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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
TORAX
Inclui o exame da pele, das estruturas músculo-esqueléticas, das mamas, do sistema respiratório e do sistema cardiovascular.
Para examinar o tórax o paciente é colocado em posição sentada, de frente para o médico, respirando calmamente e com iluminação adequada.
O exame é realizado por inspeção, palpação, percussão e ausculta. Este exame começa com a inspeção da pele, na face anterior e dorsal do tórax, e com a palpação das estruturas osteoarticulares do tórax, e com a percussão da coluna torácica. O sistema respiratório é então examinado por inspeção, palpação, percussão e ausculta. Em seguida, o exame da mama começa na posição sentada (ver Capítulo 9). A paciente é colocada em posição supina de 45 ° para completar o exame das mamas e para realizar o exame cardiovascular (ver Capítulo 8).
APARELHOS RESPIRATÓRIOS
O exame do sistema respiratório inclui inspeção, palpação, percussão e ausculta. A radiografia de tórax, de frente e de perfil, deve fazer parte do exame completo do tórax.
Inspeção
A inspeção deve levar em consideração as estruturas anatômicas subjacentes. Para isso, é útil conhecer os marcos anatômicos, a saber: a) o ângulo de Louis ou ângulo de união do manúbrio esternal com o esterno, que coincide com a segunda cartilagem costal e é utilizado como ponto de referência para contagem do costal arcos e espaços intercostais; b) as clavículas; c) omoplatas, cujo limite inferior se encontra ao nível da sétima costela; d) o processo proeminente da sétima vértebra cervical; ee) o ângulo epigástrico, com o ápice formado pelo apêndice xifóide e os lados pelas últimas cartilagens costais.
Você também deve conhecer certas linhas imaginárias (Figura 7-1) que ajudam a limitar ou localizar certas áreas: a) a linha esternal média é uma linha vertical que passa pelo meio do esterno; b) a linha hemiclavicular também é vertical e é traçada a partir do ponto médio da clavícula; c) a linha axilar posterior está localizada paralela à parede posterior da axila; e) entre as duas linhas axilares, em um ponto equidistante uma da outra, está a linha axilar média; ef) a linha vertebral coincide com os processos espinhosos.
É importante conhecer a representação dos lobos e a segmentação broncopulmonar nas paredes torácicas. O pulmão direito é maior e dividido em três lobos: superior, médio e inferior. O pulmão esquerdo é menor, devido ao espaço que o coração ocupa, e possui dois lobos: superior e inferior. Cada lobo é coberto pela pleura visceral, formando assim as fissuras. O pulmão direito tem uma fissura principal e uma fissura menor. A fissura maior separa o lobo superior do inferior e, mais à frente, o meio do inferior. Corre de cima para baixo e de trás para a frente, partindo da quinta vértebra dorsal até o ângulo costofrênico. A fissura menor separa o lobo superior do lobo médio; parte da quinta costela no nível da linha axilar média e atinge a quarta costela no membro anterior. No pulmão esquerdo, a fissura maior separa o lobo superior do lobo inferior e vai de cima para baixo e de trás para frente. Portanto, no lado direito, o exame da parede torácica anterior permite a avaliação do lobo médio e superior. No lado esquerdo, o lobo superior é examinado na frente e o lobo inferior atrás. O limite inferior dos pulmões fica atrás ao nível do décimo arco costal, atingindo a décima segunda costela na inspiração. Isso, junto com um esquema da anatomia pulmonar segmentar, é visto na Figura 7-2.
A inspeção deve começar avaliando a frequência respiratória, o ritmo, a simetria torácica, a expansão respiratória e a relação inspiração / expiração auscultada, que é 2: 1 em condições normais. Essa mesma proporção, na inspeção, é normalmente 1: 2.
Figura 7-2. DE ANÚNCIOS. Anatomia pulmonar segmentar. Nas radiografias, os segmentos broncopulmonares foram delineados à medida que se projetam na superfície do pulmão e, consequentemente, na parede torácica, onde os achados físicos podem ser encaminhados separadamente para sua respectiva localização. As linhas não representam necessariamente a projeção radiográfica da totalidade de cada segmento. Todas as projeções na parede externa do tórax são desenhadas para corresponder à posição em que a radiografia é feita. As linhas sólidas representam as fissuras interlobulares; os pontilhados, os planos segmentais. A nomenclatura broncopulmonar segmentar depende da anatomia e da nomenclatura dos brônquios correspondentes.(Retirado do Juiz e Zuidema: O exame clínico. El Ateneo, Buenos Aires, 19).
| Pulmão direito | Pulmão esquerdo |
|
Lobo superior Lobo médio Lobo inferior |
Lobo superior Divisão lingual inferior Lobo inferior |
* Essas subdivisões axilares são incluídas como tal devido à frequência com que são afetadas em conjunto, independentemente do resto de seus respectivos segmentos.
** O segmento basal médio não está representado na superfície do pulmão abaixo da parede torácica.
*** Os segmentos médio posterior apical posterior e basal do pulmão esquerdo são considerados segmentos com subdivisão subsegmentar, pois cada um deles recebe um único brônquio segmentar. Em algumas classificações, o segmento posterior é mencionado como 3 e o segmento anterior como 2.
Palpação
A palpação do sistema respiratório inclui a palpação da expansão respiratória e da vibração vocal.
Expansão respiratória. Essa manobra é realizada para verificar as mudanças de volume que ocorrem nos pulmões com a inspiração e a expiração. Com os polegares ao nível da décima vértebra dorsal e com o resto da mão apoiado na caixa torácica, observa-se a abertura do ângulo assim formado, que ocorre com os movimentos respiratórios e a simetria desse movimento (Figura 7 - 3). Esta manobra também pode ser realizada de frente com os polegares no ângulo epigástrico
Emoção vocal . As vibrações produzidas pela articulação da palavra são transmitidas à parede torácica pelo tecido broncopulmonar. Eles são percebidos no nível da parede torácica como uma vibração ou emoção palpável. Sua presença deve ser avaliada e comparada em ambos os campos pulmonares; geralmente são mais intensos na parede torácica anterior, onde os brônquios estão relativamente mais distantes da parede. Eles aumentam com a gravidade da voz e com a maior intensidade dela. Eles também são usados para avaliar os limites pulmonares inferiores.
Essa manobra é realizada com a superfície palmar dos dedos apoiada suavemente na parede posterior do tórax, seguindo uma linha interescapulovertebral imaginária que se afasta da coluna vertebral abaixo da escápula.
Cada vez que os dedos pousarem nesta linha, o paciente deve dizer "trinta e três". Uma vez que ambas as linhas tenham sido sondadas, a sondagem comparativa será realizada. A mesma manobra é realizada na parede anterior do tórax, seguindo as linhas hemiclaviculares. Em condições normais, a emoção vocal estará ausente ou diminuída na área cardíaca. As vibrações vocais serão mais fortes perto dos brônquios de origem e mais fracas nas áreas periféricas.
Para avaliação dos limites pulmonares inferiores, utiliza-se a borda ulnar da mão até o ponto em que as vibrações vocais desaparecem (Fig. 7-4).
Percussão
A percussão do tórax produz sons audíveis e vibrações palpáveis que permitem que o parênquima seja distinguido com ar, líquido ou sólido. É usado para verificar a existência de volume normal do pulmão e compará-lo com o do lado oposto, e para determinar o nível das bases pulmonares e a excursão destas.
Essa manobra é realizada de cima para baixo, seguindo a linha interescapulovertebral, espaço por espaço intercostal, colocando o dedo do plexímetro paralelo ao arco costal, até ultrapassar as escápulas, onde se afasta gradativamente da coluna vertebral. Ambos os campos pulmonares são percutidos e, em seguida, a percussão comparativa é realizada. Um som sonoro deve ser obtido.
Ao atingir o limite inferior dos pulmões, a mudança do volume normal para o som abafado do diafragma será observada.
Para avaliar a excursão das bases, o paciente é solicitado a fazer uma inspiração profunda com percussão até o limite inferior do volume. Uma intensidade normal será observada durante a inspiração e embotamento durante a expiração. Intensidade ou excursão pulmonar geralmente atinge o nível da décima segunda vértebra dorsal.
Na parede anterior, é percutida seguindo a linha hemiclavicular. No hemitórax seguindo a linha hemiclavicular. No hemitórax esquerdo, a submatidez cardíaca será encontrada, enquanto no lado direito a intensidade pulmonar deve ser encontrada, a seguir a submatidez produzida pelo pulmão e o fígado e, mais adiante, o embotamento do fígado.
Auscultação
A ausculta respiratória pode ser direta ou indireta. A ausculta direta é realizada aplicando-se a orelha do examinador na parede torácica, com o auxílio de um pano, evitando-se ser confeccionada com náilon para que não haja ruído agregado. Ausculta indireta é realizada com o estetoscópio.
O paciente deve ficar sentado, com os braços cruzados para a frente para separar as omoplatas e, a seguir, levantar os braços para ouvir as axilas; posteriormente, a parede torácica anterior será auscultada. Se houver seios volumosos, a paciente será solicitada a levantá-los. Roupas de nylon não devem ser ouvidas por causa do ruído adicional que elas geram. Outras causas de ruído adicional são cabelo e tremores.
O estetoscópio deve ser firmemente aplicado à parede torácica. Se for usado o capuz, ele pode ser aplicado com mais pressão para que a pele do paciente se transforme em uma membrana. O examinador deve ter cuidado para não respirar no tubo do estetoscópio para evitar a geração de ruído adicional. O paciente será instruído a respirar com a boca aberta, mais profundamente e com maior frequência. À medida que o ato auscultatório é realizado, você será informado se é necessário fazê-lo mais profundamente, ou mais ou menos rapidamente do que tossir, para dizer letras como "i" e também palavras como "trinta e três".
O estetoscópio deve seguir uma linha de ausculta em ambos os hemitórax, primeiro de um lado, depois do outro e, então, comparativamente, cobrindo todos os segmentos broncopulmonares.
Se um iniciante que sai de um concerto é solicitado a descrever as características sonoras do piano, é provável que ele não tenha prestado atenção a isso. Ao ouvir o concerto novamente, sua atenção estará voltada exclusivamente para o som do piano tentando anular o resto dos instrumentos. Este esforço concentrado para separar os fenômenos auscultatórios requer uma metodologia que deve ser aprendida. Na ausculta pulmonar, portanto, as seguintes etapas serão seguidas:
- Detectar som respiratório
- Avalie a inspiração
- Avalie a expiração
- Avalie a relação inspiração / expiração
- Investigue a presença de ruído adicionado
- Fazer o paciente tossir
- Auscultar a voz
Acústica . Os sons pulmonares são produzidos por rápidas flutuações na pressão do gás ou por oscilações nos tecidos sólidos; eles podem ser escurecidos ou filtrados quando transmitidos ao estetoscópio.
Padrões de fluxo . O gás que passa por um tubo flui de forma laminar. Não há mudanças bruscas nas oscilações de pressão capazes de gerar ondas sonoras. O fluxo de gás nos brônquios terminais e nos alvéolos é silencioso.
No entanto, acima de uma velocidade de fluxo crítica, as linhas de fluxo quebram e pequenos pedaços de gás começam a se mover transversalmente e contra a direção do fluxo (fluxo turbulento), produzindo flutuações na pressão do gás e, portanto, causando ruídos que variam entre 200 e 2000 Hertz. Por analogia com o espectro da luz branca, eles são chamados de ruído branco.
O ponto crítico de velocidade depende da inércia e das forças viscosas, que são expressas pelo número de Reynolds, calculado de acordo com a seguinte fórmula: Número de Reynolds = (Velocidade do fluxo x diâmetro do tubo de gás) / Viscosidade do gás
Na árvore brônquica, também depende de obstáculos ao fluxo e de mudanças abruptas na direção do fluxo. Na traqueia e nos brônquios grandes, o fluxo é turbulento e laminar nos brônquios periféricos, onde o número de Reynolds é menor que um. Entre ambas as áreas (brônquios segmentares - brônquios de quinta geração), o fluxo é cortado por vórtices.
Vórtices . Quando um fluxo de gás passa de uma ranhura ou orifício circular para uma passagem maior ou direcional, as forças são criadas no limite do jato de gás e do fluido circundante. Essas forças têm um sentido circular e se movem em velocidades diferentes. Eles são chamados de vórtices e se originam quando o número de Reynolds atinge um valor crítico. Acima desse número, o aparecimento de vórtices depende apenas da velocidade do gás.
Aspectos técnicos . O estetoscópio será eficiente se transmitir bem os sons de alta e baixa frequência. Os sons pulmonares têm uma ampla gama de frequências. Os ruídos adicionados são baixos; em vez disso, os sons respiratórios estão próximos do limiar da audição e podem passar despercebidos em um ambiente barulhento se o estetoscópio não for apropriado.
Medições . É possível medir a intensidade das ondas sonoras para avaliar a intensidade e a frequência. Basicamente, o aparelho é composto por um microfone, um gravador e um osciloscópio, conectado à boca. As medições na parede são mais difíceis, uma vez que esses sons são fracos e podem ser modificados por depressão no microfone e na pele. Existem gravadores de luz ultravioleta que podem ser mais úteis em pesquisas.
Intensidade . Devido à grande variação nas amplitudes entre os sons fracos e fortes, eles são comparados em uma escala logarítmica. A unidade é o decibel. Dentro de certos limites, a correlação entre o fluxo de ar e a amplitude dos sons é linear.
Transmissão . A transmissão do som pelo tórax é medida pela comparação da intensidade do som da voz na boca e na parede torácica, que são gravadas simultaneamente, e com um gravador estéreo são integradas a um amplificador operacional de forma analógica ou digital , comparando a perda de energia entre os dois.
Som ou ruído brônquico. Sopro vesicular (som respiratório) . Esses sons ou ruídos são produzidos por movimentos respiratórios. Eles têm uma amplitude variável que oscila entre 200 e 2000 Hz.
Existem diferenças importantes entre os sons ouvidos na boca e os ouvidos na parede torácica. A respiração normal quase não é audível com a boca aberta e é ouvida como um sussurro, conhecido como som branco. É um fluxo turbulento e composto por uma grande variedade de frequências.
O som brônquico e o sopro vesicular têm origem no fluxo turbulento da árvore respiratória, da boca aos brônquios segmentares, com a possível contribuição de vórtices de alguma zona mais periférica. O som viaja bem no gás com um fluxo turbulento das vias aéreas da traqueia aos brônquios segmentares. Os pequenos brônquios oferecem resistência às oscilações gasosas nas frequências acústicas. Portanto, além dos brônquios segmentares, o som respiratório viaja pelo parênquima pulmonar. A intensidade do fenômeno auscultatório ouvido na parede dependerá da distância entre a fonte sonora e a parede. Na sua transmissão para a parede, o som é atenuado e filtrado pelo tecido pulmonar.Ao nível da boca, as frequências de 200-2000 Hz são ouvidas;
O som brônquico ou ruído laringotraqueal é um som agudo, inspiratório e expiratório. Onomatopaicamente como a letra G. É ouvida na traqueia e nos brônquios de origem.
O murmúrio vesicular ou som respiratório é um som grave, suave e musical, ouvido na inspiração. Na expiração, ocupa o primeiro terço do momento expiratório. É ouvido ao nível da parede torácica, especialmente na parede posterior. A onomatopeia é a letra V.
A fonte do som brônquico e do sopro vesicular está ao nível dos grandes brônquios e não ao nível dos bronquíolos respiratórios e alvéolos, como se pensava no século XIX.
Está correlacionado com o fluxo de ar, ou seja, com a ventilação pulmonar. Como é entendido, pode haver diferenças regionais. Nas bases é mais intenso no final da inspiração, e no ápice se tornará mais fraco com o passar da inspiração.
Auscultação da voz . A voz apresenta principalmente sons de baixa frequência, 150 Hz nos homens e 230 Hz nas mulheres. Cada vogal possui um par de frequências parciais que podem atingir 400-2400 Hz. Esses tons parciais, chamados de formantes, têm uma frequência independente do tom fundamental que é igual para homens e mulheres. Quando os formantes são perdidos na transmissão, a fala se torna incompreensível.
Sons baixos, até 200 Hz, são bem transmitidos. Como resultado, a maioria dos formantes vocais são perdidos e a fala é ouvida na parede como um sopro ou som ininteligível. A voz ouvida ao nível da traqueia é compreensível.