ° C por duas ou mais semanas sem causa aparente no questionamento, exame físico e estudos conduzidos após uma semana de avaliação em regime de hospitalização completo, febre prolongada de origem desconhecida.
Apesar de bem descritos e ocasionalmente encontrados, os tipos de febre listados a seguir não têm, por si só, valor diagnóstico geral. As causas etiológicas podem se sobrepor à sua apresentação. Assim, por exemplo, doenças virais podem se apresentar com febre do tipo hepático.
A febre intermitente é referida quando a temperatura desce aos valores normais a qualquer hora do dia. Quando a variação entre o pico e a descida é muito rápida, é chamada de febre agitada ou séptica.
Classicamente era considerada a forma de apresentação de supurações internas, linfomas ou tuberculose miliar. A febre remitente é aquela que cai durante algum período do dia, mas sem retornar aos valores normais, enquanto a febre sustentada é aquela que persiste sem variações diárias significativas. Febre recorrente, por sua vez, é o nome usado quando os períodos de febre aparecem entre um ou mais dias da temperatura normal; a malária apresenta esse tipo de febre, chamada de terçã ou quartã. A febre Pel-Ebsiein, que pode ser observada em pacientes com doença de Hodgkin, é caracterizada por um aumento da temperatura de 4 a 10 dias de duração separados por períodos de 4 a 10 dias assintomáticos.
Diagnóstico diferencial de febre
Na grande maioria dos pacientes, a febre é secundária a processos infecciosos, geralmente de origem viral. Nessas condições virais, o processo dura alguns dias e não há muito que se possa fazer do ponto de vista diagnóstico e terapêutico, embora ultimamente condições de realizar em laboratório testes diagnósticos para vírus específicos. Embora as infecções sejam a causa mais frequente de febre, muitas doenças não infecciosas podem se apresentar com aumentos de temperatura, por exemplo, lesões graves, doenças neoplásicas, crises hemolíticas; acidentes vasculares, como embolia pulmonar, infarto do miocárdio e derrames, doenças autoimunes, como colágeno ou doenças induzidas por drogas, e distúrbios metabólicos, como gota, hipertrigliceridemia e crise da tireoide.
Febre prolongada de origem desconhecida
Um dos problemas mais complexos da prática médica são os sintomas febris que duram semanas ou meses sem um diagnóstico claro. A lista de processos que o produzem é muito grande. Em estudo do autor, foi encontrada incidência de 51% de infecções, 15,6% de doenças neoplásicas e 4,4% de doenças do colágeno em 45 pacientes, sendo tuberculose, endocardite bacteriana e sepse mais frequentes e infecções respiratórias, urinárias e abdominais.
Dentre as neoplasias mais comumente associadas à febre prolongada de origem desconhecida, podem ser citadas a doença de Hodgkin, linfomas, hipernefromas, preleucemias e mixoma atrial. Os distúrbios do colágeno incluem lúpus eritema disseminado, tosse, artrite reumatoide e arterite temporal. Frequentemente, os medicamentos podem induzir esses sintomas como ocorre por exemplo, com a penicilina e a alfa-metildopa. hiperlipidemia tipo 1.
A febre simulada, por sua vez, é vista em mulheres jovens, histéricas e ligadas à profissão médica.
Também é descrita hipertermia habitual, com febre prolongada variando de 37,3 a 37,7% em pacientes jovens do sexo feminino que se queixam de cansaço, insônia e dores generalizadas, nesses casos o diagnóstico é por exclusão.
No laboratório de casos de febre prolongada de origem desconhecida, é comum encontrar elevação da eritrosedimentação devido ao aumento de fibrinogênio, haptoglobinas e ceruloplasminas, o que pode ser demonstrado pela elevação das alfa-2-globulinas no proteinograma por eletroforese. No hemograma, pode-se encontrar anemia microcítica e hipocrômica, talvez associada aos baixos níveis de ferro que acompanham os processos febris prolongados. A contagem de leucócitos pode estar elevada, com predomínio de neutrófilos nas infecções bacterianas, e diminuída em algumas infecções bacterianas, como febre tropical e processos virais.