Palidez (anemia)

Juan Carlos Dupont

Palidez é o achado físico mais comum associado à anemia, embora sua utilidade no reconhecimento seja limitada por uma série de fatores que alteram a coloração da pele. Características raciais, espessura e textura da pele e condições circulatórias momentâneas influenciam a cor. Além disso, doenças adquiridas como hemocromatose, doença de Addison, icterícia ou certos efeitos tóxicos de drogas (por exemplo, bussulfano) também podem interferir na possibilidade de detectar palidez anêmica. Porém, mesmo em indivíduos altamente pigmentados, a presença de anemia pode ser investigada nas palmas das mãos, mucosa, leito ungueal e conjuntiva palpebral.

Existem dois determinantes importantes no desenvolvimento da palidez. Um é a diminuição da concentração de hemoglobina e o segundo é a condição hemodinâmica da pele. Quando o fluxo sanguíneo é redistribuído para órgãos vitais durante o sangramento agudo, a intensidade da cor pálida da pele aumenta.

Anemia. O termo "anemia" é comumente usado para se referir a uma redução na concentração de hemoglobina ou glóbulos vermelhos abaixo dos valores considerados normais para a população de referência (Tabela 17-1). Uma diminuição de mais de 10% do valor médio é considerada diagnóstica. Também deve ser lembrado que os valores médios normais dependem da idade, tipo de população e altura acima do nível do mar (Tabela 17-1). É importante lembrar que os valores de referência podem incluir 20-30% da população carente de ferro, conforme indicado por alguns autores e pela Organização Mundial da Saúde.

Anemia "espúria". Normalmente, a redução na concentração de hemácias reflete a redução em sua massa total. Alterações no equilíbrio hidroeletrolítico que causam aumento do volume plasmático, como ocorre no terceiro trimestre da gravidez ou secundárias à hiperidratação na insuficiência renal oligúrica e na insuficiência cardíaca congestiva, podem ser erroneamente consideradas como estados anêmicos, quando na realidade existem apenas hemodiluição. Em contrapartida, a diminuição do volume plasmático por vários motivos pode levar a uma subestimação da anemia. As situações clínicas que mais frequentemente podem mascarar a anemia por esse mecanismo são: diarreia infantil grave e acidose diabética e obstrução intestinal em adultos (Tabela 17-2).

Sintomas e sinais de anemia

Os sintomas de anemia dependem da velocidade de instalação e da capacidade de ajuste cardiorrespiratório do sujeito. Além disso, se houver uma doença vascular localizada assintomática, o desenvolvimento de anemia pode se manifestar por angina de peito, claudicação intermitente ou isquemia cerebral transitória.

O comum para indivíduos com anemia leve é que eles são assintomáticos. Às vezes, o exercício causa dispneia e palpitações. Pacientes com anemia grave apresentam sintomas ainda em repouso e são regularmente incapazes de tolerar esforços físicos.

Em indivíduos adultos, uma diminuição da hemoglobina abaixo de 8 g por 100 ml causa um estado hiperdinâmico que se manifesta por taquicardia, um pulso amplo, às vezes um sopro sistólico ejetivo nos focos da base, e naqueles em que a reserva miocárdica está diminuída, desenvolve-se insuficiência cardíaca.

Outros sintomas atribuíveis a distúrbios circulatórios são dores de cabeça, tontura, zumbido e, eventualmente, inconsciência. Alguns pacientes relatam insônia e irritabilidade. Sintomas gastrointestinais, como anorexia, dispepsia ou náusea, resultam da diminuição do fluxo esplâncnico. Na esfera sexual, a manifestação mais comum nos homens é a diminuição da libido e nas mulheres a amenorreia ou hipermenorreia.

Tabela 17-1. Valores médios normais de sangue em diferentes alturas acima do nível do mar. (Antioguía, Colômbia)
Altura (m)	Grupos	Eritrócitos x 10 6 / mm 3	Hemoglobina gramas%	Hematócrito %
50	Crianças	4,45	13,0	40,9
	Mulheres	4,32	13,1	41,5
	Homens	5,03	15,5	47,9
750	Crianças	4,65	14,2	44,2
	Mulheres	4,40	13,4	42,0
	Homens	5,11	16,2	49,2
1800	Crianças	4,96	15,1	44,9
	Mulheres	4,77	14,5	44,7
	Homens	5,25	17,2	49,4
2500	Crianças	5,07	15,0	45,4
	Mulheres	4,92	15,5	45,3
	Homens	5,60	17,7	51,1

Tabela 17-2. Condições em que há uma desproporção significativa entre hematócrito e massa globular total
Volume plasmático aumentado	Volume plasmático diminuído	Volume plasmático diminuído e da massa globular
Gravidez Hiperidratação Insuficiência renal aguda Insuficiência cardíaca congestiva Hipoalbuminemia Síndrome nefrótica Cirrose	Desidratação Diarreia Acidose diabética Obstrução intestinal Paracocitose repetida Eritrose de estresse	Sangramento agudo Mixedema Doença de Addison Panhipopituitarismo

Conceitos fisiológicos

Hemoglobina. Nas formas de vida mais elementares, o oxigênio viaja dissolvido em fluidos intersticiais. Em espécies mais desenvolvidas, como os moluscos, aparecem metaloproteínas, que aumentam a capacidade de transporte de oxigênio. Animais superiores possuem hemoglobina, que é uma proteína com peso molecular de 64.500 com um grupo protético chamado heme.

A síntese adequada de hemoglobina envolve três vias: a) metabolismo do ferro, b) biossíntese de heme e c) síntese de globina.

Metabolismo do ferro. A absorção de ferro na porção proximal do jejuno é realizada de pelo menos duas maneiras: a) como ferro ligado ao grupo heme, ou b) como ferro reduzido (Fe ++). Inicialmente, a acidez do suco gástrico separa a porção globínica das diferentes proteínas biológicas que contêm ferro, e o grupo hemina (heme + Fe +++) é absorvido intacto. O ferro contido em outros alimentos em formas diferentes de heme 4 + Fe +++ deve ser reduzido a Fe ++ para que possa ser absorvido.

Quando o ferro em forma de heme entra na célula mucosa, o anel porfirínico é olivado pela hemoxigenase e, da mesma forma que o íon Fe ++, permanece algumas horas nessa célula. Em seguida, ele vai para o plasma, onde circula ligado à transferrina, que é uma glicoproteína de transporte de ferro de 74.000 peso molecular. Em indivíduos normais, a quantidade de ferro no corpo permanece relativamente fixa em 35 a 50 mg / kg de peso. 0,1% circula no plasma ligado à transferrina, 30% é encontrado em suas formas de armazenamento (ferritina e hemossiderina) e o restante faz parte da hemoglobina e mioglobina. A necessidade diária de ferro é de 1 mg, que é o valor perdido devido à descamação epitelial do intestino. Essa necessidade é dobrada em mulheres que menstruam e triplica durante a gravidez. Os precursores do eritrócito maduro, do pronormoblasto ao reticulócito, incorporam até 80% do ferro circulante no plasma.

Biossíntese de heme. Na mitocôndria, a succinil-coenzima A liga-se à glicina reguladora pela sintetase do ácido 3-aminolevulínico. Em seguida, fora da mitocôndria, é realizada a síntese do anel tetrapirrólico, que novamente na crista mitocondrial e já convertido em protoporfirina 9, se liga ao ferro pela enzima heme sintetase e depois passa para o citoplasma.

Síntese de globina. Esta proteína é um tetrâmero composto por dois pares de cadeias polipeptídicas designadas alfa, beta, gama e delta, cada uma das quais está ligada covalentemente ao grupo heme. A síntese de globina ocorre no pró-eritroblasto. Cada uma das cadeias é regulada por um gene herdado de cada um dos pais.

No citoplasma, esses tetrâmeros se ligam ao grupo protético heme e formam a hemoglobina. 97% da Hb adulta é HbA (Alfa 2 Beta 2) e 3% é HbA2 (Alfa 2 Delta 2). No feto existe hemoglobina F (Alfa 2 Gama 2), que no último trimestre da gravidez muda para a síntese da cadeia beta.

Função da hemoglobina. Durante a circulação através do pulmão, a hemoglobina fica quase completamente saturada de oxigênio (1,34 ml de O2 por grama de Hb). No leito capilar, o oxigênio é extraído pelos tecidos. Esse mecanismo é possível alterando a afinidade pelo oxigênio em diferentes pressões parciais de oxigênio (curva sigmóide) (ver Fig. 16-2). A afinidade pelo oxigênio também é influenciada pelo pH, PCO 2 e 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Cada um desses fatores, quando aumentado, desloca a curva para a direita, aumentando a liberação de O2 de hemoglobina.

O 2,3-DPG liga-se à cadeia p da desoxihemoglobina, diminuindo ainda mais sua afinidade pelo oxigênio (ver Figura 17-2).

Eritropoiese. Os eritrócitos derivam de uma célula-tronco pluripotente, que também dá origem às células granulocíticas, monocíticas, megacariocíticas e linfocíticas.

Pelo menos dois precursores de eritrócitos foram reconhecidos em culturas in vitro de sangue circulante. EBFUs (unidades formadoras de subcolonias eritróide) aparecem tardiamente (10-15 dias) em culturas e representam estágios iniciais da evolução do eritrohlast. A ECFU (unidades formadoras de colônias eritróides) aparecem mais cedo (4 a 7 dias) nas culturas, são sensíveis à eritropoietina e também são reguladas por subpopulações de linfócitos T.

A eritropoietina é uma proteína de 32.000 dalton que circula no plasma como uma apoenzima. Os rins produzem um fator de ativação da eritropoietina em condições de hipóxia. Uma vez ativado, ele interage com os eritoblastos, por meio de receptores, induzindo a mitose e aumentando a síntese de hemoglobina. Quando este último é concluído, o núcleo é expulso do normoblasto e a célula entra na circulação como um reticulócito, perdendo então suas mitocôndrias e ribossomos em 24 horas, transformando-se assim em um eritrócito maduro (Fig. 17-3).

Avaliação de um paciente com anemia

A avaliação do paciente com anemia (Tabela 17-3) requer, como em todas as disciplinas clínicas, um questionamento meticuloso e um exame físico para que a orientação inicial evite etapas desnecessárias na investigação de sua origem. A seguir, o estudo de um paciente anêmico será sintetizado esquematicamente.

Depois de estabelecer que um paciente tem anemia, a primeira pergunta a se fazer é se isso corresponde a um déficit de produção ou a um aumento na destruição. Os reticulócitos, que são glóbulos vermelhos imaturos, permitem essa resposta. A reticulocitose envolve um alto grau de produção e, portanto, se houver anemia, será causada por um mecanismo hemolítico ou por sangramento agudo recente. Existem outras razões para o aumento de reticulócitos em pacientes anêmicos, como invasão espinhal por tumores ou granulomas (mieloptise) e injeção recente de vitamina B12 em pacientes com anemia perniciosa. A forma mais adequada de determinar a taxa de produção de glóbulos vermelhos é:

Índice de reticulócitos =% de reticulócitos x (hematócrito do paciente / hematócrito normal)

Se o índice for maior que 1 é considerado hiperregenerativo e se for menor que 1 hipogenerativo. Quando a medula é altamente estimulada e há glóbulos vermelhos no sangue periférico, esse índice deve ser dividido por dois.

Exame do esfregaço de sangue. A importância da pavimentação reside na facilidade com que é obtida e nas informações que fornece sobre tamanho, coloração e alterações de forma; da mesma forma, permite detectar a existência de inclusões.

A anisocitose é denominada presença de eritrócitos de diferentes tamanhos: a) normócitos, que variam entre 7,2 e 7,9 mícrons; b) macrócitos, que são hemácias com tamanho geralmente maior que 9 mícrons; podem corresponder a glóbulos vermelhos jovens (reticulócitos) ou megalócitos de anemia megaloblástica e c) micrócitos, nos quais o diâmetro é inferior a 6 mícrons. Eles são observados em distúrbios da síntese de hemoglobina (deficiência de ferro, talassemia, anemia sideroblástica).

A distribuição irregular do conteúdo de hemoglobina em diferentes eritrócitos é chamada de anisocromia: a) os normocrômicos têm conteúdo normal de Hb e a palidez central não ocupa mais de um terço de seu diâmetro e b) nos hipocrômicos, há um quadro diminuição da coloração e o aumento da palidez central. Geralmente são micrócitos e sua aparência responde às mesmas causas.

A poiquilocitose termo que define a presença de hemácias de diferentes maneiras: a) nos esferócitos a forma bicôncava normal foi substituída pela forma esférica, reduzindo assim os diâmetros (6 mícrons), mas não o volume; dão a falsa impressão de serem hipercrômicos; b) os eliptócitos têm forma oval ou elíptica; c) as células-alvo são produzidas diminuindo o teor de hemoglobina ou aumentando a relação superfície / volume em certas doenças hepáticas (deficiência de lecitina-colesterol-acil-transferase); o que se observa é uma distribuição atípica de hemoglobina, com o centro tingido imitando um alvo de tiro; d) as células falciformes são hemácias alongadas em forma de crescente, produzidas na presença de hemoglobina S; e) Esquistócitos são fragmentos de eritrócitos de forma irregular, pequenos e com dois ou três pontos que aparecem regularmente quando há lesões capilares (síndrome urêmico-hemolítica, coagulação intravascular disseminada) ou próteses valvares cardíacas; f) os dacriócitos são glóbulos vermelhos da gota característicos da mielofibrose, embora também possam ser observados em alguns estados hemolíticos (Hb H, talassemia).

Em geral, para que qualquer uma das alterações seja hierárquica em termos de orientação diagnóstica, ela deve estar presente em mais de 10 a 30% dos eritrócitos.

Inclusões intracitoplasmáticas. No pontilhado basofílico, essas são granulações azul-acinzentadas que representam ribossomos e mitocôndrias precipitadas por coloração. Eles são vistos regularmente em distúrbios da síntese de hemoglobina.

Os corpos de Howell-Jolly são esféricos e correspondem a resíduos nucleares. Normalmente, são extraídos dos glóbulos vermelhos do baço e, portanto, são uma expressão da asplenia.

Os anéis Cabot são formações filiformes roxas, circulares ou dobradas em oito, e são observadas em distúrbios diseritropoiéticos primários ou secundários (leucemias, mielofibrose).

Exame microscópico da medula óssea. É indicada quando o mecanismo da anemia não pode ser explicado com os elementos clínicos disponíveis. A maioria das amostras pode ser obtida por punção da crista ilíaca posterior superior, que causa menos desconforto do que a punção esternal. O medulograma da anêmona fornece informações sobre: a) celularidade total e eritróide; b) a proporção de mieloeritroides; c) a qualidade da eritropoiese; d) a presença de células estranhas à medula óssea (tumores, granulomas); e e) a existência de depósitos de hemossiderina (coloração de Perls).

Quatro tipos principais de distúrbios da eritropoiese podem ser identificados:

a) Sideropênica. Há hiperplasia eritróide moderada, frequentemente com parada da maturação ao nível dos eritroblastos basofílicos e pequenos eritroblastos com citoplasma escasso e às vezes com bordas desgastadas. Se a coloração de Perls for realizada, os depósitos de hemossiderina e sideroblastos serão negativos. Em doenças crônicas, os sideroblastos são negativos, mas os depósitos de hemossiderina são altos.

b) Sideroblastic. Se observa Sideroblastos patológicos (depósitos em anel) e hemossiderina muito aumentada.

c) Megaloblástico. Os distúrbios da maturação nuclear são produzidos por deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, que se manifesta por hiperplasia eritróide com eritroblastos gigantes (megaloblastos), fragmentação nuclear, mitose e resíduos nucleares nos eritroblastos mais maduros.

d) Displástico. Geralmente, há hiperplasia do setor eritróide, com alterações no tamanho, forma e número de núcleos (bi, tri, tetranucleados), que podem ser acompanhadas por alterações megaloblásticas e eritroblastos em anel. Essas alterações são frequentes nas anemias refratárias e nas síndromes pré-leucêmicas.

Índices hematimétricos. Com o advento dos medidores eletrônicos (tipo Coulter), os índices de volume corpuscular e concentração de hemoglobina tornaram-se muito mais precisos do que com os métodos manuais. Os contadores fazem uma medição direta dos eritrócitos (GR / microlitros) e do volume corpuscular médio (VCM)