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English Dr. Fabio Ruben Acosta
Hematúria
Hematúria refere-se à presença de sangue na urina, macroscópico ou microscópico,
que pode vir de qualquer parte do trato urinário e pode ser um sinal de
doença subjacente grave, incluindo câncer. A literatura corrobora o conceito de que a presença de hematúria macroscópica, sinal que costuma levar o paciente a consultar, justifica uma avaliação diagnóstica.
A hematúria microscópica é geralmente um achado incidental. Nenhuma organização atualmente recomenda o rastreamento de hematúria microscópica em adultos assintomáticos, embora o câncer de bexiga seja a lesão maligna mais comumente detectada nesses pacientes. No entanto, o exame de urina continua sendo um componente importante de qualquer "exame" médico. A hematúria pode ser medida quantitativamente pela determinação do número de eritrócitos por mililitro de urina excretada ou pela contagem microscópica do sedimento urinário centrifugado.
Definição
É definida como a presença evidente de sangue na urina. Pode ser acompanhado de coágulos. A hematúria microscópica é a presença de 3 ou mais eritrócitos por campo de grande aumento na avaliação microscópica do sedimento urinário em 2 ou 3 amostras urinárias adequadamente coletadas. No estudo de testes positivos intermitentes para hematúria com mais de 3 eritrócitos em 2 ou 3 amostras coletadas adequadamente, esse achado deve ser considerado como microhematúria e deve ser adequadamente avaliado.
Pacientes de alto risco deve ser considerados para avaliação urológica completa quando 3 ou mais eritrócitos forem encontrados em um campo de grande aumento. A hematúria macroscópica deve ser abundante para determinar uma mudança na coloração da urina e, no exame microscópico, os glóbulos vermelhos mostram nenhuma ou mínimas alterações morfológicas. A hematúria envolvendo o glomérulo renal é quase sempre acompanhada por cilindros de sangue, e os eritrócitos exibem uma distorção em sua forma, denominada células dismórficas. A proteinúria pode acompanhar a hematúria de origem local, se for grave, mas é sempre detectada na hematúria secundária à doença renal difusa.
Fatores de alto risco
- • Idade acima de 40 anos.
- • Cigarro.
- • Abuso de analgésicos.
- • Irradiação pélvica.
- • Schistosoma hematobium.
- • Ciclofosfamida.
- • Exposição a corantes e compostos de borracha.
- • Industrial (benzeno, aminas aromáticas).
- • História de doença urológica.
- • História de distúrbios irritativos de micção.
- • Doenças hemorrágicas.
- • Overdose de anticoagulante.
- • Embolia renal.
- • Glomerulonefrite aguda.
- • Trauma.
Avaliação da hematúria
Laboratório de:
- • Estudos de coagulação, com monitoramento periódico.
- • Uroanálise: inspeção da urina. A doença glomerular é acompanhada por
proteinúria, cilindros de sangue, morfologia anormal dos glóbulos vermelhos. A proteinúria foi descrita com hematúria grave no trato urinário distal e eritrócitos na nefrite intersticial, nefropatia diabética, embolia renal, trombose da veia renal e exercício. A presença de leucócitos ou piócitos sugere inflamação ou infecção do trato urinário, mas eles também podem acompanhar uma resposta inflamatória na glomerulonefrite. Os eosinófilos urinários podem ser vistos na nefrite intersticial aguda. Os eritrócitos urinários de vários tamanhos, formas e conteúdo de hemoglobina (dismórficos) indicam um processo glomerular de de caráter uniforme (isomórficos) um processo não glomerular. A presença de ambas as populações não é específica.
Teste dos três óculos de Guyon:
É usado para localizar aproximadamente a topografia da hematúria macroscópica. Consiste em urinar o paciente deve tentar distribuir a urina em três copos, com os quais é possível observar:
- a) a urina dos três copos é vermelha (toda a urina está manchada de vermelho). É uma hematúria total e o local do sangramento é o rim e a parte inicial do ureter.
- b) a urina do primeiro copo é avermelhada, enquanto a do segundo e do terceiro é amarelo âmbar (no início sai vermelha e depois tem cor normal). É uma hematúria inicial e o local do sangramento é a parte inferior da bexiga e a uretra membranosa e prostática.
- c) A urina dos dois primeiros vasos é normal (amarelo âmbar) e a do terceiro vaso é de cor vermelha ou marrom escura. É uma hematúria terminal ou final e o local do sangramento está na parte posterior ou no fundo da bexiga.
A Tabela (1) mostra as múltiplas causas de hematúria dependendo do local do sangramento do trato urinário.
Diagnóstico de hematúria
- Questionamento: A idade pode servir de guia, uma vez que a glomerulonefrite e a pielonefrite são mais frequentes na infância. Na idade adulta, litíase, pielonefrite, glomerulonefrite e tuberculose. Após 50 anos, o câncer de rim e bexiga e a patologia prostática (adenoma e carcinoma) predominam. Você também pode ver litíase e infecções urinárias.
A história pode ser importante: Uma história familiar de doença renal e surdez, às vezes com alterações oculares (catarata, ceratocone), síndrome de Alport de orientação (glomerulopatia). Os parentes do paciente em 1 ou 2 que sofrem de tendências a sangramento orientam a coagulopatia. A doença policística em um dos pais ou avós é um fato importante. A ingestão de medicamentos pode causar hematúria e deve ser investigada, especialmente analgésicos e / ou anticoagulantes.
Alguns sintomas são orientadores: por exemplo, uma cólica renal seguida de hematúria ou litíase, mas se neste contexto os coágulos vermiformes forem removidos, pense em doença renal destrutiva (TBC, câncer). Se, além da hematúria, houver febre e dor lombar sem cólica, pense em pielonefrite aguda e se a estes sintomas agregar anúria e remoção de pedaços de tecido em um diabético forem adicionados a esse sintoma, pense em papilite renal necrosante. Uma dor hipogástrica que se irradia para o pênis, com tenesmo acompanhando a hematúria, leva a uma pedra na bexiga. Uma hematúria indolor com história de polidictúria noctúria e disúria leva à suspeita de doença da próstata. Uma história de arritmia cardíaca (fibrilação atrial) com hematúria, com ou sem lombalgia, leva à suspeita de embolia renal. O mesmo se o paciente estiver tendo um infarto do miocárdio. Mas se você recebe heparina para um ataque cardíaco, é necessário diferenciar iatrogênese de embolia.
- Exame Físico: Deve ser realizado um exame completo e não apenas do aparelho urinário, pois os sinais extra-urinários podem fornecer elementos valiosos para o diagnóstico. Assim teremos que em um paciente com púrpura e história de outras hemorragias (epistaxe, gengivorragia, enterorragia ou melena), é possível pensar em uma diátese hemorrágica, espontânea ou induzida por anticoagulante (história de recebimento de dicumarínicos). Se houver artrite ou artralgias com diarreia com sangue e cólica abdominal após um trato respiratório superior, pode-se suspeitar de púrpura anafilactoide de Schonlein Henoch. Se o paciente tiver, além de hematúria, edema subcutâneo e hipertensão, uma síndrome nefrítica aguda ou subaguda pode ser considerada, e se houver sinais de insuficiência cardíaca com anorexia, náusea ou vômito e mau estado geral, é uma síndrome crônica glomerulopatia com insuficiência renal em estágio terminal. Em uma paciente do sexo feminino, hematúrica, micro ou macroscópica, com artrite, febre e eritema malar em asa de borboleta, pense em lúpus eritematoso sistêmico.
No exame do sistema urinário, os rins serão palpados, uma vez que uma nefromegalia indolor unilateral pode levar ao câncer renal, se for bilateral, doença renal policística, se for dolorosa e unilateral e precedida por cólica, antes corresponde à uronefrose litiásica. A percussão com punho positivo pode ter como alvo a pielonefrite, litíase, tuberculose, infarto renal. O mesmo se aplica à dor nos pontos ureterais. A palpação e percussão do hipogástrio nos fornecerão informações sobre a patologia vesical e / ou baixa retenção urinária. Não se esqueça do exame retal que nos informará da próstata.
- Avaliação por imagem: embora a urografia intravenosa seja o melhor procedimento para avaliar a anatomia do trato urinário superior em pacientes com hematúria, seu papel foi recentemente questionado. A pielografia retrógrada deve ser realizada quando a urografia não visualiza todo o trato urinário. Apesar da urografia intravenosa ser de fácil acesso e barata, sua sensibilidade é menor na detecção de pequenas massas renais. Alguns autores consideram que a ultrassonografia renal pode substituí-la por uma diminuição mínima na capacidade diagnóstica, mas falha em detectar alguns cálculos ureterais e mais seriamente, mesmo em tumores uroteliais do sistema coletor. Essa estratégia é preferível em pacientes com alto risco de nefropatia por contraste. Nesse caso, sugere-se a Tomografia Axial Computadorizada (TAC) devido a sua maior sensibilidade para detectar lesões menores que 3 cm e que não deformam diretamente o sistema pielocalicial. A TAC é a modalidade preferida para a detecção de massas renais sólidas e é comparável à Ressonância Magnética, porém mais acessível e menos cara. É a melhor modalidade para detecção de cálculos renais e infecções perirrenais, com sensibilidade de 94-98% para detecção de cálculos renais. A urografia helicoidal por TAC é um excelente complemento, mas mais acessível e menos caro.
- Uretrocistoscopia: detecta câncer de bexiga com sensibilidade de 87% (9). Os cânceres que podem escapar são carcinomas in situ. A cistoscopia não deve ser adiada, pois uma lesão com sangramento intermitente pode vazar.
- Citologia urinária: em grandes séries, a citologia urinária apresentou sensibilidade de 67% e especificidade de 96% na detecção do câncer urotelial, principalmente da bexiga. Deve ser feito em uma amostra de urina fresca, lavagens da bexiga ou escovação endoscópica. No carcinoma in situ da bexiga, a citologia pode ser positiva antes de ser detectada por cistoscopia.
- Biópsia renal: não há consenso sobre a indicação de biópsia renal. Os oponentes acreditam que os resultados da biópsia não afetaram o tratamento dos pacientes com hipertensão, redução da depuração da creatinina ou proteinúria. Outros descobriram que a biópsia renal mudou a terapia em alguns pacientes com hematúria e proteinúria.
Deve-se acrescentar que nas hematúrias em que há suspeita de doença glomerular, além das técnicas usuais de microscopia de luz, a imunofluorescência é utilizada para identificar depósitos de complexos imunes na referida estrutura e a microscopia eletrônica para identificar a localização exata desses depósitos no paredes do glomérulo.
Os achados mais comuns são:
- · glomerulonefrite proliferativa, especialmente nefropatia por Ig A.
- · Glomerulonefrite proliferativa difusa, doença da membrana basal.
Resumo:
- Nem todas as hematúrias são de causa urinária.
- Hematúria acompanhada de cilindros sanguíneos e proteinúria de 24 horas. maior que 1 g. e / ou com hemácias deformadas no sedimento, é provavelmente de origem glomerular.
- O teste de três vasos é útil para localizar a origem de uma macrohematúria.
- Uma anamnese deve ser feita em relação a medicamentos anteriores recentes e sintomas concomitantes quando não houver sintomas urinários.
- O exame físico deve ser completo e não apenas do sistema urinário.
- Solicite estudos complementares que sejam mais baratos, menos invasivos ou menos sujeitos a efeitos colaterais tóxicos e que forneçam mais informações. Exemplo: análise de rotina com urografia excretora ou ultrassonografia vesicoprostática renal bilateral.
- Em idosos, as causas mais frequentes de hematúria são câncer de bexiga, câncer de rim, doença da próstata e litíase.
Por último, a figura abaixo mostra um algoritmo em caso de hematúria.
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Glomerulares
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Não glomerular renal (túbulo intersticial)
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Não glomerular extra-renal
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Proteinúria
Proteinúria é a presença de proteínas na urina, se é normal, o resultado de fisiológicas especiais situações, ou patológicas. Esta última condição é geralmente chamada de proteinúria.
Métodos laboratoriais para determinar a proteinúria
Existem diferentes opções para determinar ou quantificar a presença de proteínas na urina. A vareta ou tiras de teste têm a vantagem de ser um método rápido e barato, porém oferece muitos falsos positivos. É baseado em um método colorimétrico e fornece os resultados em intervalos:
- · Negativos (0-10 mg / dL)
- · Traços (10-20 mg / dL)
- · + (30 mg / dL)
- · ++ (100 mg / dL)
- · +++ (300 mg / dL)
- · ++++ (1000 mg / dL)
É bastante sensível à albumina, mas não detecta pequenas proteínas como macro e micro globulinas ou proteínas de Bence Jones.
Existe outro método, cada vez menos utilizado, à base de ácido sulfossalicílico (SSA). É um teste qualitativo baseado na turbidez comparativa, é mais sensível para proteínas de baixo peso e pode detectar níveis a partir de 4 mg / dl.
Proteinúria normal
Uma média de 80 ± 24 mg / dia de proteína é detectada na urina de pessoas saudáveis; o limite normal é 150 mg / dia em adultos e 140 mg / m2 / dia em crianças.
Em condições normais, a parede capilar glomerular limita a filtragem das proteínas plasmáticas em relação ao seu tamanho molecular e carga elétrica. As proteínas grandes praticamente não aparecem na filtração glomerular ou o fazem em quantidade mínima. A filtração da albumina é muito limitada devido ao seu tamanho médio e carga aniônica, embora devido à sua alta concentração plasmática e ao grande volume total da filtração glomerular, quantidades significativas passam para o espaço urinário. As proteínas de baixo peso molecular são mais fáceis de filtrar e, para algumas das proteínas desse grupo heterogêneo, a concentração no filtrado é maior que 50% da concentração plasmática.
Em um indivíduo adulto (Figura 3) a massa filtrada diária, ou seja, o produto da taxa de filtração glomerular pela concentração de proteínas no filtrado, é de 5 g / dia. A reabsorção tubular renal desempenha um papel muito importante na prevenção da depleção de proteínas corporais. Diariamente, a massa reabsorvida (massa filtrada - massa excretada) é próxima a 4.950 mg / d. A reabsorção de proteínas ocorre principalmente no túbulo proximal, nas porções Sl e S2. É uma reabsorção mediada por endocitose. A secreção tubular de proteínas ocorre apenas na parte ascendente da alça de Henle. A única proteína descrita até agora, secretada no lúmen tubular, é a proteína Tamm-Horsfall.
Portanto, a composição proteica normal da urina é representada por 10-20% de albumina e 60-80% de proteína Tamm-Horsfall.
Proteinúria anormal. Classificação fisiopatológica
Se a medição for adequada, proteinúria maior que 150 mg / 1,7 m2 / dia é anormal. Existem certas circunstâncias em que, na ausência de qualquer tipo de alteração do glomérulo, funcional ou estrutural,
surgem quantidades significativas de proteínas na urina.
Proteinúria em situações especiais
Essas formas de proteinúria são transitórias e funcionais e seu diagnóstico diferencial consiste justamente em demonstrar essas duas características.
- · Proteinúria transitória: em certas situações, como exercícios intensos, gravidez sem complicações, febre, convulsões, infecções e insuficiência cardíaca, pode aparecer proteinúria que não expressa patologia glomerulo-tubular, mas sim condições especiais de filtração glomerular, geralmente mediada por angiotensina II e norepinefrina.
- · Proteinúria ortostática: aparece em adolescentes e em pessoas com hiperlordose na doença ortostática prolongada; a proteinúria normalmente aumenta e desaparece com o decúbito. Sua quantidade geralmente é inferior a 1 g / dia. Na maioria dos casos, não envolve nenhum distúrbio. Se estiver associada a hipertensão ou distúrbios de sedimentos, seu prognóstico é mais incerto. Às vezes, ela se transforma em proteinúria persistente.
Proteinúria patológica
É uma proteinúria persistente (Fig. 4) e de acordo com suas características e quantidade é classificada de duas formas:
Microalbuminúria. A eliminação normal da albumina urinária é de 5 a 30 mg / dia. As albuminúrias persistentes entre 30 e 300 mg / dia são consideradas patológicas e são chamadas de microalbuminúria. Este grau de albuminúria não é detectável por tiras de teste de urina convencionais. Idealmente, a medição da urina de 24 horas deve ser realizada por meio de radioimunoensaio, técnica de radioimunoensaio (ELISA) ou nefelometria. Para simplificar, foi sugerido que ele poderia ser determinada na urina de períodos mais curtos ou em amostras no início da manhã; Também pode ser medido em relação à concentração de creatinina na mesma urina. Em adultos, 30 mg de albumina / mg de creatinina seria equivalente a 30 mg / dia de microalbuminúria. Esta proporção depende da excreção diária usual de creatinina. Os casos positivos devem ser confirmados na urina de 24 horas. Febre, exercícios, controle deficiente da glicose no sangue e insuficiência cardíaca podem causar microalbuminúria transitória. Sua detecção é importante em diabetes e hipertensão arterial, pois implica envolvimento glomerular incipiente. Pode ser considerado um fator preditor de risco cardiovascular.
Proteinúria patológica ou clínica. É caracterizada por proteinúria persistente superior a 300 mg / dl. Os números da proteinúria patológica têm valor prognóstico e determinam o diagnóstico e regime de tratamento. Proteínas menores que 2 g / dia são consideradas leves, com média entre 2 e 3,5 g / dia; valores mais altos definem a síndrome nefrótica.
Os mecanismos da proteinúria glomerular são os seguintes: 1- Diminuição das cargas negativas na parede capilar glomerular, 2- Alterações estruturais da membrana basal que aumentam o tamanho dos poros e 3- Aumento da pressão capilar intraglomerular.
Quanto à classificação qualitativa da proteinuruia, podem ser SELETIVAS (filtra quase exclusivamente a albumina) e NÃO SELETIVAS (filtra albuminas, imunoglobulinas e outras proteínas).
A classificação etiológica da proteinúria é resumida da seguinte forma:
Grau suave (<1gr./24 hs)
- · Nefroangioesclerose benigna
- · Nefropatia diabética incipiente
- · Doença renal policística
- · Doença cística medular
- · Nefropatia obstrutiva
- · Glomerulonefrite
Moderado Grau (1-3,5 gr./24 hs)
- · Nefropatias primária glomerular
- · Nefropatias secundária glomerulares
- · Doença renal avançada
Grau grave (> 3,5 gr./24 hs) Nefrótica
Síndrome Nefrótica Primária (Nefropatia de Mudança Mínima, Nefropatia Membranosa, etc.)
Síndrome Nefrótica Secundária (Diabetes Mellitus, LES, Amiloidose, Crioglobulinemia)
Exame físico
Edema: pálpebras, tornozelos, escrotais, áreas de declínio. Os casos mais graves podem ter anasarca, derrame pleural e ascite.
Diurese: oligúria - normal.
Manifestações de complicações trombóticas da síndrome nefrótica
Depósitos de lipídios cutâneos (xantomas)
Lipidúria
Hipertensão ou hipotensão arterial.