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English Roberto Italo Tozzini
Anatomia e Fisiologia da Genitália Feminina.
Genitália Externa: Vulva
Como genitália externa podemos distinguir, entre os sulcos genito-crurais, a Vulva, que se estende para cima e para a frente com o Monte de Vênus e aquela abaixo e atrás, após o grampo, continua com o períneo que o separa do ânus.
Na vulva, descrevemos: o clitóris, os grandes e pequenos lábios, o garfo vulvar e, em um plano mais profundo, o vestíbulo que mostra a boca da uretra para frente e para trás, o hímen ou o intróito vaginal.
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Clitóris. É o equivalente ao pênis masculino. É composto por dois corpos cavernosos terminando em uma pequena glande. Os corpos cavernosos se ligam aos ramos isquiopúbicos e então se unem na linha média. Eles são recobertos por uma prega cutânea que é uma continuação do ramo superior no qual o lábio inferior é dividido para cima e é chamado de gorro, enquanto o ramo inferior dessa divisão é fixado à face ventral do clitóris, constituindo o frênulo.
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Os grandes lábios são pregas cutâneas que limitam lateralmente a vulva, cobrindo os pequenos lábios e ocultando a entrada ou intróito vaginal. Contém um enchimento adiposo que se estende para cima com o coxim gorduroso do monte púbico e mostra pêlos sexuais na face externa, enquanto, na face interna, sem pelos, fluem inúmeras glândulas sebáceas e sudoríparas, produzindo um odor característico. Em direção à sua extremidade inferior, ele se junta ao lado oposto em uma espécie de dobra chamada garfo vulvar. Mais para trás, o períneo o separa em cerca de 2,5 cm da abertura anal. Os grandes lábios são separados dos lábios menores pelo sulco interlabial.
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Lábios menores. Também conhecidas como ninfas, são canas de pele fina e de comprimento variável que protegem o intróito vaginal e o meato uretral. Às vezes, eles podem atingir um desenvolvimento considerável. Não tem pêlos, mas tem glândulas sebáceas e internamente, no sulco nifo-himenal que os separa do intróito, fluem as glândulas de Bartholin, as mais importantes das quais fornecem lubrificação com sua secreção durante a excitação sexual e a relação sexual.
- No vestíbulo, localizado em plano mais profundo que as ninfas, observa-se orifício anterior ou meato uretral e, para trás, a entrada da vagina ou intróito, que na mulher virgem é parcialmente recoberta por membrana de tecido conjuntivo altamente vascularizada. chamado hímen. Após o início da atividade sexual penetrativa, o hímen se rasga, persistindo restos de tecido em forma de franjas, chamados de carúnculas mirtiformes.
Vagina Genitália Interna
É um órgão intrapélvico extraperitoneal constituído por um ducto muscular revestido por mucosa estratificada, achatado de frente para trás e se estendendo do intróito ao colo do útero, subindo e voltando na pelve, em direção ao sacro. A vagina em repouso mede em média cerca de 8 cm, sendo o comprimento de sua face posterior maior que a anterior e durante a relação sexual ocorre seu alongamento, chegando a 10-12 cm.
Em sua extremidade superior, a vagina se insere em torno do colo do útero, gerando um espaço circular chamado fundo de saco. A parte posterior, mais pronunciada, contata a área mais declinada da cavidade peritoneal, chamada de fundo de saco de Douglas. A caminho da genitália externa, a vagina faz contato em sua face anterior, primeiro com a bexiga e depois com a uretra, que repousa no septo vesicovaginal. Atrás, o septo retovaginal o separa do reto, até sua porção terminal, onde intervém um núcleo fibro-muscular denominado cunha perineal, que tende a se rasgar durante o parto, contribuindo para a apresentação de prolapsos.
Útero . Fora da gravidez, é uma víscera oca com uma cavidade virtual (cavidade endometrial), cujas faces permanecem fixas. Neste órgão parcialmente intraperitoneal, distinguem-se 3 segmentos com diferentes estruturas e funções: o colo do útero, o istmo e o corpo uterino.
O colo do útero, como vimos, está inserido no ápice vaginal, dando origem ao fundo de saco anterior, lateral e posterior, é extraperitoneal e possui um canal central ou endocervical de cerca de 25 mm de extensão que comunica o útero cavidade com o ambiente vaginal. A ectocérvice, assim como a vagina, possui uma mucosa com epitélio estratificado sem camada córnea e a endocérvice, um epitélio colunar com células ciliadas e secretoras de muco. Ambas as membranas mucosas convergem ao nível do orifício cervical externo, embora dependendo das circunstâncias fisiológicas esta área possa mover-se para a superfície externa (parto) ou para o canal (menopausa). Por ser uma zona de transição epitelial, com freqüentes necrose e reepitelização,
O corpo uterino adulto, em mulheres nulíparas, mede internamente cerca de 5 cm de comprimento, tem uma largura intercornual de 4 cm e é de formato levemente triangular com sua base voltada para a cavidade abdominal. É constituída por 3 camadas, a mucosa interna ou endometrial, com uma camada superficial ou funcional que se renova a cada menstruação e uma camada basal profunda e fixa que permite a renovação da mucosa após cada menstruação. O endométrio é um tecido altamente sensível aos hormônios ovarianos e os estrogênios produzem um padrão ativo de proliferação com crescimento glandular e vascularização do estroma, enquanto a progesterona, cada vez mais secretada a partir da ovulação,inibe a ação endometrial e determina alterações secretoras características no epitélio e no estroma (células deciduais), preparando essa mucosa para a implantação do embrião. Se não ocorrer gravidez, ambos os esteroides diminuem rapidamente pela ativação de enzimas do tipo metaloproteinase da matriz e do sistema vascular onde ocorrerá intensa vasoconstrição, determinando a soma dos fatores necrose, desintegração e expulsão do endométrio funcional com o sangue menstrual. .
A camada muscular tem um grande desenvolvimento e sua contração favorece a expulsão. Apresenta notável capacidade de distensão durante a gravidez e suas contrações são ativadas durante o parto ou aborto. A serosa peritoneal finalmente cobre toda a superfície peritoneal da víscera. Na frente, ele o separa da bexiga para o fundo de saco vesico-uterino e atrás dele ultrapassa a face posterior e o pescoço para constituir o fundo de saco de Douglas, adjacente ao fundo de saco posterior saco da vagina. Lateralmente, estende-se até a parede pélvica, permitindo o trânsito dos vasos uterinos que entram e saem do útero e terço superior da vagina e a passagem de um forte ligamento de fixação uterino para o centro da pelve;o ligamento cardinal ou de Mackenrod. Essas pregas peritoneais são conhecidas como Ligamentos Largos e destacam o ligamento redondo, a trompa de Falópio e o ligamento útero-ovariano da frente para trás. Na base dessa tenda peritoneal, o referido ligamento cardinal está localizado e, fora e atrás do arco da artéria uterina, atravessa o ureter em seu caminho até a bexiga. Entre o corpo e o colo do útero, está o ponto ou a região mais estreita do útero, com musculatura circular e uma mucosa pouco receptiva à estimulação hormonal, que é chamada de istmo uterino, com funções de retenção durante a gravidez. ele atravessa o ureter em seu caminho para a bexiga.Entre o corpo e o colo do útero, está o ponto ou a região mais estreita do útero, com musculatura circular e uma mucosa pouco receptiva à estimulação hormonal, que é chamada de istmo uterino, com funções de retenção durante a gravidez. ele atravessa o ureter em seu caminho para a bexiga. Entre o corpo e o colo do útero, está o ponto ou a região mais estreita do útero, com musculatura circular e uma mucosa pouco receptiva à estimulação hormonal, que é chamada de istmo uterino, com funções de retenção durante a gravidez.
As trompas de falópio, ou ovidutos. São tubulares em estrutura e medem de 10 a 12 cm de comprimento, com diâmetro interno que vai desde o corno uterino (1 mm) até sua terminação na ampola e fímbrias (1 cm ou mais). Possui uma porção intramural de cm, o istmo de cerca de 3 cm e o pavilhão de 4 a 8 cm onde sua luz se alarga, terminando em dedilhadas mucosas, chamadas fímbrias, que são aplicadas na superfície ovariana no momento da ovulação. Uma delas, a Fímbria ovariana, permanece em contato estável com a gônada. Na ampola, o ovo fertilizado expele seu segundo corpúsculo polar e começa a se dividir ativamente. Após 4 a 6 dias, atinge a cavidade endometrial em estado de mórula para iniciar o processo de implantação.O interior dos tubos é revestido por um epitélio colunar ciliado,
os ovários . As gônadas femininas incluem duas glândulas semelhantes localizadas lateralmente na pelve, atrás da lâmina posterior do ligamento largo e em contato com as fímbrias do oviduto. Em sua extremidade ântero-inferior, ele se junta ao útero através do ligamento útero-ovariano e em sua extremidade superior, recebe seu suprimento principal da artéria ovariana que vem da aorta ou da artéria renal esquerda e passa pelo infundíbulo-pélvico ou suspensor ligamento. do ovário. A gônada tem cerca de 3 a 4 cm de comprimento por 2 de largura e 1 cm de espessura, com um volume de cerca de 6 cm3. Mostra o corte, uma zona cortical, onde os folículos se aninham em seus diferentes estados evolutivos: primordial, primitivo, secundário ou antral, maduro e ovulatório.Todos os folículos se originam durante a vida embrionária; eles têm cerca de 1.000.000 no nascimento, sendo reduzidos para cerca de 250.000-300.000 na época da menarca e <2.000 quando a menopausa é atingida. Durante a vida reprodutiva, apenas cerca de 500 folículos ovulam. Dentro do córtex está a medula, rica em elementos vasculares e conectivos frouxos.
O folículo é a unidade funcional do ovário, pois combina a atividade hormonal e gametogênica. Em seu interior e comandando seu desenvolvimento, encontra-se o óvulo ou gameta feminino com 23 cromossomos, mas interrompido na prófase de sua primeira divisão meiótica. O óvulo é circundado por células nutridoras, responsáveis pelas trocas metabólicas, chamadas células da coroa irradiada. Do lado de fora, entre o "antro" ou espaço preenchido pelo fluido folicular, encontram-se várias camadas de células epitelioides, chamadas de células da granulosa, uma verdadeira potência transitória na produção de estrógenos, HAM, várias proteínas, peptídeos, citocinas e o folicular próprio fluido. .Possuem receptores para o FSH, principal motor do desenvolvimento folicular, e em sua fase de maturidade também adquirem receptores para o LH. Ao redor das células da granulosa existe uma membrana de colágeno anística à qual chegam os vasos e a inervação sem penetrá-la e fora dela outras células da linhagem conjuntival se diferenciam em epitelioides, ricos em lipídios (colesterol LDL) com receptores para LH, chamados células da teca interna e que surgem dos folículos antrais secundários. Essas células fabricam andrógenos (androstenediona, testosterona e DHEA), parte dos quais atuam sobre os efetores, como o folículo piloso, e parte se difunde para o folículo para ser metabolizado em estradiol nas células da granulosa mencionadas.A teca externa tem estrutura e função menos definidas e se confunde progressivamente com o tecido adjacente. Em algumas espécies, você tem fibras musculares lisas, aparentemente ligadas,
Do ponto de vista funcional, o folículo se caracteriza por sua atividade cíclica, amadurecendo sob a ação das gonadotrofinas desde o seu desenvolvimento antral, com produção crescente de estradiol pela granulosa que ativa suas enzimas aromatases, até atingir um valor máximo ou pico (em torno 250 a 350 pg / ml de estradiol) que por sua vez produz o pico de LH (pico de LH por feed back + E2) dos gonadotropos hipofisários e isso, reativa a primeira divisão meiótica do óvulo, produz ovulação e determina a formação do corpo amarelo. O corpo lúteo ou corpo lúteo, agora substitui o folículo, sendo uma estrutura sólida, altamente vascularizada, composta por células luteinizadas da granulosa e da teca interna que secretam quantidades crescentes de progesterona e quantidades constantes de estrogênios,necessária para preparar o endométrio e outros tecidos para a implantação da gravidez. Se não houver gestação, o corpo lúteo retorna após 12-14 dias e um novo ciclo começa; se houver, o HCG produzido pelo embrião manterá aquele corpo lúteo gravídico ativo por cerca de mais 8 semanas, quando a placenta assumirá o controle metabólico e hormonal da gravidez.
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Tabela 1 Principais motivos da consulta em Ginecologia.
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A CONSULTA GINECOLÓGICA. Questionamento ou anamnese.
O interrogatório marca o início da consulta médica, sendo de fundamental importância para orientar o diagnóstico, avaliar os potenciais riscos para a saúde da mulher e desenvolver uma sólida relação médico-paciente. Deve ser amigável, conciso e completo.
Os dados recolhidos, despejados numa folha de papel ou num programa de computador, constituem a História Clínica do doente e sintetizam a história familiar e pessoal e o meio sociocultural em que desenvolve a sua actividade, bem como os seus sintomas e sinais e possíveis diagnósticos, constituindo-se em um instrumento essencial para a avaliação e acompanhamento da mulher sã ou doente, bem como documento incontornável pelo seu valor médico-legal, em múltiplas circunstâncias. Essas informações nos permitirão localizar a mulher em sua condição e circunstância, como sendo psicobiossocial e, portanto, resultante da interação de sua estrutura genômica com seu ambiente, incluindo a presença microbiana intestinal ou microbioma, o que acaba gerando circunstâncias especiais para cada pessoa .
Estritamente ginecológico, esse questionamento buscará um histórico familiar de câncer (mamário-ovário) e doenças hereditárias ligadas à esfera genital ou de prevalência feminina. A nível pessoal, serão investigadas as doenças e cirurgias mamárias e pélvicas, a realização ou não de estudos de Papanicolaou e mamografias se cabem, a aplicação de vacinas contra o HPV e a existência de vícios como tabagismo, toxicodependência ou alcoolismo. A idade da menarca ou desenvolvimento sexual, as características do ciclo menstrual ou a data da última menstruação devem ser registrados se você estiver na menopausa. Se você teve relações sexuais com ou sem cuidados anticoncepcionais e, fundamentalmente, se engravidou, quantas vezes e como foram seus partos e lactações ou abortos.Se você está na menopausa, deve registrar se você está ou realizou um tratamento hormonal e em que consistiu. O exame ginecológico deve ser completo, incluindo inspeção da genitália externa e características sexuais secundárias, palpação adequada da genitália interna (exceto em virgens) e exame das mamas. A medição da pressão arterial também deve ser incluída em mulheres adultas.
MOTIVOS PARA CONSULTA.
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Tabela 2
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Além da consulta de saúde, cada vez mais frequente e com finalidade preventiva, as mulheres costumam consultar para algum dos seguintes sintomas (Tabela 1).
Obviamente, esses motivos de consulta devem variar de acordo com a idade e o estágio reprodutivo da paciente (menina, pubescente, adolescente, adulto ou pós-menopausa). Este capítulo enfoca o paciente adulto, portanto, mencionaremos apenas algumas das condições mais comuns. destaques que são observados a partir da data da menarca.
Alterações do ciclo menstrual. O ciclo menstrual normal ou eumenorréico apresenta as seguintes características: duração, 28, + - 7 dias; o fluxo menstrual dura de 3 a 7 dias com perda de sangue estimada de 20 a 60 ml e é acompanhado por uma sensação de pequeno desconforto pélvico que não interfere com a atividade normal.
O ciclo pode ser alterado em sua frequência: se for encurtado, (<21 dias) é denominado polimenorreia ou sangramento frequente (FIGO 2011); se for prolongado, entre 36 e 89 dias, é definido como oligomenorreia ou sangramento menstrual pouco frequente (FIGO 2011). Após 90 dias sem sangramento, a paciente está amenorréica. Por sua vez, o fluxo menstrual pode durar mais de 7 dias e, portanto, é expresso de acordo com a FIGO (sangramento menstrual prolongado), substituindo o termo menorragia e se for encurtado, definido como hipomenorreia (2 dias ou menos), a FIGO expressa simplesmente como "sangramento menstrual curto". O termo hipermenorreia é reservado para menstruações muito intensas (Tabela 2).Em geral, essas mudanças de ciclo, motivo frequente de consulta em mulheres jovens e adolescentes, refletem apenas alterações no ciclo ovariano, em nível central (estresse, regimes de emagrecimento excessivo) ou gonadal intrínseco (SOP). Foi mencionado que o ciclo também pode estar ausente (amenorréia) e isso ocorre após menstruação mais ou menos normal (amenorreia secundária), somando-se às causas centrais, gonadais e endócrinas já mencionadas que alteram o ciclo, gravidez normal ou patológica em mulheres com relação sexual. Também doenças endometriais ou histerectomia podem produzir esta sintomatologia.Se você nunca menstruou, estamos diante de uma amenorréia primitiva que também será de causa central (hipotálamo-hipófise, com gonadotrofinas baixas) ou gonadal (com gonadotrofinas altas), sendo frequentes alterações genéticas (disgenesia) ou pela ausência de o efetor (agenesia vaginal do útero). Em algumas malformações genitais,
A presença de sangramento fora da menstruação é chamada de metrorragia ou spotting ou gotejamento se for mínimo, mas na nomenclatura aceita pela FIGO (2011) é mencionada como SUA (sangramento uterino anormal) As diferentes patologias que podem ser expressas com sangramento anormal. são lidas nas Tabelas 3 e 4. Por fim, nos dias pré-menstruais, devido à ação da progesterona secretada pelo corpo lúteo, pode ocorrer alguma tensão mamária, leve ganho de peso e desconforto pélvico. O exagero dessas sensações é denominado mastodinia ao nível da mama e dismenorreia com ou sem síndrome pré-menstrual ao nível do ciclo ovariano. Se essa situação produzir falta de controle emocional, o "transtorno disfórico pré-menstrual" é adicionado à síndrome pré-menstrual.
A dor , parcialmente citada, é outra causa comum de consulta ginecológica. Pode apresentar-se de forma aguda e ser um episódio único ou recorrer com certa periodicidade, associada ou não a episódios menstruais. Também pode ser crônico, persistente, não relacionado à menstruação ou relacionado ao ciclo. Gravidez ectópica, torção anexial, malformações genitais com criptomenorréia, endometriose, infecções anexiais (piosalpinge e abscesso ovariano), doença pélvica crônica e varicocele pélvica são listadas como causas dessa sintomatologia.
Muitas consultas são para corrimento genital em mulheres sexualmente ativas. O prurido vulvar, que é particularmente incômodo em pacientes com infecção por candida albicans, pode ser adicionado à sensação de umidade e secreção vaginal. Nestes casos, o corrimento é branco, espesso, inodoro e aderente à mucosa vaginal e frequentemente ocorre durante a gravidez ou em uso de anticoncepcionais hormonais ou após tratamento prolongado com antibióticos ou em mulheres diabéticas.Se o fluxo for abundante, amarelo-esverdeado, fluido, com pouco ou nenhum odor, mesmo visualizando pequenas bolhas com observação especular, é provável que estejamos na presença de um fluxo causado por tricomonas, fácil de diagnosticar se observarmos uma queda dela ao microscópio e verificamos a presença de tricomonas, flagelados dotados de mobilidade. Se a secreção for acinzentada ou esbranquiçada, abundante e com odor penetrante e desagradável, pode-se pensar em um quadro de vaginose devido à coexistência de gardnerellas com flora anaeróbia. Por fim, o corrimento vaginal pode ser purulento com vermelhidão do colo do útero e da parede vaginal associada ou não a sintomas de infecção (gonococcia). O laboratório confirma, em todos os casos, a suspeita clínica.
Metrorragia pós-menopausa; já considerado de forma genérica, assume especial relevância quando ocorre na pós-menopausa. Nessas circunstâncias, é necessário confirmar ou descartar o diagnóstico de carcinoma endometrial. Para isso, será utilizada ultrassonografia transvaginal, histeroscopia ou curetagem por biópsia do endométrio. Também o AUS deve ser investigado quando aparece após a relação sexual ou é mantido ao longo do tempo, em uma mulher em idade reprodutiva, que não realiza controles periódicos ou esfregaço de Papanicolaou. A única colocação do espéculo vaginal pode levar ao carcinoma do colo do útero.
Tumor mamário As alterações da glândula mamária resultam em consultas iterativas, geralmente associadas ao medo do diagnóstico de câncer. Abaixo dos 30 anos, o câncer de mama é muito raro e a maioria dos tumores sólidos serão fibroadenomas, apresentando limites semiologicamente claros, tamanho entre 1 e 4 cm e boa mobilidade. Se a formação for cística, confirmada por ultrassom ou punção, a mobilidade será menor, assim como a consistência, pode aparecer em pouco tempo e a mama apresentará áreas mais firmes, típicas de uma mastopatia fibrocística. Qualquer tumor de mama que ocorra após os 40 anos merece um exame minucioso para confirmar ou não o diagnóstico de câncer.Embora a semiologia seja útil (tumor de alta consistência, bordas irregulares, aderências à pele ou tecidos vizinhos, etc.) um diagnóstico precoce é pretendido, somente possível por imagem (mamografia digital, simples ou 3D, ultrassom simples ou Doppler colorido, ressonância magnética) e em casos suspeitos, biópsia central estereotáxica (mamoton ou suros). Por outro lado, a dor mamária tem pouca relevância, exceto em processos infecciosos agudos relacionados à amamentação (mastite ou abscessos mamários) e secreção do mamilo, é um sintoma pouco frequente e exceto pela presença de sangue no mesmo, típico de quadros benignos da glândula.
Os demais motivos da consulta encontram-se na Tabela 1, exigindo em cada caso uma metodologia diagnóstica própria.
MÉTODOS DE ESTUDO
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Figura 7 e 8: Imagens colposcópicas de mosaico e manchas vermelhas correspondentes a lesão intraepitelial de baixo grau
Os avanços neste capítulo são extraordinários. Bem utilizado, pode-se dizer que muito poucas mulheres passam sem diagnóstico no caso de apresentar patologias. A velha "laparotomia exploratória" como método para estabelecer a causa de uma doença ginecológica já desapareceu. Não é mais concebível operar sem diagnóstico prévio. Os contínuos avanços no campo das imagens permitem-nos conhecer com precisão cada vez maior o estado dos órgãos genitais pélvicos femininos.O ultrassom é o primeiro grande auxiliar, quase indispensável, para avaliar o estado anatômico e funcional do útero e ovários pela via abdominal transvesical em mulheres magras sem relação sexual ou pela via vaginal, nas com atividade sexual que aceitam esta via ou em mulheres obesas. onde a espessura da parede abdominal torna difícil uma boa visualização. Nas Figuras 1, 2, 3, 4, 5 vemos exemplos de órgãos genitais normais e algumas patologias. Hoje a chamada técnica 4D oferece excelentes imagens, por isso é frequentemente utilizada no estudo morfológico do feto em seu terceiro trimestre.
A tomografia computadorizada multislice (multislice) tem possibilitado a obtenção de imagens de alta qualidade com capacidade 3D, embora, por meio da radiação ionizante, interaja com o tecido vivo e possa produzir efeitos indesejáveis. Claro, é contra-indicado em mulheres grávidas.
Imagem por ressonância magnética: este método é baseado em ondas de radiofrequência sob um campo magnético circunscrito a uma região específica do corpo. Para melhor avaliação, o gadolínio é usado como meio de contraste. É um método altamente anatômico principalmente nas sequências T2, permitindo diferenciar os processos inflamatórios dos tumorais e dos tumores cancerígenos benignos do gadolínio. Também é essencial para o estudo de malformações e DDS (Distúrbios do Desenvolvimento Sexual)
PET-CT: é uma tomografia por emissão de prótons (PET) combinada com uma tomografia multi-slice. São duas equipes juntas, embora o paciente realize o estudo em uma única maca. A PET utiliza um radioisótopo administrado por via intravenosa (18-Fluor-Desoxiglicose) que é captado por todos os tecidos, mas com acúmulo naqueles que apresentam elevado número de mitoses. Isso permite localizar as lesões neoplásicas em qualquer parte do corpo, desde que atinjam certo volume (massa maior que 1 cm de diâmetro). O PET-RM utiliza ressonância magnética em vez da tomografia, mas seu uso em nosso meio ainda é muito limitado.
{modal url = "https://www.youtube.com/watch?v=iGiy_hv0thE" width = "640" height = "360" title = "Laparoscopia ginecológica"} Assista ao vídeo sobre laparoscopia ginecológica {/ modal}
Imagens endoscópicas: desde a década de 70, a endoscopia pélvica iniciou um desenvolvimento progressivo que a transformou em uma ferramenta indispensável, não tanto para o diagnóstico (como era originalmente), mas para o tratamento cirúrgico, com videolaparoscopia de alta resolução e 3D e finalmente, Robótica (figura 6) e vídeo. A histeroscopia também viu um aumento em seu uso como ferramenta diagnóstica e terapêutica, graças aos recentes avanços na tecnologia. A cavidade uterina e os óstios agora podem ser vistos em grande detalhe e rapidamente. Por fim, vale citar como método de estudo a videocolposcopia que fornece e registra imagens da ecto e parte da endocérvice para estabelecer a normalidade ou não dos tecidos cervicais, em particular, a chamada zona de transformação,
O constante aperfeiçoamento do laboratório hormonal com determinações no sangue ao nível de picogramas e fentogramas, de novas proteínas, peptídeos, citocinas, marcadores tumorais (no câncer de mama e cólon, por exemplo), plataformas genômicas para identificação de mutações e polimorfismos específicos , estudos de metabolômica e microbioma, etc., traçaram um novo cenário, parcialmente aplicável em ginecologia, denominado "medicina baseada em evidências". Você não abandona a arte na prática médica, mas a ciência assume a liderança.
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Tabela 3
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Tabela 4
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