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English por Vicente Pecoraro
A pele é um órgão estendido na superfície. As complexas estruturas que o constituem, derivam do ectoderma e do mesoderma, sua extensão de cerca de dois metros quadrados, sua situação topográfica que o conecta e ao mesmo tempo separa o organismo do meio ambiente, suas funções importantes, umas próprias e outras compartilhados com outras estruturas do organismo (por exemplo, a manutenção da homeostase), presumem a riqueza e heterogeneidade de sua patologia.
Anatomia e fisiologia
A pele é composta por três camadas sobrepostas: a epiderme, de origem ectodérmica, e a derme e hipoderme, ou tecido celular subcutâneo, de origem mesodérmica. A unidade celular da epiderme é constituída pela célula basal ou queratinócito, que forma a camada basal profunda e da qual derivará o resto. O queratinócito, à medida que amadurece e evolui em direção à superfície, torna-se o corpo mucoso de Malpighi. As células desse estrato, o mais importante de todos, uma vez que a maioria dos processos patológicos da pele se localizam ali, são unidos por estruturas especiais chamadas desmossomos. Em seguida, surge a camada granular, derivada da maturação do corpo mucoso; Esse processo de maturação termina com a formação da camada córnea ou stratum disjuntum. Esta camada reflete as alterações produzidas nas camadas progenitoras.
Do ponto de vista funcional, devem ser acrescentadas duas outras camadas denominadas epicutâneas, que carecem de individualidade anatômica porque sua constituição é em grande parte físico-química. São eles: a) a camada emulsificada constituída pelos lipídios da secreção sebácea, pela água contribuída pelo suor e pela "transpiração insensível", resultante do metabolismo das células epidérmicas; b) a camada gasosa, formada pelo ar que envolve a pele, com espessura de aproximadamente 6 mm, comparável à atmosfera que cerca a terra, porém mais úmida, quente e com maior tensão de dióxido de carbono.
Formando parte da epiderme, estão três tipos de células de uma linhagem diferente dos queratinócitos: o melanócito, a célula de Langerhans e a célula de Merkel. Os dois primeiros integram regularmente a celularidade da epiderme e, embora possam ser encontrados em outros setores do corpo, mantêm uma relação funcional harmoniosa com os primeiros. O melanócito - derivado da crista neural - produz melanina, que dá à pele sua pigmentação especial, que a protege da radiação ultravioleta; Sua distribuição segue uma ordem estrutural e uma associação funcional com o queratinócito, o que permite reconhecer uma unidade epidermomelânica, uma vez que cada melanócito está relacionado a uma população constante de queratinócitos. Presume-se que as células de Langerhans tenham sua origem na medula óssea; Portanto, Podem ser encontrados nos gânglios e outras vísceras, mas devido ao seu epidermotropismo positivo, alguns migram em direção à epiderme. A sua morfologia particular, com as granulações especiais que contêm (grânulos de Birbek), permite que sejam identificados. Suas funções não são totalmente conhecidas, mas sabe-se que desempenham um papel importante do ponto de vista imunológico.
Com relação à célula de Merkel, possivelmente também derivada da crista neural, é um mecanorreceptor.
A junção dermoepidérmica apresenta contorno recortado devido à presença de extensões da epiderme: as cristas epidérmicas. Nesse nível, observa-se a presença da membrana basal, disposta paralelamente à membrana plasmática das células basais, com seus hemidesmossomos. Ambas as camadas participam da constituição dessa membrana complexa. A união da epiderme com a derme é completada por uma série de fibrilas e microfibrilas ambulantes, que estão em contato com as fibras de colágeno da derme superficial.
A derme, da qual se alimenta a epiderme, é composta de células e fibras. As células, normalmente em número reduzido, são fibroblastos, mastócitos, histiócitos de macrófagos e algumas células de origem sanguínea, como linfócitos e granulócitos.
Os mais importantes desses elementos celulares, pelas funções que desempenham, são principalmente os fibroblastos e os mastócitos. As fibras são de três tipos: colágeno, elástica e reticulina. Tanto as fibras quanto as células estão embutidas na substância fundamental.
A derme é composta por duas camadas: a superficial ou papilar, que também possui contorno recortado pela presença de elevações, as papilas dérmicas, que se alternam com as cristas epidérmicas, enquanto abaixo está a derme reticular, caracterizada pela existência de faixas espessas de horizontalmente fibras orientadas e poucos fibrócitos. O contorno recortado da junção dermoepidérmica determina a formação, na superfície da epiderme palmar e plantar, de uma série de elevações e sulcos ou depressões que constituem o que se denomina dermatoglífico. Sua distribuição é tão particular e seletiva para cada indivíduo que seu estudo o torna um método de primeira ordem para a identificação do sujeito. Da mesma forma, e do ponto de vista médico,
Embaixo da derme e intimamente relacionada, está a hipoderme ou tecido celular subcutâneo, cuja unidade celular elementar é constituída pela gordura, lipócito ou célula adipocitária.
A pele é dotada de uma série de estruturas denominadas apêndices cutâneos ou anexos. São eles: a) os cabelos, que juntamente com a glândula sebácea e o músculo eretor do cabelo constituem o folículo piloso ou unidade pilossebácea; b) unhas, que são estruturas queratinizadas, localizadas na extremidade distal dos dedos, e que cumprem função protetora; e) as glândulas sudoríparas écrinas e apócrinas que, juntamente com as sebáceas, se destinam a cumprir importantes funções secretoras.
A presença ou ausência de folículos pilosos permite distinguir duas áreas da pele humana: a) pele glabra, sem folículos pilosos, como palmas e plantas dos pés e membranas semimucosas, eb) resto do tegumento, povoado por folículos capilares; Podem produzir cabelos terminais de comprimento variável, geralmente espessos e pigmentados (couro cabeludo, barba, bigode, púbis, axilas) ou cabelos com características opostas ao anterior, mas que, em condições patológicas, podem se tornar terminais (hipertricose em homens, hirsutismo em mulheres).
Outros aspectos anatômicos importantes devem ser consignados. A pele é dotada de ampla rede vascular capilar, localizada abaixo da epiderme, que se organiza em dois plexos: o superficial ou subpapilar e o profundo ou subdérmico, que irrigam principalmente a hipoderme. De ambos os plexos emergem os vasos que suprem os apêndices e as alças capilares que estão localizadas nas papilas. A drenagem é feita por vênulas e vasos linfáticos de circulação centrípeta.
A pele é dotada de uma série de nervos e órgãos sensoriais. É, sem dúvida, o órgão dos sentidos mais difundido e mantém o corpo informado de todos os estímulos ambientais. É constituído por filetes centrífugos pertencentes ao sistema nervoso autônomo (orto e parassimpático), que cumprem funções vasomotoras e secretoras, e fundamentalmente pelos nervos cerebroespinhais centrípetos e sensoriais que asseguram as funções sensoriais da pele. Além disso, na derme, especialmente, e na hipoderme, uma série de corpúsculos são alojados que reagiriam especificamente a certos estímulos.
Os corpúsculos de Wagner-Meissner, Merkel-Ranvier, Krause e Ruffmi, localizados na derme, e os de Vater-Pacini, na hipoderme, são classicamente descritos. Eles seriam, respectivamente, os receptores da sensibilidade tátil (os dois primeiros), calor, frio e pressão.
Alguns autores afirmam que essa diferenciação não tem lugar no momento, pois consideram que qualquer um deles poderia ser receptor de todos os estímulos citados, com exceção dos corpúsculos de Vater-Pacini, que continuariam relacionados à sensibilidade à pressão. Mas os fatos conferem uma certa relatividade a essa concepção, levando em consideração sua localização especial; Ou seja, se sua função fosse limitada àquela que lhes é atribuída, obviamente, eles também deveriam estar presentes fora deles e, além disso, seu número deveria ser maior. Alguns fatos corroboram essa forma de pensar: você pode sentir frio em momentos de medo e ansiedade; calafrios que acompanham estados febris e uma sensação de calor em momentos de raiva ou outros estados de tensão, e tudo isso ocorre sem mudanças na temperatura ambiente. É verdade que, nesses casos,
A pele tem uma cor constitutiva (constitucional) e uma cor induzida. A coloração normal da pele depende de muitos fatores entre os quais a genética ocupa o primeiro lugar. De acordo com o tipo racial -caucasóide, negróide, etc.- pode ser branco, pardo ou preto. Em nosso meio predomina a cor branca, ou seja, a do Cáucaso. Neles, a cor da pele é determinada pela espessura da camada córnea, pelo número de vasos sanguíneos, relacionado ao estado da hemoglobina, oxigenada ou reduzida, do sangue que contém, pela melanina e, em menor grau, pelos carotenóides. No que diz respeito à melanina, a intensidade de sua coloração está sujeita a variações subordinadas à maior ou menor exposição da pele à radiação solar. O termo estiolamento define a palidez da pele típica de indivíduos que não estão expostos à luz solar (mineiros, indivíduos noturnos). Normalmente, a cor pode variar devido a fatores que determinam vasodilatação ou vasoconstrição, estímulos ambientais, climáticos, psíquicos etc. Consequentemente, as causas que modificam a cor podem ser agrupadas em vasculares, pigmentares e de etiologias diversas.
Funções da pele
As funções que a pele cumpre para se defender e ao mesmo tempo defender o organismo são múltiplas: a) funções de ceratogênese, sudorese, sebogênese e melanogênese eb) funções de homeostase. É evidente que a pele desempenha uma importante função protetora do organismo, regulando a entrada e saída de substâncias com as quais está em contato permanente e evitando o ressecamento e a mumificação dos tecidos subjacentes. É altamente resistente a traumas, baixa irritabilidade, elasticidade extraordinária e um alto limiar de sensibilidade a infecções.
A pele constitui um mecanismo de defesa humoral e celular, conforme evidenciado pela eficácia das vacinações intradérmicas (BCG, varíola, etc.). O seu contacto com o meio ambiente torna-o um campo de comensalismo e simbiose bacteriana e parasitária que dá origem a estímulos que geram mecanismos defensivos naturais, ao mesmo tempo que se torna, por esta razão, local de invasão de doenças graves que, como a sífilis, a lepra , tuberculose e infecções fúngicas, têm, como as duas primeiras (e podem ter, como as restantes), o seu primeiro aparecimento na pele. Através da rede vascular dérmica, atua como um mecanismo eficaz de regulação da temperatura; Tem funções como excremento, facilitando a excreção de grandes quantidades de água, cloretos e alguns metabólitos; e também participa do metabolismo da vitamina D. A pele pode: ser considerada um espelho do que acontece no corpo, pois expõe à vista sua gigantesca rede vascular, o que a torna acessível a pesquisas muito úteis; reflete as reações imunoalérgicas do organismo, através de seus órgãos de choque vascular e epidérmico, e é capaz de expressar o estado emocional do indivíduo através de modificações vasomotoras e secretoras, sebáceas e do suor, tornando-se um verdadeiro "cartão de visita" para a vida de relacionamento do Individual. Essas funções facilitam o diagnóstico das condições clínicas viscerais e fazem parte das síndromes que se apresentam com manifestações dermatológicas ostensivas. Por exemplo, prurido com icterícia, em casos de obstrução biliar crônica o que o torna acessível a pesquisas muito úteis; reflete as reações imunoalérgicas do organismo, através de seus órgãos de choque vascular e epidérmico, e é capaz de expressar o estado emocional do indivíduo através de modificações vasomotoras e secretoras, sebáceas e do suor, tornando-se um verdadeiro "cartão de visita" para a vida de relacionamento do Individual. Essas funções facilitam o diagnóstico das condições clínicas viscerais e fazem parte das síndromes que se apresentam com manifestações dermatológicas ostensivas. Por exemplo, prurido com icterícia, em casos de obstrução biliar crônica o que o torna acessível a pesquisas muito úteis; reflete as reações imunoalérgicas do organismo, através de seus órgãos de choque vascular e epidérmico, e é capaz de expressar o estado emocional do indivíduo através de modificações vasomotoras e secretoras, sebáceas e do suor, tornando-se um verdadeiro "cartão de visita" para a vida de relacionamento do Individual.
Exame dermatológico do paciente
O exame do paciente dermatológico deve obedecer aos princípios fundamentais exigidos pela clínica médica. Existem algumas diferenças na dinâmica, derivadas do tipo de órgão, uma delas muito importante: o exame visual. A grande maioria dos problemas dermatológicos são visíveis.
Assim, esquematicamente, é necessário destacar que: a) a pele tem sua patologia própria; b) a pele tem uma patologia "emprestada", expressão de um processo orgânico geral que muitas vezes se reflete nela como a única manifestação clínica (visível): tumor metastático, linfoma, etc .; e) a pele tem uma patologia combinada; por um lado, manifesta-se por alterações próprias e, por outro, por patologias que afetam simultaneamente outros setores do corpo: lúpus eritematoso sistêmico, paraneoplasias.
História e exame físico
Normalmente, a história clínica e o exame do paciente nos permitem discernir se a responsabilidade pelo manejo do paciente será do dermatologista, do clínico ou de outro especialista, ou se deve ser compartilhada. Às vezes, a condição da pele parece tão clara e simples que a coleta de mais dados pode parecer desnecessária.
Mas esse mesmo quadro, quando se tornar recorrente, obrigará a aprofundar os recursos destinados a evidenciar as causas que o geram (impetigo retroauricular que antecede a psoríase, urticária recorrente como manifestação de uma alergia a drogas ou, mais importante, relacionada a um doença do tecido conjuntivo ou como expressão de paraneoplasia).
A anamnese deve ter como objetivo coletar informações sobre a idade do paciente, ocupação, entretenimento, tempo de evolução da dermatose, seja ela recorrente ou não, modo de início da mesma, sintomas constitucionais e subjetivos como dor, parestesia, distúrbios de a sensibilidade, existência ou não de coceira; se existir, averiguar o seu ritmo e intensidade, provável sazonalidade ou natureza familiar, ou, nos seus antecessores, dados sobre outras dermatoses semelhantes, alergias medicamentosas e tratamentos realizados, sejam estes indicados pelo médico, por outras pessoas não autorizadas ou por conta própria. medicamento. Doenças gerais atuais ou passadas, infecções focais, intervenções cirúrgicas realizadas, etc serão investigadas; A existência de terreno atópico, diabetes, doenças venéreas, tuberculose e psoríase em particular.
Essa questão é pertinente aqui, pois, freqüentemente, o paciente esquece de referir a existência de algum processo geral, que pode ajudar a esclarecer o problema em questão (digestivo, mental, existência de cardiopatia e ingestão de medicamentos a eles vinculados).
Em relação ao exame físico, é princípio fundamental da dermatologia que o paciente seja examinado nu. O ideal, nem sempre especificável, deve ser examinar toda a superfície da pele, incluindo mucosas e semimucosas. Isso também pode ser conseguido com nudez parcial. Resulta do exposto a necessidade de uma temperatura adequada, se possível não inferior a 18º, pois uma temperatura mais baixa pode modificar a cor da pele, independente do desconforto que possa causar ao paciente. É interessante registrar aqui dois fenômenos que podem ocorrer no momento em que a paciente se despe. Um deles é o aparecimento de um eritema de intensidade variável, de arranjo irregular, que se localiza na parte superior do tórax e na pele do pescoço, podendo surgir o eritema;
O dermatologista deve ter instrumentos tão modestos quanto úteis. Dada a importância mencionada do exame visual, uma boa fonte de luz é necessária. O uso de lupa quatro ou seis vezes deve ser considerado rotineiro para uma ampliação conveniente das lesões. É necessário um vidro de relógio, que pode ser substituído por uma lâmina, para fazer a pressão in vitro ou a diascopia, manobra que nos permitirá diferenciar uma lesão roxa de outra que não o é. Uma agulha comum e dois tubos de ensaio para água quente e fria são essenciais para detectar alterações na sensibilidade termoanalgésica, enquanto a sensibilidade tátil pode ser discernida com um cotonete.
A cureta é necessária para cicatrizar lesões que, de outra forma, seriam difíceis de interpretar; Mas o uso da cureta é especialmente útil para o estudo de uma lesão psoriática por meio de uma "raspagem metódica" da mesma, que mostrará um tipo especial de descascamento de "vela de vela" que lhe é próprio. aparecimento de manchas hemorrágicas, devido à decapitação do ápice das papilas que estão hipertrofiadas. Por fim, a lâmpada de Wood, composta por uma lâmpada de mercúrio de alta pressão, cujos raios ultravioleta são filtrados por um vidro de sílica e óxido de níquel, constitui um recurso necessário para avaliar alterações de pigmentação, mostrar fontes de micose, pele de micose,
Tipos de lesão. Agrupamento ou arranjo
O estudo da pele requer o conhecimento prévio de uma série de sinais que se tornam essenciais para se poder interpretar sua patologia. As doenças da pele se manifestam por meio das chamadas lesões elementares. Existem critérios quanto ao seu agrupamento, interpretação e individualização. Do ponto de vista didático, podem ser classificados em primitivos e secundários.
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Primitivas
- Mancha ou mácula
- Pápula
- Tubérculo
- Nódulo
- Bolha
- Vesícula
- Pústula
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Balanças
- escolas de ensino médio
- Balanças
- Perda de substância
- Atrofia
- Esclerose
- Cicatriz
- Crostas
- Liquenificação
Essa enumeração não limita a existência de outras lesões elementares, que podem ser simples, como as citadas, ou compostas pela confluência delas. Lesão eritematoso-escamosa elementar: psoríase, eczematite cocar ou cocar. Eritema, pápula e bolha: eritema polimórfico e eritema associado à vesícula.
Mancha ou mácula . É uma mudança localizada na cor da pele, sem alteração da superfície.
O eritema é, devido à sua frequência, a mancha vascular de primeira ordem. Esses eritemas podem ser congênitos (angiomas planos da face) ou adquiridos (passivos por estase circulatória), mas geralmente são ativos, com causa inflamatória. Sua importância é variável, uma vez que ambas podem constituir a única manifestação dermatológica (por exemplo, na erisipela), e - o que acontece com mais freqüência - constituem o satélite natural de inúmeras dermatoses. Devido à sua evolução, podem ser agudos ou crônicos.
De acordo com sua extensão, eles se agrupam em circunscritos, como na dermatite de contato que às vezes se manifesta por aquele único sintoma, ou disseminados, e neste caso podem atingir configuração e extensão variáveis (roséola sifilítica, que é observada especialmente nos flancos , embora possa ser mais generalizada; hanseníase atípica, onde podem se manifestar por uma, várias ou numerosas manchas eritematosas disseminadas, que não respeitam nenhum setor da pele, exceto a mucosa), ou ser mais ou menos disseminadas como ocorre quando são causados pelos raios solares, onde afetam todas as áreas expostas a essa radiação.
Uma referência especial requer o capítulo sobre púrpuras, que são hemorragias capitais cutâneas ou mucosas, geralmente sem componente inflamatório. Clinicamente são representados por lesões maculares que não desaparecem com a pressão in vitro.
Eles podem atingir qualquer tamanho. Quando são lesões pequenas e pontuais, são chamadas de petéquias; se forem maiores, em torno de 4 ou 5 cm, são chamados de equimoses; enquanto o nome de víboras designa aquelas alongadas, em estrias.
Em geral, seu prognóstico em dermatologia, onde constituem verdadeiras entidades, costuma ser absolutamente benigno, como ocorre na doença de Schamberg (vasculite por dose exagerada de vitamina B 12), púrpura telangiectática anular de Majocchi e, principalmente, púrpura de Bateman senil. que afeta seletivamente o dorso das mãos e os antebraços dos sujeitos, principalmente das mulheres, que estão em torno da quinta década de vida. Mas o prognóstico é diferente quando se trata de púrpura alérgica ou secundária a sintomas sistêmicos (quinidina, leucemias, linfomas, etc.).
Lesões congestivas que se localizam na face de mulheres jovens, na parte posterior do nariz e bochechas, onde adotam uma distribuição em asas de borboleta, com lesões roxas coincidentes nas pontas dos dedos e lóbulos das orelhas, acompanhadas de sintomas constitucionais, especialmente dores nas articulações, têm um significado e um prognóstico muito graves, uma vez que este conjunto de manifestações deve sugerir o diagnóstico de lúpus eritematoso.
Às vezes ocorre que, em número variável, apareçam manchas congestivas recobertas por escamas secundárias, parenquimatosas (ou seja, que retêm seu núcleo), com localização seletiva nos cotovelos, joelhos e couro cabeludo principalmente. Diante dessas manifestações, impõe-se o diagnóstico da psoríase, de grande importância prática por se tratar de uma doença genética, pela sua frequência (3% na população dermatológica) e pelos graves distúrbios que pode causar, pois ao generalizar ou dar lugar ao aparecimento de quadros articulares pode invalidar o paciente.
Mas quando se trata de manchas congestivas, ênfase especial deve ser dada àquelas causadas pela sífilis e hanseníase. A hierarquia dermatológica destas duas doenças, visto que a sua evolução é sempre precedida de manifestações cutâneas, anda de mãos dadas com a simplicidade do seu diagnóstico: basta pensar na sua existência, algo que o clínico nunca deve esquecer desde todas as lesões genitais. especialmente deve ser considerado sifilítico até prova em contrário; E o mesmo acontece com a hanseníase: na presença de uma mancha congestiva, de evolução subaguda ou crônica, seja qual for a origem social do paciente, a primeira coisa que deve ser descartada é esse diagnóstico, tarefa muito simples pela presença de alterações de sensibilidade. termoalgésico e tátil que o caracterizam.
Os distúrbios da pigmentação relacionados à melanina são genericamente chamados de discromias. e podem ser devido a um excesso ou déficit dela. As discromias deficitárias podem ser congênitas e generalizadas, como no albinismo, condição genética em que há total falta de pigmento e que pode estar acompanhada de outras anormalidades; por exemplo nistagmo. O nevo acrômico é caracterizado por uma falta circunscrita de pigmento. Por sua vez, pontos hipomelanóticos podem compor o quadro da esclerose tuberosa de Bourneville. Entre as discromias adquiridas, as mais importantes são, sem. dúvida, a mancha acrômica que caracteriza a lepra incaractética e o vitiligo, tanto por sua importância estética quanto por sua grande tendência a generalização
Manchas melânicas devido ao excesso de pigmento também podem ser congênitas ou adquiridas. Entre as primeiras temos a mancha mongol. Os neva pigmentares comuns não são estritamente congênitos; mas são, porém, os nevos intradérmicos gigantes, pigmentados, peludos, que ocupam extensos setores do tegumento e que costumam ter uma distribuição especial (nevo em "maiô"), nome que define sua localização. Esse tipo de nevos tem prognóstico grave, pois, em 20% dos casos, evoluiriam para melanoma maligno. A neurofibromatose ou doença de von Recklinghausen, o inverso do que é visto na esclerose tuberosa, é acompanhada por manchas pigmentadas (café com leite). As pigmentações adquiridas são geralmente circunscritas como ocorre no cloasma, comum em mulheres, geralmente consecutivas à gravidez ou ingestão de drogas anovulatórias. Em Addison ' Na doença, aparecem pigmentações difusas, mais acentuadas nas áreas expostas ou sujeitas a fricção, principalmente localizadas em locais de pressão, mas também cobrindo a mucosa oral e vaginal. As formas mais freqüentes de pigmentação difusa da pele são aquelas induzidas pelos raios ultravioleta do espectro solar, que se localizam em todas as áreas expostas. Outro tipo de pigmentação é a que deriva do contato com certas plantas, arruda, por exemplo, e que se segue à exposição solar subsequente. Os raios X também podem causar pigmentação em vários graus. Outras são adquiridas artificialmente, como as tatuagens, que podem ser voluntárias ou acidentais.
Pápulas . São elevações circunscritas da pele, que não contêm fluido em seu interior e se resolvem espontaneamente, ou seja, evoluem para cicatrizar sem deixar cicatriz. De acordo com sua localização nas camadas da pele, são classificadas em: a) epidérmicas, como as verrugas planas juvenis; b) dérmicos, compreendendo dois tipos: edematosos que se formam por acúmulo de plasma na derme e cujo tipo clássico corresponde à pápula ou sulco da urticária, e infiltrados como a pápula do período secundário da sífilis; e finalmente e) as mistas, epidermodérmicas (ou dermoepidérmicas) como as do líquen achatado e as dos prurigos que, por vezes, estão associadas a uma vesícula (papulovesícula). Deve-se notar que as pápulas infiltradas da sífilis, com localização seletiva nas palmas das mãos e plantas,
Tubérculo . É uma formação sólida, circunscrita, arredondada, de evolução lenta, elevada ou não, de tamanho variável, que se origina na derme e que não é espontaneamente resolutiva, pois sempre, qualquer que seja seu mecanismo evolutivo, reabsorção ou ulceração, deixará cicatriz . Como podemos ver, apresenta características opostas à pápula, mas a excede em muito em seu significado patológico.
Na verdade, diante da menor dúvida quanto à sua interpretação, a etapa que se impõe é a do seu estudo histopatológico. A fervura é sua expressão mais típica e comum, mas não a mais importante. Na presença de um tubérculo, e isso fundamenta sua importância clínica, os diagnósticos que se impõem são principalmente aqueles que correspondem às grandes inflamações específicas: a sífilis. tuberculose. lepra e micose.
Nódulos . Também chamados de nós ou nós, são endurecimentos circunscritos da hipoderme. Como consequência da relação íntima que existe entre a derme e a hipoderme, muitas dessas formações são hipodermíacas e, eventualmente, sua fisiopatologia se confunde com a dos tubérculos. Mas algumas nuances relacionadas à sua etiologia, evolução e morfologia tornam vantajoso considerá-las como lesões elementares com características próprias. Os nódulos podem se tornar conspícuos na superfície da pele, que pode ou não estar envolvida, ou só pode ser perceptível à palpação. De acordo com sua evolução, são classificados em agudos, subagudos e crônicos, diferenciação que tem grande valor diagnóstico.
Um exemplo clássico da forma aguda é o eritema nodoso, uma condição sindrômica cujo aparecimento em uma criança leva ao diagnóstico de infecção tuberculosa primária. É de igual importância diagnóstica em adultos, visto que sua presença torna necessária a exclusão da existência de hanseníase virchowiana reativa.
Os nódulos subagudos são divididos em borracha e não borracha. As gengivas caracterizam-se pela tendência a amolecer, ulcerar e escorrer para fora e cicatrizar após um período variável, que varia entre dois e três meses, deixando uma cicatriz pronunciada.
No que diz respeito à sua etiologia, os mesmos conceitos que definem o tubérculo se encaixam. As gengivas leprosas estão sempre relacionadas a um nervo, principalmente o nervo ulnar, e são quase exclusivas das formas tuberculóides, ou seja, associadas a bons mecanismos imunológicos. Entre as não pegajosas, devemos mencionar novamente a lepra como reação. Quando evolui de forma subaguda ou crônica, costuma causar uma forma especial de hipodermite causada pela confluência desses nódulos, que constituem uma placa seletivamente localizada nas pernas. Deve ser esclarecido que a evolução dos nódulos individuais é aguda, mas a placa torna-se subaguda ou crônica devido às recorrências permanentes.
A tuberculose também está representada neste grupo pela erupção de nódulos do mesmo tipo, com localização seletiva naquele setor, mas que à palpação apresentam diminuição da temperatura em relação à pele sã.
Esta é a entidade chamada eritema endurecido de Bazin.
Com relação aos nódulos crônicos, praticamente as mesmas considerações definidoras se aplicam aos subagudos. Mas não pode deixar de ser enfatizado que a interpretação da rica patologia do tecido celular subcutâneo, constituindo especialmente a paniculite crônica, é tão complexa que muitas vezes será difícil fazer um diagnóstico clínico. Por outro lado, sua possível etiologia neoformativa exige um estudo meticuloso do paciente, onde o exame histopatológico ocupa um dos primeiros lugares.
Bolhas e vesículas. Eles serão considerados juntos, já que suas diferenças são mais aparentes do que reais. Ambos são elevações circunscritas da epiderme que contêm fluido. Mas embora as vesículas sejam menores que as bolhas, por terem o tamanho entre a cabeça de um alfinete e uma pequena lentilha, são uniloculares e estão sempre localizadas na epiderme (local que, como se verá, pode ser compartilhado com bolhas) , seu mecanismo de formação é praticamente semelhante. Porém, do ponto de vista clínico, é vantajoso manter esses nomes, visto que, diante de um processo caracterizado pela existência de vesículas, acompanhadas ou não de eritema, as possibilidades diagnósticas mais frequentes que surgem são: quadro de alergia origem como eczema, disidrose ou imagens de origem viral, mas com localização nosológica diferente. Eles são:
No que diz respeito às bolhas, deve-se destacar que representam a lesão elementar do pênfigo, condição de grave prognóstico, fatal antes da era dos corticosteróides; também se integra especialmente às vesículas e a outras lesões, como as pápulas urticariformes, o conjunto de lesões que caracterizam a dermatite de Duhring. Entidade paraneoplásica que se acompanha de enteropatia semelhante à doença celíaca em adultos, caracterizada por intolerância ao glúten. Pesquisas recentes associam-no a uma deficiência funcional do baço (síndrome de hipo ou anesplenia).
Pústulas . São elevações da pele que contêm pus. Eles podem ser epidérmicos, dérmicos ou foliculares. Estes últimos são os mais representativos, pois dão origem a uma série de quadros clínicos malformativos (ceratose pilosa), por avitaminose e infecções.
Dentre as últimas, a acne polimórfica juvenil será mantida, por sua frequência e importância prática.
As bolhas e vesículas podem se tornar pustulosas devido à contaminação bacteriana, constituindo as vesiculopústulas e as bolhas purulentas.
Escalas . Eles podem ser primitivos ou secundários.
As primitivas são consequência de um processo normal da epiderme que constitui a descamação fisiológica ou queda de escamas, determinada pelo término do ciclo das células que a compõem. Esse fenômeno é facilmente visível no recém-nascido, iniciando-se entre o terceiro e o quinto dia após o nascimento. O fenômeno continua ao longo da vida com esfoliação permanente da camada córnea, o que permite que a espessura da epiderme permaneça uniforme; caso contrário, sua retenção aumentaria a espessura da epiderme para constituir uma ceratose ou uma hiperceratose, dependendo de sua magnitude. Escamas são vistas especialmente na ictiose, eritrodermia ictiosiforme e ceratodermia.
As escamas, como lesões secundárias, respondem a uma alteração celular chamada paraqueratose; É causada pela aceleração (da taxa de crescimento) do ciclo celular, que dá origem ao aparecimento de células córneas nucleadas, com maior teor de gordura que as células normais.
A paraqueratose é um componente comum do quadro histológico da psoríase.
Perda de substância . Eles resultam da destruição do tecido. São consequência da fusão de uma lesão anterior (infecções específicas, tumores, rompimento de vesículas, bolhas ou pústulas), embora possam se instalar em pele aparentemente sã. Também podem ser causados por fatores mecânicos (perda de substância devido a traumas repetidos ou repetidos, como arranhões), físicos (radiação, queimaduras), químicos (geralmente profissionais devido ao manuseio de produtos cáusticos) e fatores microbianos e parasitários (específicos infecções: estreptococos, estafilococos, micose), constituindo este último o grupo mais importante devido ao seu significado patológico.
As características semiológicas das perdas de substância devem ser registradas na anamnese; o modo de início, os tratamentos realizados, a evolução, que permite agrupá-los em agudos, subagudos e crônicos; no último caso, são chamadas de úlceras. É importante estudar sua localização, cutânea ou mucosa, o estado dos tecidos vizinhos; sua profundidade, pois se lesionam a camada basal é uma ulceração que evolui deixando uma cicatriz, enquanto se não o fazem são designadas como erosões ou exulcerações.
Erosões traumáticas, geralmente causadas por arranhões, são chamadas de abrasões. Devem ser incluídas aqui as fissuras ou fissuras, que são soluções de continuidade sem perda de substância que são produzidas por uma modificação prévia dos tecidos, que impede o seu movimento livre. O estado das bordas, se forem cortadas em um pico, subminadas e sua coloração; os contornos da pele vizinha; o histórico da lesão, mostrando ou não tendência a reparar; se for secretor, deve-se registrar o tipo de corrimento: purulento, seroso etc .; por fim, destaca-se a existência ou não de repercussões linfonodais e sua distribuição (localizada, disseminada, única ou múltipla). '
Um grupo muito importante de ulcerações subagudas foi mencionado ao descrever os nódulos gengivais. Duas delas compõem o grupo das doenças venéreas, o cancro mole e o sifilítico.
O cancro mole, geralmente de localização genital, é de evolução aguda e tem um período de incubação de três a cinco dias. É uma ulceração arredondada, de tamanho variável, até um centímetro; suas bordas são cortadas em um pico e podem ser um pouco descascadas; o fundo é amarelado e mostra corrimento abundante, francamente purulento; a base é macia e dolorida; os linfonodos satélites ficam inchados e doloridos e progridem para supuração (cancro do cancro). O agente causador é o estreptobacilo de Ducrey e é investigado diretamente no exsudato.
O cancro sifilítico é de evolução subaguda e pode ter localização genital ou extragenital. Tem um período de incubação de cerca de três semanas; É constituída por uma erosão arredondada sem arestas (ou seja, sem projeção ou elevação, pois seu limite está nivelado com o fundo), de cor vermelha comparável à da carne muscular e, principalmente, de base endurecida; isto é verificado tirando a lesão entre o polegar e o dedo indicador.
O endurecimento pode ser de consistência variável, ondulado ou pergaminho; é acompanhada por linfadenopatia satélite composta por múltiplos gânglios aflegmásicos, um dos quais se destaca pelo tamanho maior. Os nós estão localizados no território de drenagem dos linfáticos correspondentes. O diagnóstico é baseado no achado de treponema pálido, investigação feita em campo escuro.
É preciso ressaltar que a descrição que a precede não vai além da de um cancro típico, pois pode adotar características muito diferentes, tornar-se úlcera, por exemplo, variações que podem dificultar o diagnóstico. As lesões do período secundário também costumam ser erosões com localização na mucosa bucal, principalmente na língua e no palato, e genitais e perianais. Às vezes, podem se tornar ulcerativas, como na sífilis maligna, onde todas as lesões podem ser desse tipo.
Dentre as ulcerações crônicas, apenas as localizadas nos membros inferiores serão indicadas.
Embora nesses setores possam ser observadas perdas de substâncias de origem variada, como as causadas por inflamações específicas, referências especiais merecem as de origem vascular, sejam elas venosas ou arteriais.
As primeiras são típicas de pacientes com insuficiência venosa periférica e são genericamente chamadas de úlceras de perna, úlceras simples ou varicosas. A perda de substância observada nesses casos tem aspectos e dimensões variáveis, em relação ao terreno e à infecção secundária que a torna crônica. A origem é geralmente traumática e sua localização no terço inferior das pernas está aparentemente ligada a uma veia perfurante incompetente. Suas principais características dependem do dano tecidual causado pela insuficiência venosa e se manifestam, de acordo com sua cronicidade, por uma série de sintomas que se iniciam com edema de perna.
No período estadual, o principal caráter diagnóstico é dado pelos contornos da úlcera; o edema está associado a uma série de lesões tróficas como perda de anexos cutâneos, ressecamento, pigmentação de origem hemática e fibrose de intensidade variável; Esta condição é freqüentemente complicada pela presença de eczema de origem bacteriana. O mais importante é que descansar com o membro elevado beneficia consideravelmente esses pacientes.
No que se refere às úlceras arteriais, úlcera isquêmica hipertensiva ou úlcera de Martorell, onde se observa especialmente diminuição da temperatura do membro afetado, sem lesões concomitantes especiais. O sintoma relevante é constituído pela dor intensa relatada pelo paciente. Ao contrário do que ocorre nas úlceras venosas, o repouso no leito, com elevação do membro afetado, intensifica a dor.
Por último, a doença da perfurante plantar ou úlcera plantar será descrita, embora possa eventualmente ter outras localizações. Geralmente está localizado na pele que corresponde à cabeça do primeiro metatarso ou em qualquer outro setor vizinho sujeito a pressão. O aspecto morfológico desta lesão, que pode começar como um calo doloroso, é reduzido à presença de uma intensa hiperceratose, local de uma ulceração, por vezes suficientemente profunda para afetar (ou complicar) os tendões, as articulações e os ossos vizinhos . A lesão pode ser dolorosa espontaneamente ou sob pressão, mas geralmente é anestésica. Sua etiologia está ligada a importantes distúrbios do trânsito. A sua presença torna necessário excluir a lepra, a sífilis nervosa, os tabus em particular, a diabetes ou a siringomielia.
Perdas de substância também podem ser observadas nas membranas mucosas. Como sua frequência é maior na mucosa oral, a descrição se limitará a este setor do corpo. Obviamente, qualquer um dos processos de úlcera mencionados podem estar localizados na mucosa oral. Outros, também observáveis na pele, vesículas e bolhas, rompem-se facilmente e são substituídos por perda de substância. Por fim, outras lesões inexistentes na pele podem ser encontradas aqui, observando-se uma morfologia e evolução peculiares na mucosa oral, bem como suas complicações. É o caso das ulcerações agudas chamadas aftas.
São lesões de etiologia possivelmente viral, de evolução dolorosa, aguda e com cicatrização espontânea. Assim considerados, podem ser definidos como um episódio intrascedente. Mas em alguns indivíduos, as lesões reaparecem e os sintomas subjetivos são tão intensos que podem dificultar a vida de relacionamento do paciente. Por outro lado, e de maior importância prognóstica, é o seu aparecimento nos órgãos genitais e nos olhos, estando associada a lesões muito graves nestes últimos (síndrome de Beh9et, bi / tripolar). A periadenite necrótica recorrente, caracterizada por ulcerações recorrentes crônicas, que afetam principalmente a língua, são consideradas um tipo de aftas crônicas.
Atrofia, esclerose e cicatriz . Serão considerados como um todo dado isso, apesar de terem um significado. diferentes, podem adotar uma aparência morfológica muito semelhante e também, às vezes, estão associados.
A atrofia é a diminuição do número e do volume dos elementos constituintes da pele ou de alguns deles, em particular do tecido elástico. O processo envolve tanto a derme quanto a epiderme, consequentemente incluindo fibras musculares lisas e anexos; Se o dano tecidual atinge a célula subcutânea, é denominado panatrofia. A cor e a consistência da pele diminuem. As atrofias podem ser congênitas, como é o caso do nevo atrófico, uma malformação rara e circunscrita composta por áreas atróficas, às vezes revestida de telangiectasias (pequenos vasos dilatados).
As formas adquiridas são numerosas e podem originar quadros clínicos muito complexos, por vezes associados à esclerose cutânea. Um deles é a panatrofia esclerosante. A hemiatrofia facial extravasa o seu nome, pois, além de ser um quadro progressivo com alterações musculares e ósseas, pode ser acompanhada por esclerose cutânea e distúrbios oculares e do sistema nervoso. A atrofia, como sequela de entidades cutâneas bem definidas, equivale a uma cicatriz. A esclerose ou dermatosclerose é constituída por uma condensação de componentes da pele, em particular da derme, aumentados ou não em número e volume, que deslizam menos facilmente entre si.
A pele esclerosada pode parecer espessada, aparentemente normal ou afinada, simulando atrofia. Sua consistência está sempre aumentada, é difícil de abaixar ou dobrar, e pode aderir a planos profundos. A dermatosclerose pode se apresentar em placas múltiplas, ou esclerodermia em placas, ou generalizar como ocorre na esclerose sistêmica progressiva. Existem outros processos adquiridos que associam a esclerose à atrofia, como a radiodermatite e a dermatosclerose das pernas varicosas. A cicatriz, por outro lado, constitui um tecido de substituição, consequência do reparo de um processo anterior que destruiu a camada basal. Uma destruição dos damascos de magnitude variável é adicionada aqui. Assim definidas, as cicatrizes podem ser classificadas como esteticamente aceitáveis, quando suas características não modificam substancialmente a aparência ou função da pele, ou viciosas, de outra forma. Às vezes, eles levam à formação de uma elevação fibrosa infiltrada, que pode ser acompanhada por sintomas subjetivos; esse tipo de cicatriz é denominado queloide e, devido às suas características histológicas - intensa fibrose semeada pelos mastócitos - pode ser considerado um tumor benigno.
A cicatriz pode estar associada a processos francamente evolutivos, como ocorre com uma variedade de epiteliomas basocelulares denominados plano de cicatriza /; Esse epitelioma é formado por uma placa que progride ao longo de suas bordas, mas deixa uma cicatriz branca e opaca em seu centro, resultado de cicatrização local limitada, mas que pode levar a recorrências.
Crostas . Eles resultam da dessecação das secreções.
É razoável supor que eles sempre cobrirão uma perda de substância, erosões, ulcerações, na maioria das vezes associadas a vesículas, bolhas ou pústulas rompidas. De acordo com o tipo de secreção que as origina, podem ser hemáticas, serosas, purulentas ou combinadas, seromáticas, combinadas entre si. As crostas melicéricas são muito típicas e frequentes, assim chamadas devido à sua semelhança com o mel, que se seguem à ruptura das bolhas do impetigo. Por se tratar de uma lesão expirada, sua remoção é essencial para objetivar claramente o caráter da lesão subjacente. Nenhuma crosta é observada em áreas úmidas, como membranas mucosas ou dobras.
Liquenificação. Consiste em um conjunto de alterações morfológicas intimamente associadas ao prurido. Começam clinicamente com um leve processo inflamatório acompanhado de coceira, cuja intensidade não está relacionada às lesões cutâneas. No seu período de estado, observa-se um aumento da espessura da pele, o qual está associado a uma acentuação de suas dobras, com discreta descamação e pigmentação. O entrecruzamento das dobras envolve elevações papulóides entre suas malhas que lhe conferem uma aparência semelhante ao líquen plano, do qual deriva seu nome. É importante observar que o trauma por arranhadura, induzido pelo prurido, causa esse tipo de lesão apenas em indivíduos predispostos; Em outras palavras, sua produção requer a existência prévia de um terreno que possibilite essa resposta. A liquenificação pode ser primitiva, instalando-se em pele aparentemente saudável; nestes casos é circunscrito e dá origem ao quadro denominado líquen simples de Vida. A liquenificação secundária é geralmente difusa e complica dermatoses pruriginosas pré-existentes que geralmente se apresentam com lesões múltiplas, como psoríase e eczema atópico em particular. Esse tipo de eczema, determinado geneticamente e associado à asma e rinite, é caracterizado imunologicamente pela existência de um anticorpo, a reagina, identificada com a imunoglobulina E, que está aumentada. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico. A liquenificação secundária é geralmente difusa e complica dermatoses pruriginosas pré-existentes que geralmente se apresentam com lesões múltiplas, como psoríase e eczema atópico em particular. Este tipo de eczema, determinada geneticamente e associada à asma e rinite, é caracterizada imunologicamente pela existência de um anticorpo, a reagina, identificado com a imunoglobulina E, que está aumentada. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico. A liquenificação secundária é geralmente difusa e complica dermatoses pruriginosas pré-existentes que geralmente se apresentam com lesões múltiplas, como psoríase e eczema atópico em particular. Esse tipo de eczema, determinado geneticamente e associado à asma e rinite, é caracterizado imunologicamente pela existência de um anticorpo, a reagina, identificada com a imunoglobulina E, que está aumentada. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico. caracteriza-se imunologicamente pela existência de um anticorpo, as reaginas, identificado com a imunoglobulina E, que está aumentada. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico. caracteriza-se imunologicamente pela existência de um anticorpo, as reaginas, identificado com a imunoglobulina E, que está aumentada. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico. que é aumentado. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico. que é aumentado. Clinicamente, sua localização usual, que é nas dobras, principalmente do cotovelo e cavidades poplíteas, facilita o diagnóstico.
Fisiopatologia das lesões elementares
As dermatoses reconhecem múltiplas causas etiopatogênicas: malformativas, inflamatórias, degenerativas, bioplásicas e neoplásicas. Sua origem também pode ser traumática, física ou química, acidental ou auto-causada. Manifestações cutâneas objetivas ou subjetivas, como prurido, por exemplo, podem frequentemente ser determinadas ou influenciadas por causas emocionais. Aliás, a influência do psiquismo sobre a pele é indiscutível, fator que deve ser sempre levado em consideração, pois, em maior ou menor grau, contribui para modificar a evolução das dermatoses.
Existem imagens autenticamente ligadas a fatores psíquicos, como escoriações neuróticas ou síndrome de Munchausen; No primeiro caso, o paciente aceita sua origem clinicamente sugerida, de origem própria, uma vez que as lesões erosivas ou ulceradas costumam ter um arranjo linear e se localizam em setores da pele ao alcance das unhas do paciente; no segundo, caracterizado pelas manifestações mais confusas e inexplicáveis (geralmente graves, como perda de substância de qualquer local), o paciente, ao contrário, não só esconde sua origem como também aparentemente cumpre todos os indícios de que o seu o médico sugere, mesmo que sejam agressivos (como uma biópsia, por exemplo), na tentativa de continuar a esconder a causa de seus ferimentos.
Entre as outras causas citadas, prevalece a inflamação, aguda ou crônica, tanto pela frequência quanto pela gravidade das condições que pode ocasionar.
Inflamações agudas. São representados basicamente pela tétrade de Celsus, sujeita a variações subordinadas ao órgão. O exemplo clássico em dermatologia é o abscesso estafilocócico. Mas o usual é que a dor seja substituída por coceira e que o tumor não seja facilmente perceptível (edema generalizado). O estímulo flogístico inicia a condição causando uma vasoconstrição capilar paroxística aguda seguida de vasodilatação, que produz congestão que é clinicamente traduzida em eritema. Se a vasodilatação for mantida, ocorre exsudação serosa (ou plasmática), que pode se acumular na derme papilar com consequente edema; se for circunscrito, dá origem à pápula ou vergão da urticária; mas se invadir a hipoderme, causa uma lesão tumoral que se expressa clinicamente por edema angioneurótico ou edema gigante de Quincke. A exsudação pode atingir a epiderme; neste caso, as respostas morfológicas serão variadas; Se infiltrar no corpo mucoso, causará a lise de algumas células, dando origem a uma cavidade microscópica, a vesícula primordial. A progressão desse edema, invadindo o corpo mucoso, provoca o que se denomina espongiose, pela semelhança que dá, histologicamente, com uma esponja; Esse fenômeno é evidenciado clinicamente pelo aparecimento de vesículas, que, juntamente com o eritema e a secreção que sua ruptura origina, com a conseqüente formação de crostas, constituem a lesão elementar do eczema. Mas se a invasão serosa permanecer em quantidade e com intensidade suficiente causará a formação da bolha; levando em consideração os planos de clivagem da epiderme, estes serão divididos em superficiais, subcorneais,
O grupo de lesões mencionado sintetiza o quadro clínico e a fisiopatologia da dermatite de Duhring. Por outro lado, a contaminação bacteriana das bolhas e vesículas leva a lesões pustulares, vesiculopústulas ou bolhas purulentas. As verdadeiras pústulas localizam-se no folículo piloso e são devidas, em geral, à agressão bacteriana ou fúngica primitiva do folículo pilossebáceo, causando foliculite aguda que pode se tornar crônica devido à sua persistência, visto que se deve à recorrência repetida da infecção. As lesões descritas, de conteúdo líquido, quando rompidas pela ação de arranhar, esfregar, ou espontaneamente, dão lugar a perdas superficiais de substância, erosões ou exulcerações, já que as profundas se originam da fusão de tubérculos ou de borracha,
Inflamação subaguda . Quando o paciente sofre de dermatose pruriginosa, que evolui com certa cronicidade, geralmente com múltiplas manifestações clínicas, o trauma causado pela coceira provoca uma hiperplasia do corpo da mucosa, que aumenta de espessura; Essa alteração é chamada de acantose. Ao mesmo tempo, infiltrados celulares inespecíficos se desenvolvem na derme. Surge então o quadro morfológico (ou clínico) de liquenificação, que neste caso é secundário e complica o quadro pré-existente.
Esse tipo de lesão costuma ser acompanhada de certo grau de pigmentação devido à proliferação de melanócitos que acompanha a hiperplasia dos queratinócitos. Outras vezes, essas modificações podem aparecer em pele aparentemente sã, como consequência de arranhões repetidos induzidos por coceira primitiva. Se as lesões são difusas, elas produzem liquenificação primitiva difusa; mas se forem localizados, circunscritos, geralmente múltiplos, dão origem à formação de pápulas pruriginosas. A associação de acantose e papilomatose dá origem a uma lesão denominada vegetação. Esse tipo clínico, considerado por alguns apenas mais uma lesão elementar, pode ser observado na sífilis secundária (pápulas perianais hipertróficas), caracterizando também uma forma clínica de pênfigo, o pênfigo vegetativo.
As manifestações histológicas da sífilis recente (cancro de inoculação, lesões secundárias) caracterizam-se inicialmente por um infiltrado predominantemente perivascular e constituído por células polimorfonucleares, às quais se agregam linfócitos e plasmócitos distribuídos seletivamente em torno dos vasos; Além disso, apresentam graus variáveis de endoarterite e endoflebite, com presença de treponemas. A obliteração e trombose de alguns desses vasos causam focos de necrose que dão origem à erosão que caracteriza o cancro e as lesões papuloerosivas. Se a necrose for mais intensa, o cancro pode ser ulcerativo.
Inflamações crônicas . Os infiltrados, neste caso, são constituídos pela hiperplasia das células do sistema macrófago, dando origem à formação de granulomas, que expressam a resposta celular epitelioide ao ataque de microrganismos. Eles podem ser necrosantes, como em grandes inflamações específicas, e não necrosantes, como na sarcoidose. É especialmente interessante considerar os granulomas tuberculóides, cuja presença caracteriza grandes inflamações específicas, nas quais constituem a expressão de um estado de resistência do hospedeiro à agressão de agentes bacterianos, parasitários e fúngicos.
Assim, na tuberculose, onde são acompanhados por caseose, constituindo o folículo de Koster, eles evoluirão causando ulceração. Evento semelhante ocorre na hanseníase tuberculóide, forma clínica de bom prognóstico, principalmente do ponto de vista imunológico. Nestes casos, geralmente abacilíferos, os granulomas adotam uma distribuição neural típica, destruindo os filetes nervosos e, consequentemente, causando os distúrbios de sensibilidade que os caracterizam. Podem acometer troncos nervosos como o ulnar e o ramo auricular do plexo cervical superficial, com maior frequência, causando hipertrofia desses troncos e, eventualmente, o desenvolvimento de abscesso. Isso levará à formação de uma ulceração localizada no trajeto do nervo e ao aparecimento de alterações tróficas, como atrofias musculares, mãos em garras, etc. Já os granulomas histiocíticos constituídos por células de Virchow, carregadas de bacilos de Hansen, típicos da forma lepromatosa, têm um significado oposto ao anterior. Nestes dois últimos casos, os granulomas têm como ponto de partida o infiltrado inflamatório crônico, linfo-histiocítico, distribuído em torno das estruturas organizadas da derme, que caracterizam as lesões eritematosas, acrômicas ou eritematosas hipocrômicas da forma indeterminada da hanseníase; mas aqui eles adotam, novamente, a disposição que os caracteriza e que lhes dá um alto grau de especificidade: a destruição dos filetes nervosos. etc. Já os granulomas histiocíticos constituídos por células de Virchow, carregadas de bacilos de Hansen, típicos da forma lepromatosa, têm um significado oposto ao anterior. Nestes dois últimos casos, os granulomas têm como ponto de partida o infiltrado inflamatório crônico, linfo-histiocítico, distribuído ao redor das estruturas organizadas da derme, que caracterizam as lesões eritematosas, acrômicas ou eritematosas hipocrômicas da forma indeterminada da hanseníase; mas aqui eles adotam, novamente, a disposição que os caracteriza e que lhes dá um alto grau de especificidade: a destruição dos filetes nervosos. etc. Já os granulomas histiocíticos constituídos por células de Virchow, carregadas de bacilos de Hansen, típicos da forma lepromatosa, têm um significado oposto ao anterior. Nestes dois últimos casos, os granulomas têm como ponto de partida o infiltrado inflamatório crônico, linfo-histiocítico, distribuído em torno das estruturas organizadas da derme, que caracterizam as eritematosas, lesões hipocrômicas acrômicas ou eritematosas da forma indeterminada da hanseníase; mas aqui eles adotam, novamente, a disposição que os caracteriza e que lhes dá um alto grau de especificidade: a destruição dos filetes nervosos. eles têm um significado oposto ao anterior. Nestes dois últimos casos, os granulomas têm como ponto de partida o infiltrado inflamatório crônico, linfo-histiocítico, distribuído em torno das estruturas organizadas da derme, que caracterizam as lesões eritematosas, acrômicas ou eritematosas hipocrômicas da forma indeterminada da hanseníase; mas aqui eles adotam, novamente, a disposição que os caracteriza e que lhes dá um alto grau de especificidade: a destruição dos filetes nervosos. eles têm um significado oposto ao anterior. Nestes dois últimos casos, os granulomas têm como ponto de partida o infiltrado inflamatório crônico, linfo-histiocítico, distribuído ao redor das estruturas organizadas da derme, que caracterizam as lesões eritematosas, acrômicas ou eritematosas hipocrômicas da forma indeterminada da hanseníase; mas aqui eles adotam, novamente, a disposição que os caracteriza e que lhes dá um alto grau de especificidade: a destruição dos filetes nervosos.
Tudo isso nos permite deduzir como o exame histológico é capaz de mostrar a unidade relativa do processo inflamatório na gênese das dermatoses que têm essa origem.
Mas esta descrição das lesões elementares seria incompleta se não fosse feita referência à semiologia dos anexos da pele.
Já foi feita alusão à unidade pilossebácea. Em muitas dermatoses, o folículo está envolvido no processo mórbido, mas sem qualquer significado especial. Outras vezes, ao contrário, o processo se localiza no folículo e dá origem à foliculose, geralmente de origem infecciosa.
É importante notar que o orifício pilossebáceo, o acrótrico, constitui, junto com o acrossiríngio, o ponto mais vulnerável da concha epidérmica. Esses orifícios são normalmente povoados por corpos estranhos pulverulentos e por vários micróbios, hospedeiros comuns da epiderme. Nem é preciso dizer que qualquer circunstância que diminua a resistência do organismo, que exalte a virulência desses germes, ou a associação com outros parasitas mais virulentos, causará um processo inflamatório supurativo.
O folículo também compartilha outras patologias com o resto da pele e com o corpo. As sífilides foliculares do período secundário são muito características. Nos tuberculídeos, que aparecem em indivíduos com alto grau de imunidade ao bacilo de Koch, mas que cumprem apenas parcialmente seus postulados, a estrutura tuberculóide sem caseose histológica é a usual; Em suma, a presença desse infiltrado histológico enriqueceu artificialmente o espectro de doenças dessa origem.
A lista de processos que afetam o folículo piloso é numerosa; Consequentemente, serão destacados os mais frequentemente observados na prática: seborreia, acne polimórfica juvenil, hipertricose, hirsutismo e a chamada alopecia seborreica. Esta designação não corresponde, pois a seborreia define um aumento da secreção sebácea, que existe como uma patologia da respectiva glândula, mas não é necessariamente acompanhada de alopecia, que pode ocorrer com secreção normal da glândula. A seborréia é a base da acne por meio do aumento dos ácidos graxos livres. Essas manifestações são típicas da adolescência; acne anuncia puberdade e a alopecia pode começar aos quinze anos. A hipertricose, por outro lado, é representada pelo excesso de fios terminais, onde normalmente só se observam pelos. Por outro lado, o hirsutismo,
Diagnóstico
A semiologia dermatológica requer o uso de uma linguagem apropriada para a correta descrição das lesões apresentadas pelo paciente. A sua aplicação facilitará o ensino e a compreensão mútua, pois permitirá evidenciar a importância dos detalhes morfológicos que caracterizam as dermatoses, que assim poderão ser mais facilmente identificados.
O exame clínico requer, em primeiro lugar, uma avaliação do tipo de pele do paciente, pois, mesmo normalmente, podem-se observar características que indicam uma propensão a certas dermatoses: pele oleosa que predispõe a acne ou eczematídeos ou a dos caucasóides do norte da Itália loira sujeitos com pele clara e olhos altamente suscetíveis à radiação ultravioleta, o que cria neles uma predisposição especial ao câncer de pele em áreas expostas ao sol.
Identificado o tipo de pele, o próximo passo é estudar a dermatose que motivou a consulta. O grupo de lesões que o compõe é denominado erupção, e sua formação histopatológica envolve elementos celulares que normalmente não podem ser encontrados na pele, pelo menos em números tão abundantes e coincidentes. A inflamação prevalece entre os fatores causais, que muitas vezes podem levar a condições extremamente graves. Nosologicamente, a entidade mórbida deve ser diferenciada da reação cutânea. O primeiro se manifesta por lesões heterogêneas que respondem a uma única etiologia geralmente conhecida (sífilis, lepra, tuberculose, micose). A segunda, em. Por outro lado, é uma síndrome que se expressa com o mesmo tipo de lesão, mas que reconhece várias causas (urticária, eczema, alergia a medicamentos, eritema nodoso).
O exame deve descartar a coexistência de sintomas constitucionais ou qualquer outra causa que afete ou afete o estado geral. Embora seja conveniente iniciá-lo pelo estudo da dermatose que o paciente apresenta, de forma alguma se pode limitar a ela. Assim, é necessário ter um panorama do estado da pele em outros setores, para investigar a provável extensão da dermatose para áreas não perceptíveis ou acessíveis ao paciente, como couro cabeludo, regiões retroauriculares, costas, unhas e mucosas acessíveis, a boca em particular.
O estudo da erupção deve ter como objetivo identificar as demais lesões elementares que a compõem. A cor, o tamanho, a forma e os dados fornecidos pela palpação, como consistência, temperatura, mobilidade e sensibilidade são especialmente interessantes.
Pode ser que a lesão seja única (lesão solitária) ou pode ser composta de vários elementos.
Nesse caso, a erupção pode ser formada por elementos semelhantes (erupção monomórfica) ou por diferentes tipos de lesões (erupção polimórfica). Freqüentemente, as erupções monomórficas - entre elas o pênfigo vulgar - podem apresentar um pseudopolimorfismo subordinado à existência de lesões jovens, novas lesões iniciais ou como consequência de outras lesões modificadas por complicações piogênicas ou traumáticas como a arranhadura.
Outro aspecto a ser determinado é a forma como as lesões se agrupam, que podem ser herpetiformes, serpeginosas, arqueadas e reunidas ou em rede. De acordo com a distribuição das lesões e sua extensão, a erupção pode ser definida como discreta, geralmente localizada; disseminado quando atinge várias regiões; generalizado se respeitar apenas alguns setores para se tornar universal, ou eritrodérmico quando áreas de pele sã praticamente não são observadas. É importante notar que eritrodermia são síndromes inflamatórias e congestivas de vários significados e importância. Eles podem ser agrupados em diferentes tipos.
Alguns são congênitos e às vezes incompatíveis com a vida, como eritrodermia congênita ictiosiforme; são adquiridos com frequência e podem ser agrupados em três tipos: a) vascular, que equivale ao eczema; b) reticular, exclusivo dos linfomas, como micose fungóide ou Hodgkin, principalmente, ee) epitelial, entre os quais a psoríase ocupa o primeiro lugar. Esse tipo de síndrome, inicialmente incluído no grupo das doenças eritematosas escamosas, nada mais é do que um tipo morfológico, pois, uma vez conhecida sua etiologia, ela se integra ao grupo que lhe corresponde.
O padrão distributivo permite agregar alguns aspectos importantes como a simetria, sua localização em áreas expostas, dobras, áreas cabeludas, todos fatores que podem modificar a morfologia das dermatoses. O exame deve ser concluído com uma pesquisa cuidadosa de linfadenopatia e uma avaliação clínica geral.
Deve-se ter em mente que no exame de pele o diagnóstico morfológico é apenas um passo inicial, muito importante, aliás, para se chegar ao diagnóstico final que constitui o objetivo. A ampliação com lupa, a transiluminação, a compressão com lâmina para diferenciar as lesões congestivas das hemorrágicas e o exame com lâmpada de Wood (luz ultravioleta de onda longa) contribuem para a avaliação das lesões.
A rotina e o laboratório especializado são importantes no estudo do paciente com lesões cutâneas; Inclui o hemograma, hemossedimentação, uremia, glicemia, colesterol, triglicerídeos, uricemia, cálcio, fosfatemia, ionograma, proteinograma e enzimas, bem como o proteinograma, a investigação de células LE, do fator antinúcleo (AN), de anti -Anticorpos de DNA, testes de látex e Rose-Ragan, exame em câmara escura, VDRL, antistreptolisinas, Widal, PPD, monoteste, anticorpos de rubéola, imunofluorescência e estudos histológicos (biópsia).
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