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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
A superfície abdominal pode ser topograficamente dividida em nove regiões por meio de duas linhas horizontais, uma ao nível do rebordo costal inferior e outra ao nível das espinhas ilíacas ântero-superiores, e duas verticais ao nível do meio do arco femoral (Figura 10-1). Cada região topográfica representará a localização de diferentes órgãos da cavidade abdominal. De forma mais simples, também pode ser dividido em quatro regiões ou quadrantes, dois superiores direito e esquerdo, e dois inferiores, também direito e esquerdo (Figura 10-2).
O quadrante superior direito é a área de projeção do fígado, vesícula biliar e duodeno, enquanto o estômago, o lobo esquerdo do fígado e o pâncreas se projetam no epigástrio. O hipocôndrio esquerdo corresponde ao estômago e ao braço; na zona umbilical, o intestino delgado; no flanco direito, o cólon ascendente e o rim direito; no flanco esquerdo, o cólon descendente e o rim esquerdo; nas fossas ilíacas, o ceco à direita e o sigmóide à esquerda. No hipogástrio, a bexiga e o útero se projetam.
O exame físico do abdome começa com a inspeção, continua com ausculta, terminando com percussão e palpação. O paciente deve estar em decúbito dorsal, com a musculatura relaxada, a cabeça apoiada em um travesseiro plano e os membros superiores e inferiores apoiados na mesa de exame. O paciente deve respirar calmamente, com os órgãos genitais cobertos e a bexiga vazia. A luz deve ser perpendicular e uma luz tangencial será utilizada quando for considerado necessário realçar uma batida ou um movimento através do jogo de sombras que desta forma se produz. A temperatura da sala será adequada para evitar a contração muscular. A posição do examinador pode ser em pé ou sentado;geralmente à direita do paciente, embora em certas ocasiões, para o exame do quadrante superior esquerdo, seja conveniente posicionar-se à esquerda do paciente. Uma temperatura adequada das mãos do examinador é importante para evitar a contração dos músculos da parede abdominal; Isso é feito esfregando as mãos ou colocando-as em água quente. É aconselhável lavar as mãos antes de iniciar qualquer manobra semiológica. É comum o aluno ou iniciante ter mãos frias e trêmulas, o que diminui a qualidade das informações coletadas. A abordagem do paciente deve ser com movimentos e gestos lentos e suaves, distraindo a atenção se necessário com a conversa.Deve-se solicitar que colabore por meio de movimentos respiratórios, manobra de Valsalva, etc., com voz firme e suave.
Inspeção
Devem ser observados a forma, a cor da pele, o estado de nutrição, a presença de pelos, as características do umbigo, os movimentos respiratórios, a presença de batimentos cardíacos normais ou movimentos fetais.
Uma vez inspecionado o abdômen, o paciente é solicitado a fazer um esforço para distendê-lo e outro para retraí-lo, seguindo atentamente os sinais que vão surgindo. Os músculos retos anteriores são claramente visíveis quando o paciente eleva a cabeça.
O abdome adulto normal não deve se estender além de uma linha imaginária conectando o apêndice xifóide com o púbis. Na criança, o abdome tende a ser mais globular e arredondado; enquanto nos idosos, o tecido adiposo se acumula nas áreas inferiores, com frouxidão dos músculos da parede. Se houver anormalidades, o paciente deve ser examinado em pé. O umbigo consiste em uma crista e um sulco umbilical e, em condições normais, é visto como uma depressão que não deve se projetar com a posição em pé ou com as manobras de Valsalva.
Auscultação
No abdome, a ausculta antecede a percussão e a palpação, de forma que os sons ouvidos são espontâneos do paciente, e não os induzidos por percussão ou palpação das vísceras abdominais. Esta manobra tem utilidade real na presença de patologia.
A membrana do estetoscópio deve ser pré-aquecida com a palma da mão. Os ruídos intestinais são bem transmitidos na cavidade abdominal, tornando desnecessário auscultar mais de duas áreas.
Os ruídos intestinais normais são agudos e se originam quase inteiramente no intestino delgado. Possuem características de gorgolejo (glu-glu), com frequência de 5 a 30 por minuto. Sons estrondosos são gorgolejos prolongados ouvidos quando o peristaltismo é aumentado. Eles são difíceis de descrever, mas são facilmente identificáveis depois de ouvidos. Em alguns pacientes é possível auscultar sopros no epigástrio, que são insignificantes e de causa desconhecida.
Palpação
As unhas devem ser aparadas e as mãos limpas e aquecidas antes de iniciar a palpação. Iniciar a palpação com as mãos frias pode levar à rejeição, contração da musculatura da parede anterior e pouca colaboração por parte do paciente.
Se ocorrer cócegas durante essas manobras, o paciente deve ser discutido e distraído, mantendo uma atitude séria e profissional.
Palpação profunda . A palpação profunda é realizada através da superfície palmar dos dedos que se aprofundam no abdome, no nível dos quadrantes superior e inferior direito e esquerdo.
Palpação superficial . Essa palpação é realizada com movimentos da mão na superfície abdominal, com suave flexão das articulações metacarpofalangianas (tateando) ou deslizando os dedos exploradores sobre uma área do abdome (rastreamento). Essas manobras ajudam a relaxar o paciente; sua duração no abdome normal é curta e precede a palpação profunda. O relaxamento dos músculos deve ser sentido durante a expiração.
Existem várias estruturas e órgãos que podem ocasionalmente ser palpados (Figura 10-3).
O fígado, que normalmente é coberto pela caixa torácica, às vezes pode ser sentido durante a inspiração profunda. A borda é firme, regular e lisa, às vezes sentida apenas como resistência.
O pólo inferior do rim direito pode ser palpado em indivíduos normais, com abdomens delgados e relaxados.
Com as mãos justapostas, o cólon sigmóide também pode ser palpado em condições normais na fossa ilíaca esquerda, reconhecendo-o como um tubo que rola sob os dedos do examinador; às vezes, essa palpação pode causar um leve desconforto no paciente. Na fossa ilíaca direita, o ceco geralmente pode ser palpado com as mãos justapostas, causando dor leve. Em indivíduos saudáveis e magros, o promontório do sacro, de consistência rochosa, é ocasionalmente palpável. No hipogástrio, a bexiga distendida e o útero grávido podem ser palpados. A aorta abdominal geralmente pode ser palpada nos quadrantes superiores; nos inferiores você pode sentir os pulsos ilíacos.
Manobras de palpação do fígado . O fígado geralmente fica abaixo da caixa torácica e, portanto, não é palpável. Quando passa pela borda óssea, como ocorre na inspiração profunda, seja porque o fígado está aumentado ou abaixado, pode ser palpado. O fígado tem ampla mobilidade respiratória, com bordas rombas ou pontiagudas.
Existem várias manobras para palpar o fígado, que é uma manobra de palpação profunda. É conveniente estar familiarizado com um deles. O paciente, na posição supina, deve respirar calmamente e, quando a mão examinadora é apoiada, ele deve respirar profundamente. A (s) mão (s) do explorador passam a palpar a fossa ilíaca direita, aproveitando cada expiração para subir. Eles podem ser colocados em várias posições: a mão direita "em colher" na borda ulnar (Figura 10-4, A), com os dedos juntos e semiflexionados que vão tentar pegar ou perceber a borda inferior do fígado no momento de inspiração.
Também pode ser palpado com a mão direita do examinador, localizada em uma linha paralela à linha hemiclavicular (Figura 10-4, B), que perceberá com as pontas dos dedos a borda inferior do fígado, que é sentida como um colisão. A manobra bimanual, com as mãos justapostas, "enganchadas" e o examinador olhando na direção dos pés do paciente (Figura 10-4, C), tentará palpar a borda inferior do fígado com cada inspiração do paciente.
Existe outra manobra com as duas mãos muito útil. A mão esquerda é colocada atrás do paciente, paralela à décima primeira e décima costelas e empurrando para cima; a mão direita, com os dedos ao lado do reto anterior e apontando para a cabeça do paciente ou em uma posição oblíqua discreta, começa a palpação do fígado a partir da fossa ilíaca direita (Figura 10-4, D).
Manobras para palpação do baço . Em condições normais, o baço não é palpável. A palpação do baço é uma palpação superficial e pode ser realizada à direita ou à esquerda do paciente. Se for palpável, pode-se encontrar um pólo que pode ter um entalhe e não uma borda, com seu longo eixo direcionado para a região umbilical. Possui mobilidade respiratória. Com o examinador à direita do paciente (Figura 10-5, A), a mão esquerda repousa sobre a região lombar e puxa o quadrante superior esquerdo em direção à mão direita do examinador. Esta última mão, localizada obliquamente, avança do umbigo em direção à décima primeira e décima segunda costelas a cada movimento expiratório. Para realizar essa manobra, o paciente é solicitado a respirar profundamente.
Com o scanner à esquerda do paciente, manobras com uma ou duas mãos podem ser realizadas. A mão esquerda na colher, palpando delicadamente, avançará do umbigo em direção às costelas, aproveitando cada expiração. No final da inspiração profunda, ele tentará palpar o baço (Figura 10-5, B). Esta manobra pode ser melhorada apoiando a mão direita no hipocôndrio esquerdo do paciente e pressionando a referida área; a mão esquerda é a mão palpatória.
O baço também pode ser palpado com o paciente em decúbito lateral direito, com o joelho esquerdo fletido (Figura 10-5, C).
Esta posição facilitaria a descida de um baço dilatado. Em seguida, proceda como nas duas manobras anteriores. A palpação do baço será completada com manobras de percussão, a fim de estabelecer o contorno do órgão.
Manobras para palpação dos rins . A manobra de palpação dos rins é uma manobra bimanual profunda que aproveita cada exalação profunda para aprofundar a mão exploradora. O rim tem contato lombar, o que lhe permite uma mobilidade ântero-posterior que é conhecida como bola lombar. A mobilidade respiratória é menor do que a do fígado, característica pela qual pode ser segurada com as mãos exploradoras na posição que assume em inspiração profunda. Além disso, é sensível ao toque.
O examinador é posicionado à direita do paciente para palpar os rins direito e esquerdo. O rim esquerdo também pode ser palpado à esquerda do paciente.
Para palpar o rim direito ou o rim esquerdo pelo lado direito, a mão esquerda é colocada na região lombar, com as bolas apoiadas na massa dos músculos paravertebrais, a borda radial na borda inferior das costelas e a borda ulnar em a crista ilíaca. A mão direita está localizada paralela ao músculo reto anterior, ou ligeiramente oblíqua. No pico da inspiração, eles são pressionados. ambas as mãos, exercendo mais pressão com a mão da frente. Quando o paciente começa a expirar, ele é solicitado a parar de expirar, a pressão mais baixa é aplicada com a mão anterior e o rim desliza para cima, caso tenha sido capturado (Figura 10-6, A). Para palpar o rim esquerdo pelo lado esquerdo, a mesma manobra é realizada, mas ao contrário.
Manobras para palpação da aorta . A aorta é freqüentemente palpada no epigástrio. É doloroso e a característica semiológica mais importante é o batimento cardíaco. Para palpar, pressione o epigástrio, diretamente à esquerda da linha média. Se a parede abdominal for espessa, a palpação deve ser bimanual, com cada mão apoiada na parede lateral da aorta. No caso de abdomens finos, a aorta também pode ser palpada entre o polegar e o indicador da mão direita.
P ercussão
A percussão é uma manobra útil no exame físico do abdome. É usado alternadamente e ao mesmo tempo que a palpação, para determinar o tamanho dos órgãos, geralmente o fígado e o baço, identificar o ar no estômago ou na cavidade abdominal e descartar a presença de líquido ou ascite na cavidade abdominal.
A presença de ar no estômago produz um som agudo na percussão, chamado inchaço. O som produzido pela percussão do tecido adiposo e vísceras, como o fígado e o baço, é chamado de embotamento.
A percussão deve ser suave, com um tempo razoável entre cada batida, para evitar que o som da batida subsequente abafe o da batida anterior.
A percussão do fígado é realizada ao longo da linha hemiclavicular (Figura 10-7); Começa no terceiro espaço intercostal e desce espaço por espaço. A princípio o som será alto devido às características do parênquima pulmonar, ao atingir o quarto quinto espaço intercostal será obtido um som submatto devido à interposição do pulmão na borda superior do fígado. Mais tarde, o som será mate. Este embotamento não deve se estender para baixo da margem costal, onde o som será timpânico. O embotamento do fígado não deve ultrapassar 10 cm de altura, ao nível da linha hemiclavicular.
A percussão do baço deve ser uma percussão suave. Com o paciente em decúbito lateral direito, inicia-se na linha axilar média, onde se obtém o som devido à presença de tecido pulmonar. O embotamento esplênico está ao nível do nono e décimo arcos costais e não excede o décimo primeiro arco costal; ao nível do décimo arco costal, não deve ultrapassar a linha axilar média.
O inchaço de ar gástrico deve ser procurado no quadrante superior esquerdo (Figura 10-8). A fossa lombar também será percutida com a superfície ulnar do punho direito fechado (Figura 10-6, B). Normalmente o paciente sente o golpe, mas sem sensação dolorosa.
