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Hirsutismo

Julio Libman, Astrid Libman, María Gabriela Garrido 

O hirsutismo se refere ao crescimento excessivo de cabelos terminais, grossos, longos e pigmentados nas mulheres em áreas do corpo que são sensíveis aos andrógenos e onde normalmente há muito pouco desenvolvimento de cabelo. Essas áreas incluem o buço, o queixo, a região intermamária e periareolar, a linha média supra e infraumbilical, as costas, os braços e as coxas.

A hipertricose é o desenvolvimento excessivo de cabelos finos, não pigmentados, curtos e sem medula denominados cabelos em áreas não sensíveis à estimulação androgênica como testa, antebraços, pernas, costas. Está relacionado a fatores hereditários ou medicamentos como minoxidil, diazóxido, difenilhidantoína, corticosteroides ou desnutrição.

A virilização é caracterizada pelo aparecimento de hirsutismo, acne, desenvolvimento de massa muscular, calvície, voz baixa e clitoromegalia.

Fisiologia e fisiopatologia:

Os pelos do corpo podem ser classificados em cabelos (finos e não pigmentados como os da face) e cabelos terminais (espessos e pigmentados dependentes da estimulação de hormônios sexuais, como barba e pelos do abdômen no homem ) Os andrógenos convertem o cabelo velho do cabelo terminal em áreas ligadas aos hormônios sexuais. Muitas mulheres na pré-menopausa desenvolvem cada vez mais cabelos dependentes de androgênio, considerando-os hirsutos.

Os andrógenos são os principais determinantes do crescimento e distribuição dos fios de cabelo em ambos os sexos, portanto é necessário conhecer seus mecanismos biológicos de produção e ação para interpretar quadros de hirsutismo.

A desidroepiandrosterona (DHEA), o sulfato de DHEA (SDHEA) e a androstenediona fazem parte dos 17 cetosteroides, constituindo os esteroides androgênicos que são produzidos em maior quantidade nas mulheres. Eles são andrógenos relativamente fracos. Sua atividade androgênica aumentada provavelmente depende de seu grau de conversão em 17-hidroxiesteróides, andrógenos potentes, incluindo androstenediol, testosterona, diidrotestosterona e androstenedióis, todos identificados no plasma. A testosterona é o andrógeno mais importante devido à sua potência e concentração biológica. As adrenais normalmente produzem a maioria dos 17 cetosteróides e 25% da testosterona. As suprarrenais produzem andrógenos como intermediários da biossíntese do cortisol.

Os ovários normalmente produzem 25% da testosterona e 50% da androstenediona. No nível ovariano, os andrógenos são formados como intermediários na via de síntese do estrogênio e como metabólitos da 17 OH-progesterona, e são produzidos principalmente na teca e no compartimento intersticial sob estímulo gonadotrófico.

Os andrógenos também são produzidos por conversão periférica a nível de órgãos não endócrinos, como a pele e o fígado, a partir de pré-hormônios. O córtex adrenal e os ovários são a fonte tanto de hormônios quanto de pré-hormônios. 50% da testosterona plasmática é produzida desta forma.

Aproximadamente 98% da testosterona circula ligada a proteínas, globulina de ligação a esteroides sexuais e albumina. A porção biologicamente ativa é aquela que circula livre, sendo a globulina ligada à de esteroides sexuais o principal determinante da quantidade de testosterona e de outros 17 beta-hidroxiesteroides que saem do compartimento plasmático para exercer sua ação no nível do tecido.

Os conceitos atuais de ação hormonal indicam que é provavelmente a quantidade de di-hidrotestosterona sintetizada intracelularmente e disponível ao nível do folículo capilar que, em última análise, determina o grau de estimulação androgênica do crescimento do cabelo. Uma vez que é clinicamente impossível determinar o hormônio intracelular, os esteroides circulantes são avaliados. A maioria das mulheres com hirsutismo apresenta níveis elevados de andrógenos após uma avaliação hormonal completa. Se apenas 17- cetosteroides urinários forem medidos, apenas 15% dos pacientes apresentam valores acima do normal. Se a testosterona total for quantificada, aproximadamente 40% encontram valores elevados. Medindo as concentrações totais de diferentes andrógenos e pré-hormhônios (testosterona, dihidrotestosterona, SDHEA, androstenediona e 17-OH-progesterona), cerca de 90% das mulheres com hirsutismo apresentam valores elevados de um ou mais desses componentes. A globulina de ligação aos esteroides sexuais está frequentemente diminuída em pacientes hirsutos, uma vez que os andrógenos diminuem sua síntese hepática, de modo que a testosterona livre biologicamente ativa pode estar elevada mesmo com níveis normais de testosterona total.

Causas de hirsutismo:

Elas estão listadas na tabela.

Tabela. Causas de hirsutismo

  1. Idiopática
  2. Devido ao excesso de androgénio no ovário
    1. Doença policístico do ovário (ovário androgênico)
    2. Hiperplasia do estroma
    3. Hiperplasia de células hilares
    4. Tumores ovarianos
  1. Devido ao excesso de androgénios suprarrenal
  1. Hiperplasia suprarrenal congénita de começo tardio
  2. Tumores adrenais
  3. Doença de Cushing
  1. Outras causas
  1.   Porfiria
  2.   Desnutrição
  3.     Drogas

idiopáticas ou benignas: Inclui um grupo de mulheres hirsutas sem aumento ovariano, sem evidência de tumores adrenais e ovarianos, com cortisol e 17 cetosteroides normais ou ligeiramente elevados. No entanto, o fato de a maioria ter uma taxa de produção de testosterona e testosterona livre mais alta do que o normal sugere que sofrem de disfunção androgênica.

Doença ovariana policística (ovário androgênico): É a causa mais comum de hirsutismo em mulheres. Esta síndrome se apresenta com esterilidade, amenorreia ou oligoamenorreia, hirsutismo e obesidade em mulheres com ovários policísticos aumentados (síndrome de Stein-Leventhal). Há produção excessiva de androstenediona e testosterona, principalmente de origem ovariana. A causa exata dessa disfunção não é conhecida, mas o aumento nos níveis de LH está envolvido em sua perpetuação.

Hiperplasia estromal ovariana: É um distúrbio pós-menopausa associado a um excesso de andrógenos. Provavelmente depende da hipersecreção de LH que ocorre na menopausa.

Tumores ovarianos: raros, incluindo arrenoblastomas, tumores de células do hilo e tumores de células lipoides.

Hiperplasia adrenal congênita de início tardio: É uma doença genética em que há um defeito na síntese de cortisol devido à deficiência de 21-hidroxilase ou 11-hidroxilase. Isso acarreta um aumento de ACTH, que leva a um aumento da produção de andrógenos adrenais. Ela se manifesta após a puberdade com hirsutismo e oligohipomenorréia. Os níveis de cortisol são normais, indicando compensação para defeito enzimático parcial por meio de aumento de ACTH. A 17OH-progesterona, bem como a testosterona, estão elevadas.

Tumores suprarrenais: tanto os adenomas quanto os carcinomas podem causar hiperandrogenismo.

Doença de Cushing: junto com o aumento da produção de cortisol, ocorre aumento da síntese de andrógenos adrenais devido à hipersecreção de ACTH.

Porfiria: porfiria eritropoietica congênita e porfiria hepática, variegata e porfiria cutânea tardia com hipertricose. É observada na testa, região malar e antebraços (locais não dependentes de andrógenos).

Desnutrição: É devido a um aumento na produção de esteroides adrenais.

Drogas: difenilhidantoína, diazóxido, hexaclorobenzeno, Minoxidil e ACTH produzem hirsutismo sem virilização, enquanto esteroides, anabolizantes e progestagênios produzem hirsutismo e virilização.

Interrogatório:

Inicialmente, deve-se tentar excluir a possibilidade de que o aumento dos pelos corporais seja causado pela administração de medicamentos como difenilhidantoína, diazóxido, minoxidil, ACTH, esteroides, anabolizantes e agentes progestacionais, ou a manifestação de uma família ou característica racial. Qualquer história familiar de hirsutismo deve receber atenção adequada, uma vez que alterações como doença ovariana policística e hiperplasia adrenal congênita têm perfis genéticos definidos.

O tipo e a forma de crescimento do cabelo devem ser caracterizados em detalhes. É necessário determinar a idade de início, a velocidade de progressão e a associação ou não com manifestações de virilização. O hirsutismo rapidamente progressivo com virilização grave sugere a presença de tumores adrenais ou ovarianos. O início do hirsutismo na puberdade ou pós-púbere de desenvolvimento lento indica condições menos graves, como hirsutismo idiopático, doença ovariana policística ou hiperplasia adrenal congênita de início tardio.

No exame físico, deve-se verificar a presença ou ausência de sinais de virilização: como pelos pubianos masculinos, clitoromegalia, voz baixa e atrofia mamária. Da mesma forma, outros achados permitem predizer a localização da lesão. Por exemplo, hipertensão associada à obesidade centrípeta e listras roxas grossas sugere a presença da Síndrome de Cushing. Uma massa anexial no exame pélvico pode estar associada à patologia ovariana.

Metodologia do estudo:

A avaliação será direcionada, inicialmente, para determinar o provável local de produção excessiva de andrógenos. As três causas mais comuns de hirsutismo são a forma idiopática, o ovário androgênico e a doença adrenal. Essas patologias formam um espectro de produção alterada de andrógenos. Em um extremo estão as doenças ovarianas, caracterizadas pela produção excessiva de testosterona e seus precursores; um exemplo é a doença ovariana policística. No outro extremo, estão as doenças adrenais, como a hiperplasia tardia, que são a causa do hiperandrogenismo. O hirsutismo idiopático está entre os dois.

  • 17 cetosteróides. Eles medem um grupo de andrógenos fracos de origem adrenal. Um grande aumento sugere carcinoma adrenal moderado, hiperplasia adrenal tardia ou doença ovariana policística.
  • 17OH-corticosteróides. Eles medem os metabólitos de glicocorticoides. Seu aumento sugere a síndrome de Cushing.
  • Cortisol urinário livre. Ele reflete o cortisol livre plasmático e tem uma boa correlação com a taxa de secreção de cortisol.
  • 17 OH-progesterona. Seus níveis plasmáticos basais, como os de seu metabólito urinário, pregnanetriol, estão elevados na hiperplasia adrenal congênita. A quantificação em resposta à administração de ACTH mostra uma porcentagem de mulheres hirsutas, que mesmo com valores basais normais, apresentam aumento exagerado.
  • Testosterona plasmática. Embora a testosterona total, 99% da qual está ligada à proteína, seja geralmente quantificada, é mais útil determinar a testosterona livre, que mostra uma excelente correlação com sua taxa de produção.
  • Plasma Androstenedione. De origem ovárica e adrenal. Seu conhecimento é útil, pois uma proporção de testosterona e dihidrotestosterona deriva de sua conversão periférica.
  • Dehidroepiandrosterona (DHEA). 80% dele é produzido pelas suprarrenais, a maioria delas na forma de sulfo-conjugado (SDHEA). Níveis aumentados sugerem doença adrenal.
  • Hormônios luteinizantes (LH) e estimuladores do folículo (FSH): LH alto e FSH normal ou baixo são observados na doença ovariana policística.
  • Teste de supressão com dexametasona. Embora os critérios para supressão normal não estejam claramente estabelecidos, 2 mg por dia administrados por 7 dias suprime os andrógenos urinários e plasmáticos em hiperandrogenismos dependentes de ACTH. A falta de supressão sugere tumor adrenal ou ovariano ou doença ovariana policística.
  • Teste de supressão ovariana. De forma semelhante ao anterior, avalia o grau de participação hipotálamo-hipofisária na hipersecreção de esteroides androgênicos. Um anticoncepcional oral é administrado da maneira usual e a testosterona e a androstenediona plasmática são quantificadas durante a terceira semana. Em pacientes com hiperandrogenismo dependente de gonadotrofina, os andrógenos plasmáticos diminuem, enquanto na presença de patologia tumoral adrenal ou ovariana, uma resposta significativa não é observada. Ao interpretar os resultados, deve-se ter em mente que os estrogênios contraceptivos podem aumentar a globulina transportadora de esteroides sexuais, portanto a testosterona total não pode variar. A testosterona livre biologicamente ativa, entretanto, diminui.
  • Outros estudos: ultrassom pélvico, tomografia computadorizada abdominopélvica, cintilografia adrenal, cateterismos seletivos, laparoscopia.