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English por Alberto J. Muniagurria - Eduardo Baravalle
O interrogatório é um método que consiste em pegar os dados subjetivos e objetivos do paciente e transcrevê-los corretamente, com a linguagem adequada e com imparcialidade; Implica também saber apresentá-los de forma concreta e precisa, sem dar lugar a divagações ou explicações adicionais.
O exame físico é uma arte que se aprende repetindo sua prática. Apesar de existirem diferentes métodos ou técnicas para realizar esta prática, é conveniente, para quem começa, interiorizar-se nas técnicas que adquiriram valor ao longo dos anos. Conhecidas essas manobras, no cotidiano da atividade médica, podem ser selecionadas aquelas que mais se adequam às preferências ou possibilidades do observador.
Da mesma forma, é importante lembrar que o médico ou observador deve realizar todas as manobras da história médica, tanto durante o interrogatório quanto no exame físico, com atitude profissional.
A melhor maneira de aprender o exame físico é por meio de prática supervisionada. Por ser uma atividade manual, é mais fácil de adquirir com a prática do que com o estudo. À medida que o conhecimento médico é incorporado, a execução das manobras vai melhorando, em função do entendimento do que se pretende encontrar. Os dados do exame físico devem ser avaliados sempre no contexto geral do paciente, e não como achados únicos e isolados.
No exame físico, uma metodologia e uma ordem de trabalho devem ser estabelecidas. Alguns princípios precisam ser claros. Qual é a utilidade do exame físico? Que informações você deve procurar? Que erros podem ser cometidos? Quais acessórios devem ser usados no exame físico? Hoje se sabe que mais de 50% dos diagnósticos etiológicos surgem do estudo da história clínica, por sua vez deve-se reconhecer que o maior percentual de erros surge devido a um exame físico incorreto ou incompleto.No que diz respeito às informações que se exigem pesquisar, ou seja, as alterações que a doença produz no organismo e que se manifestam por meio dos sinais ou dados objetivos, é necessário que se saiba previamente o que é normal. Também não se deve esquecer que a normalidade está sujeita a mudanças; um exame físico normal não significa que a normalidade sempre será mantida nos exames subsequentes. Portanto, é importante repetir o exame quantas vezes a situação exigir.
Uma vez que o exame físico utiliza os sentidos (visão para inspeção, tato para palpação e audição para percussão e ausculta) que estão sendo percebidos por meio da consciência, com os erros que podem advir da limitação desses métodos, deve haver um comportamento objetivo e equilibrado , reconhecendo a normalidade com suas variantes, para diferenciar ou distinguir eventos anormais. É fundamental que haja concentração para poder desenvolver a técnica correta seguindo um método de trabalho que não varia com os diferentes pacientes, para evitar a omissão de achados e para ser capaz de descrever os sinais de maneira idêntica a outro observador. O exame físico deve ser realizado de maneira ordenada e completa;às vezes pode ser direcionado pelo questionamento ao órgão doente ou ao sintoma, sem perder uma atitude objetiva em busca de anormalidades. Em outras palavras, a observação dos sinais no exame físico deve ser completa, ordenada, objetiva e reproduzível.
Então, alguns pontos de interesse para o observador foram vistos. A seguir, serão apresentadas algumas considerações do ponto de vista do observado. É fácil imaginar todos os motivos que um paciente pode ter para ansiedade e medo em relação ao exame físico. Para minimizar essa sensação desagradável que é causada e para haver uma cooperação total do paciente, alguns elementos que devem ser conhecidos são necessários.
A atitude do observador ao exame físico deve ser calma e paciente, mas firme; Todas as manobras a serem realizadas e o que é solicitado a ele devem ser antecipados de forma clara e concreta. É necessário transmitir a sensação de uma rotina regulada à qual se adaptará naturalmente.
Exame físico
Devemos tentar aproveitar ao máximo as posições que o paciente vai adquirindo para evitar mudanças contínuas e aumentar a eficiência e rapidez do exame. Todos os elementos a serem usados devem estar disponíveis.
O exame físico é realizado com o paciente na mesa de exame ou maca ou em seu leito durante a internação ou em casa. Isso é feito rotineiramente após o questionamento. O exame físico consiste em quatro etapas sucessivas, que variam na ordem de aplicação de acordo com o aparelho a ser examinado, e consistem em inspeção, palpação, percussão e ausculta. O médico aplica todos os seus sentidos para, por meio deles, obter informações sobre os fatos estáticos e dinâmicos do corpo humano.
O exame realmente começa quando o paciente entra no consultório ou quando é observado pela primeira vez em sua cama, as informações fornecidas pela expressão de seu rosto, a cor da pele e das membranas mucosas e a forma e estrutura de sua anatomia fornecem informações úteis dados. Com um aperto de mão, o contato é feito com o paciente, sendo possível apreciar sua firmeza ou fraqueza, umidade ou ressecamento, fatos que contribuirão para a avaliação final do indivíduo.
Para realizar um exame físico completo e aprofundado, uma série de fatores ou elementos de grande importância devem ser levados em consideração para que as informações obtidas sejam o mais completas possível.
1. Meio ambiente. Deve ser espaçoso o suficiente para incluir uma mesa com uma cadeira para o médico e duas para o paciente e um familiar. Contará também com uma maca com altura suficiente para permitir a obtenção das posições desejadas com conforto e por sua vez, para poder realizar práticas especiais, como exame retal ou exame vaginal. Deve ser possível circular em torno da mesa para exercer as manobras, tanto à direita quanto à esquerda do paciente, embora o examinador execute melhor as manobras do lado direito do paciente.
Além da maca, é conveniente ter uma mesa ou prateleira onde serão apoiados os instrumentos necessários para um exame físico completo.
A sala deve ser isolada do ruído tanto quanto possível com um sistema de ventilação, aquecimento e refrigeração adequado e silencioso. A temperatura será confortável para permitir um exame correto do paciente, sem despertar a sensação de frio ou calor excessivo. O paciente é explorado com a menor quantidade de roupa possível; coberto, para proteger sua modéstia. A iluminação deve ser natural e direta. Também deve ter uma pia e um camarim.
2. Instrumental. O médico utilizará uma série de instrumentos para o exame físico que colaborarão na obtenção dos dados do paciente:
- Equilíbrio
- Tensiômetro
- Estetoscópio
- Termômetro
- Oftalmoscópio
- Otoscópio
- Rinoscópio
- Lanterna
- Abaixadores de língua descartáveis -
Martelo de reflexo
- Diapasão de 128 a 256 ciclos por segundo
- Alfinetes
- Algodão e álcool
- Luvas
- Vaselina ou cremes comumente usados em tratamentos de hemorróidas
Inspeção. É reconhecer com atenção; envolve conhecimento prévio fornecido por conhecimento teórico e experiência anterior.
A inspeção é o método que permite obter informações diretas sobre as formas, tamanhos, limites, coloração, superfície, mobilidade, atitude, nível de consciência, hábito, desenvolvimento sexual, expressão facial (dada pelos movimentos musculares da face) e movimentos dos Corpo. Não deve ser realizada apenas no paciente, mas também observando as pessoas que o acompanham, pois, se estiverem ligados por laços de sangue, podem apresentar anomalias semelhantes.
A inspeção começa quando o paciente entra na sala, é mantida durante o interrogatório e faz parte de todo o exame físico. Também é feito em suas roupas, que podem fornecer informações sobre a personalidade do indivíduo, seus gostos, seus hábitos de higiene, seus costumes. A ausência de situações normais ou a presença de situações anormais deve atrair a atenção do observador.
O paciente deve estar despojado de suas roupas, defendendo seu pudor com um pano que será executado sucessivamente de acordo com a área a ser explorada. A iluminação deve ser perpendicular, de preferência luz natural. Quando se deseja observar movimentos, a luz será tangencial, o que é útil, por exemplo, no exame dos batimentos cardíacos.
A inspeção é realizada tanto à superfície como com o auxílio de instrumentos especiais, que permitem a observação de estruturas profundas.
Palpação. Consiste em tocar algo com as mãos para reconhecê-lo pelo sentido do tato.
A palpação começa, como já mencionado, com um aperto de mão do paciente. Por meio da palpação, são obtidas informações sobre a forma, tamanho, limites, consistência, superfície e umidade, sensibilidade, mobilidade induzida pela palpação e temperatura, e também permite avaliar se a estrutura palpada constitui parte de formações superficiais ou se está localizada no profundidade. Quando estruturas internas como boca ou reto são palpadas, a manobra é chamada de toque.
A palpação é feita com a mão direita do observador, ou com ambas as mãos se o exame for bimanual. A palpação unimanual (Figura 2-1) pode ser superficial ou profunda e é realizada por tentativa e erro de flexão das articulações metacarpofalangeanas.
No exame bimanual, em geral, uma mão ajuda ou colabora com a outra, fixando órgãos ou estruturas.
O exame bimanual pode ser feito com as mãos justapostas, sobrepostas ou opostas. Com as mãos justapostas (Figura 2-2), consiste na sobreposição dos polegares e dedos indicadores, para expandir a superfície palpatória.
A palpação sobreposta (Figura 2-3) envolve colocar uma mão em cima da outra e é usada para palpação profunda dos órgãos; uma mão pressiona e a outra palpa. A palpação oposta (Figura 2-4) tem como objetivo aproximar o órgão a ser palpado da outra mão.
Forma: A forma deve ser descrita de acordo com suas características geométricas e não por causa de sua semelhança com estruturas conhecidas. Exemplo: deve ser dito de forma arredondada e não "como uma laranja".
Tamanho: Deve ser expresso em centímetros ou milímetros, em seus maiores e menores diâmetros. Exemplo: 5 cm em seu maior diâmetro horizontal e 3 cm em seu diâmetro vertical, e não "do tamanho de uma tangerina".
Limites: será especificado se os limites são líquidos ou difusos, este último caso sejam confundidos com estruturas vizinhas.
Consistência: A consistência varia de mole a pedregosa, passando por elástica e fibrosa.
Superfície: A superfície deve ser descrita quanto à existência ou não de irregularidades ou nodulações.
Umidade: A umidade da pele, juntamente com o tonismo, estão relacionadas ao estado de hidratação do paciente.
Sensibilidade: A palpação pode causar dor, o que é normal ao nível de certas vísceras (mamas, aorta, testículos). Também pela palpação é possível descobrir áreas hipoalgésicas.
Mobilidade: Neste aspecto, será descrita a presença ou ausência de mobilidade nos planos profundo e superficial, movimentos espontâneos, respiratórios, digestivos e neurológicos, batimentos fetais, etc., que devem ser cuidadosamente registrados.
Temperatura: É obtida apoiando o dorso dos dedos que exploram com a superfície a ser palpada. Além disso, uma estimativa comparativa deve ser feita no caso de estruturas simétricas.
Percussão. Consiste em bater ou golpear a área a ser explorada para produzir ruídos e vibrações que definem certas características das estruturas subjacentes. O objetivo desta técnica é reconhecer as características sonoras e / ou vibratórias de uma determinada área, permitindo assim definir os limites dos órgãos. O aumento ou diminuição, ou a ausência ou variação dos sons usuais sugere a existência de achados anormais ao exame. A percussão com lados simétricos comparativos também é usada para investigar se a qualidade do som é igual. A percussão é uma técnica mais precisa do que a palpação para definir o tamanho dos órgãos.
A percussão pode ser direta ou indireta. É direto quando realizado com dois ou três dedos da mão (indicador, médio e anelar) que batem na superfície a ser estudada, e é usado para bater em ossos, como a coluna dorsal, ou para ter uma noção geral de volume torácico. É indireto ao usar um dedo do plexímetro (Figura 2-5) e um dedo do martelo (Figura 2-6). O dedo do plexímetro repousa sobre a superfície a ser explorada enquanto o dedo do martelo atinge o dedo do plexímetro, obtendo assim o som (figura 2-7)
O dedo do plexímetro é o dedo médio da mão esquerda; os outros dedos desta mão devem ser levantados para evitar que modifiquem o som obtido ao frear as vibrações induzidas pelo golpe. O dedo atacante é o dedo médio da mão direita que, parcialmente flexionado, executa um golpe rápido e forte através de um movimento do pulso. É golpeado com a ponta do dedo e não com a planta do pé. Para uma melhor execução da manobra as unhas devem ser aparadas.
Os choques não devem ser intensos, mas suficientes para obter um som claro, e devidamente separados uns dos outros para evitar a sobreposição de vibrações.
Através da percussão, diferentes sons são obtidos dependendo se se trata de um parênquima sólido, ao ar particionado ou ao ar livre.
Desta forma, diferentes qualidades de sons podem ser obtidas: fosco, submato, timpânico, sonoro e hipersônico (Tabela 2-1). O entorpecimento é o som suave, abafado, abafado, de timbre alto e curta duração, típico de órgãos sólidos e coleções líquidas. A intensidade típica dos campos pulmonares normais (ar septado) é caracterizada por um som alto, prolongado e grave. O Bloat (ao ar livre), que é um som semelhante ao do tambor, é intenso, com um timbre musical típico da câmara gástrica.
Tabela 2-1. Tipos de sons obtidos com percussão |
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| Tipo de som | características | Localização |
| Companheiro | Suave, abafado, abafado, timbre alto, frequência média-alta, curta duração | Órgãos sólidos e coleções líquidas |
| Sonoro | Baixa frequência, tom baixo, prolongado | Pulmão |
| Timpânica | Intenso, musical | Câmara gástrica |
| Hypersonoro | Muito intenso, baixa frequência | Pneumotórax, enfisema |
A submatidez ocorre, por exemplo, quando o junco do pulmão é percutido no fígado; a hipersonoridade é mais alta do que o volume, sem atingir o inchaço, e é característica de pneumotórax ou tórax enfisematoso
Auscultação. É o método que permite ouvir os sons produzidos no corpo espontaneamente; pode ser imediata ou direta ou indireta, usando um estetoscópio (Figura 2-8)
O tom é a frequência de vibração, é a maior ou menor elevação do som produzido pela maior ou menor velocidade com que vibram os corpos sonoros. O timbre é o som típico de um objeto, dado pelas características de seu material; tem uma vibração dominante, junto com outras menores, chamadas sobretons, que podem ser harmônicos. Intensidade é a amplitude ou altura das vibrações; quanto maior a energia e menor a rigidez do sistema vibratório, maior.
O som é a soma das vibrações de uma frequência dominante ou tom fundamental, mais as vibrações de uma frequência múltipla do tom fundamental, conhecidas como sobretons harmônicos. Também chamado de som fundamental. Quando o tom ou frequência da vibração é desigual, irregular, com tons desarmônicos, é chamado de ruído. No ciclo cardíaco, a terminologia espanhola designa os fenômenos auscultatórios valvulares normais com o nome de ruído, enquanto a terminologia anglo-saxônica se refere aos sons.
Estetoscópio: É um dos instrumentos mais úteis e importantes à disposição de um médico moderno. Os estetoscópios variam significativamente em qualidade e eficiência. O médico deve escolher o estetoscópio que fornece mais informações, levando em consideração os seguintes fatores:
- Capacidade de detectar sopros e ruídos baixos e, por sua vez, os sopros de alta frequência mais suaves.
- As azeitonas não devem ser muito apertadas nem muito soltas e devem ter o melhor tamanho para se adequar ao canal auditivo do observador. Se forem muito pequenos e apertados, penetrarão no canal causando dor e distraindo a atenção. Sua angulação também deve ser levada em consideração, o que influencia na adaptação do conduto auditivo.
- As borrachas devem ser flexíveis e as mais curtas possíveis, aproximadamente 25 cm, e com as melhores condições para transmissão de sopros e ruídos. Eles não devem se bater durante a manobra, pois esses golpes atrapalham a ausculta.
- Eles devem ter uma membrana (diafragma) e um sino. O diafragma assume as frequências mais altas e, portanto, é desejável ser rígido. O sino capta sons de baixa frequência, como o terceiro e o quarto ruídos. A cabeça do estetoscópio deve ter peso suficiente para manter o sino na posição sem causar compressão excessiva. Ao comprimir progressivamente o sino no precórdio, a pele se estica e capta as vibrações mais agudas, ou seja, a pele passa a funcionar como uma membrana. Portanto, para sons ou sopros ou ruídos graves ou graves, o contato na pele deve ser muito suave. Esta manobra pode ser útil quando você deseja diferenciar um som de alta frequência de um de baixa frequência.