Imunizações na manutenção da saúde e prevenção em viagens

Osvaldo Tegllia

Introdução

Anualmente, milhões de pessoas cruzam oceanos e continentes em busca de destinos turísticos e, em um mundo globalizado, muitas outras o fazem por motivos de negócios. Os atuais meios de transporte permitem que eles se movimentem de forma massiva e rápida, conectando pontos extremos da Terra em menos tempo do que o necessário para a incubação de uma doença infecciosa (Tabela 1).

As características geográficas de uma determinada região, como umidade, temperatura, pluviosidade, vegetação, latitude e altitude, determinam muitas das doenças transmissíveis, pois todas elas podem favorecer ou dificultar e até impedir o desenvolvimento de vetores e reservatórios de certas entidades, determinar a distribuição geográfica das patologias (Figura 1).

Embora este capítulo tenha como objetivo principal a prevenção de doenças por meio de vacinas no viajante que parte, é preciso lembrar que a prática profissional pode colocar o médico na frente do viajante que retorna e adoece. Pessoas que vivem em países com condições sanitárias adequadas são destinadas a outras em situações opostas, como esgotamento sanitário precário ou abastecimento de água potável. Muitos estão expostos a doenças inexistentes em seus locais de origem e, portanto, provavelmente não têm imunidade anterior. Infecções endêmicas adquiridas em países tropicais, que um viajante pode se manifestar meses após seu retorno e são exóticas em seu país de origem, podem causar atraso no diagnóstico e condicionar um mau prognóstico para sua saúde, colocando em risco sua vida, como a malária , e às vezes representam um grave problema de saúde pública, como ocorre nas febres hemorrágicas. Os viajantes internacionais podem literalmente se tornar importadores de doenças exóticas. Conforme definido, doenças importadas são doenças infecciosas que são adquiridas em um país onde são mais ou menos frequentes e são diagnosticadas em outro país onde não existem ou são muito raras. Apesar de ser uma definição aparentemente clara, às vezes é difícil decidir o que são essas doenças. Os três motivos mais frequentes de consulta em viajantes que adquirem alguma doença infecciosa são: diarreia, febre e doenças de pele. O exercício de diagnosticar uma doença fora de suas fronteiras às vezes é um desafio para o médico. Incorporando ao interrogatório de um paciente com suspeita de sintomas infecciosos, os aspectos relacionados às viagens recentes devem ser uma prática sistemática (Tabela 2). A resposta afirmativa obriga a inclusão de uma doença importada na lista de possibilidades diagnósticas.

A análise das condições de saúde do viajante, seu estado de imunização, o destino ou destinos e a natureza da viagem, determinam o risco de exposição a doenças. Assim, um viajante por motivos de negócios, cujas estadias são breves e praticamente sem exposição a ambientes silvestres, costuma constituir um exemplo do que se poderia chamar de baixo risco de adquirir uma doença importada, com exceção daqueles com transmissão inter-humana (gripe, síndrome respiratória , grave aguda - SARS) que podem ser adquiridas até antes de chegar ao destino, em salas de espera de terminais de transporte ou cabines de transporte. Em contraposição, uma viagem cuja natureza seja o turismo de aventura ou missões, paz ou corpos militares resulta em alta exposição ao meio ambiente, contato com os doentes, comunidades aglomeradas, animais e vetores, logo o risco de aquisição de doenças é alto. Por exemplo, a incidência de hepatite A, uma doença imunoprevenível, em viajantes para áreas endêmicas é 7 vezes maior quando se compara o turismo de aventura (2.000 casos / 100.000 viajantes / mês de estadia) com o turismo clássico (300 casos / 100.000 viajantes / mês de estadia). Uma avaliação especializada por meio de um programa de prevenção feito sob medida para cada viajante pode evitar sérios problemas durante e após a viagem. Um instrumento para a prevenção de vantagens indiscutíveis é o das imunizações. Isso pode ser necessário para a entrada em um país quando as autoridades de saúde locais considerarem essencial. Não menos importante é que, às vezes, algumas dicas simples relacionadas aos hábitos alimentares, de higiene pessoal.

O médico deve analisar a situação de saúde do destino de seu paciente. Existem condições endêmicas que podem ser mantidas estáveis ao longo do tempo, permitindo o planejamento de estratégias de prevenção precoce, mas podem ocorrer mudanças epidêmicas ou surtos que requeiram ajustes ao que já foi planejado. Recursos informáticos e acesso à Internet facilitam esta tarefa. Informações úteis podem ser encontradas nas páginas da Organização Mundial da Saúde (http://www.who.ch) ou nos Centros de Controle de Doenças (http://www.cdc.gov).

Generalidades

No âmbito da Medicina do Viajante, as vacinas podem ser classificadas em três categorias:

a) Habituais: são aquelas que fazem parte do calendário vacinal oficial de adultos e crianças de cada país. Alguns dentro deste grupo são difteria, tétano e coqueluche, tríplice viral, hepatite A e B, entre outros.

b) Exigidos ou obrigatórios: são aqueles que podem ser legalmente exigidos por alguns países para a entrada de viajantes em seu território. Alguns exemplos são febre amarela, vacinação meningocócica (peregrinos a Meca), sarampo (de acordo com a situação epidemiológica, presença de surto recente).

c) Recomendadas: são aquelas vacinas que os viajantes devem ser alertados sobre as doenças a que podem estar expostos. Dentro deste grupo estão as hepatites A e B, febre tifoide, cólera, meningococo, raiva, poliomielite, entre outros.

Vacinas específicas para o viajante

Hepatite A

É a doença evitável por vacinação mais frequente em viajantes. Produzido por um vírus da família Picornaviridae, que é transmitido principalmente pela via fecal-oral. A incidência está sujeita às condições sanitárias do local de origem e / ou destino do viajante, adesão às medidas de higiene alimentar, tempo de internação e imunização prévia. A soroprevalência da hepatite A em uma população está relacionada ao nível de saúde do local de residência (Figura 2). Melhores condições sanitárias, menor prevalência na população e, portanto, maior proporção de pessoas suscetíveis (exemplo: países do norte da Europa). Quando um residente de regiões com baixa soroprevalência (suscetíveis naturais) se muda para países com alta prevalência (e, portanto, alta exposição), ele corre um alto risco de adquirir hepatite A se não estiver previamente imunizado. A imunidade à hepatite A pode ser passiva (gamaglobulinas) ou ativa (vacinas). A proteção oferecida pelas gamaglobulinas é de curta duração e as vacinas para toda a vida. As gamaglobulinas fornecem proteção imediata, vêm de um pool de doadores de plasma humano e são administradas na taxa de 0,02 ml / kg de peso por via intramuscular. Uma vantagem adicional é que também podem ser usados como profilaxia pós-exposição (até 2 semanas depois). A vacina de vírus inteiro inativada oferece alta proteção (95%) dentro de duas semanas da primeira dose. É administrado por via intramuscular a partir de um ano de idade e dose de reforço deve ser aplicada entre 6 e 18 meses após. Eles não devem receber mulheres grávidas ou lactantes vacinadas. Existe uma forma comercial de vacina contra hepatite A que combina proteção contra hepatite B e é administrada em esquema de três doses (0, 1 e 6 meses) por via intramuscular na região deltoide.

Hepatite B

A hepatite B, produzida pelo único membro da família Hepadnaviridae, é uma doença mundial de grande repercussão sociossanitária, cujo único reservatório é o doente ou portador. Várias centenas de milhões de pessoas no mundo são portadoras do vírus da hepatite B e a distribuição dos mesmos não é homogênea, destacando algumas regiões com alta prevalência (Figura 3). A aquisição da hepatite B por viajantes está intimamente ligada ao comportamento sexual que mantêm. Estima-se que entre 5 e 20% dos viajantes têm contato sexual no exterior e, destes metade com mais de um parceiro. As vacinas atualmente disponíveis para hepatite B são eficazes e seguras. A proteção oferecida aos adultos com esquema completo é da ordem de 85 a 90%. O esquema clássico inclui três doses (0,1 e 6 meses) administradas por via intramuscular na região deltoide. A proteção agora é conhecida por se estender por não menos do que 20 anos em respondentes primários, e alguns especialistas consideram desnecessário adicionar mais reforços. É útil insistir que existe uma formulação combinada de vírus da hepatite A mais B comercialmente disponível.

Febre tifoide

É uma doença sistêmica potencialmente grave causada por Salmonella typhi. O risco de contrair febre tifoide é estimado em 30 casos por milhão de viajantes, e a mortalidade é baixa, em torno de 1%. Esse risco varia de acordo com as condições sanitárias do local de destino e pode chegar a 300 casos / milhão de viajantes para as regiões da África Central. Na América do Sul, os países mais afetados são México, Peru, Bolívia e Chile. Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos da América, mais de 60% dos casos de febre tifoide estão relacionados a uma viagem anterior ao exterior. Esta também é uma doença de transmissão fecal oral e, portanto, as medidas higiênico-dietéticas reduzem o risco de aquisição. O fato de as vacinas atualmente disponíveis oferecerem proteção incompleta, variando de 60 a 80%, torna essas medidas mais relevantes. Existem atualmente três formulações de vacinas disponíveis, duas parenterais e uma oral. Este último, composto pela cepa Ty21a, tem boa tolerância, mas sua proteção não é alta (60 a 70%), por outro lado, não deve ser administrado junto com antibióticos ou antimaláricos e é contraindicado na gravidez e em hospedeiros imunocomprometidos. A vacina parenteral que consiste em polissacarídeos capsulares oferece uma proteção um pouco maior (60-80%) e pode ser administrada em crianças a partir dos dois anos de idade e em hospedeiros imunocomprometidos.

Encefalite Japonesa

É uma doença causada por um flavivírus e transmitida pela picada do mosquito Culex, endêmica no Sudeste e Sul da Ásia. As zonas rurais e agrícolas revelam-se as mais arriscadas e, de acordo com as condições favoráveis ao seu vetor, as épocas das chuvas do verão e do início do outono, momentos de maior transmissão. A incidência da doença em viajantes é baixa (1 caso / 5.000 viajantes por mês de permanência em área endêmica) e a maioria das infecções são assintomáticas (menos de 1% dos infectados desenvolvem encefalite). Parece óbvio ressaltar que é uma doença cuja incidência está sujeita ao grau de exposição e portanto à natureza da viagem. A profilaxia inclui medidas que evitam picadas de mosquito e vacinação. A indicação da vacina é reduzida aos viajantes cuja permanência em áreas endêmicas seja superior a um mês e durante as estações do ano de maior risco. É recomendado não vacinar mulheres grávidas e crianças menores de um ano de idade, pois os dados de segurança das vacinas nesta população são insuficientes.

Febre amarela

A febre amarela é uma doença febril aguda cujo agente etiológico é um arbovírus do gênero Flavivírus e pertencente à família Flaviviridae, transmitido ao homem (febre amarela urbana ou epidêmica) através do mosquito Aedes aegypti, amplamente disseminado na África subsaariana e América do Sul (Figura 1). O vírus da febre amarela é mantido na natureza pela transmissão de mosquitos a primatas não humanos. As manifestações clínicas variam de uma síndrome semelhante à gripe a hepatite grave e febre hemorrágica. Além disso, até 50% das infecções podem ser inaparentes. A mortalidade dos casos sintomáticos pode variar entre 5-50%. A Organização Mundial da Saúde estima que cerca de 200.000 casos são notificados anualmente na África, com 20.000 mortes. O risco de os viajantes adquirirem a doença depende de vários fatores: estado de imunização, destino da viagem, estação do ano, duração da exposição, atividades de trabalho e recreativas durante a viagem e a taxa local de transmissão do vírus durante a viagem. Portanto, medidas de proteção pessoal devem ser tomadas contra a exposição aos mosquitos, como usar roupas adequadas e repelentes, se for fazer atividades ao ar livre, ficar em quartos protegidos, etc. A vacina contra febre amarela é a única que desde 1988, de acordo com a OMS, pode ser exigido de um viajante e exige um certificado internacional de vacinação. É composto por uma cepa de vírus atenuada e produz imunidade em cerca de 95% da população vacinada, com dose única subcutânea. Recomenda-se a revacinação a cada 10 anos. Os eventos adversos comuns incluem dor de cabeça, febre e mialgia dentro de 5 a 10 dias após a vacinação. Reações alérgicas leves são fenômenos de hipersensibilidade ocasionais e imediatos (erupção cutânea, urticária), menos comuns e geralmente afetam pessoas alérgicas a ovos. Outros eventos mais graves, mas raros, podem ser encefalite e síndrome viscerotrópica pós-vacinal. Esta vacina é contraindicada em crianças menores de 6 meses, mulheres grávidas, imunossuprimidas e pessoas com alergia comprovada a ovos.

Doença Meningocócica

Causada por uma bactéria chamada Neisseria meningitidis, da qual existem 13 sorogrupos. Dentre estes, os que mais comumente causam a doença são A, B, C, Y e W-135, e os relacionados a epidemias são A, B e C. Esta doença representa um grave problema de saúde pública em vários continentes, afetando principalmente regiões do terceiro mundo. Ocorre endêmico ou epidêmico. O único reservatório de meningococo é o ser humano. A transmissão ocorre a partir das secreções nasofaringes de portadores assintomáticos e, em menor extensão, pelo contato com as secreções de um paciente. Dentre as meningites bacterianas, a causada por Neisseria meningitidis é a que apresenta maior capacidade de produzir surtos epidêmicos, daí a importância da notificação obrigatória nos sistemas de vigilância epidemiológica. Por sua vez, os diferentes sorogrupos diferem em seu potencial epidêmico. O sorogrupo A é mais prevalente no "cinturão da meningite" na África, no Oriente Médio e no sudeste da Ásia. Meningococo B predomina na Europa, Estados Unidos e Austrália, e em alguns países da América do Sul e Central compartilha sua prevalência com o sorogrupo C (Figura 4). As manifestações da doença meningocócica são muito variadas, desde bacteremia transitória benigna, artrite, até condições neurológicas graves, coagulação intravascular disseminada, choque endotóxico, endocardite e falência de múltiplos órgãos. Suas formas clínicas graves, meningite e meningocócica, apresentam alta letalidade principalmente em crianças menores de 4 anos de idade. A vacinação é o método mais eficaz na prevenção da doença meningocócica, e deve ser indicada em viajantes a áreas endêmicas, principalmente nos países do "Cinturão da Meningite" (Figura 4) e na peregrinação a Meca. Nenhuma das vacinas atualmente disponíveis oferece proteção contra todos os sorogrupos. Existem vacinas meningocócicas polissacarídicas e conjugadas. A vacina polissacarídica capsular bivalente (A + C) é a vacina disponível na Argentina, deve ser aplicada em crianças maiores de dois anos, em dose única por via subcutânea, fornece proteção por curtos períodos (3-5 anos) e reforços, no caso se necessário, devem ser realizados a cada 3 anos. A vacina tetravalente conjugada (A, C, Y, W-135), disponível nos Estados Unidos, oferece proteção mais durável, aproximadamente 8 anos. Os efeitos adversos da vacina são raros e relacionados a dor, eritema e endurecimento local. Algumas reações sistêmicas ocasionais podem ser observadas, como calafrios, febre e irritabilidade.

Cólera

A cólera é uma doença endemo-epidêmica transmissível, cujo agente etiológico é o Vibrio cholerae. A via de transmissão é fecal-oral, por meio do consumo de alimentos e água contaminados. Provoca quadro clínico agudo caracterizado por vômitos e diarreia incontrolável, com aparecimento de "água de arroz", que pode levar à desidratação, choque hipovolêmico e às vezes morte em poucas horas. A prevenção desta doença baseia-se principalmente em medidas higiênico-dietéticas. Embora vários tipos de vacinas tenham sido desenvolvidos, a OMS não recomenda seu uso como meio eficaz de controlar a propagação da cólera. Dois tipos de vacinas orais estão atualmente disponíveis em alguns países (Austrália, Canadá e União Europeia), uma vacina oral atenuada usa bactérias vivas atenuadas.

Sarampo

É uma doença viral aguda, potencialmente grave e transmissível. Continua a ser uma doença comum em muitas regiões do mundo. Estima-se que 10 milhões de casos e 164.000 mortes ocorram anualmente. Na Argentina, desde o ano 2000, não há casos indígenas confirmados, mas sim casos importados. As complicações podem ser graves e mais comuns em crianças menores de 5 anos e em adultos com mais de 20 anos. Graças à introdução da vacina contra o sarampo em 1972, sua incidência foi reduzida em mais de 78%. O vírus do sarampo é um paramixovírus pertencente ao gênero Morbillivirus. O modo de transmissão é principalmente de pessoa a pessoa, por meio da disseminação de gotículas de Flügge por tosse, espirro ou contato direto com secreções nasais ou faríngeas infectadas. O quadro clínico é caracterizado por febre, enantema, tosse, rinite e conjuntivite (triplo catarro) e erupção cutânea morbiliforme generalizada. Qualquer viajante para áreas de circulação viral deve estar imune ao sarampo antes da partida, a confirmação laboratorial (IgG anti-sarampo) é um correlato de proteção adequada. Caso contrário, e se o viajante não puder garantir o esquema de vacinação, uma dose da vacina contra o sarampo (dupla ou tripla viral) deve ser aplicada por via subcutânea. As contraindicações são reação alérgica grave (anafilaxia) após uma dose anterior ou componentes da vacina, gravidez, imunodeficiência grave conhecida, estar em doença aguda com febre, história de trombocitopenia ou púrpura trombocitopenia e erupção cutânea morbiliforme generalizada.

Influenza

A influenza é uma doença respiratória aguda causada pelo vírus influenza (vírus RNA da família Orthomyxoviridae) caracterizada por grande variabilidade genética e potencial para causar epidemias e pandemias. É classificado em três tipos principais: A, B e C. O vírus A é a principal causa das epidemias que ocorrem a cada ano, enquanto o vírus da influenza B geralmente ocorre em surtos mais localizados. O vírus C não causa epidemias, apenas infecções assintomáticas ou oligossintomáticas, e sempre na forma de casos isolados. Produz uma doença febril aguda que afeta principalmente o trato respiratório superior, geralmente dura uma semana e, embora a maioria se recupere sem necessitar de tratamento médico, pode complicar e até evoluir para formas fatais. É um importante problema de saúde tanto pela mortalidade direta ou indireta que causa, quanto pelas complicações e custos socioeconômicos que acarreta. Estima-se que 250.000-500.000 mortes relacionadas à gripe ocorrem anualmente em todo o mundo. 80-90% da mortalidade associada a esta doença ocorre em pessoas com mais de 60 anos. A transmissão ocorre principalmente por via aérea por meio de microgotículas que são causadas pela fala, tosse ou espirro. A vacinação é a medida básica e mais eficaz para prevenir a gripe e reduzir o impacto da epidemia. É recomendado para crianças menores de 5 anos de idade, adultos com 65 anos ou mais, pacientes com doenças cardiovasculares ou pulmonares crônicas, residentes em lares de idosos ou outras instituições de cuidados crônicos e seus cuidadores, mulheres grávidas, profissionais de saúde, pessoas infectadas com o vírus da imunodeficiência humana, viajantes para países com circulação do vírus da gripe. A data de início da campanha de vacinação é determinada pelo horário em que o vírus costuma começar a circular, nos meses de outubro a novembro no hemisfério norte e no hemisfério sul em março a abril. A vacina começa a fazer efeito aproximadamente duas semanas após sua aplicação. Uma dose anual é aplicada por via intramuscular. A eficácia clínica em adultos saudáveis com menos de 65 anos é de 70 a 90%, com uma variabilidade que se dá pela semelhança entre as cepas circulantes e as contidas na vacina. Embora a eficácia seja menor nas faixas etárias mais velhas, especialmente naqueles com mais de 70 anos, previne complicações secundárias e reduz o risco de hospitalização e morte por influenza. Os efeitos adversos são raros e podem ser locais (dor, endurecimento e eritema) ou gerais (febre, mal-estar, mialgia, Guillan-Barré). A vacinação é contraindicada em pessoas alérgicas a ovos e portadoras de uma doença febril aguda.

Raiva

A raiva é uma infecção viral aguda que afeta o sistema nervoso central de humanos e outros mamíferos selvagens ou domésticos, transmitida por inoculação do vírus da raiva, vírus de RNA pertencente ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae, contido na saliva dos infectados animal. O vírus está espalhado por todo o planeta. A importância da raiva para a saúde pública, tanto na Argentina como no mundo, não está no número de casos, mas na alta letalidade que chega a 100% quando o paciente já apresenta sintomas. A América em 1990 apresentava 251 casos de raiva humana, em 2003 foram reduzidos para 35, o que representa uma redução de 86%. A maioria deles foram registrados no Nordeste do Brasil, Norte da Argentina (província de Jujuy), fronteira com a Bolívia e Venezuela. Causa aproximadamente 50.000 mortes anualmente, a maioria delas na Ásia. No ciclo urbano, os principais reservatórios e fontes de infecção são os cães e gatos. Os reservatórios selvagens incluem raposas, vampiros e morcegos.

A vacinação antirrábica deve ser indicada a todos os viajantes em áreas endêmico-epidêmicas, principalmente em viagens de turismo de aventura. Existem vários tipos de vacinas disponíveis, mas a OMS recomendou descontinuar aquelas derivadas de tecido nervoso para serem substituídas por aquelas feitas em cultura de tecidos.

Existem dois tipos de profilaxia:

a) Pré-exposição: 3 doses de vacina aplicadas nos dias 0, 7 e 21 ou 28, seguidas de um reforço por ano e se o risco persistir, um reforço a cada 5 anos.
b) Pós-exposição: qualquer pessoa será indicada nas seguintes circunstâncias: 1. nas exposições se o animal atacante desaparecer, morrer ou não houver certeza na sua identificação; 2. em exposições, com lesões na face, pescoço, pontas dos dedos ou membranas mucosas; 3. em todos os acidentes com mordeduras por espécies selvagens como morcegos, quatis, macacos, raposas, etc. O tratamento consiste na limpeza exaustiva da ferida; vacina antirrábica, cujo esquema inclui 5 doses, nos dias 0, 3, 7, 14 e 28; e imunoglobulina antirrábica, que deve se infiltrar nas feridas. A imunoglobulina é mais eficaz quando administrada simultaneamente com a primeira dose da vacina no dia zero, administrada em locais diferentes. Eventos pós-vacinais: Locais: podem causar reações benignas como dor, edema, eritema e, raramente, abscesso; Sistêmico: leve estado febril. Raramente, pode ocorrer uma reação de hipersensibilidade.

Conclusões

O viajante é um potencial importador de doenças, o que acarreta um risco individual e social. A consulta especializada antes da partida e a adoção de medidas preventivas por meio de vacinas e aconselhamento reduzem os riscos de adquirir doenças. Um viajante que adoece ao retornar pode estar sofrendo de manifestações de uma doença exótica que se contraiu a milhares de quilômetros de seu local de residência e pode colocá-lo em risco de morte sem um diagnóstico precoce. Incorporar o histórico de viagens do paciente deve ser uma prática sistemática do médico.

Tabela 1. PERÍODOS DE INCUBAÇÃO DE INFECÇÕES IMPORTADAS

Doenças curtas de incubação
Shigelose	1-4 dias
Cólera	2-7 dias
Febre amarela	3 - 6 dias
Dengue	5 - 8 dias
Encefalite japonesa	5 - 10 dias
Chikunguya	3 - 12 dias
Doenças intermediárias ou longas de incubação
Paludismo	7 dias - 2 anos
Febre tifoide	7 - 21 dias
Borreliose	4 - 15 dias
Leptospirose	7 - 15 dias
Rickettsiose	7 - 15 dias
Febres hemorrágicas	7 - 21 dias
Hepatite A	15 - 45 dias
Hepatite B	45 - 120 dias
HIV, infecção primária	5 - 45 dias
Sífilis	10 - 90 dias

Tabela 2. PONTOS DE INTERROGAÇÃO NO RETORNO DE VIAJANTES

1.	Você fez alguma viagem recente?
2.	Qual foi o destino?
3.	Qual foi o motivo da viagem?
4.	Quanto tempo ficou?
5.	Você recebeu informações e aderiu a medidas preventivas? Qual?
6.	Existem companheiros de viagem com o mesmo desconforto?
7.	Quando você começou com os sintomas?
8.	Quando seus companheiros de viagem começaram os sintomas?