Obesidade

Julio Libman e Jesús Ramón Giraudo

A obesidade é definida como uma síndrome determinada pela presença de uma quantidade exagerada de tecido adiposo no corpo, embora seja difícil determinar o significado exato do termo "excesso". Deixando de lado as considerações estéticas, o diagnóstico clínico da obesidade pode ser considerado como o grau de excesso de adiposidade que implica em risco à saúde. Exceder 20% do peso ideal, teórico ou desejável para idade e sexo, levando-se em consideração a conformação física, implica risco à saúde. Segundo esse critério, cerca de 20 a 30% dos homens e 30 a 40% das mulheres em países desenvolvidos são obesos.

Fisiologia e fisiopatologia. Quando a ingestão alimentar excede o gasto calórico, a diferença entre os dois é acumulada como tecido adiposo. Os hábitos alimentares anormais, juntamente com a redução da atividade física, são a causa da obesidade em um número apreciável de pacientes com obesidade primária ou idiopática.

A regulação do comportamento alimentar é apenas parcialmente conhecida. No hipotálamo ventromedial existe um centro de saciedade e na zona ventrolateral existe um centro de alimentação. O córtex cerebral recebe deste último sinais positivos que estimulam a ingestão, enquanto o centro de saciedade modula esse processo por meio de impulsos inibitórios direcionados ao centro de alimentação. A glicose e vários neurotransmissores e hormônios atuam no centro da saciedade, como a serotonina, catecolaminas, colecistoquinina, polipeptídio pancreático, hormônio liberador de tireotrofina (TRH) e insulina. É interessante notar que existem receptores de insulina na região ventromedial do hipotálamo. Dopamina, endorfinas influenciam a atividade do centro de alimentação, encefalinas e secretinas. Em última análise, o córtex cerebral regula os hábitos alimentares, estando sujeito aos impulsos que vêm do hipotálamo. Em qualquer caso, fatores psicológicos e sociais também influenciam os hábitos alimentares.

É difícil avaliar a influência genética na obesidade humana, devido à confluência de fatores sociais e culturais. A atividade física influencia o balanço calórico e, nesse sentido, os obesos tendem a ser menos ativos do que os magros.

Além da ingestão excessiva de nutrientes e do baixo gasto energético devido à inatividade física, outros fatores podem desempenhar um papel na gênese da obesidade. A ideia de que uma diferença na eficiência metabólica, definida como a taxa de acúmulo de energia no corpo em relação à ingestão de alimentos, poderia ser a causa de alguns tipos de obesidade, tem sido objeto de inúmeras investigações. O aumento da eficiência metabólica implica que uma porcentagem maior da energia ingerida na forma de alimentos seja armazenada como gordura. Vários mecanismos foram propostos por meio dos quais poderia ocorrer aumento da eficiência metabólica. Em primeiro lugar, o processamento de combustíveis metabólicos não pode ser acoplado à formação de ATP ou outras ligações de fosfato de alta energia, ou seja, a energia liberada durante os processos metabólicos pode não ser transferida para as junções de fosfato de alta energia, como o ATP. Em segundo lugar, haveria diferenças na velocidade com que as ligações de ATP; seu catabolismo aumentado pode se manifestar de diferentes maneiras, algumas delas chamadas de ciclos fúteis. Indivíduos obesos necessitariam de menos energia para a síntese de proteínas, alocando mais para armazenamento. Haveria também uma diminuição na energia consumida no transporte de íons através das membranas, bem como um menor gasto energético na movimentação muscular para realizar a mesma quantidade de trabalho.

O tecido adiposo marrom recebe esse nome por sua vascularidade e por seu maior conteúdo de citocromo e outros pigmentos oxidativos na mitocôndria de suas células. Representa uma quantidade muito pequena de gordura corporal e é ricamente inervada por fibras simpáticas.

Tem uma capacidade respiratória muito elevada, desempenha um papel muito importante na manutenção da temperatura corporal no início da vida extrauterina e diminui com a idade, podendo aumentar com a exposição ao frio. A gordura marrom pode desempenhar um papel importante na eficiência metabólica das formas genéticas de obesidade. Nessas circunstâncias, sua produção de calor é deficiente, seja em resposta à injeção de norepinefrina, seja à estimulação dos nervos que irrigam o tecido.

Normalmente estimulada por superalimentação, a termogênese induzida por alimentos é um processo pelo qual o excesso de energia ingerida é preferencialmente dissipado na forma de calor em vez de armazenada como gordura. O sistema nervoso simpático e o tecido adiposo marrom desempenham um papel importante na regulação da termogênese induzida pela dieta, e defeitos nesse mecanismo têm sido observados em roedores obesos.

Curiosamente, as catecolaminas podem ter ações opostas na lipólise em humanos, ações que são mediadas por adrenoceptores alfa-inibidores e beta-estimuladores. Alterações neste mecanismo regulatório podem explicar certos tipos de obesidade humana.

De acordo com o número e o tamanho dos adipócitos, a obesidade pode ser hipertrófica ou hiperplásica. A capacidade de aumentar o número de células de gordura existe por um período limitado durante os primeiros anos de vida. Assim, a superalimentação nos anos anteriores à idade adulta leva a um aumento em seu número e tamanho, enquanto a superalimentação subsequente influencia apenas o tamanho. Pacientes com obesidade grave apresentam aumento no número e tamanho dos adipócitos, com tendência a iniciar obesidade precocemente (forma hiperplásica). Pacientes com obesidade moderada apresentam apenas hipertrofia celular e seu início na idade adulta. Do exposto conclui-se que a chamada obesidade primária não é uma única doença, mas um complexo grupo de alterações com fatores genéticos.

Causas da obesidade

Na grande maioria dos pacientes obesos, é impossível detectar uma causa determinante, constituindo-se obesidade primária ou idiopática. As causas secundárias incluem:

Hipotireoidismo. A obesidade pode resultar, nesses casos, de uma necessidade calórica diminuída. No entanto, apenas uma minoria de pacientes com hipotireoidismo é verdadeiramente obesa, e uma proporção ainda menor de pacientes obesos é hipotireoidiano.

Insulinoma. Pode produzir ganho de peso acentuado devido à ação lipogênica e anabólica da insulina e ao fato de que os pacientes logo aprendem que os episódios de hipoglicemia diminuem com a ingestão de carboidratos.

Superinsulinização. Pacientes diabéticos superinsulinizados ganham excesso de peso pelas razões apresentadas.

Síndrome de Cushing. A obesidade apresenta características especiais, do tipo centrípeto, prevalecendo no tronco, com abdômen proeminente e extremidades delgadas, face redonda com lua cheia e depósitos cervicais (dorso de búfalo) e supraclaviculares de gordura.

Alterações hipotalâmicas e genéticas. Às vezes, os tumores hipotalâmicos podem causar obesidade. Outras patologias raras incluem a síndrome de Laurence-Moon-Biedi, caracterizada por retinite pigmentosa, retardo mental, deformações cranianas, poli e sindactilia e síndrome de Prader Wilii, que tem hipotonia, retardo mental e aumento da frequência de diabetes mellitus. Ambas as imagens também estão associadas a obesidade e hipogonadismo de provável origem hipotalâmica. O pseudo-hipoparatireoidismo, por sua vez, é um distúrbio hereditário devido à falta de resposta dos tecidos periféricos ao hormônio da paratireoide, cujos níveis são elevados. Os pacientes apresentam sinais de litania, fácies arredondada, hábito de piquenique e braquidactilia.

Hipogonadismo. O hipogonadismo primário e a síndrome do ovário policístico estão frequentemente associados à obesidade.

Manifestações clínicas. Sequelas metabólicas e complicações

Existem dificuldades em avaliar com precisão a quantidade de tecido adiposo em um organismo. Na prática, são utilizados dois procedimentos: a) a relação peso-altura-idade-sexo-tez física e b) o índice de massa corporal, que é calculado dividindo-se o peso em quilos pelo quadrado da altura em metros. Aceita-se que a obesidade existe quando o peso real é 20% superior ao peso teórico ou desejável estipulado em tabelas de relacionamento, ou quando o índice de massa corporal é maior que 25 nas mulheres e 27 nos homens.

Como método de avaliação complementar, utiliza-se a medida da espessura das pregas tricipital, subescapular e abdominal. Nos homens a média não ultrapassa 2 cm e nas mulheres 3 cm.

A obesidade maciça produz uma sobrecarga mecânica que agrava doenças pré-existentes, como osteoartrite, veias varicosas, tromboembolismo e hérnia diafragmática e anterior do abdome. A litíase da vesícula biliar é mais frequente em pacientes obesos, assim como a hipertensão associada à hipervolemia. Nesse sentido, é importante lembrar a necessidade da utilização de um manguito maior que o usual para a determinação da pressão arterial, dada a possibilidade de obtenção de leituras falsamente elevadas. A obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento de doença arteriosclerótica coronariana, por meio da hipertensão, hiperlipidemia e diabetes associada.

Síndrome de hipoventilação (síndrome de Pickwick). Apresenta diversas manifestações. A sonolência é uma expressão da apneia noturna. Uma vez que o sono começa, a obstrução das vias aéreas superiores devido à flacidez do tecido leva à hipoxemia e hipercapnia, causando o despertar e o reaparecimento da respiração normal. A repetição desses episódios resulta em falta de sono noturno e sonolência diurna. Acredita-se que a obesidade e o relaxamento da musculatura faríngea induzido pelo sono sejam a causa da obstrução intermitente das vias aéreas superiores. Quando intensos o suficiente, esses episódios podem causar arritmias cardíacas. Da mesma forma, a hipoventilação diurna é comum. Ocasionalmente, desenvolve policitemia, hipertensão pulmonar e cor pulmonale.

Função adrenal há aumento dos corticosteroides 17-OH urinários, devido ao aumento da produção de cortisol pelas adrenais para manter a cortisol normal devido ao maior volume corporal. O cortisol plasmático, o ritmo circadiano, o cortisol urinário livre e a supressibilidade da dexametasona são normais. Implícito no aumento da produção de cortisol está o aumento de alguns precursores androgênicos, responsáveis pelos distúrbios menstruais e pelo aumento da produção de estrogênios pela aromatização periférica no tecido adiposo. O hiperestrogenismo seria responsável pelo aumento da incidência de câncer endometrial em mulheres obesas.

Somatotrofina. Observa-se diminuição da resposta somatotrófica a vários estímulos, como hipoglicemia, arginina etc. Esse fato deve ser levado em consideração na interpretação de estudos em crianças obesas de baixa estatura.

Hiperinsulinemia e resistência à insulina. Há hiperinsulinemia basal e sobrecarga pós-glucídica. Discutimos se o evento primário é a resistência periférica aumentada por alterações no nível do receptor ou pós-receptor de insulina, com hiperinsulinemia secundária, ou se esta é a alteração primária com diminuição secundária (down regulação) dos receptores e resistência consecutiva.

Diabetes mellitus. Embora uma minoria de pacientes obesos seja diabéticos, 80% dos diabéticos não insulinodependentes são obesos. A causa seria a já mencionada diminuição da sensibilidade periférica com a incapacidade do pâncreas de produzir quantidades adequadas de insulina para a maior demanda.

Hiperlipoproteinemia. Existe uma certa correlação entre a obesidade e os níveis de LDL (lipoproteína de baixa densidade), a fração na qual circula a maior parte do colesterol plasmático. A obesidade tem um efeito marcante no metabolismo dos VLDL (lipoproteínas de densidade muito baixa). A hipertrigliceridemia é frequente e está relacionada ao grau de obesidade. A hipertrigliceridemia se deve ao aumento da secreção de VLDL do fígado devido à hiperinsulinemia e ao aumento da disponibilidade de ácidos graxos livres.

7.Gota. A hiperuricemia parece estar relacionada ao aumento da produção e diminuição da excreção urinária de ácido úrico.

Interrogatório e Metodologia do estudo

Na presença de um paciente obeso, é necessário antes de tudo, excluir casos infrequentes de obesidade secundária, como hipotireoidismo (aspecto infiltrado, astenia, constipação, pele seca e fria, T4 baixo e T3 com TSH elevado ), Doença de Cushing (obesidade centrípeta, vermes, equimoses, atrofia muscular, rubor, osteoporose, cortisol elevado que não é suprimido com dexametasona e abolição do ritmo circadiano), insulinoma (episódios de hipoglicemia, distúrbios psíquicos, hiperinsulinemia com hipoglicemia), ovariano (oligohifenorreia, hirsurgica, esterilidade, ovários aumentados clinicamente ou ultrassonograficamente, hormônio luteinizante elevado, 17-cetosteroides e testosterona alta ou um tanto elevada) e os raros casos de lesões hipotálamo-genéticas.

Uma vez estabelecida a existência de obesidade primária, é necessário avaliar o grau de obesidade, hábitos alimentares, atividade física e o estado psicológico do paciente, e determinar a existência de alguma das manifestações clínicas e metabólicas que podem acompanhar o excesso de peso através do exame clínico geral e cardiovascular, avaliação do metabolismo de hidrocarbonetos (glicemia e teste oral de tolerância a carboidratos) e lipídico (colesterol total e lipídeos de alta densidade ou HDL, triglicerídeos e aparência sérica).