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English Juan Pablo Recagno Cepeda
Carlos Ballario
Mudanças no meio interno ou externo, com um limiar suficiente pode causar algumas modificações no organismo, provocam o aparecimento de estímulos que na forma de impulsos, são levados aos centros nervosos por um conjunto muito extenso de fibras aferentes que constituem as vias de sensibilidade, e que incorporados ao sistema nervoso central, seguirão cursos particulares até atingirem estruturas superiores para se tornarem conscientes ou permanecerem em níveis inferiores para induzir reações reflexas.
A sensibilidade, ou seja, a impressão que qualquer estímulo produz no corpo, nem sempre é a mesma e depende das características físico-químicas do estímulo e, em menor medida, das vias estimuladas. Existe uma sensibilidade especial, a dos sentidos, cujos estímulos são ondas que atuam especificamente em receptores especiais, como a visão e a audição, ou são partículas capazes de dar sensações de paladar e olfato. A sensibilidade que compõe o sentido do tato é chamada de sensibilidade geral e suas sensações não são uniformes, pois algumas formas diferentes são facilmente distinguidas, como o toque superficial - a impressão simples que produz um estímulo instantâneo na pele, frio, calor e dor, que são modalidades identificáveis por qualquer indivíduo; Todas elas se agrupam no que se chama de sensibilidade superficial, por ser basicamente cutânea, ou exteroceptiva, ou protopática ou não discriminatória. Mas existe outro tipo de sensibilidade, a profunda, ou discriminatória, ou epicrítica ou proprioceptiva, que é o que nos permite capturar diferenças de peso e tamanho, vibrações (sentido vibratório ou parestesia) e o sentido posicional ou propriocepção consciente, que revela a posição de um membro ou de um de seus segmentos no espaço devido à sensibilidade particular e muscular. Além disso, torna possível reconhecer dois pontos separados e próximos na pele - o toque discriminativo - e distinguir a qualidade dos objetos - forma e textura - pelo toque sem o auxílio da visão, ou estereognosia. Ambos os tipos de sensibilidade, perfeitamente diferenciáveis em seus aspectos fisiológicos e psicológicos.
Os estímulos iniciados nas cavidades do corpo dão impulsos que constituem a aferência do sistema vegetativo ou autônomo, transportados em sua parte final pelas mesmas vias da sensibilidade geral; lembre-se de que a parte motora desse sistema autônomo tem individualidade própria, visto que está claramente separada do sistema nervoso central, em suas porções orto e parassimpática. Essas fibras correspondem à sensibilidade interoceptiva ou visceral.
Em outras palavras, a sensibilidade pode ser dividida nas seguintes classes:
Sensibilidade especial Sensibilidade geral:
- · superficial
- · profunda
- · Sensibilidade viscera
Neste capítulo trataremos exclusivamente da sensibilidade geral.
Anatomia e Fisiologia
Por muito tempo foi aceito que cada tipo de sensibilidade estava relacionado a certas formações cutâneas, conhecidas como corpúsculos de nomes diferentes. Hoje estima-se que não haja essa especificidade dos receptores e acredita-se apenas que as terminações livres estão intimamente relacionadas à dor e que os corpúsculos de Pacini são capazes de ser estimulados especificamente por compressão e deformação.
As vias aferentes, que em todo caso começam no nível dessas formações, constituem as fibras sensoriais dos nervos periféricos, seja exclusivamente, seja nos nervos superficiais ou cutâneos, que transmitem apenas a sensibilidade superficial, ou mais frequentemente misturadas com as fibras motoras nos nervos misturados. Todas as fibras sensoriais são extensões periféricas das células do nodo T, o primeiro neurônio de todos os tipos de sensibilidade, e que se instalam no nodo da raiz posterior; nos nervos cranianos de sensibilidade geral - basicamente, o trigêmeo ou par V - o primeiro neurônio está no semilunar ou gânglio de Gasser.
A distribuição periférica da sensibilidade é perfeitamente conhecida; as raízes posteriores ou sensoriais saem da medula em estágios, para se juntar às raízes anteriores ou motoras e formar o nervo espinhal, que se distribui de tal forma que cada segmento cutâneo em relação a uma metáfora embriológica corresponde a uma raiz específica; Esta distribuição metamérica é bem esquematizada e hoje concorda com Keegan que cada uma atinge a linha média posterior, uma vez que os ramos posteriores de todos os nervos espinhais suprem as regiões da pele. Algumas raízes, como as torácicas, estão dispostas diretamente no corpo, mas a maioria, ao nível dos membros, se mescla formando os plexos que terão colaterais e darão origem aos nervos periféricos, quase sempre com fibras de mais de uma raiz. Como consequência da superposição e entrecruzamento das fibras assim produzidas, a distribuição radicular, plexual e periférica serão diferentes e o conhecimento anatômico permitirá localizar a provável alteração; entretanto, existem esquemas que facilitam o exame clínico, que também podem ser auxiliados por métodos diagnósticos elétricos complementares.
Na prática, é interessante reconhecer certos marcos da distribuição metamérica da raiz para orientar um melhor diagnóstico da localização da lesão; assim, o ombro corresponde a C5; a borda externa do braço para C6 e a borda interna para C8; as aréolas a D4, o umbigo a D9, as virilhas a D12-L1 e nos membros inferiores o arranjo é helicoidal, começando na frente e de forma que L5 corresponda à borda interna do pé e S1 à externa ; a partir daí, os metâmeros continuam na parte posterior do membro e os últimos estão relacionados ao períneo.
As extensões centrais das células ganglionares T formam a raiz posterior dos nervos espinhais e seguem caminhos diferentes em sua ascensão em direção aos centros, de acordo com o tipo de sensibilidade que conduzem.
Os diversos tipos de sensibilidade superficial, carregados pelas fibras mais finas, entram pela parte mais externa da raiz e entram na medula espinhal, onde se dividem em um ramo descendente e um ascendente que participam da formação do dorso-lateral ou Lissauer, localizado na parte adjacente e externa ao corpo posterior. A fibra ascendente sobe alguns segmentos - mais as fibras de sensibilidade tátil - e entra no corno posterior onde se conecta com os neurônios localizados nas camadas estriadas de Rexed, onde fica o segundo neurônio da via; os axônios deste segundo neurônio são direcionados para frente e para dentro para se cruzarem com aqueles do outro lado na comissura cinza e se curvarem para cima à medida que alcançam a parte externa do cordão anterolateral e formam os feixes espinotalâmicos ventrais (de sensibilidade tátil superficial) e dorsais ( de sensibilidade termoalgésica), com fibras de dor localizadas na parte mais posterior. Para trás, esses feixes não se estendem além da inserção do ligamento dentado na medula - reparo de grande importância cirúrgica - e são sistematizados de tal forma que as fibras que vêm dos níveis mais altos são colocadas dentro dos mais inferiores, que são depois, mais perto da superfície medular, com as fibras da dor localizadas na parte mais posterior.
Na medula oblonga, o feixe espinotalâmico mantém sua posição lateral e é separado da faixa de Reil pela oliva bulbar; Na parte inferior da protuberância ela será fixada na porção mais externa da fita para continuar junto pelo mesencéfalo e terminar no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo óptico, sede do terceiro neurônio de todas as fibras de sensibilidade.
O caminho da sensibilidade dolorosa merece um comentário à parte, visto que, pelo seu significado clínico, uma série de estudos de grande interesse revelaram aspectos importantes de sua fisiologia.
A dor é uma defesa do organismo contra qualquer eventualidade que ameace sua integridade. Dois tipos de dor podem ser reconhecidos: uma dor rápida ou instantânea, bem localizada, que nasce nas camadas mais superficiais da pele por algo que as atravessa; e outra mais lenta, mais difusa e que se estende no tempo. As fibras que transmitem os dois tipos de dor são diferentes; a dor rápida é transmitida pelas fibras mielínicas finas (A delta) e a outra pelas fibras mielínicas (C). Ambas são as mais finas das fibras sensoriais e, após sua estação no gânglio da raiz posterior, alcançam o corno posterior, a substância gelatinosa de Rolando, onde fazem múltiplas sinapses com fibras celulares intercalares e com colaterais das fibras mais grossas do cordão posterior; e não se sabe se diretamente ou não.
A complexidade de todas essas conexões é evidente, mas a verdade é que elas exercem, entre outros efeitos, um componente inibitório muito importante neste segundo neurônio; e esse efeito parece ser o suporte fisiológico dos resultados satisfatórios obtidos pela estimulação elétrica dos troncos nervosos ou da corda posterior para o alívio da dor. Da mesma forma, acredita-se que este tipo de sensibilidade ascende por duas vias diferenciáveis: 1) o feixe neoespinotalâmico, que é o descrito, e 2) o feixe paleoespinotalâmico multi sináptico, que transmitiria dor lenta e faria numerosas estações medular e tronco cerebral nível, e terminaria no núcleo intralaminar do tálamo; daí suas conexões seriam múltiplas, em direção aos lobos frontal e temporal, ao giro límbico e ao hipotálamo.
Outros dados importantes derivados de investigações farmacológicas; estudando a morfina, concluiu-se que existiam células capazes de incorporar esse fármaco em sua membrana e que a dor seria acalmada por esse mecanismo; então, foram encontrados medicamentos que antagonizavam esse efeito, como a naloxona. Posteriormente, foram descobertas substâncias no corpo - endorfinas e encefalinas, globalmente - que repetiam o efeito morfínico. As diferentes áreas do cérebro e do tronco foram estudadas por métodos bioquímicos e verificou-se o acúmulo dessas substâncias em regiões semelhantes às relacionadas à morfina e também ligadas a núcleos que, estimulados eletricamente, traziam analgesia. Postulou-se então que tais substâncias seriam ou funcionariam como neurotransmissores e que, localizadas em alguns núcleos da substância cinzenta periaquedutal, na rafe central e na área reticular, desceriam pelas vias reticulospinais ou corticospinais até os neurônios de segunda ordem de o corno posterior e causaria um efeito inibitório na dor. Esses fatos, mencionados muito brevemente, revelam a complexidade do problema da dor.
As fibras de profunda sensibilidade são mais espessas que as anteriores e, depois de formarem a parte mais interna da raiz posterior, entram diretamente no cordão posterior, colateralizam as células do corno posterior, como já vimos, e sobem; à medida que as fibras das regiões mais proximais entram, elas são colocadas mais externamente em relação às anteriores; Além disso, do nível médio-dorsal aparece um sulco longitudinal, sem significado clínico, que divide o cordão em dois feixes, um externo, Burdach e outro para a capa interna. As fibras terminam nas células de segunda ordem, em dois núcleos, capa interna e Burdach, que ocupam quase toda a altura do bulbo. Seus axônios se cruzam na linha média e sobem atrás do caminho piramidal, formando a fita de Reil do meio;
A sensibilidade do rosto é transmitida pelo trigêmeo ou par V; algumas fibras sensoriais dos nervos cranianos VII e IX terminam nos núcleos trigeminais centrais. Este nervo, que é dividido em três ramos periféricos, tem seu neurônio primário no gânglio de Gasser, localizado na face superior da rocha; os axônios de suas células formam a raiz sensorial do trigêmeo que entra no tronco na parte medial da protuberância, fora do ramo motor mais fino do mesmo nervo, que supre os músculos da mastigação. Essas fibras entram na protuberância e algumas terminam seu trajeto no núcleo principal do trigêmeo, enquanto as fibras relacionadas à sensibilidade superficial curvam-se para baixo e formam a raiz descendente do trigêmeo, próximas à superfície bulbar abaixo dos corpos restiformes e se estendendo até o nível C4 na medula. Em sua parte interna, há uma formação celular, o núcleo da raiz descendente, que segue para cima estruturas semelhantes ao corno posterior (substância gelatinosa). Lá as fibras do primeiro neurônio de sensibilidade superficial terminam com um arranjo particular, uma vez que as correspondentes à inervação das partes mais altas da face e à sensibilidade dolorosa terminam mais inferiormente no núcleo, de onde os axônios do segundo neurônio formam o feixes trigeminais ventrais e dorsais secundários que, após uma jornada bastante complicada, se juntam à fita de Reil para terminar no núcleo ventral póstero-medial do tálamo. Essas fibras fazem numerosas conexões no nível do tronco encefálico, a base dos numerosos reflexos relacionados ao rosto. Também é interessante notar que as fibras da sensibilidade profunda da face terminam, não no gânglio de Gasser, mas no núcleo do mesencéfalo do trigêmeo, que possui células ganglionares e parece uma estrutura que não migrou no período embriológico correspondente; seus axônios terminam no núcleo trigeminal principal, de onde o caminho continua conforme descrito.
Os axônios do terceiro neurônio, localizado no tálamo, são direcionados para o córtex cerebral por meio da projeção talâmica que termina: 1) nas áreas 1, 2 e 3 de Brodmann, a zona somatossensorial primária, atrás do sulco de Rolando e com um somatotópico organização semelhante à região motora, com as partes inferiores do corpo projetando-se para a parte superior do giro e até mesmo na face interna do hemisfério; e o rosto na parte inferior; 2) em uma zona somatossensorial secundária localizada na parte inferior do lábio superior da fissura de Silvio e com localização específica, em que a parte anterior da região corresponde à parte superior do corpo e 3) lobo parietal superior, áreas 5 e de Brodmann 7 , sem organização somatotópica.
Estudos têm demonstrado que os estímulos relacionados à discriminação sensorial atingem a zona primária e que processos integrativos de nível superior se estabelecem na região parietal; Parece provado que as sensibilidades mais elementares, como a dor, podem ser aumentadas no nível subcortical se o tálamo estiver intacto, e que as funções mais altamente discriminatórias requerem integridade cortical. Para encerrar este tópico, devemos lembrar que todas as regiões corticais emitem uma importante projeção eferente destinada aos núcleos sensíveis de todos os níveis, que serviria para regular e modular a qualidade da sensação primária.
Perturbações sensoriais
As alterações da sensibilidade podem ser subjetivas ou objetivas. Dos primeiros, o mais significativo é a dor, que tem merecido um capítulo especial neste livro devido à sua importância médica e interesse fisiológico. Outro desconforto frequente é uma sensação desagradável que é percebida nas áreas de distribuição dos nervos, quase sempre distalmente, como formigamento ou picadas que o paciente reconhece como semelhantes às experimentadas após a anestesia local, principalmente dentária; São parestesias que, quando adquirem um caráter francamente desagradável, são chamadas de disesiestas, embora na realidade ambos os termos sejam sinônimos. Pode ocorrer uma sensação de queimação, que nas causalgias tem aspectos muito especiais, podendo ser espontânea ou provocada por estimulação tátil.
Objetivamente, pode-se encontrar diminuições na sensibilidade, que são globalmente conhecidas como hipoestesias, ou anestesia quando a sensibilidade é abolida; se refere a dor, refere-se a hipoalgesia ou analgesia. Embora existam outras denominações específicas para as alterações dos outros tipos de sensibilidade superficial e profunda, na prática prefere-se esclarecer o tipo de sensibilidade modificada, sem usar o termo técnico, com exceção da abolição da estereognosia, que se denomina astereognosia. A extinção do estímulo, que na verdade é um sinal e não um sintoma, tem grande valor localizador nas lesões parietais. Quando há aumento da sensibilidade, fala-se em hiperestesia e quando qualquer estímulo provoca sensação dolorosa, fala-se em hiperpatia.
Síndromes sensoriais
A diversidade dos tipos de sensibilidade, a especificidade de suas vias e a extensão de sua trajetória permitem que em qualquer nível do sistema nervoso, alterações sensoriais possam ser verificadas com características particulares que contribuem para o diagnóstico de localização. Descreveremos as diferentes síndromes que são reconhecidas de acordo com o nível da lesão.
Periféricos
Quando um nervo periférico exclusivamente sensível é lesado, ocorre uma diminuição ou abolição da sensibilidade em sua área de distribuição; o tátil será mais afetado do que o dolorido, pela maior sobreposição das fibras deste. Nos processos de compressão, as fibras táteis sofrem mais intensamente e precocemente que as doloridas, ao contrário do que acontece na anestesia local, onde pode haver analgesia total com manutenção do toque. Nesses casos, a sensibilidade profunda, que percorre os nervos profundos mistos, permanece inalterada.
Quando a lesão é de um nervo misto, os distúrbios citados são compostos pelos componentes motores desse nervo, com distribuição periférica praticamente constante, e alterações na sensibilidade profunda.
Em lesões múltiplas dos nervos periféricos, as alterações individuais de cada um dos nervos afetados são somadas.
Nas polineuropatias, o processo atinge grande parte dos nervos periféricos bilateralmente e simetricamente, com alterações que predominam no nível distal, pois as fibras mais longas são as mais expostas aos diferentes nocivos; geralmente há dor e a alteração sensorial assume a forma de anestesia em luva ou meia com limites superiores imprecisos. O componente motor é quase constante, com exceção das polineuropatias puramente sensíveis, que são menos frequentes e serão discutidas em um capítulo à parte.
Nas mononeuropatias múltiplas são afetados dois ou mais nervos periféricos, distantes um do outro e com os caracteres semiológicos referidos em cada um.
Plexuais
Os distúrbios são praticamente sempre mistos, sensitivos e motores e aparecem lesões múltiplas de nervos periféricos; mas devido ao entrelaçamento das fibras e ao surgimento de colaterais do plexo, eles podem ser diferenciados por meio de um exame clínico cuidadoso, apoiado por sólidos conhecimentos anatômicos e auxiliado por esquemas de distribuição comparativa de raízes, plexos e nervos e por estudo elétrico.
Raiz
As raízes posteriores podem ser lesadas individualmente por algum processo limitado, o melhor exemplo do qual é uma hérnia de disco, e seu envolvimento é revelado por hipoestesia reduzida a apenas parte de sua distribuição metamérica, tátil e dolorosa; Geralmente há dor radicular, com exacerbações aos esforços, como tosse e espirros, e envolvimento motor que é revelado por fraqueza, arreflexia e atrofia. Se várias raízes são afetadas, os distúrbios de cada uma se somam.
Core
Existem inúmeras síndromes, devido à complexidade da sistematização da coluna vertebral.
Seção completa: são casos fundamentalmente traumáticos ou, por exceção, terminais na evolução da compressão crônica da coluna vertebral. Existe um nível de sensibilidade, que corresponde à altura da lesão e desse limite para baixo desaparece todos os tipos de sensibilidade; ao nível da lesão, são descritas algumas diferenças entre os tipos de sensibilidade, mas na prática carecem de verdadeiro significado clínico. Naturalmente, há paraplegia e distúrbios esfincterianos.
Corte incompleto: a persistência de alguma forma de sensibilidade abaixo da lesão dependerá da anatomia da lesão; mas o importante é saber que, em quadros progressivos, quando o tumor é extramedular, perde-se a sensibilidade no sentido ascendente até atingir a altura da lesão, pois a medula é comprimida por fora e os feixes espinotalâmicos têm suas fibras sistematizadas, com o mais baixo na superfície. Se o tumor for intramedular, intrínseco à medula, o processo é revertido e a alteração sensorial começa no nível da lesão e desce gradativamente. A esses quadros somam-se componentes motores quase constantes e dor, que nas extramedulares é francamente do tipo radicular e indica a altura da lesão.
Hemissecção medular ou síndrome de Brown-Séquard: sua forma mais típica é observada em feridas por arma branca, mas um quadro semelhante é reconhecido em algumas lesões unilaterais em algum ponto de sua evolução; consiste na abolição da sensibilidade profunda do lado homolateral - onde também há hemiparesia direta - e preservação da sensibilidade termoalgésica desse lado e franca diminuição do lado oposto, visto que as vias se cruzaram sob a lesão; o toque é preservado, pois em suas diferentes formas passa pelas cordas anterolateral e posterior.
Síndrome cordonal posterior: devido a causas degenerativas, muitas vezes de origem de deficiência de vitaminas, as cordas posteriores são lesadas e, portanto, a sensibilidade profunda, especialmente o sentido vibratório e posicional, foi abolido; a sensibilidade termoalgésica é preservada. A síndrome tabética, de etiologia lútica, por lesão na parte mais interna das raízes posteriores, é semelhante, mas agrega outras doenças derivadas de sua etiologia, embora algumas outras doenças, como o diabetes, possam simular. Nesses fatos também há hipotonia e arreflexia.
Síndrome da artéria cordonal anterior ou espinhal anterior: É decorrente de obstruções desta artéria ou das compressões da parte anterior da medula oblonga, e consiste na abolição da sensibilidade termoalgésica com preservação da profunda; quase sempre há paraplegia, pois os feixes motores são supridos por essa artéria. É importante ter essa tabela em mente no trauma cervical, pois indica a existência de hérnia discal aguda e constitui indicação cirúrgica urgente.
Síndrome comissural, cinza medular ou siringomielia: É produzida pela siringomielia, um processo degenerativo que consiste na cavitação da parte central da medula (às vezes se estabelecendo no bulbo: siringobulbia) e que às vezes é simulada por hematomielia ou um tumor intramedular. Devido ao corte das fibras que se cruzam ao nível da comissura cinza e que formarão os feixes espinotalâmicos, há uma anestesia suspensa ao nível da lesão —especialmente cervical—, de sensibilidade termoalgésica e com indenização de sensibilidade profunda; quando a cavitação aumenta, pode comprimir regiões vizinhas, causando atrofia ou paresia.
Tronco: neste local, os distúrbios sensoriais são dissociados por exceção - já que a partir do nível de baixa protuberância a fita Reil carrega todos os tipos de sensibilidade - e se somam à vasta sintomatologia dos nervos cranianos, feixes motores, extrapiramidais e cerebelares, que causam um grande número de síndromes com nomes muito diferentes e significados clínicos diferentes. Pela sua frequência, relembraremos a síndrome de Wallenberg, decorrente de lesão vascular, que se caracteriza por anestesia do lado ipsilateral da face e hemianestesia cruzada, devido a lesões nas vias trigêmeo e espinotáica, respectivamente. São descritos casos muito raros de dissociação entre sensibilidade superficial e profunda em lesões bulbar baixas, quando ambas as modalidades são separadas pela oliva bulbar.
Talâmica: obedecem a uma lesão, quase sempre vascular, do núcleo posterolateral, onde terminam todas as sensibilidades; existe hipoestesia ou anestesia para todas as sensibilidades do outro lado do corpo que, quando melhora, quase sempre causa a clássica dor talâmica espontânea, que aumenta com os estímulos, é queimação e está relacionada ao estado emocional do paciente. A síndrome Déjérine-Roussy completa é composta. a) déficit sensorial contralateral; b) hemiparesia contralateral, muitas vezes passageira; c) hemiataxia e movimentos coreoatetósicos homolaterais; d) síndrome de Claudio Bernard-Horner; e) distúrbios da transpiração; f) distúrbios psíquicos, e frequentemente hemianopsiacontralateral
corticais: Devido à lesão do lobo parietal, há alteração da sensibilidade profunda e principalmente das funções mais discriminantes, observando-se astereognosia no lado contralateral, com maior preservação da sensibilidade superficial. Pode haver sinais coincidentes de excitação cortical, como alucinações táteis e epilepsia com aura sensorial; a história pode ser mutável e ao exame é possível encontrar lesões muito localizadas que tornam a interpretação difícil. Quase sempre há uma hemianopia do quadrante inferior bastante incongruente e há o fenômeno de extinção do estímulo.
São descritas diferenças entre os dois lobos, além e além da alexia típica, devido à lesão do giro angular do lado dominante. Do lado não dominante há uma percepção alterada do lado oposto, sem reconhecimento da posição do corpo e de suas partes no espaço, e negação de tudo que está do lado oposto e do próprio déficit, mesmo que seja um completo hemiplegia é adicionada. Esse quadro, conhecido como anosognosia, pode existir no lado dominante, mas a afasia concomitante impede seu reconhecimento. Porém, no lado dominante, é descrita a síndrome de Gerstmann, onde ocorre agrafia, acalculia, incapacidade de distinguir os dois lados do corpo e falta de reconhecimento dos dedos das mãos e dos pés; apraxia pode ser adicionada e seria uma verdadeira agnosia com o desconhecimento de muitos símbolos.
Psicógenos: geralmente não são diretamente referidos ou vinculados à paresia; no exame podem ser encontradas modificações não relacionadas a nenhum padrão conhecido, sendo comum a anestesia em meia ou luva, com a característica de deixarem bordas bem nítidas, ao contrário dos processos orgânicos.