Hemoptise

Carlos Salvarezza

Introdução

A hemoptise é conhecida como expectoração hemorrágica do trato respiratório inferior (localização subglótica). É um sintoma respiratório relativamente frequente, às vezes com risco de vida para os pacientes, uma expressão de várias condições e, frequência manifestação de uma doença significativa.

Geralmente é um sangramento leve a moderado, autolimitado que requer investigação da causa subjacente. História, exame físico e radiografia de tórax, juntamente com o conhecimento das comorbidades e fatores demográficos, orientam a avaliação dos pacientes com hemoptise leve a moderada.

Nas suas formas graves e massiva, a hemoptise constitui uma condição extremamente grave, com elevada morbimortalidade, o que gera grande ansiedade tanto para o paciente como para o médico assistente. A forma massiva ocorre em menos de 5% dos pacientes com hemoptise, apresentando risco de vida com necessidade de controle em terapia intensiva (UTI) e avaliação broncoscopia de emergência para lateralização ou localização do local do sangramento. Ressalta-se que nesses casos os pacientes morrem por insuficiência respiratória por asfixia causada pelo alagamento da árvore traqueobrônquica, e não por choque hipovolêmico, o que se explica pelo baixo volume da via aérea central de apenas 150 cm3. Esses fatos tornam necessário ter diretrizes claras para o manejo inicial da hemoptise massiva e potencialmente fatal. O manejo nesses casos deve ser individualizado e requer consulta interdisciplinar imediata. A disponibilidade de técnicas endobrônquicas para interromper o sangramento e a embolização arterial brônquica melhorou a capacidade de controlar o sangramento massivo em curto prazo e diminuiu a necessidade de tratamento cirúrgico de emergência.

Fisiopatologia. Classificação e causas

O sangue que passa pelos pulmões provém de dois dos seguintes circuitos:

· Circulação pulmonar de baixa pressão (15-20 mmHg sistólica e 5-10 mmHg diastólica).
· Circulação brônquica: circuito sob pressão sistêmica.

Geralmente, há uma a duas artérias brônquicas para cada pulmão, normalmente originando-se da aorta e menos comumente, das artérias intercostais.

Normalmente ambas as circulações estão interligadas. Essas anastomoses permitem que o sangue arterial brônquico drene para o coração esquerdo. O volume dessas comunicações pode ser aumentado em condições inflamatórias crônicas, como tuberculose, bronquiectasia ou fibrose cística. Nessas circunstâncias, novas colaterais também podem se desenvolver nas artérias brônquicas ou em outras artérias intratorácicas sistêmicas.

Essas colaterais podem diminuir o sucesso terapêutico da embolização das artérias brônquicas para controlar a hemoptise massiva. As artérias brônquicas geralmente são a principal fonte de hemoptise.

Classificação: De acordo com a quantidade de expectoração hemorrágica se classifica em:

· Expectoração hemoptoica ou hemoptise leve: menor que 30ml / dia.
· Hemoptise franca ou moderada: entre 30 e 150ml / dia.
· Hemoptise grave: mais de 150ml / dia.
· Hemoptise massiva (pelo menos um dos seguintes critérios)

o 200ml ou mais de uma vez.

o 600ml ou mais em 24 horas.

o Sintomas ou sinais de hipovolemia.

o Sinais de insuficiência respiratória ou afogamento por fluxo de sangue nas vias aéreas.

Etiologia: A frequência das causas de hemoptise varia de acordo com as características demográficas da população considerada como amostra. Nos EUA, as etiologias mais frequentes são exacerbação brônquica da EPOC e carcinoma broncogênico. Em países subdesenvolvidos a causa número um continua a ser a tuberculose. A bronquiectasia, causa muito frequente de hemoptise no passado, vem diminuindo progressivamente em função do melhor controle da infecção respiratória e graças aos programas de vacinação infantil. Nos casos de radiografia de tórax sem evidência de lesão, cerca de 80% da hemoptise é decorrente de infecção canalicular.

Deve-se notar que até 5-20% dos casos de hemoptise permanecem sem diagnóstico etiológico, apesar do estudo completo deles. Estes são chamados de hemoptise idiopática ou criptogenética.

Causas de hemoptise

· Infecções (~ 60%)

o Bronquite (aguda e crônica)

o Bronquiectasia

o Tuberculose

o Pneumonia

o Abscesso pulmonar

· Neoplásicos (~ 20%)

o Carcinoma broncogénico

o Adenoma brônquico

o Metástases pulmonares

· Cardiovasculares (~ 5%)

o Infarto pulmonar

o Estenose mitral

o Mal formação arteriovenosa

· Outros

o Síndrome Goodpasture

o Vasculites e doenças do tecido conjuntivo

o Diátese hemorrágica

o Trauma e corpos estranhos

o Iatrogênica (biópsias brônquicas)

o Pneumoconiose, hemossiderose

o Malformações (sequestro broncopulmonar)

o Endometriose pulmonar (hemoptise catamenial)

o Hemorragia pulmonar secundária por abuso de cocaína

Anamnese e exame físico da paciente

A ação inicial para hemoptise é baseada em sua confirmação, a avaliação de sua gravidade e sua abordagem diagnóstica.

Em primeiro lugar, devemos confirmar que o sangue provém do território respiratório subglótico e não da área otorrinolaringológica (vias aéreas superiores) ou do trato digestivo. Para isso, terá como base a anamnese e exploração da área otorrinolaringológica, além das características diferenciais entre hemoptise e hematêmese apresentadas na tabela a seguir.

Diferencial Tabela Diagnóstico Entre hemoptise e Hematêmese

Hemoptise	Hematêmese
• Prodrome: formigamento na garganta ou um desejo de tosse	• Prodrome: náusea e desconforto abdominal ou desconforto
• Sangue expelido através da tosse	• Eliminação de sangue através de vómitos
• Sangue Vermelho, rosa e espumoso	• Sangue escuro, negro
• Pode ser misturado com escarro e saliva	• Pode conter restos de comida
• pH alcalino	• pH ácido
• Não há melena	· Frequentemente há melenas
• Não causa anemia em geral	• Geralmente provoca anemia

E importante levar em consideração:

· Uma forte hematêmese pode ser vermelha e causar tosse.
· As aspirações de conteúdo hemorrágico gástrico podem ser sofridas e então expelidas com tosse.
· O sangue das vias aéreas pode ser engolido e expelido com vômito.

Concomitantemente à determinação de que o sangramento é subglótico, deve ser realizada a avaliação do estado de gravidade do quadro da hemoptise. Será determinada a presença ou ausência de instabilidade hemodinâmica (hipotensão por hipovolemia) ou sinais de insuficiência respiratória que requeiram, independentemente da quantidade de hemoptise, a transferência urgente do paciente para o centro hospitalar de referência, adotando medidas de suporte vital. Os critérios de admissão hospitalar mais aceitos pela maioria dos autores são os seguintes:

· Hemoptise leve, mas persistente.
· Hemoptise superior a 30ml / dia.
· Hemoptise associada a doença que requer internação hospitalar (abscesso pulmonar, tromboembolismo pulmonar, etc.).

Uma vez confirmado que se trata de um caso de hemorragia do trato respiratório subglótico, sendo a quantidade avaliada como leve e a ausência de sinais de gravidade, procuram identificar a etiologia do quadro. Para isso, é iniciada a anamnese e o exame físico.

A idade do paciente é um dado importante, de modo que em um paciente menor de 40 anos as causas mais frequentes são inflamatórias e infecciosas, enquanto naqueles com mais de 40 anos (principalmente se forem fumantes) a incidência deve ser levada em consideração causas neoplásicas. Outros dados de interesse a interrogar são:

· História de doenças respiratórias.
· Episódios anteriores de hemoptise.
· Quadro clínico geral.
· Volume, velocidade e tempo de sangramento.
· Febre e suas características.
· Dor torácica pleurítica e dispneia.
· Expectoração crônica.
· Ingestão de anticoagulantes.
· Uso do tabaco.
· Presença de outros locais de sangramento.
· História de doenças neoplásicas ou sistêmicas.
· Dependência de drogas (abuso de cocaína).

O exame físico começa com a inspeção da cavidade oral e das narinas para descartar sangramento das vias aéreas superiores (VAS); ausculta cardíaca para avaliar sinais de insuficiência cardíaca ou valvopatia; Ausculta pulmonar: estertores crepitantes apontam para pneumonia em um ambiente clínico específico ou foco de sangramento; Roncos e sibilância dispersa estão presentes na bronquite e roncos fixos ou sibilos localizados na obstrução brônquica por tumores ou corpos estranhos.

Metodologia diagnóstica da hemoptise

Após uma anamnese completa e um exame físico exaustivo, geralmente orientando a causa do sangramento, é realizada uma radiografia de tórax e perfil, que é o exame complementar mais útil para o estudo da hemoptise na atenção primária. Sempre que possível, deve ser avaliado comparando-o com o Rx anterior.

A radiografia de tórax é muito útil para encontrar lesões parenquimatosas (cavitárias ou infiltrativas, tumorais, atelectasias). No caso de sangramento intra-alveolar, pode-se observar um padrão reticulonodular. A radiografia de tórax é normal em 20-30% dos casos de hemoptise. Em geral, as análises bioquímicas são solicitadas ao mesmo tempo que a placa torácica para avaliar a magnitude e cronicidade do sangramento, urina completa e função renal (uremia e creatinina) por meio do hemograma completo para detectar doenças que afetam o rim e o pulmão, como como doença de Goodpasture ou vasculite de Wegener, perfil de coagulação (TP, KPTT, Tempo de coagulação e sangramento, plaquetas) para diagnóstico de coagulopatias.

Quando a radiografia de tórax é normal, as causas mais frequentes são inflamatórias e a possibilidade de encontrar um tumor na BFC geralmente é menor que 5%. Os fatores de risco mais associados ao achado de uma neoplasia e nos quais a broncofibroscopia está indicada são:

§ Idade acima de 40 anos.
§ Fumador de mais de 40 maços / ano.
§ Duração da hemoptise mais de 1 semana.
§ Sangramento superior a 30ml / dia.
§ Alterações no Rx do tórax.

O BCF é um método diagnóstico particularmente útil, permitindo a localização do local da hemorragia e a visualização da patologia endobrônquica que a causa, bem como a realização de biópsias para estudos anatomopatológicos e bacteriológicos e determinados procedimentos terapêuticos. Tem eficácia comprovada na avaliação de pacientes com doença endobrônquica central, com diagnóstico certo em 95% dos tumores primários endoscopicamente visíveis. O BCF tem uma precisão surpreendentemente baixa no diagnóstico de hemoptise em pacientes com radiografias de tórax normais ou não localizadas. Em contraste, o BCF é rotineiramente diagnóstico em pacientes com radiografias de tórax localizadas. O tempo ideal para realizar BCF é dentro das 48 horas após o sangramento.

O BCF é um teste diagnóstico que pode ser dispensado no estudo da hemoptise apenas em casos específicos, tais como: - paciente não fumante, menor de 40 anos, com um único episódio hemoptoico, sem outros sintomas associados e com tórax normal raio-X e - paciente com diagnóstico conhecido (por exemplo, bronquiectasia) com hemoptise leve recorrente e sem alterações significativas na história médica e na radiografia de tórax.

A TAC torácica (com cortes finos): É um exame de imagem não invasivo que nos permite ver melhor o padrão radiológico, detectar pequenas lesões que não são apreciáveis na radiografia convencional, exploração das vias aéreas periféricas (onde não é acessado com BCF) e a avaliação dos lírios pulmonares e do mediastino, etc.

Não há consenso entre os diferentes autores sobre a ordem de realização dos exames de 2º nível (BCF e TAC); O que está claro é que são métodos diagnósticos complementares que quando usados em conjunto, melhoram o diagnostico no estudo das hemoptises por um amplo grupo de doenças pulmonares.