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English Alberto J. Muniagurria
Em uma orquestra, cada instrumento que colabora na execução de uma partitura musical tem uma forma e um significado. Da mesma forma os dados ou informações obtidas com o Método Clínico (interrogatório, exame físico, laboratório, diagnóstico por imagem e técnicas especiais) têm forma e significado.
O médico é capacitado para analisar e interpretar essas formas e significados para armá-las em uma entidade conhecida ou doença definida que já é conhecida em seu desenvolvimento, modo de apresentação, resposta à terapia e sinais para seu controle ao longo do tempo. Em oportunidades para sua resolução definitiva ou cura, em outras para seu controle e melhoria da qualidade de vida, individualizando as necessidades de cada paciente em questão, e quando ambas não forem possíveis acompanhar o paciente em sua boa morte (Eutanásia em Hipocrático significado)
O diagnóstico etiológico (eu sei) ou a causa original da doença é o objetivo desejado, mas muitas das vezes na prática, o diagnóstico é de síndrome (insuficiência cardíaca ou insuficiência renal por exemplo), ou de sua fisiopatologia. Lawrence Weed definiu como problema qualquer situação em que não se chega ao diagnóstico etiológico e ainda assim, gera uma situação de doença ou anormalidade. Exemplos disso são sintomas e sinais, síndromes, reações sem causa aparente, emoções não enquadradas em quadros psiquiátricos definidos, situações sociais especiais (prisão, superlotação, isolamento, grupos sociais especiais).
Obviamente com o estabelecimento do diagnóstico, o médico tem definido qual é a abordagem com terapia medicamentosa ou não, a educação do paciente sabendo do prognóstico (antecipo). Com o armado de problemas é possível abordar a situação e melhorá-la.
Dos dados básicos ao planejamento
O semiólogo Lawrence Weed, deu uma interessante contribuição na ordenação dos dados obtidos através da História Clínica (HC) pelo Método clínico. Este sistema consiste em classificar os diferentes dados fornecidos pelo interrogatório, o exame físico e os procedimentos especiais do estudo, de acordo com a relação clínica entre eles.
As informações fornecidas pelo paciente são denominadas Dados Subjetivos, enquanto as informações obtidas no Exame Físico (PE) e estudos complementares são denominadas Dados Objetivos. Estes últimos nem sempre são seguros, pois são influenciados pelo observador, no seu nível de treinamento e reconhecimento do sinal, principalmente no Exame Físico. Este também é o caso com os níveis de certeza dos resultados das técnicas complementares aplicadas e seus fatores de erro.
Os dados subjetivos e objetivos, uma vez agrupados, constituem os dados básicos do paciente (Informações Básicas).
Da observação surge a análise e sua interpretação, ambos os processos constituem o que Weed define como Processo de Elaboração de Dados.
A partir da união dos Dados Básicos entre si, os Problemas são configurados, identificados e construída a Lista de Problemas. Uma vez identificados, é elaborado um plano diagnóstico, terapêutico e educacional para o paciente.
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Dados subjetivos Dados objetivos |
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Processo de elaboração |
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Identificação de Problemas Avaliação das respostas ao problema |
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Plano |
Paciente consulta por dor no ponto lateral do hemitórax direito, que aumenta com a inspiração, com febre e com expectoração oxidada. O exame torácico revelou estertores crepitantes na mesma base pulmonar e um sopro inspiratório à ausculta. A análise desses dados subjetivos e objetivos, indutivamente dedutivamente, sugere um infiltrado de base pulmonar com um brônquio patente. A partir da articulação dos dados, pode-se obter um problema, e com isso sabemos a indicação para a obtenção de uma radiografia de tórax e também estudos laboratoriais para completar as informações. A radiografia mostra condensação Lobar (de um lobo) da base pulmonar direita e o estudo do sangue mostra elevação dos glóbulos brancos e da taxa de hemossedimentação. O diagnóstico de síndrome de condensação pneumônica é estabelecido.
Na elaboração vale a pena retornar aos Dados Básicos. Desta forma uma vez implementado o plano, ele retorna continuamente aos Dados Básicos, tentando incorporar outros. A evolução do quadro clínico do paciente exigirá ocasionalmente, a modificação da Lista de Problemas e ajustes no plano.
A linha que acompanha o processo de elaboração, no raciocínio do médico, pode utilizar caminhos que muitas vezes não são totalmente compreendidos pelo leigo; sobretudo, se for levado em conta, que cada médico aplica suas próprias modalidades pessoais, que variam de médico para médico. Apesar disso, podem ser descritas algumas orientações gerais que são sempre seguidas e que auxiliam no processo de elaboração. O processo de estudo e dissecção da medula (indução e dedução) das informações fornecidas pelos Dados Básicos.
Vale lembrar que o pesquisador inglês Sherlock Holmes, quando questionado por seu assistente "O que você mais precisa para resolver o mistério", responde "Dados Watson, precisamos de dados"
Primeiramente, fenômenos anormais devem ser identificados dentro dos Dados Básicos, listando Sintomas e sinais clínicos e de estudos complementares.
Em segundo lugar, deve-se tentar localizar esses dados anatomicamente. No exemplo usado, o pulmão é o órgão provavelmente afetado.
Existem sinais imprecisos quanto à localização anatômica, como febre, cansaço e depressão. Nesse caso, deve-se tentar explicar o processo em termos fisiopatológicos, que é o próximo passo, ou seja, dar uma interpretação fisiopatológica aos Sintomas e Sinais. O sintoma ou sinal ocorre porque mecanismos anormais são ativados, o que altera as estruturas orgânicas normais. (Deve-se lembrar que o sintoma de dor é uma resposta normal do organismo a uma causa agressiva que o produz. As causas ou mecanismos agressivos podem ser congênitos, metabólicos, inflamatórios, vasculares, traumáticos, tóxicos, neoplásicos ou psicopatológicos.
Uma vez que os fisiopatológicos mecanismos forem detectados, uma hipótese sobre a natureza do problema ou hipótese de doença deve ser levantada. Para realizar esta etapa, é necessário conhecer as prováveis patologias médicas ou doenças que podem estar causando isso, com base na pesquisa bibliográfica. Quanto maior a experiência e a informação, mais aprimorado será a hipótese do médico.
Essas doenças improváveis são descartadas para os dados obtidos e o diagnóstico mais possível deve ser escolhido a partir dos diagnósticos prováveis. Epidemiologia e patologia prevalentes na área, resposta a medicamentos, etc., etc., devem ser levados em consideração, ou seja, todos os fatores que tentaram anular a possibilidade de diagnosticar de uma forma ou de outra.
O tempo de evolução também deve ser levado em consideração, já que um painel instalado em 24 horas não é igual a outro que leva meses de evolução. Da mesma forma, devem ser consideradas as condições que colocam o paciente em risco e aquelas que responderão ao tratamento. Considere também que deve ser resolvido no momento (sintomas agudos) e que dá tempo de avaliar (sintomas crônicos).
Nesse ponto em que a avaliação diagnóstica está na fase de "possibilidade", ainda há um caminho para se passar por estudos diagnósticos que confirmem ou descartem a hipótese. Isso é denominado linguagem médica de diagnóstico etiológico.
A hipótese deve ser testada por meio de novas manobras, estudos ou consultas.
Muitas vezes, talvez na maioria das consultas de Atenção Básica, não se chega ao diagnóstico etiológico definitivo, que se consegue somente por meio de estudos patológicos, bacteriológicos ou laboratoriais específicos. Isso não contraindica o início do tratamento.
Resta então avaliar a resposta ao tratamento.
O plano traçado deve levar em conta a visão do paciente sobre a doença.
O médico deve saber o que o paciente entendeu sobre sua doença e sobre o plano diagnóstico, quais são seus sentimentos. Continuando com o exemplo, o paciente que se apresentou tem que fazer um negócio importante no dia seguinte, ou acaba de chegar do exterior onde sabe que há mortalidade por infecções respiratórias, ou tem um filho com déficit imunológico.
A educação do paciente não deve ser unilateral, mas com a participação ativa do paciente, dando-lhe espaço para fazer perguntas e aprovar as indicações. O desenvolvimento de um plano requer um relacionamento médico-paciente oportuno.
Com esta metodologia, podem surgir limitações.
Limitações do modelo medico
O diagnóstico médico baseia-se fundamentalmente na identificação de estruturas anormais, sistemas alterados e outras causas específicas, mas em inúmeras circunstâncias as queixas do paciente não se enquadram nessas categorias. Alguns sintomas não permitem análises adicionais e poucos avanços podem ser feitos com dados como anorexia ou fadiga.
Outra situação é uma consulta, por exemplo, como uma febre onde o planejamento dos métodos de estudo segue uma rotina pré-estabelecida, e a extensão da aplicação dessa rotina dependerá da importância do Sintoma / Sinal. Ou seja, nem sempre é necessário colocar em prática todos os estudos. Antes de decidir por um grande número de estudos diagnósticos, é importante avaliar detalhadamente a história clínica e solicitar as análises indicadas de forma progressiva e criteriosa, que serão cada vez mais julgadoras quanto maior for a experiência do médico.
Deve-se considerar também com que frequência o motivo da consulta está mais relacionado à vida do paciente do que ao seu “corpo”. Algumas razões (perda de entes queridos, trabalho, etc.) Afetam diretamente o humor do paciente.
Ao identificar essas situações, avaliar as respostas a elas e estudar um plano para melhor administrá-las é tão importante quanto tratar sua faringite ou úlcera gastroduodenal. Muitos pacientes procuram o médico, não para curar uma doença, mas para manter a saúde. Para eles e para a maioria, o item “manutenção da saúde” pode ser incluído no desenvolvimento de sua Lista de Problemas, e então os planos a serem elaborados para este problema serão a prevenção e promoção da sua saúde. Dietas, atividade física, imunizações, discussão de emoções em diversas circunstâncias e recomendações para sua segurança (uso de cintos de segurança, profiláticos, etc., etc.) serão os tópicos a serem desenvolvidos.
Problemas múltiplos versus problema único
Uma das dificuldades surgidas para que se inicie deve agrupar os Sintomas do paciente em um Problema separado ou em vários.
Levar em consideração a idade do paciente ajuda, pois é provável que o jovem tenha doenças únicas, enquanto o idoso seja afetado por várias doenças. O tempo de apresentação dos sintomas também é útil; por exemplo, um episódio de faringite um mês antes provavelmente não está relacionado.
Com a consulta de hoje, por febre e dores em pontos e tosse que começaram nas últimas 24 horas.
Sistemas lesados podem ajudar a agrupar Sinais
Pode ser agrupado, uma pressão sanguínea elevada, com um impulso ventricular esquerdo sustentado e deslocado, um fundo de olhos com lesões arteriais, dentro do sistema cardiovascular. O problema a ser aberto será: Doença cardiovascular hipertensiva com retinopatia. Se o paciente também tiver diarreia e dor no quadrante abdominal inferior esquerdo, esse será o segundo problema.
Não existe uma regra única para vincular sintomas e sinais. Isso é desenvolvido por meio de experiência e conhecimento.
Até que uma infecção de garganta seja interpretada como precedendo a febre reumática ou a nefrite glomerular, a dor de garganta não será agrupada com artrite, hematúria ou edema palpebral como um problema.
Um grupo de dados de difícil gerenciamento
Às vezes, a Lista de Problemas é muito extensa e deve ser trabalhada. É muito provável que haja problemas que podem ser integrados ou combinados. O questionamento ajuda a descobrir e orientar as causas. Se, por exemplo, ocorrer dor no peito, que aumenta com o esforço e desaparece em repouso em alguns minutos, isso leva a uma patologia cardiovascular ou eventualmente osteoarticular, mas geralmente é contra uma causa digestiva.
Cada uma das perguntas usadas é importante na orientação do pensamento. A Lista de Problemas resume o processo de pensamento médico. Colabore na construção do raciocínio médico.
Razões agudas e crônicas para consulta e controle de saúde
Desde o início do interrogatório e ao longo do exame do paciente, devem ser separados os motivos agudos, urgentes e emergenciais da consulta, que devem ser resolvidos com diferentes graus de rapidez, mediata ou imediata, os crônicos exigem uma ordem mais tranquila para seu controle e monitoramento Cria-se, assim outro cenário nos Controles de Saúde, que possuem um esquema organizado de intervenção médica.
Ou seja, existe uma intervenção médica diferente em cada caso.
Qualidade de Dados
Potencialmente, todos os dados ou informações com os quais o raciocínio é construído têm possibilidades de erro. Ao esquecer os sintomas por parte do paciente, a sequência de eventos é alterada, elementos importantes são ocultados por constrangimento ou falsas interpretações ou negação da realidade. O médico também interpreta mal, descarta informações importantes, para de fazer perguntas importantes, confunde os sinais ao verificar ou omite manobras do exame físico completo. Os erros podem ser reduzidos repetindo uma rotina cuidadosa. Apesar disso, "A lebre foge para o mais cuidadoso ..."
A qualidade dos dados pode ser medida. Na avaliação dos resultados, é fundamental considerar a certeza, precisão, sensibilidade, especificidade e prevalência dos estudos para as diferentes patologias. (Valor preditivo)
A precisão se refere à proximidade com que uma medida reflete o valor real de um objeto.
A precisão refere-se à reprodutibilidade de uma medição. A medição pode ser verdadeira, precisa ou ambas ou nenhuma. Para dar um exemplo, o tamanho do fígado, avaliado pela percussão, pode variar de 2 a 3 centímetros com o tamanho real, o que mostra que a percussão não é um método muito preciso. Por sua vez, a percussão indica um fígado de tamanho menor do que o detectado pela cintilografia hepática, o que mostra que a percussão também não é um método certo. Apesar disso, é mais eficaz do que a palpação para estimar o tamanho do fígado.
A sensibilidade de uma observação é a capacidade de identificar pessoas com certa anormalidade dentro de um grupo, no qual todos têm essa anormalidade. Quando a observação não permite que a anormalidade seja detectada no portador, o resultado é considerado falso negativo. Um teste ou método de observação altamente sensível é aquele que detecta a maioria das pessoas com a determinada anormalidade e que possui poucos falsos negativos.
A especificidade de uma observação refere-se à capacidade de identificar corretamente as pessoas que não apresentam a anormalidade. Quando não o faz, produz um falso positivo. Um teste ou método que é 95% específico identifica corretamente 95 em 100 pessoas normais. Os outros 5% são falsos positivos.
A presença de um sopro na ausculta serve de exemplo para entender isso. A maioria dos pacientes com estenose aórtica apresenta sopro sistólico no exame da área aórtica. Portanto, um sopro sistólico é um critério muito sensível para estenose aórtica. Mas essa respiração tem pouca especificidade. Várias condições podem causar um sopro sistólico na válvula normal. Se o sopro sistólico fosse usado como único critério para estenose aórtica, muitos pacientes seriam erroneamente classificados; ou que muitos diagnósticos falso-positivos seriam feitos.
Em contraste, um sopro diastólico decrescendo e de alta frequência na área aórtica e na borda eternal esquerda é muito mais específico. A maior parte desse tipo de sopro é produzida por insuficiência aórtica, raramente outros processos podem produzir um som semelhante.
O valor preditivo de uma observação refere-se à capacidade de prever corretamente uma anormalidade, nos achados de um sinal, em uma população. Ao contrário da sensibilidade e especificidade, onde por definição a população é afetada ou não, respectivamente, o valor preditivo depende da prevalência da anomalia na população. Com a mesma sensibilidade e especificidade, o valor preditivo de uma observação aumenta com a prevalência. As chances de acerto aumentam quando se estabelecem hipóteses sobre anormalidades frequentes na população escolhida e diminuem na situação oposta.
Se um paciente consulta por febre, dor de cabeça, dor generalizada, tosse, há mais possibilidades (maior valor preditivo) de estar no caminho certo ao falar sobre a gripe no inverno e ainda mais no curso de uma epidemia. O que estabelecer o diagnóstico no verão.
Quando você ouvir um galope à distância, pense que eles são cavalos, a menos que você esteja em um zoológico, lembre-se das zebras lá!
Infelizmente, os textos médicos geralmente não descrevem a certeza e precisão dos métodos e raramente mencionam a sensibilidade e especificidade das observações. Normalmente, esses dados não são relatados. Julgamentos qualitativos, entretanto, são possíveis e devemos tentar desenvolvê-los.
Ao avaliar um sintoma ou sinal, é necessário tentar detectar o quão verdadeiro e preciso ele é, o quão sensível é, esses dados, para o diagnóstico de uma anormalidade.
Em uma população semelhante à deste paciente, em um ambiente semelhante, qual a prevalência dessa anormalidade e, portanto, quão preditivos esses dados podem ser?
A interação no processo de elaboração e coleta de dados
O estudante de medicina, em sua fase de formação, ainda não possui os conhecimentos necessários para julgar quais dados devem ser enfatizados como dados básicos. Você também não pode enfatizar, avaliar rapidamente e omitir informações desnecessárias. Por isso, você deve coletar o máximo de informações possível, o que pode não ser necessário para um médico experiente.
O motivo é o desenvolvimento de uma interação entre o processo de elaboração e a coleta de dados, que melhora com o aumento da experiência.
O aluno deve fazer uma história completa, e um exame físico completo, pois isso será necessário para pensar no paciente. Com os anos de prática, o médico será guiado não só pela metodologia que aprendeu, mas por uma elaboração e raciocínio ativo. O médico experiente começa a formular suas hipóteses desde o primeiro momento da entrevista; desde o início e ao longo do exame, ele testa a viabilidade de suas hipóteses com suas perguntas.
Quando mais sagacidade e prática forem adquiridas, o processo de elaboração afetará a coleta de dados. A capacidade de fazer perguntas-chave é desenvolvida e o exame é direcionado a certas áreas do paciente, com cuidado e detalhes especiais.
Da mesma forma, deve-se ter muito cuidado, pois os julgamentos iniciais podem estar errados e é possível que dados muito úteis possam ser omitidos, o que pode modificar as hipóteses. Formulações precoces ou apressadas podem levar à geração de questões prematuras no questionamento direcionado, e partes importantes do questionamento global serem perdidas.
Nem todo paciente precisa de uma avaliação completa, mas, principalmente em idosos, pode haver hipertensão, dislipidemia, câncer de cólon e depressão ao mesmo tempo. Isso não será detectado se o exame não for completo e completo. cheio.
O médico completo é aquele que tem um método de trabalho ordeiro e obedece estritamente, deixando pouco espaço para as "faíscas brilhantes" da improvisação.