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Tosse

Gabriel Temporelli

Introdução 

A tosse é um mecanismo fisiológico reflexo do sistema respiratório que serve para proteger as vias aéreas de irritantes inalados e de corpo estranho para purificá-las das secreções retidas, mas também pode ser um sintoma comum de várias doenças, tanto agudas quanto crônicas. É um produto da estimulação de receptores em diferentes pontos das vias aéreas e em outros locais, cuja integração ocorre ao nível do tronco encefálico. De acordo com sua evolução ao longo do tempo, a tosse pode ser aguda ou crônica.

Episódios de tosse aguda geralmente não são um problema de diagnóstico, pois a maioria é decorrente de infecções do trato respiratório, sendo a causa mais comum o resfriado comum (rinofaringite aguda). Por outro lado, a tosse crônica frequentemente constitui um problema diagnóstico complexo, que gera um grande número de consultas na prática clínica e envolve custos em estudos e alterações na qualidade de vida dos pacientes.

A tosse crônica é definida como aquela não associada a um processo agudo, que persiste por mais de três semanas e cuja etiologia até então é desconhecida. Alguns autores consideram um tempo mínimo de oito semanas para falar em cronicidade, pois às vezes a tosse associada a infecções banais do trato respiratório superior pode durar este tempo. A tosse crônica apresenta uma maior variedade de causas que, por sua vez estão frequentemente associadas.

Visto que o tratamento adequado e bem-sucedido da tosse crônica requer identificação etiológica, o primeiro passo para seu manejo é o conhecimento de suas causas, que serão analisadas posteriormente.

Fisiopatologia

A tosse é o resultado de uma série complexa de reflexos fisiológicos que protegem o pulmão da aspiração de substâncias nocivas. É definida como uma resposta expiratória explosiva para remover material ou substâncias irritantes inaladas das vias aéreas. Também pode ser a manifestação de uma doença ou mesmo um ato voluntário.

A tosse como ato reflexo de defesa requer um arco que começa com a estimulação dos receptores, uma via aferente que vai até o centro da tosse e uma via eferente que se inicia até os órgãos responsáveis ​​por causar a tosse. Os receptores da tosse estão presentes em todo o trato respiratório, porém mais concentrados onde é mais eficaz, como na mucosa da parede posterior da faringe, cordas vocais, mucosa traqueal, mucosa da carina e brônquios de maior calibre. Receptores também foram descritos nos seios paranasais, conduto auditivo externo, membranas timpânicas, pleura, pericárdio, diafragma e estômago. O parênquima pulmonar é desprovido de receptores para tosse.

Os estímulos capazes de induzir tosse são inflamatórios, mecânicos, químicos, térmicos ou psicogênicos.

Os estímulos inflamatórios são desencadeados por edema ou hipersecreção da mucosa, irritação por exsudatos na superfície da mucosa que são transmitidos às terminações nervosas, ou pela contração do tecido cicatricial que determina a tração dessas.

Os estímulos mecânicos são produzidos pela inalação de certas partículas, compressão das vias aéreas e tensão nessas estruturas. As lesões por compressão podem ser divididas em extramurais e intramurais. Entre os primeiros, destacam-se o aneurisma da aorta, as neoplasias pulmonares primárias e secundárias e os tumores do mediastino; os últimos incluem carcinoma broncogênico, tumor carcinoide e outros tumores brônquicos de baixo grau, metástases endobrônquicas, corpos estranhos e granulomas endobrônquicos.

Os estímulos químicos podem ser causados ​​pela inalação de gases irritantes, cloro e outros. A fumaça do tabaco irrita a mucosa respiratória devido à sua composição química, sendo o tabagismo a causa mais frequente de estimulação química da tosse.

Dentro dos estímulos térmicos da tosse, seja a inalação de ar quente ou muito frio, são fatores determinantes que ocorrem com maior frequência em uma árvore traqueobrônquica de certa base patológica (DPOC, hiper-reatividade brônquica, etc.).

Finalmente, os estímulos psicogênicos podem ser observados em pacientes com alguma patologia subjacente ou em pacientes saudáveis ​​nos quais constitui um mecanismo para liberar a tensão nervosa ou estresse.

Uma vez que qualquer um desses estímulos incite os receptores sensoriais do nervo trigêmeo, glossofaríngeo, vago e nervo laríngeo superior, dependendo da zona de tosse estimulada, eles enviam uma mensagem para o centro de tosse no bulbo e envia uma mensagem em resposta ao estímulo por meio dos nervos laríngeo superior, frênico e espinhal dando origem ao mecanismo da tosse.

O processo de tosse se desenvolve em 4 fases: 1) Fase de inspiração profunda e abertura da glote; 2) Fase compressiva onde há contração dos músculos expiratórios e fechamento da glote com aumento da pressão intratorácica; 3) Fase expiratória ou expulsiva em que a glote é aberta e o ar é expelido em grande velocidade (até 2500 cm / seg); 4) Fase de repouso, onde ocorre o relaxamento dos músculos expiratórios e a reexpansão das vias aéreas.

Classificações e causas

De acordo com suas características sonoras e sintomáticas, a tosse pode ser amplamente dividida em 2 tipos, tosse seca (sem secreções respiratórias) e tosse úmida acompanhada ou não de expectoração, que está associada a ruídos respiratórios secundários à mobilização de secreções no vias aéreas. A tosse é produtiva quando a tosse úmida é seguida de expectoração. Às vezes, os dois tipos podem coexistir no mesmo paciente. Outros tipos de tosse são descritos detalhadamente a seguir:

Tosse seca, irritativa, característica da primeira fase da traqueobronquite aguda e pleurite, caracterizada por uma tosse seca que surge no final da inspiração. É uma tosse clara e ressonante.

Tosse muda: é uma tonalidade fraca, devido à fraqueza muscular ou paresia muscular respiratória, típica de idosos ou pessoas mais jovens com patologias neuromusculares.

Tosse Quintosa: Caracteriza-se por ter cinco ou mais acessos de tosse que termina com inspiração prolongada e sibilante (de surpresa ou gatilho) e elimina catarro espesso que pode causar vômitos (tosse emética). É típico da tosse convulsa.

Tosse coqueluchóide: é semelhante à quintosa, mas não é produtiva, é menos intensa e menos duradoura e aparece nas síndromes do mediastino devido à compressão do vago devido a tumores ou processos inflamatórios que envolvem o vago.

Tosse rouca ou canina: é intensa e grave, semelhante ao latido de um cão. É típico de traqueíte e é acompanhado por uma sensação de lesão ou ferida retroesternal.

Tosse afônica. É caracterizada por ser de baixa frequência e decorrente de lesões inflamatórias ou neoplásicas ou destrutivas das cordas vocais.

Tosse bitonal: É uma tosse com dois tons de sons e acompanhada por uma voz bitonal, devido à paralisia de uma prega vocal, mais frequentemente à esquerda, causada por aneurismas do arco aórtico, tumores mediastinais ou pulmonares que comprometem o nervo recorrente.

De acordo com a evolução ao longo do tempo, a tosse foi dividida arbitrariamente em aguda e crônica (categorias que não se excluem mutuamente), dependendo se dura menos ou mais de 3 semanas, para fins de seu melhor estudo e tratamento. Porém, alguns autores, como já mencionado inicialmente, estabelecem um limite de 8 semanas para começar a falar em tosse crônica, pois consideram que processos infecciosos agudos do trato respiratório superior podem produzir tosse nesse período.

Causas mais frequentes de tosse aguda: Embora inúmeras, algumas das mais frequentes são:

  • ·         Infecciosa:

comum

Sinusite

Resfriado Traqueobronquite aguda

Pneumonia

Inflamatória:

Asma brônquica

  • ·         Irritativa ou alérgica:

Rinite alérgica

Aspiração

Inalação de vapores ou gases tóxicos

  • ·         Cardiovascular:

Embolia pulmonar

Insuficiência cardíaca

Causas mas frequentes de tosse crónica:

Crónica gotejamento pós-nasal

Bronquite crónica (DPOC)

Asma brônquica

Carcinoma broncogénico

Refluxo gastroesofágico

Bronquiectasias

Drogas (ACEI)

Tuberculose pulmonar

Psicogénica (diagnóstico de exclusão)

Doença intersticial pulmonar

Exposição ocupacional a gases ou fumaças

Metástases pulmonares

Insuficiência cardíaca congestiva

Patologias pleurais

Causas incomuns de tosse: Em pacientes com tosse crônica em que a causa não pode ser identificada, etiologias infrequentes ou raras devem ser consideradas, tais como:

Divertículo de Zenker

Vasculite

Proteinose alveolar

Compressão extrínseca da árvore traqueobrônquica: bócio endotorácico, aneurisma aórtico.

Aspiração de corpo estranho (comum em crianças pequenas)

Sequestro pulmonar.

Anamnese e exame físico do paciente com tosse

Os principais aspectos da avaliação de um paciente com tosse incluem um histórico médico abrangente, um exame físico apropriado e uma série de exames complementares apropriados aos achados clínicos.

Anamnese: A história médica deve incluir:

  • ·         A duração no tempo do sintoma para poder enquadrar a tosse como aguda ou crônica (de acordo com isso, as causas são diferentes).
  • ·         A associação ou não com febre (e suas características) e outros sintomas constitucionais como emagrecimento ou hiporexia no caso de TB pulmonar, neoplasias ou doenças sistêmicas com manifestações pulmonares.
  • ·         A coexistência ou não de hemoptise que leva a pensar na tuberculose pulmonar, processos neoplásicos ou bronquiectasias como as causas mais frequentes.
  • ·         Noção de enfoque epidemiológico do contato com pacientes com TB.
  • ·         Questionamento sobre o tabagismo: O vício nicotínico é o principal fator de risco para o desenvolvimento de DPOC e câncer de pulmão. É importante lembrar que “Todo paciente que fuma, com mais de 40 anos, com alteração do ritmo habitual de tosse, deve suspeitar de câncer de pulmão”.
  • ·         Indagar sobre alterações na voz sugestivas de comprometimento laríngeo.
  • ·         Descoberta sobre a existência de " pigarro faríngeo ", sensação de muco na faringe, gotejamento pós-nasal, congestão nasal recorrente, ronco noturno, história de sinusopatias ou trauma nasofacial para descobrir a causa mais frequente de tosse crônica que é gotejamento pós-nasal crônico.
  • ·         História recente de rinite alérgica ou asma com ou sem percepção de sibilos noturnos ou diurnos (2ª causa de tosse crônica)
  • ·         Coexistência de tosse com sintomas digestivos como azia ou queimação retroesternal no caso de refluxo gastroesofágico (uma causa frequente de tosse crônica)
  • ·         Tratamento com drogas que inibem a enzima conversora de angiotensina (IECA) ou outras drogas com potencial toxicidade pulmonar (amiodarona, metototexato, drogas antineoplásicas, etc.).
  • ·         História de doença cardíaca com insuficiência ventricular esquerda.
  • ·         História de doença neoplásica ou sistêmica com potencial envolvimento pulmonar (doenças reumatológicas ou autoimunes).
  • ·         Questione se a tosse é acompanhada ou não de expectoração e suas características, se houver EPOC, bronquiectasia, tumores, TB pulmonar geralmente ocorrem com tosse produtiva. Geralmente apresentam tosse não produtiva, gotejamento pós-nasal, refluxo de GE, tosse por inibidores da IECA, doenças pulmonares intersticiais crônicas e tosse psicogênica. Asma brônquica e insuficiência cardíaca congestiva podem ocorrer com ou sem expectoração.
  • ·         Investigar a presença ou ausência de fatores de risco associados: homossexualidade, dependência de drogas inaladas ou intravenosas, imobilização recente ou repouso prolongado, viagens de mais de 8 horas de avião nos últimos tempos (estes 2 últimos fatores predispõem ao tromboembolismo pulmonar), exposição ambiental ou profissional para tóxicos, fumos, gases ou poeira.
  • ·         Além de todos esses dados do interrogatório da tosse, o padrão de ocorrência durante o dia pode em algumas circunstâncias levar a pensar sobre algumas etiologias: tosse pela manhã: está associada a bronquiectasias (devido ao acúmulo de secreções durante a noite ), alergias como rinite alérgica que piora nas primeiras horas da manhã e está frequentemente associada à tosse matinal; tosse noturna: pode ser causada por asma ou insuficiência cardíaca congestiva (ICC). O gotejamento pós-nasal e o refluxo gastroesofágico também são causas frequentes de tosse predominantemente noturna.
  • ·         A tosse psicogênica melhora durante o sono e piora pela manhã ao acordar;
  • ·         Tosse ao comer alimentos: sugere divertículo esofágico, fístula traqueoesofágica ou aspiração brônquica devido a distúrbios de deglutição (especialmente em idosos ou pessoas com paresia do palato mole como consequência de acidentes vasculares cerebrais).

Exame físico: O exame físico tentará pesquisar os dados orientadores. Se for possível "ouvir" a tosse e, se houver escarro, visualize e analise suas características. O exame físico concentra-se em certas áreas principais: cabeça e pescoço, tórax e sistema cardiovascular. É investigada a presença de colorações escuras ao redor dos olhos causadas por vasodilatação em pacientes alérgicos. Pálida congestão da mucosa nasal e rinorreia, às vezes acompanhada de lacrimejamento e injeção conjuntival, podem indicar rinite alérgica. Uma aparência de paralelepípedo da mucosa na faringe posterior geralmente acompanha gotejamento pós-nasal ou rinite alérgica. Observam-se as características das tonsilas faríngeas, geralmente hipertróficas em respiradores bucais.

A sensibilidade à percussão nos seios maxilares ou frontal, especialmente se acompanhada de secreção de muco nasal por mais de 7 a 10 dias, pode ser consistente com sinusite.

Se a história sugerir, o exame nasal deve ser valorizado, em busca de pólipos nasais, hipertrofia de cornetos, alterações de septo, etc; da laringe, em caso de disfonia persistente ou recorrente, para afastar diferentes processos laríngeos, e dos canais auditivos externos, caso os sintomas levem a pensar na patologia a esse nível.

É importante realizar uma palpação sistemática do pescoço em busca de linfadenopatia cervical ou supraclavicular ou anormalidades na semiologia tireoidiana na região anterior do pescoço.

Examine o diâmetro torácico anteroposterior para investigar hiperinsuflação sugestiva de aprisionamento de ar característico de doenças respiratórias crônicas, como bronquite crônica e EPOC. O embotamento unilateral pode sugerir uma obstrução brônquica de natureza diferente que causa atelectasia pulmonar parcial ou total, se acompanhada por uma diminuição ou abolição do sopro vesicular. Às vezes, a presença de um embotamento que se desloca e desaparece com o decúbito lateral (sinal do desnível positivo) pode sugerir derrame pleural.

O paciente deve ser auscultado durante a ventilação normal e durante a expiração forçada. Esta última manobra é vital e frequentemente revela sibilos que não são detectados normalmente durante a ventilação; esses chiados podem fazer você suspeitar de asma. Um estridor ou forte sibilância central pode sugerir uma massa na luz da traqueia ou na região carinal devido a diferentes patologias que comprometem a zona central das vias aéreas.

A presença de estertores crepitantes e subcrepitantes fixos em uma base pulmonar ou em ambas as bases pode ser detectada no paciente com bronquiectasia mesmo fora do processo de exacerbação das mesmas. A presença de estertores crepitantes bibasais pode ser sugestiva, em determinado contexto clínico, de doença pulmonar intersticial ou ICC.

Não se esqueça que a existência de hipocratismo pode orientar certas patologias como fibrose cística em meninos, bronquiectasias e até carcinoma broncogênico, neste último caso como manifestação paraneoplásica.

Atenção especial deve ser dada ao exame cardiológico tentando demonstrar alterações no ritmo cardíaco, sopros, 3ª ou 4ª bulhas, ingurgitamento jugular, edema maleolar.

Por fim, se a anamnese e o exame físico não conseguem estabelecer a causa da tosse, situação frequente nos casos de tosse crônica, é necessário recorrer a uma série de estudos diagnósticos complementares que, para seguir um caminho sequencial ordenado, deve recorrer ao algoritmo. diagnóstico de tosse crônica persistente ou recorrente.

 Metodologia do estudo

Dentre as etiologias da tosse crônica, as mais frequentes são bronquite crônica do fumante, síndrome do gotejamento pós-nasal crônica (GRN), asma, refluxo gastroesofágico (RGE), medicamentos IECA, doenças pleuropulmonar (infecciosas, neoplásicas, intersticiais e autoimunes) e tosse psicogênica.

Depois de um interrogatório exaustivo e de um exame físico minucioso, o primeiro estudo necessário na avaliação de uma tosse que se torna crônica com o tempo é a solicitação de radiografia e perfil de tórax essenciais para o diagnóstico de patologia pulmonar. Como TB, carcinoma broncogênico ou doenças pulmonares intersticiais e, se forem sugestivas dessas patologias, essas etiologias precisam de estudos complementares mais complexos para confirmação.

Começando com uma radiografia de tórax normal, excluindo bronquite crônica do fumante e excluindo pacientes que recebem inibidores da ECA, gotejamento retronasal (GRN), asma e refluxo gastroesofágico são responsáveis ​​por 95% das causas de tosse crônica.

Na prática, em conjunto com a radiografia de tórax, uma radiografia de seio facial é solicitada para avaliar a GRN, a principal causa de tosse crônica em todas as séries de estudos.

Nesse momento, se já houver diagnóstico definitivo ou forte suspeita, terá início seu tratamento específico: cessação do tabagismo no fumante; supressão de medicamentos no caso de o paciente estar tomando IECA ou outros com potencial efeito tóxico pulmonar (o diagnóstico é presumido se a tosse desaparecer ou melhorar); tratamento com mais anti-histamínico descongestionante nasal oral por 7 a 10 dias, adicionando, se necessário, corticosteroides nasais, se houver suspeita de síndrome de gotejamento pós-nasal; se o quadro era claramente decorrente de asma por história pregressa ou por achado típico de sibilância no exame físico, sugestivo do diagnóstico, os corticosteroides inalatórios são indicados para controlar a inflamação brônquica alérgica;

Se, após esses procedimentos diagnósticos, a etiologia da tosse for clara, exames laboratoriais devem ser solicitados para avaliar a presença de eosinofilia no hemograma completo e para avaliar atopia por meio da dosagem de IgE para fins de investigação de alergia. Em conjunto com isso, espirometria com um teste broncodilatador deve ser realizado. A espirometria pode demonstrar um padrão obstrutivo que leva à asma, EPOC ou outras patologias pulmonares. Em caso de obstrução, é realizado o teste broncodilatador, pois a demonstração de aumento de 12% ou mais no VEF1 após a mesma ou normalização da espirometria indicará reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo sugestiva de asma. Se após esses estudos a causa da tosse ainda não for esclarecida, o próximo passo será realizar um teste de provocação ou teste de hiper-reatividade brônquica dada a alta frequência de asma como causa de tosse crônica (2ª causa após GRN), pois pode apresentar como um equivalente asmático. O teste é considerado positivo quando o VEF1 diminui 20% do valor inicial após a inalação da substância utilizada para o teste de desafio. Este teste não tem falsos negativos. Se o teste for positivo, o tratamento com corticosteroides inalatórios será iniciado; se, apesar desse tratamento, a tosse persistir, o estudo da tosse continuará, uma vez que se presume que a tosse seja causada por mais de uma causa. O teste é considerado positivo quando o VEF1 diminui 20% do valor inicial após a inalação da substância utilizada para o teste de desafio. Este teste não tem falsos negativos. Se o teste for positivo, o tratamento com corticosteroides inalatórios será iniciado.

O próximo passo é a confirmação da RGE por meio de estudos gastroenterológicos que serão avaliados individualmente (Rx esofagogástrico contrastado, videoesofagogastrofibroscopia e pHmetria de 24 horas). A pHmetria é o teste diagnóstico com maior sensibilidade e especificidade para estabelecer o diagnóstico de RGE. Se o teste for diagnóstico, o tratamento específico é iniciado.

A última etapa do diagnóstico, e somente em casos especiais após avaliação individual, é a realização de broncofibroscopia e / ou tomografia computadorizada de tórax (esta última, por exemplo, na investigação de bronquiectasias ou de lesões pulmonares ou mediastinais que não sejam claramente visível na radiografia de peito). Se a radiografia de tórax for normal, a broncofibroscopia geralmente não é viável para estabelecer o diagnóstico causal de tosse. Isso poderia ter sido indicado inicialmente por outros motivos, como alteração na radiografia de tórax, por hemoptise ou suspeita de corpo estranho.

Às vezes, depois de concluir todo o estudo, um diagnóstico final não pode ser alcançado. Nesse momento e como diagnóstico de exclusão, será considerada a tosse psicogênica, principalmente em adolescentes e em pacientes com problemas emocionais; nesses casos, será necessária uma avaliação psicológica e eventual tratamento psiquiátrico.

Quando, apesar do estudo completo, a causa da tosse não for encontrada ou não desaparecer com o tratamento anterior, é indicado iniciar um tratamento sintomático que vise eliminar o reflexo da tosse. Também seria indicado em qualquer nível do protocolo, caso complicações da tosse possam representar perigo para o paciente (por exemplo, fratura de costelas em paciente com osteoporose) ou quando a causa conhecida não tiver tratamento definitivo, como linfangite carcinomatoso.