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Historia Clinica

Alberto J. Muniagurria

 

História Clínica 

 

O registro das informações obtidas, na entrevista médico-paciente, através do interrogatório, exame físico e também os resultados dos estudos clínicos laboratoriais, bem como os de diagnóstico por imagem, é conhecido como História Clínica. Tem  como objetivo coletar as informações necessárias para o atendimento completo dos pacientes. O registro das informações obtidas na entrevista inclui indicações médicas, evolução diária, anotações de enfermagem e Epicrisis ou nota final. (No Quadro Institucional) 

 

O registro do HC constrói um documento principal em um sistema de informação em saúde, essencial em seus cuidados de saúde , aspecto administrativo, e também constitui o registro completo dos cuidados prestados ao paciente durante sua doença, dos quais deriva legalmente seu significado como documento. Em outras palavras, ao registrá-lo,

 cria um documento com validade legal (ou seja, perante os tribunais). Se não estiver registrado, é um histórico médico não documentado (sem validade legal, apenas depoimento)

 

Serve para registrar o Método Clínico (MC) (Ordem metodológica de avaliação de um paciente). A informação obtida segue a ordem do método clínico, ordem semiológica do trabalho.

 

O HC ou registro clínico constitui um documento médico legal válido, que contém informações que abrangem os aspectos de saúde, preventivos e sociais do paciente.

 

É o registro básico ou banco de dados que contém as informações do trabalho do médico.

 

Cumpre vários propósitos. A coleta de dados, que quando solicitada, ajuda a construir conhecimento sobre o paciente, orientar o diagnóstico de problemas, fundamentar e estabelecer uma linha de estudos e procedimentos diagnósticos e terapêuticos. É um instrumento essencial para a intercomunicação entre os membros da equipe de saúde, para comparação e verificação sucessiva com as informações que estão sendo incorporadas, para obtenção de estudos estatísticos, realização de pesquisas e confronto de autópsias.

 

O HC é aberto para informações conhecidas e sempre se origina no primeiro episódio de controle de saúde ou doença no qual o paciente é tratado, seja no hospital público ou privado, no Centro de Assistência ou em um consultório médico.

 

A partir de hoje, o paciente tem tantas histórias quanto existem instituições onde consulta. Com o avanço dos métodos de registro de dados, não é difícil imaginar, em um futuro próximo, que as informações sejam mantidas em um único banco de dados com acesso universal.

 

O Registro do HC constrói um documento principal no sistema de informações hospitalares, essencial em seus aspectos assistenciais e administrativos, e também constitui o registro completo dos cuidados prestados ao paciente durante sua doença, dos quais seu significado é derivado como documento legal. .

 

O HC faz parte da ciência da Semiologia Clínica. Deve ser verdadeiro, completo, compreensível e coerente e seguir uma ordem ou regulamento que faça a linguagem comum dos médicos.

 

Com a experiência, um CH mais específico pode ser desenvolvido, mas nunca incompleto. Não faltam dados que, embora negativos, tenham uma hierarquia clínica. Ele deve ser transcrito em ordem lógica, sem induzir, riscar sem esclarecer ou borrar na redação a descrição dos dados, principalmente por se tratar de um instrumento de valor jurídico.

 

O tempo é curto na consulta ambulatorial às vezes é um inimigo natural do rigor na coleta de dados. Ao fazer a história com o paciente internado, o tempo disponível é maior. Em algumas unidades de saúde, é utilizado um formulário pré-impresso, que deve ser preenchido pelo paciente antes da consulta médica. Isso subtrai o contato humano necessário da relação médico-paciente.

 

A ordem sugerida para realizar o HC completo em hospitalização, orientada a criar uma lista de problemas, é:

 

  1. Informações básicas: Interrogatório, Exame físico, Laboratório clínico, Diagnóstico por imagem, Estudos especiais
  2. Lista de problemas
  3. Discussão diagnóstica, avaliação planejar e educar o paciente para cada um dos problemas
  4. Notas sobre Evolução Indicações
  5. Indicações médicas
  6. Notas e gráficos de enfermagem
  7. Epicrisis ou nota de externalização

 

INFORMAÇÕES BÁSICAS: INTERROGATÓRIO ou anamnese

 

O interrogatório ou anamnese é o primeiro passo na preparação da história clínica. É uma das habilidades mais importantes disponíveis para o médico e, com muita frequência, pode fornecer os dados (subjetivo ou objetivo, sintomas ou sinais) que definem o quadro clínico.

 

Isso pode ser feito para o paciente que consulta ou para um observador que é testemunha de sua doença, como um membro da família, vizinho ou testemunha ocasional. O conteúdo deve ser abrangente, incluindo os motivos da consulta, tanto no corpo quanto na mente. Todos os eventos significativos em sua saúde, nos aspectos biopsicossociais, de sua vida são classificados.

 

Geralmente, começa permitindo que a pessoa exponha espontaneamente suas razões de consulta, com apenas interrupções para evitar dissociações ou a perda do fio do pensamento. É extremamente importante saber ouvir, permitindo-se intervir apenas quando for possível fornecer clareza ao que o paciente narra.

 

A expressão facial, seu tom de voz e o modo de falar, sua atitude estão fornecendo chaves para orientar o diagnóstico e detectar o significado e a importância dos sintomas. Ao ouvir, aprende-se não apenas sobre a doença, mas também sobre os pacientes.

 

Enquanto a informação estiver sendo obtida se avalia, a voz, a linguagem, o nível intelectual, a capacidade expressiva etc.

 

À medida que o interrogatório se desenvolve, o diálogo deve ser observado, de maneira prudente, para não demonstrar perda de atenção. Atitudes como olhar frequentemente para o relógio ou repetir perguntas já feitas devem ser evitadas. Esse comportamento transmite segurança e limita a ansiedade da consulta.

 

Após um tempo razoável, deixando a pessoa falar, o médico iniciará o questionamento direcionado, que não deve ser induzido, mas claramente objetivo. Esse modo de questionar está norteando os problemas colocados pelo paciente e suas possíveis causas (diagnósticos).

 

Durante o curso, diferentes hipóteses diagnósticas se originam e aceitam ou rejeitam, que serão posteriormente confirmadas ou descartadas no estudo subsequente do paciente (indutivo-dedutivo). Essa avaliação do paciente dependerá em grande parte das informações obtidas no interrogatório.

 

No registro, é necessário manter uma ordem lógica da narração, tentando agrupar os diferentes sintomas e sinais, como síndromes e problemas, que devem ser seguidos e resolvidos.

 

O objetivo do método clínico é o diagnóstico etiológico (eu conheço), mas o ponto de partida é um fato isolado. Esses dados isolados (Sintomas e Sinais) ou problemas devem ser questionados para obter a partir deles, o máximo de informações possível, como local e forma de origem, intensidade, tempo de aparecimento, variações nos fenômenos fisiológicos (respiração, movimentos digestivos, musculares). , etc.) Um a um, os dados devem ser questionados em detalhes. A anamnese contém 50% das chaves para chegar ao diagnóstico.

 

Se o questionamento for realizado cronologicamente, os episódios recentes devem ser classificados e receber mais atenção. Se o sistema de orientação médica do histórico de problemas for usado, os problemas dominantes devem ser considerados primeiro.

 

O médico aprende, através da experiência, a conhecer as dificuldades que surgem, fazendo um bom questionamento, e é aqui que o conhecimento, a prática e a habilidade do profissional são manifestados com mais clareza. Da mesma forma, a capacidade de síntese, que é adquirida com o tempo de prática, dá uma vantagem à experiência. Por outro lado, o interrogatório, a parte inicial da entrevista médica e a abertura do histórico médico, constituem os meios fundamentais para iniciar e expandir o relacionamento com o paciente, ganhar confiança e obter sua colaboração.

 

É necessário, desde o início do diálogo, separar os motivos agudos da consulta, que devem ser resolvidos com relativa rapidez, dos crônicos, que exigem uma ordem mais calma para seu controle e acompanhamento, e dos controles de saúde, que têm seu esquema de intervenção médica organizado, ou seja existe uma intervenção médica diferente em cada caso.

 

Existem vários modelos de história clínica:

 

  • A clássica: tradicionalmente usada em hospitais, sanatórios ou ambulatórios. Na prática, pode ser dividida em hospitalização e ambulatório,
  • A História Clínica Orientada por Problemas: modelo de registro utilizado nos serviços de Atenção Básica e Medicina da Família, abordando o paciente de maneira holística e abrangente e que apesar de valorizar o diagnóstico, resgata como problemas aquelas situações psicossociais que não definem etiologicamente. Foi descrito pelo Dr. Lawrence L. Weed em 1968 e incorporado pela Cadeira de Semiologia Clínica de Rosário desde 1980.
  • A protocolizada: inclui perguntas objetivas, é usada para monitorar doenças muito específicas e limitadas em unidades especializadas. É frequentemente usada por médicos anestesistas.

 

Basicamente, a história clínica atualmente possui dois tipos de suportes:

 

  • Escrita em papel: inclui uma série de folhas ou formulários dispostos em uma pasta. Pode ser individual ou familiar.
  • computadorizada, através de programas especialmente projetados por vários programadores para instituições ou em ofertas comerciais. Chama-se registros médicos eletrônicos armazenados em computadores que usam software geralmente usam um programa de ambulatório e outras internações. A disponibilidade imediata e oportuna de todas as informações necessárias, seu transporte de uma área para outra, para tomada de decisões diagnósticas e / ou terapêuticas, tornam esses sistemas uma arma muito útil.

 

A ordem usual seguida na preparação do interrogatório é:

 

1.1 Dados Pessoais 

 

Os  dados pessoais devem ser anotados no cabeçalho do prontuário. O nome, endereço, número de telefone, sexo, idade, ocupação, raça, nacionalidade, religião, estado civil, número do documento e o nome do médico responsável. Cada um desses dados, que enquadram o paciente e seus costumes culturais, fornece informações médicas próprias. As diferentes incidências de patologias e agentes etiológicos de acordo com idade, sexo (gênero), raça são claramente conhecidas. Um exemplo é a incidência de tumores de Ewing na infância e do pulmão em adultos e de mama em mulheres. 

A incidência de Pneumococos tem como causa de meningite em crianças e Haemophilus Influenzae em adultos, câncer endometrial em mulheres sem atividade sexual e câncer cervical em mulheres sexualmente ativas. Também deve ser mencionada a incidência de anemias hemolíticas em populações mediterrâneas, câncer de estômago em japoneses ou doenças ocupacionais ou em grupos com hábitos alimentares e de vida, guiados pelas várias religiões. Por sua vez, o paciente precisará do apoio espiritual de seu pároco, rabino ou pregador durante sua doença e, portanto, reconhecer sua religião nos permite gerenciar melhor a integridade do ser humano.

 

A fonte de informações deve ser registrada, pode ser o próprio paciente ou seu representante.

 

1-2 Motivos da consulta / queixa principal

 

É o motivo ou a razão (sintoma, sinal, síndrome, Diagnóstico ou Problema) que leva o paciente a solicitar a opinião do médico. Deve ser anotado como a manchete da reportagem e, em geral, com a terminologia usada pelo paciente. (exame de saúde, cansaço, falta de ar, etc.)

 

1-3 Enfermidade atual

 

A doença atual é a narração do motivo da consulta. De maneira ordenada, lógica e gramaticalmente correta, os dados que se mobilizaram para buscar a opinião do médico serão descritos um a um. Isso deve ser desenvolvido com os dados fornecidos e com aqueles que, devido à sua ausência, são importantes e contribuem para a compreensão dos diferentes problemas.

 

Uma sequência lógica deve ser seguida e, na medida do possível, organizada e orientada em grupos de sintomas, sinais e problemas. O horário do aparecimento dos dados deve ser anotado, marcando a última oportunidade em que o paciente se sentiu bem.

 

As informações são anotadas em ordem cronológica, indicando as datas em que os dados são incorporados. Nas doenças de longo prazo, é útil registrar as idades do paciente nos diferentes momentos da doença.

 

Uma boa prática é usar parágrafos diferentes para cada período cronológico da doença atual, indicando a hora de cada um deles. (Um mês antes da consulta ...). Cada sintoma é descrito no que faz no início, características de apresentação, evolução e curso, sem deixá-lo até que todas as informações a seu respeito tenham sido coletadas.

 

Dessa maneira, duas linhas de descrição são seguidas: a dos sintomas e sinais e a das datas em que ocorrem.

 

Análise de sintoma/sinal



Cada sintoma ou sinal deve ser cuidadosamente trabalhado para obter o máximo possível de informações. A verdade pode estar oculta ou confusa, simplesmente, por não ter se aprofundado o suficiente na busca de informações.

 

É válido lembrar de uma ordem sistemática a seguir nas perguntas:

 

  1. Características do Sintoma / Sinal: a localização, a irradiação (no caso de dor), o caráter, ou a qualidade, intensidade e gravidade, fatores que o melhoram ou agravam, o caráter temporário (contínuo ou intermitente) e os sintomas e sinais que o acompanham.
  2. Duração completa do episódio
  3. Maneira inicial: Informe-se sobre a data de início, a hora se possível, e como ela começou (gradual ou repentinamente) e os fatores precipitantes: emoções, exercícios, fadiga, funções orgânicas, gravidez, ambiente e fatores físicos, como calor e resfriado, trauma, estresse, infecção, exposição a toxinas, alergias, respostas a medicamentos etc. etc.
  4. Realizada desde o início: descrever sua incidência (ataque agudo, crônico ou recorrente, ataque crônico e contínuo, diário ou periódico); sua progressão (para melhor, para pior ou sem alterações) e os resultados dos tratamentos realizados.
  5. É necessário tomar nota de todas as medidas terapêuticas utilizadas no processo, tanto medicinais quanto não medicinais, e registrar o nome de todos os medicamentos utilizados, quantidade, duração do tratamento, resultados e possíveis efeitos colaterais. É essencial descrever todas as internações relacionadas ao sintoma / sinal.

 

1-4 História pessoal

Nesta seção do interrogatório, todos os episódios que afetaram a saúde do paciente desde o nascimento são anotados. É feito um resumo das internações anteriores, sem repetir as informações já incluídas na doença atual.

 

Para cada admissão, as datas e alta de admissão e um resumo dos problemas abordados nesse episódio devem ser registrados. As constatações que surgem nessa circunstância, operações, evolução, resultados do tratamento e diagnósticos finais devem ser incluídas.

 

Deve perguntar sobre a presença de alergias, reações a medicamentos, alimentos, como leite e cereais, se você teve episódios que parecem ser febre do feno, eczema, urticária ou doença sérica e tomar nota, principalmente em crianças, idosos e em pacientes que viajam para áreas especiais, seu status vacinal, datas de aplicação e reações a eles. É importante investigar doenças infecciosas, como doenças pulmonares, pleurisia, tuberculose, etc. Em intervenções cirúrgicas anteriores, lesões por trauma ou outras doenças da infância ou idade adulta.

 

Perguntas devem ser feitas sobre atividades em instituições mentais, sociais, corporativas, militares, etc.



1-5 Hábitos pessoais

Nesta seção, são obtidas informações sobre costumes (viagens) e hábitos como sono, dieta habitual, diurese e catarse, cigarro, álcool, drogas e automedicação, uso de cintos de segurança, profiláticos em seus links e suas preferências sexuais.

 

Sempre se deve perguntar sobre aspirina, que não é considerada um medicamento pela população; é interessante perguntar sobre os níveis de escolaridade e histórico ocupacional, com seus fatores de risco (asbestose, chumbo, radiação etc.).

 

O ambiente em que vive, os costumes de higiene pessoal, o conhecimento da vinchuca (parasita relacionado a Chagas)  e de outras parasitoses. A reação psicológica do paciente à doença deve ser avaliada ou seja, a compreensão da doença e sua atitude.

 

1-6 Revisão de órgãos e sistemas

Esta seção do Registro Médico destina-se a completar as informações que podem ter sido negligenciadas na Doença atual. Os sintomas e sinais já avaliados não devem ser repetidos.

 

Na revisão de órgãos e sistemas, é conveniente fazer a si mesmo uma ordem de perguntas, para não perder informações. Se pergunta sobre sintomas e sinais de pele, cabeça, olhos, ouvidos, nariz, seios paranasais, cavidade oral, pescoço, nós, mamas, cardiorrespiratória, digestiva, urogenital, endócrina, membros, sistema nervoso central e periférico e hematopoiético.

 

Nas mulheres, observe a idade de início da menstruação e desenvolvimento da mama, períodos menstruais, com duração, qualidade e sintomas associados; gravidezes, abortos e abortos; climatério e sintomas de calor, nervosismo, fadiga etc.

 

1-7 História familiar

Esta seção pergunta sobre todas as doenças que podem ter um vínculo hereditário ou genético com o paciente. Pais, avós, irmãos e filhos devem ser interrogados. Isso será desenvolvido mais detalhadamente se sugerido pela doença do paciente, por exemplo, sobre seus parceiros sexuais. As informações sobre o casal que vive junto fornecem dados psicossociais e infecciosos. Se um parente morreu, anote a idade e a causa.

 

Exame físico 

 

O exame físico é realizado após o interrogatório, seguindo uma ordem metodológica e deve ser realizado completamente. Essa ordem é a seguinte:

 

Inspeção, palpação, percussão, auscultação, toque ginecológico e retal, oftalmoscopia e otoscopia.

 

Na prática, a inspeção é iniciada e fornecerá dados desde o início da consulta.

Os achados normais ou anormais encontrados constituem os sinais ou fatos objetivos, marcadores de saúde ou doença, que podem ou não confirmar a suspeita causada pela história. Às vezes, o sinal encontrado é a única manifestação da doença, como um nódulo mamário.

 

O exame físico é entendido pedagogicamente como uma habilidade, mas não é apenas parte dela, pois faz parte de uma linha de conhecimento, que pode variar de paciente para paciente. Ouvir um sopro é uma habilidade, mas uma compreensão do que isso significa, sua definição e contexto clínico, bem como a adequação ao caso do paciente em questão, tipo de consulta, se for uma consulta de rotina ou uma emergência ". requer uma adaptação à circunstância que excede os limites das habilidades e requer informações e conhecimentos de anatomia, fisiopatologia e conhecimento da relação médico / paciente.

 

Os ou sinais, normais e anormais, do exame físico devem ser registrados ou gravados regularmente. Pode mudar ou desaparecer o que torna importante repeti-lo periodicamente quantas vezes for necessário.

 

Ao longo dos anos, o aumento no número, disponibilidade e precisão de exames complementares de laboratório os levou a confiar neles para a solução e definição de problemas clínicos.

 

Estes estudos são, naturalmente, importantes e em particular, formam a base de programas de rastreio para o diagnóstico precoce de várias doenças.

 

A maioria dos testes não são perfeitos e às vezes podem tornar uma pessoa saudável doente ou deixar de detectar patologia. Portanto, é de extrema importância na avaliação dos resultados obtidos, levar em consideração as limitações desses estudos. Deve-se lembrar que eles são impessoais, eles têm a possibilidade de erros técnicos e de interpretação, o que sem dúvida exige trabalhar com um serviço controlado de qualidade.

 

As imagens como Radiología Convencional, Ultrassom, Endoscopias de Isótopos Radioactivos, Radiología Convencional, Cintilografia, Tomografía Computadorizada Axial (ACT), Ressonância Magnética Nuclear (RMN), Doppler, PET Scan, Tomografia Multislice, Endoscopias Virtuais, Laparoscopia Diagnóstica etc., contribuem para estudar o paciente e fornecer informações importantes para estabelecer um diagnóstico, definir a anatomia da lesão e acompanhar a evolução.

 

É importante enfatizar que as mesmas reservas devem ser aplicadas nesses estudos que no Laboratório Clínico. A sensibilidade, especificidade, prevalência e o custo do procedimento devem ser avaliados em relação às informações que eles fornecem. Também devem ser consideradas as mudanças de comportamento a serem seguidas, fornecidas pela realização do estudo, além de ter uma razão muito clara para isso. O uso maciço da análise não isenta o médico de sua responsabilidade de interrogar e examinar o paciente, reconhecê-lo e observá-lo como um todo.

 

A medicina baseada em evidências contribuiu com sua parte de utilidade no reconhecimento do valor diagnóstico dos resultados ou dados.

 O estudo classificado como (a) e aquele que a preponderância dos dados que sustentam esse resultado é derivada de estudos de nível 1, que cobrem todos os critérios de evidência para esse tipo de estudo.

 

(b) aquele em que a preponderância dos dados que sustentam esse resultado é derivada de estudos de nível 2, que cobrem um dos critérios de evidência para esse tipo de estudo.

 

(c) são aqueles em que a preponderância dos dados que sustentam esse resultado é derivado de estudos de terceiro nível, que não possuem critérios de evidência para esse tipo de estudo ou se baseiam na opinião de especialistas apoiados em sua experiência ou em consenso de opinião e não verificado com método científico.

 

Um motivo para consulta ou uma constatação sobre o exame físico orientará os estudos a serem solicitados. No caso de um resultado anormal em um paciente que não apresenta nenhum sintoma e nenhum sinal de revisão, o estudo deve ser repetido para descartar um erro. Se o resultado anormal for repetido, o julgamento clínico indicará a conduta a seguir.

 

Evolução:

Na história clínica da internação, é importante unificar o linguajar nas notas da evolução diária. Lawrence Weeds recomenda anotar primeiro os dados subjetivos (SINTOMAS) do paciente, depois os objetivos (SINAIS) do exame clínico e, finalmente, anotar o que está planejado para ser feito (indicações, tratamentos, consultas, etc.).

 

Indicações:

 

É de grande interesse unificar a ordem ou sequência de indicações. Isso tem um grande impacto na qualidade da assistência, não apenas dos médicos, mas de todos os membros da equipe de saúde (enfermagem, farmácia, auditoria, cinesiologia etc.)

 

A ordem sugerida é antes de tudo o problema ou diagnóstico do paciente

 

  1. Problema ou diagnóstico
  2. Atividade (repouso absoluto, relativo, etc.)
  3. Dietas (gerais ou específicas)
  4. Interconsultas - Estudos solicitados - Preparação do paciente para cirurgia etc.
  5. Sinais vitais e controle de horário
  6. Plano de hidratação com seu conteúdo de eletrólitos
  7. Medicamento analgésico, para sedação e / ou para catarse
  8. Medicação com dosagem, via de administração e programação



Lista de problemas ou Diagnóstico

 

Os Problemas e Diagnósticos estão listados em ordem, incluindo:

 

Os sintomas e sinais (febre, dor, etc.)

Syndromes (insuficiência cardíaca, hemorragia gastrointestinal, etc.)

Diagnósticos ( diabetes, hemocultura (+), etc.)

Problemas psicológicos e sociais (divórcio, depressão, pânico, etc.)

Fatores de risco

Resultados anormais de testes

Alergias

 

Anotações e gráficos de enfermagem 

 

A enfermagem deve ter um espaço para registrar suas observações, controles e cronograma de execução, dada a importância de sua participação no atendimento ao paciente.

 

Epicrisis

 

É um resumo do que foi feito, incluindo estudos realizados, tratamentos e resultados na alta do paciente.

 

A história clínica deve ser guardada e ir a um Arquivo Central  Único do Hospital ou Centro de Saúde para sua proteção correspondente. É de responsabilidade do Sistema Administrativo do Hospital fazer isso adequadamente.

 

A Instituição entrega atempadamente aos diferentes profissionais que o solicitam. Os sistemas informatizados facilitam o arquivamento e o fácil acesso a eles.

 

No que se refere à propriedade do prontuário, em caso de conflito legal, e uma vez que o prontuário é reivindicado pelo juiz, torna-se propriedade judicial com todas as suas consequências. Uma cópia pode ser dada ao paciente, se ele / ela solicitar

 

Sigilo profissional, estender-se a médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, auxiliares de enfermagem, podólogos, cuidadores e pessoal administrativo, bem como o pessoal auxiliar do Hospital.

 

Manter a confidencialidade e a privacidade do paciente envolve principalmente o prontuário médico, que deve ser devidamente protegido, permanecendo acessível apenas ao pessoal autorizado.