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English CABEÇA
Skull . A inspeção e a palpação avaliam o contorno, a regularidade e a sensibilidade.
As artérias temporais devem ser palpadas e auscultadas.
Nos recém-nascidos, os ossos do crânio são separados uns dos outros por tecido fibroso, constituindo as chamadas suturas. As áreas onde as suturas se encontram são chamadas de fontanelas ”(Figura 6-1). As suturas são palpáveis como anéis e as fontanelas como bordas deprimidas. O exame das fontanelas deve ser realizado com a criança calma e sem esforço. Às vezes, os ossos do crânio podem ser encontrados montando um em cima do outro, fato que é produzido pela passagem pelo canal do parto e que desaparece com os dias.
Facies . O estudo da fácies permite não só reconhecer o grau de saúde ou doença do paciente, mas também o estado de espírito e inteligência.
É importante na inspeção do fácies que não haja correções cosméticas; De acordo com a autora de romances policiais Agatha Christie, a verdade está por trás da maquiagem.
Expressão, cor e forma são observadas.
A expressão está relacionada ao tônus muscular e coloração da pele. Existem variações dentro da normalidade, podendo observar medo, ansiedade, concentração, etc.
A cor da fácies depende dos pigmentos hemáticos e melânicos, do estado circulatório da pele e da quantidade de tecido colágeno. Esses fatores podem variar de acordo com raça, idade, exposição ao sol, atividade de trabalho, emoção, etc.
A forma da fácies depende da estrutura óssea e dos tecidos moles, que estão intimamente relacionados com raça, idade, variações familiares, sexo, etc. Crianças muito pequenas podem ter assimetria facial após sono supino constante de um lado, que desaparece quando o bebê torna-se mais ativo.
Percussão do osso parietal com o dedo médio da mão produz um ruído de vaso quebrado. A percussão direta abaixo do osso zigomático faz com que os músculos faciais se contraiam (sinal de Chvostek). Este sinal pode persistir na infância.
Olhos . O exame dos olhos é realizado por inspeção, palpação e ausculta, e com o uso do oftalmoscópio, lanterna, lâmpada de fenda, etc. (figura 6-2).
O exame oftalmológico começa com a inspeção das sobrancelhas, localização e presença de cabelos.
Posteriormente, as pálpebras são observadas quanto à sua forma, simetria e presença de cílios. Uma vez realizada a inspeção, a pálpebra inferior esquerda do paciente é abaixada com o polegar da mão direita para observar a conjuntiva bulbar e palpebral.
A mesma manobra é realizada com o polegar esquerdo descendo para a pálpebra inferior direita.
Para estudar a conjuntiva da pálpebra superior, ela deve ser evertida (Figura 6-3). Para tanto, e enquanto o paciente olha para baixo, a borda inferior da pálpebra superior é apreendida com o indicador e o polegar direitos e, com a ajuda de um cotonete, é desenhada para cima.
A conjuntiva e a córnea são lubrificadas pelas glândulas lacrimais; As lágrimas escorrem pelo canal lacrimal, cujo orifício pode ser visto na extremidade interna da borda superior da pálpebra inferior. O saco lacrimal deve ser palpado e avaliado quanto à regurgitação de qualquer material para o olho.
A cor da íris é variável e depende de fatores genéticos. A córnea deve ser transparente, brilhante e clara quando iluminada com a lanterna; seu tamanho (10 mm) e sua curvatura devem ser observados. A esclera é branca.
A vascularização da conjuntiva varia com a compleição do indivíduo. O paciente robusto terá conjuntiva mais vascularizada. Em condições normais, é possível encontrar uma pequena quantidade de secreção na parte interna da borda da pálpebra.
As pupilas devem ser transparentes; seu tamanho, localização e simetria serão anotados. Os globos oculares são paralelos na visão à distância; as córneas, portanto, devem estar localizadas em uma posição simétrica.
Após inspeção e palpação, em alguns casos, os globos oculares são auscultados para descartar a presença de sopros.
O restante do exame do globo ocular é descrito em conjunto com o exame neurológico.
Orelha . É examinado por inspeção, palpação e com procedimentos especiais. Começa com o exame do pavilhão auricular ou orelha, cuja forma e tamanho variam de acordo com fatores genéticos e raciais. Normalmente, a orelha é inserida em um ângulo de 30 ° acima da cabeça. Sua função auditiva não parece ser mais importante do que segurar óculos ou usar brincos. É formado pela hélice, anteélice, trago e lobo (Figura 6-4).
O canal auditivo externo é examinado retificando a direção normal do canal, puxando o pavilhão auricular para cima e para trás.
A palpação da região pré-auricular é realizada com o dedo indicador, que se inclina para frente, para palpar o côndilo da articulação temporomandibular, que não deve causar dor. A seguir, é palpada a região mastoide, que em condições normais deve ser indolor.
No terço externo do canal auditivo existem folículos pilosos, glândulas sebáceas e cera de ouvido. Na junção dos terços médio e externo, o duto se estreita para formar a área chamada istmo.
A membrana timpânica, que fica no final do canal e marca os limites da orelha média, é visualizada com o auxílio do otoscópio. Para fazer isso, o paciente gira sua cabeça para o lado oposto, o pavilhão auricular é puxado para cima, para trás e ligeiramente para fora, e o otoscópio é inserido (Figura 6-5).
O tímpano é uma membrana oblíqua, afundada em seu centro pelo maléolo, cujo curto processo se projeta acima do martelo.
Caracteristicamente, ele produz, com iluminação, um reflexo conhecido como cone de luz. Sua cor normal é cinza perolado e as partes anatômicas devem ser localizadas (Figura 6-6).
Nariz . Seu exame inclui inspeção nasal, palpação e percussão dos seios paranasais, transiluminação destes e exames especiais como a rinoscopia com espéculo nasal e otoscópio apropriado com espéculo largo.
No exame de rotina, são observadas as características anatômicas do nariz, sua forma, tamanho, coloração e simetria. O espéculo é inserido com a mão esquerda na narina, fixando sua posição com o dedo indicador, que se apóia na narina observada. Ambas as narinas são observadas com a mesma mão. A fonte de luz pode ser o espelho frontal, uma lanterna ou uma lâmpada com luz direcionada. O otoscópio mais prático é usado com um espéculo curto e largo em seu lúmen.
As porções superior e inferior das narinas devem ser examinadas, observando-se: 1) a mucosa (cor e brilho), 2) o septo nasal e 3) os cornetos médio e inferior e o meato médio (Figura 6-7).
A palpação dos seios frontais é realizada pressionando ao nível da zona interna das áreas supraorbitais, e dos seios maxilares fazendo o mesmo na zona infraorbitrária, na maxila.
A transiluminação é realizada quando há suspeita de uma patologia. Em um ambiente escuro, uma poderosa fonte de luz é colocada dentro da boca, quando os seios maxilares devem ser visualizados, e no arco supraorbital, quando o objetivo é examinar os seios frontais. Em condições normais, uma luz avermelhada suave é observada.
Boca . O exame físico da boca é feito por meio de inspeção e palpação, além de manobras especiais que incluem o uso de espelho retrovisor, abaixador de língua e lanterna.
O paciente, sentado confortavelmente com os braços cruzados sobre o colo, e o médico, sentado ou em pé, com os elementos necessários ao exame, consegue observar o dorso da língua, a faringe e a glote. A percussão, como a percussão dos dentes para dor, às vezes pode ser útil.
O exame dos lábios consiste em avaliar sua forma, simetria e mobilidade. A forma varia de acordo com as características familiares e raciais. Uma coloração rosa intensa é normal, sujeita a variações, sendo possível observar também a presença de linhas verticais. O paciente é solicitado a abrir a boca e remover qualquer prótese que possa dificultar o exame (Figura 6-8).
A umidade também é avaliada nos lábios. Ao abrir a boca, com a lâmina da língua ou os dedos do examinador e com o auxílio de uma lanterna, observam-se as faces internas dos lábios e bochechas, juntamente com as gengivas. Na face interna das bochechas, é possível encontrar, na mucosa jugal, uma linha branca horizontal que representa a linha de oclusão dos dentes. Também nesta área existem máculas branco-amareladas, conhecidas como manchas de Fordyce, que representam as glândulas sebáceas. O orifício de Stensen ou orifício de saída da parótida é encontrado na mucosa jugal ao nível do segundo molar. A mucosa jugal é úmida e de cor rosa, e pode ser pigmentada com melanina em indivíduos de pele escura.
Nesse momento, serão examinadas as gengivas, que devem cobrir o processo alveolar; eles são de cor rosa e se projetam nos espaços interdentais como papilas interdentais.
Os dentes devem ser examinados quanto ao seu número e forma por meio de uma leve percussão com o depressor de língua ou espelho, que deve ser indolor. A oclusão mandibular também será observada; a abertura da boca deve ser semelhante em largura à largura de três dedos do paciente.
O paciente é então solicitado a levantar a língua para olhar o ducto de Wharton (Figura 6-9) ou o ducto de saída das glândulas submaxilares. Em condições normais, uma certa quantidade de saliva é encontrada. Em seguida, é solicitado que você abra mais a boca para examinar o palato ósseo e mole, as amígdalas e a faringe. No palato ósseo, a forma e a cor serão observadas, e o paciente será instruído a dizer "A" para verificar a elevação normal do palato mole. Freqüentemente, as amígdalas estão ausentes devido à remoção cirúrgica; Eles estão localizados entre os pilares da faringe e podem ter tamanhos variáveis.
O paciente é então solicitado a protrair a língua, avaliando sua superfície ventral e dorsal, observando sua forma, tamanho, simetria e mobilidade. A mucosa do dorso da língua possui papilas filiformes fungiformes. O frênulo com as carúnculas sublinguais podem ser vistos no lado ventral; as vênulas linguais que não devem ser proeminentes.
A língua e o assoalho da boca serão palpados para completar o exame da cavidade oral. A palpação deve ser completa, com luvas e avaliará as glândulas sublinguais e a língua. As glândulas submaxilares podem ser palpadas bimanualmente e, nos idosos, normalmente, podem ser aumentadas. As parótidas estão localizadas anterior à orelha e normalmente não devem ser palpáveis. Com a boca aberta, a língua comprimida pelo abaixador de língua e boa iluminação, pode-se ver a faringe, que pode parecer mais polida.
O exame da nasofaringe e da laringofaringe não faz parte do exame físico de rotina. É descrito no capítulo Exame Físico para Neoplasias.
PESCOÇO
O pescoço é examinado por inspeção, palpação e ausculta. Os músculos esternocleidomastóideo, escaleno e trapézio, a artéria carótida e o pulso venoso geralmente devem ser identificados, e a glândula tireoide, as cartilagens laríngea e traqueal podem ser palpadas. Se possível, o paciente deve estar sentado, olhando para frente, e será solicitado a realizar movimentos de flexoextensão, rotação, flexão lateral e circundução do pescoço para avaliar a mobilidade cervical. Em condições normais e com a boca fechada, o paciente deve ser capaz de tocar a face anterior do tórax com o queixo.
A simetria do pescoço e a presença de batimentos carotídeos e venosos serão observados. O pulso venoso é descrito juntamente com a semiologia cardiovascular, enquanto o pulso carotídeo já foi descrito com os sinais vitais.
No pescoço, as cadeias ganglionares também serão palpadas, onde nenhuma linfadenopatia deve ser encontrada. Este exame deve ser feito em uma determinada ordem para não perder nenhum grupo de nós (Figura 6-10):
- pré-auricular, na frente do trago;
- tonsilar ou tonsila, no ângulo submandibular;
- submaxilar, entre o ângulo submandibular e o queixo;
- occipitais; na parte de trás do crânio;
- retroauricular, ao nível do processo mastoide;
- cervical superficial, seguindo a superfície do músculo esternocleidomastóideo, e profundamente abaixo dele;
- cadeia cervical anterior, na borda anterior do trapézio; e
- supraclavicular, entre o esternocleidomastóideo e a clavícula.
A traqueia e as cartilagens tireóide e cricóide devem ser identificadas, verificando se estão na linha média. Posteriormente, a glândula tireoide será palpada, onde serão descritos a forma, tamanho, simetria, limites, superfície, consistência, sensibilidade e mobilidade com a deglutição; É aconselhável dar ao paciente um copo de água e engolir para avaliar a mobilidade. Freqüentemente e em condições normais, a glândula tireoide não é palpável; o istmo pode ser identificado como uma banda transversal localizada abaixo da cartilagem cricóide.
Para palpar a glândula tireoide, o paciente ficará sentado, com a cabeça levemente estendida, e o examinador voltado para ele. Com as almofadas de ambos os polegares abaixo da cartilagem cricóide, busca-se o istmo e, para facilitar essa manobra, o paciente é orientado a engolir água ou saliva. Posteriormente, ao flexionar a cabeça para o lado palpado para flexionar o músculo esternocleidomastóideo, o lobo tireoidiano é identificado, enquanto os dedos indicador e médio se comprimem atrás do músculo esternocleidomastóideo.
O polegar da outra mão empurra a traquéia em direção ao lado palpado (Figura 6-11).
Para palpar o outro lobo, as mesmas manobras são realizadas ao contrário.
A glândula tireoide também pode ser sentida por trás (Figura 6-12) do paciente.
O examinador, posicionado atrás das costas do paciente, com os polegares apoiados na nuca, identifica a cartilagem cricóide com as pontas dos dedos indicador e maior e o istmo tireoidiano abaixo dela.
O paciente é solicitado a engolir e os dedos são movidos ligeiramente para os lados para sentir os lobos, novamente pedindo-lhe que engula. Em seguida, o pescoço é flexionado ligeiramente para a frente e para a direita, deslocando a cartilagem tireóide direita com os dedos da mão esquerda, palpando com a mão direita, o polegar é colocado profundamente e atrás do esternocleidomastóideo e os dedos indicador e médio à sua frente . O paciente é solicitado a engolir. Para palpar o lado oposto, o procedimento inverso é realizado.
A glândula tireoide deve ser auscultada para verificar a ausência de sopros. Além disso, e com o mesmo objetivo, as artérias carótidas devem ser auscultadas.