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English Alberto J. Muniagurria
Claude Bernard afirma, desde as origens da história do médico, que o médico foi orientado a atender as enfermidades físicas dos pacientes, mas também a ensinar e fazer pesquisas. Também desde o início, teve a opção progressiva de ir prioritariamente a uma das três atividades. Embora na prática, em maior ou menor grau, ele também atuará nos demais.
A função de saúde, que é a mais evidente das atividades profissionais, talvez seja o primeiro atrativo para quem tem essa vocação, mas o ensino também faz parte e está inserido em toda ação do médico. O ensino deriva do latim doutor da voz, docere. E o ensino se desenvolve na formação de alunos, com pacientes e com a sociedade em geral.
Por sua vez, a pesquisa também constitui uma função indissociável nas ações profissionais. De Hipócrates, o médico observa, controla, registra e compara suas descobertas.
É assim, então, que desde seus primeiros representantes, os médicos trabalharam pela saúde de seus pacientes, seja atendendo, investigando ou ensinando. Mas esses conceitos, que foram paradigmáticos na ação galênica, vêm sofrendo modificações na forma de aplicá-los ao longo do tempo. Inúmeros fatores contribuíram para isso, principalmente nos últimos cem anos, no século passado, que foi o que mais alterou os costumes humanos do fundo da história.
A orientação dos currículos desenvolvidos pelos centros de educação médica teve um papel importante. Em 1910, o especialista alemão Flexner, em relatório solicitado por várias universidades americanas, definiu novos métodos de ensino, vinculados à nova tecnologia que surgiu de forma explosiva no início do século. As abordagens deste especialista na educação médica promoveram uma mudança, no ensino universitário e nos seus currículos, e portanto nos costumes de aplicação das práticas profissionais, nas suas áreas de atuação e nos seus saberes e competências. Estava desenvolvendo um impulso para o que se chamava de especialização (dedicação especial a um aparelho ou sistema orgânico com o objetivo de aprofundar o domínio de uma determinada área por meio de um treinamento intensivo).
A especialização, então, dividiu o paciente em aparelhos e sistemas (circulatório, endócrino, digestivo etc. etc.), e possibilitou aprender mais sobre menos, muito pouco, e promoveu com essa orientação o crescimento da ciência em cada área. Dessa forma, os profissionais encontraram nas especialidades um trabalho mais limitado, ordenado e previsível.
Com o avanço nas fronteiras da ciência e da técnica, tanto a vida quanto a morte podem ser modificadas. O conhecimento da genética, os novos procedimentos diagnósticos pela biotecnologia, as ciências regulatórias e os avanços permanentes nos campos terapêuticos, tanto fisiológicos como farmacológicos, e do intervencionismo cirúrgico, e no campo dos processos mentais, contribuíram deles, gerando mudanças, cenários progressivos, evolutivos e superadores em si mesmo. No passado, a natureza das doenças não podia ser modificada nas ações dos médicos, exceto em cirurgias que geralmente cortavam ou removiam tecidos doentes.
Outra grande mudança que se desenvolveu na sociedade, nos últimos duzentos anos, foram os avanços ocorridos no respeito aos Direitos Humanos e isso teve seu impacto na medicina, logicamente, principalmente nas áreas de relacionamento do médico com o paciente. . Com a Declaração dos Direitos do Homem, em 1789 surgiu o direito das pessoas decidirem por si mesmas o seu destino. Na verdade, essas ideias só bateram nas portas da medicina em 1970, segundo Pellegrino, "... foi só então que começamos a falar em autonomia" (1) ou livre arbítrio, ou seja, capacidade de autogoverno dos indivíduos, qualidade inerente aos seres racionais que lhes permite escolher e agir de forma fundamentada em suas decisões. Uma rebelião crescente emergiu da sociedade em direção à autoridade e autocracia. Essa autonomia se refletiu no que se conhece como consentimento informado. (*)
Com o passar dos anos, esse documento perdeu seu motivo original e se tornou um mecanismo de proteção legal aos médicos em abordagens por imperícia médica. Assim, progressivamente, a relação médico / paciente passou de uma relação episodicamente conflitiva para uma relação essencialmente conflituosa.
Os sistemas de seguros de saúde e a progressiva intervenção do Estado, com os seus sistemas regulatórios, jurídicos e judiciários e, consequentemente, a participação das diversas entidades nacionais, provinciais e municipais, produziram uma mudança nos costumes que hoje se conhece como relação médico / paciente. uma realidade médica / paciente / família / sociedade.
Desde suas origens, a tarefa do médico foi orientada por uma atitude de beneficência (no sentido literal da voz latina bonum facere, fazer o bem). Por meio do juramento hipocrático o profissional agia principalmente para o bem de seu paciente. Em geral, a família também atua pelos mesmos motivos, e às vezes exerce seu direito ou autonomia, como o faz o paciente, enquanto a sociedade controla, fiscaliza e eventualmente julga em situações de conflito.
Ou seja, na evolução de novas circunstâncias, o médico, historicamente acostumado a uma relação única com o paciente, viu a incorporação de familiares, sistemas de saúde, seus próprios interesses e necessidades educacionais ao vínculo continua e, eventualmente, à sociedade com suas leis e regulamentos.
Os avanços técnico-científicos também influenciaram o desenvolvimento de novas necessidades de ambientes de saúde, que foram gradativamente incorporadas. Esses novos ambientes, adequados para prestar cuidados de alta complexidade, promoveram áreas de terapia intensiva, unidades coronarianas (UCO) e unidades de cuidados especiais (UTI). Essas modificações contribuíram por si mesmas para separar ou criar distâncias entre o médico e o paciente. Todo esse movimento atingiu sua expressão máxima nos Estados Unidos durante as décadas de 60 e 70. Os países em desenvolvimento, em seus centros de saúde, estavam construindo as mesmas mudanças.
Não foi estudado quanto do tempo na prática clínica, é desenvolvido próximo ao paciente. Nesse sentido, a Dra. Faith Fitzgerald, da University of California, constatou que em sua instituição, nas passagens dos quartos (rondas médicas), os médicos passam 9 minutos com o paciente ao lado do leito e 32 minutos na enfermaria escrevendo a evolução e indicações. Coincidindo com essa observação, estão as publicações que mostram que os médicos da velha guarda passam 82% do tempo com os pacientes, contra 53% dos mais jovens. Se isso for extrapolado para a população em geral, todos os médicos passam 35% do seu tempo, em contato direto com os pacientes, 4% com estudantes e 2% residentes.
Em 1920, levantaram-se vozes no mundo que começaram a alertar sobre a retirada do médico de seus pacientes. Essas vozes evidenciam as dificuldades que observam no sistema de saúde, bem como o descaso com a assistência médica clínica e clinicamente treinada, tudo ocorrido tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento, o chamado Terceiro Mundo.
A reunião da Organização Mundial de Saúde na Rússia na cidade de Alma Ata propôs ... "cuidados médicos essenciais devem ser oferecidos ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, por meios que sejam convenientes para eles, aceitáveis e em custo que a comunidade e o Estado podem arcar, com educação em saúde, prevenção e promoção desta, nutrição, água potável, assistência materno-infantil, planejamento familiar, tratamento de doenças endêmicas e traumáticas, bem como o fornecimento de medicamentos essenciais. .. "A saúde é um direito, e definida como ..." um estado completo de bem-estar físico, mental e social ... ". (5)
A Atenção Primária à Saúde foi definida como uma estratégia para se obter saúde global até o ano 2000. O médico, dentro dessa estratégia, foi o agente de mudança.
Os níveis de atenção propostos para os contatos entre os indivíduos, a comunidade e o sistema de saúde foram as seguintes etapas de atuação:
O indivíduo e a família
- Comunidade
- O agente de saúde
- Primeiro nível de atendimento (cuidados básicos)
- Segundo nível de atendimento (etapa intermediária)
- Terceiro nível de atendimento (alta complexidade)
Nos países desenvolvidos, onde também existem problemas de acesso à saúde,
A Atenção Médica Primária foi referida como aquela que é exercida no primeiro nível de atenção. Foi considerado um nível de cuidado.
Nesses países, a proposta era que o atendimento, em primeiro nível, partisse dos profissionais médicos, e não dos agentes de saúde, ou seja, que o médico controlasse a entrada no sistema de saúde, encarregado do primeiro contato com o paciente. , .. “independentemente do estado de saúde física, mental ou social deste” ...... Com este objetivo nas carreiras de pós-graduação, foi promovida a proposta de uma especialidade em Atenção Básica, Médico de Família.
Nos Estados Unidos, o processo foi complicado. Diante do possível plano de saúde promovido pelo governo do presidente Clinton que prometia acesso à saúde para todos os cidadãos, milhões de dólares foram mobilizados para criar publicidade com o objetivo de convencer o eleitorado de que o plano tinha "... aspirações de socialização e criava uma afronta à o princípio darwiniano de que todo americano tem o direito de viver sem auxílio estatal ”(6). O povo americano tem uma cultura profundamente enraizada de esforço próprio. Segundo Kumar Sen, o Prêmio Nobel de Economia “... é um fator básico que os capacita a serem autossuficientes”. (7). Somente em 2010, na presidência de Barack Obama, o projeto foi retomado e a assistência geral foi aprovada como um direito dos americanos. O presidente Trump terminou com a proposta.
Nos anos anteriores, a formação de médicos era realizada em enfermarias de hospitais. O espaço de atendimento ambulatorial tornou-se um importante local para a formação médica, destacando-se a Medicina Ambulatorial. No mesmo caminho, as diferentes sociedades de especialidades reabilitaram seu papel na Atenção Básica.
O modelo de médico era orientado, nos currículos das escolas, a se preocupar mais com seu paciente do que com as técnicas ou conhecimentos adquiridos. O objetivo era atuar no ambiente da doença, com postura educativa e preventiva. Assim foi resgatado o cenário da atenção ambulatorial e domiciliar.
Todas essas propostas e mudanças foram desenvolvidas na Argentina. Na década de 90, o governo lançou os programas PMO (Programa Médico Obrigatório). As novas tendências tentaram cobrir um espaço vazio e hierarquizá-lo. O objetivo era aproximar o médico de seu paciente. Que o médico atendesse os problemas do seu paciente, ao invés de mostrar uma atitude reativa às patologias que ele apresentava, o que era a norma nos programas de treinamento de antigamente. Atendimento integral, contínuo, integral, o profissional atuando como coordenador do paciente, homem ou mulher, criança ou adulto mais velho, “... ao longo da vida, do nascimento à velhice se possível”.
As mudanças foram acontecendo para que os diferentes níveis, funcionários e associações profissionais, voltassem ao estilo de médico que apresenta o perfil de alta formação científica, gestão integral dos problemas familiares e de grupos comunitários. Foi promovida uma estratégia de atenção primária, o que não significa atenção primitiva ou de segunda classe voltada para um único modelo de população rural ou periurbana, mas sim como porta de entrada para a saúde, com acessibilidade universal aos diferentes níveis de atenção em circunstâncias próprias as necessidades assim o exigem. Foi promovido um modelo médico de formação geral, cientificamente dotado de atenção integral preventiva e curativa, típico do primeiro nível de atenção, e treinado para interagir de forma adequada com os demais níveis.
Isto exigiu - e exige - conhecer a realidade do meio ambiente, reconhecer as diferentes características regionais, as patologias prevalecentes, com profundos contrastes de necessidades, variações demográficas e sócio-económico-culturais que variam do rural ao urbano, povoados de emergência, etc. .
Os diferentes níveis e estilos de vida exigem serviços de saúde diversificados e capazes de atender à demanda de saúde que vai desde a patologia social da pobreza até as do mundo desenvolvido. Da cólera à hipercolesterolemia.
Isto impõe uma elasticidade nos modelos de práticas e modelos de educação e formação que não ignora as realidades ou anseios de cada profissional, mas também do meio onde deve exercer o seu trabalho. Em nossa instituição Hospital Centenário desde 2004, o Hospital-dia vem atendendo as clínicas ambulatoriais à população local.
O que parecia linear e simples em definição tornou-se mais complexo. Desde as origens, centrado no cuidado dos doentes físicos, no ensino e na investigação, tornou-se um papel novo e mais amplo, adaptando-se a inúmeras variáveis que iam modificando a própria essência do ser profissional,
Since the 1980s, the Chair of Clinical Semiology, in its science and art, has strived to rescue this model of medicine. This activity, both in the healthcare, teaching or research function, with all the vicissitudes and difficulties that come across it, is called to be, from its origins, the queen of the professions. It is based on her love for the human being, and for always placing the patient first and included in the society, of which she is a part. With honesty, integrity and altruism, commitment to excellence, respect for duty and, ultimately, honor.
Thus, work has also been done to participate in the development of a registration instrument, of this professional model, the Problem-Oriented Clinical History (HCOP).
O desafio é construir um médico, não carregado de informações, como Funes a memória, personagem de Borges, que não soube conceber ou construir novas ideias, porque só era capaz de lembrar e recitar.
Finalmente, parafraseando o Dr. Juan Manuel González, distinto professor de Semiologia da Faculdade de Medicina de Rosário. “Saber não é o mesmo que ser informado. A informação deve ser imprescindível para enfrentar os problemas, cobri-los e embarcar na sua resolução”
(*) Documento assinado pelo paciente antes de receber um procedimento diagnóstico ou terapêutico, atestando que o procedimento a ser realizado foi explicado detalhadamente