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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
ALTERAÇÕES NO PULSO ARTERIAL
O pulso arterial pode ser anormal devido a alterações na frequência, ritmo, forma, amplitude e tensão. O estudo dessas qualidades pode fornecer dados valiosos sobre a ejeção ventricular esquerda. A busca por achados anormais de pulso arterial geralmente é feita por meio da avaliação do pulso radial; em sua ausência, anormalidades podem ser pesquisadas no pulso carotídeo. O pulso deve ser medido por sessenta segundos, especialmente se for irregular. O pulso arterial pode estar ausente se a artéria palpada tiver sido previamente cateterizada.
Alterações de frequência . Quando o pulso arterial tem frequência menor que 60 batimentos, é denominado bradifigmia, e quando tem mais do que 100 é denominado taquifigmia.
Não deve ser medido pela frequência cardíaca como um índice da frequência cardíaca. Taquicardia sinusal (100-150 batimentos / min) é um ritmo que se origina no nó sinusal e é conduzido por vias normais, e pode constituir uma resposta normal ao exercício, ansiedade, hipertireoidismo, anemia ou febre, ou ser um mecanismo de compensação contra um diminuição do débito cardíaco. A bradicardia sinusal (50-60 batimentos / min) é de origem sinusal e a condução é normal. É comumente observada em indivíduos treinados e em hipotireoidismo, síndrome sinusal, bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau e bloqueio AV completo, e com o uso de drogas como amiodarona e betabloqueadores.
Perturbações do ritmo . Em condições normais, o ritmo deve ser regular. Também nessas condições, podem aparecer extrassístoles isoladas ou contrações ventriculares prematuras.
As variações do ritmo podem ser do tipo regular, irregular e regular-irregular; este último pulso, dentro de sua regularidade, apresenta uma irregularidade rítmica ou arritmicamente. Quando um pulso irregular é palpado, deve-se suspeitar de arritmia sinusal e, se a irregularidade for total, pode ser fibrilação atrial ou flutter atrial com bloqueio variável.
O pulso regular-irregular pode ser devido a contrações atriais ou nodais prematuras (supraventriculares) ou ventriculares prematuras.
Entre os ritmos cardíacos regulares e rápidos estão a taquicardia sinusal, 'já descrita, as taquicardias supraventriculares, o flutter atrial com resposta ventricular normal e a taquicardia ventricular. A taquicardia supraventricular (160-200 batimentos / min) é um ritmo rápido que ocorre em episódios paroxísticos e afeta indivíduos jovens sem evidência de doença cardíaca; Nesses casos, a resposta à estimulação vagal pode ser aceleração, desaceleração e também pode não haver alterações. O flutter atrial (150-160 batimentos / min) com resposta ventricular normal é um ritmo rápido e geralmente há um bloqueio parcial no nó atrioventricular. O ritmo atrial é de cerca de 300 batimentos por minuto,e a resposta à estimulação vagal é a mesma da arritmia anterior. Quando houver um grau maior de bloqueio AV, por exemplo 4 a 1, e esse bloqueio for mantido continuamente, a taxa de pulso será de 60-100 batimentos / min, com resposta vagal idêntica à anterior.
A taquicardia ventricular é uma arritmia com prognóstico muito ruim e que precede a fibrilação ventricular e a morte súbita. Geralmente está associada a doenças cardíacas graves, origina-se nos ventrículos e tem uma taxa de 150-200 batimentos / min; além disso, não responde à estimulação vagal.
Dentre os ritmos cardíacos regulares e lentos, podemos citar a bradicardia sinusal, já descrita em parágrafo anterior, o bloqueio AV de segundo grau e o bloqueio AV completo.
No bloqueio AV de segundo grau (35-60 batimentos / min), os impulsos atriais falham em alcançar os ventrículos e apenas alguns podem despolarizar os ventrículos regularmente; a causa mais frequente é o uso de digitálicos. No bloqueio AV completo, ocorre um bloqueio total ou completo das vias de condução atrioventricular normais. Os batimentos ventriculares originam-se dos próprios ventrículos. A causa mais comum é o infarto do miocárdio.
Fibrilação atrial, flutter atrial de resposta variável e arritmia sinusal constituem ritmos irregulares. Na fibrilação atrial, as ondas P não podem ser vistas no eletrocardiograma (ECG). A freqüência cardíaca está diretamente relacionada ao grau de bloqueio existente. Na arritmia sinusal, a variação do ritmo é cíclica; aumenta com a inspiração e diminui com a expiração.
Entre os ritmos regulares-irregulares encontram-se as extrassístoles ou contrações prematuras de origem supraventricular, sejam atriais ou nodais, e as extrassístoles ventriculares.
Alterações na amplitude e forma , a) Diminuição da amplitude da onda de pulso. Uma amplitude menor da onda pulsátil indica uma diminuição no volume de ejeção, seja por obstrução atrás da bomba ventricular (estenose mitral) ou na frente dela (estenose aórtica). Na estenose mitral, a onda de pulso, embora diminuída quantitativamente, manterá sua forma normal. Na estenose aórtica, como a obstrução está à frente da bomba ventricular, a onda de pulso deve se prolongar no tempo, lutando contra a obstrução e alterando sua forma.
Pulso de Parvus (Figura 16-1, A). É um pulso pequeno e solto, de baixa amplitude e característico de todos os estados de baixo volume minuto, onde os valores das pressões sistólica e diastólica se aproximam da pressão arterial média. É um pulso pequeno, mas normal e pode ser encontrado em estenose aórtica de baixo grau, mitral, pulmonar e tricúspide grave, em hipertensão pulmonar significativa, em infarto do miocárdio e em qualquer situação associada a baixo volume minuto (choque, pericardite constritiva) .
Pulso filiforme ou decapitado . É o pulso característico de choque, qualquer que seja sua causa; caracteriza-se por ser muito pequeno e porque a cúspide não é palpável.
Pulso anacrótico . É um pulso sustentado, como em platô, de ascensão lenta e no qual a cúspide está atrasada em relação à onda de pulso. É o pulso característico de estenose aórtica moderada e grave. Na onda ascendente (anacrótica), um entalhe (entalhe anacrótico) pode ser palpado, que será quanto mais cedo quanto maior for a estenose. Este lento aumento na onda de pulso desaparece quando a freqüência cardíaca aumenta.
Bisferiens ou pulso de batimento duplo (Figura 16-1, B). Este pulso é caracterizado pela presença de duas ondas gêmeas separadas por uma onda central. As duas ondas são semelhantes e um entalhe anacrótico profundo as separa. É um pulso característico de dupla lesão aórtica, insuficiência e estenose, com predomínio da primeira. Pode ser considerada uma variante do pulso anacrótico, em que a incisura é muito retardada pela existência de leve estenose aórtica e profunda devido ao grande volume sistólico devido à regurgitação aórtica.
b) Aumento da amplitude da onda de pulso . Indica um volume de ejeção ventricular esquerdo aumentado e, conseqüentemente, um amplo diferencial de pressão (Figura 16-1, C). A alteração de sua forma dependerá da existência de anormalidades na via de saída.
Celer ou pulso de martelo de água . É característico de regurgitação aórtica e persistência do canal arterial. É um pulso de amplitude aumentada e de forma marcante: subida repentina, com minúscula cúspide, e descida rápida, que causa um pulso saltitante.
Na regurgitação aórtica, a regurgitação sanguínea produz aumento do enchimento diastólico ventricular e aumenta a tensão inicial das fibras miocárdicas.
Esses pacientes têm um pico de pressão mais alto com uma curta fase de ejeção e a pressão sistólica cai abruptamente, levando ao aparecimento de uma grande onda de pulso de início abrupto com colapso rápido.
Pulso saltando . Caracteriza-se também por uma grande onda percussiva, mas de formato arredondado. É encontrada em estados hipercinéticos: hipertireoidismo, calor, doença de Paget, alcoolismo, útero grávido, beribéri. Na realidade, há apenas uma diferença de intensidade entre o pulso celíaco e o pulso saltitante. Em ambos, o volume sistólico é aumentado, mas no celler a baixa resistência aórtica produz uma queda rápida na onda de pulso.
Outros pulsos também são descritos:
Pulso dicrótico . É um pulso duplo sem qualquer significado clínico. A onda de pulso continua com a onda dicrótica, que ocorre na diástole, constituindo um pulso duplo. Pode ser encontrada em pacientes jovens afetados por doenças infecciosas, como febre tifóide ou endocardite.
Pulso paradoxal (Figura 16-1, D). No sujeito normal, o pulso acelera durante a inspiração e desacelera na expiração, sem alterações em seu volume. Se a pressão for registrada na árvore vascular pulmonar e nos vasos sistêmicos, será detectado um aumento da resistência pulmonar durante a inspiração, com uma leve queda da tensão sistêmica. O pulso paradoxal é um exagero dos eventos que normalmente ocorrem: é caracterizado por desaparecer ou se tornar muito pequeno durante a inspiração. Encontramos esse pulso na pericardite constritiva, nos derrames pericárdicos tensionais e em algumas cardiomiopatias de baixo volume por minuto. Quando encontrada unilateralmente, é na presença de uma síndrome escaleno.
Pulso alternado ou alternado (Figura 16-1, E). Caracteriza-se por ser um pulso rítmico, mas com batimentos irregulares, em que ondas grandes e pequenas se alternam. Podemos encontrá-lo na insuficiência ventricular esquerda, estenose aórtica, hipertensão arterial sistêmica grave, infarto do miocárdio e flutter atrial. Junto com a ausculta do terceiro som, o pulso alternado é um achado de valor semiológico na insuficiência ventricular esquerda.
Pulso bigeminato (Figura 16-1, F). É caracterizada por apresentar as ondas de pulso agrupadas aos pares. Geralmente é causada por uma contração normal, seguida por outra contração prematura (extrassístole) e menor. Essas ondas são separadas das ondas subsequentes por uma pausa de compensação. Os bloqueios atriais 3: 2 também apresentam ritmo bigeminado, mas, ao contrário do caso anterior, os dois batimentos são iguais em forma e tempo, e estão separados do grupo subsequente por um espaço duas vezes maior que o do ciclo normal.
Pulso trigeminado . É caracterizada por apresentar as batidas agrupadas em ondas de três. Encontramos em bloqueios atrioventriculares 4: 3 e em extrassístoles duplas acopladas ao batimento normal.
Alterações na tensão . O aumento da tensão da onda de pulso deve fazer suspeitar da possibilidade de hipertensão arterial.
TRANSTORNOS DE RESPIRAÇÃO
Como consequência das mudanças de volume e pressão produzidas pelos músculos respiratórios, o ar flui para o tórax. A expiração ocorre devido ao relaxamento desses músculos e à elasticidade do tórax, que permitem a saída do ar que entrou nos pulmões.
Dentre as alterações que podem ocorrer no ato respiratório, destacam-se:
1. Alterações na frequência e ritmo respiratório . A taquipneia (Figura 16-2, B) é um aumento na frequência respiratória que é acompanhado por um aumento no volume minuto. Por outro lado, se a respiração for superficial, a taquipnéia pode ser causada por dor pleural, febre, elevação do diafragma.
A bradipnéia (Figura 16-2, D) é uma diminuição da frequência respiratória; é observada em colapsos e coma, geralmente com aumento da pressão intracraniana.
Respiração Kussmaul . É característico de estados de acidose metabólica (acidose diabética, acidose renal ou devido a medicamentos). É caracterizada por ser uma respiração que aumentou em profundidade (Figura 16-2, C) na tentativa de remover o dióxido de carbono acumulado, e que pode ter uma taxa normal, lenta ou rápida.
Respiração de Cheyne-Stokes . É um ritmo respiratório irregular que é interrompido por cerca de 15 segundos e começa com pequenos movimentos respiratórios que se tornam mais rápidos e profundos até pararem novamente (Figura 16-2, E). Todo esse ciclo pode durar um minuto e compreender, nesse período, cerca de trinta movimentos inspiratórios. Esse ritmo respiratório é encontrado em pacientes nos quais a sensibilidade do centro respiratório ao dióxido de carbono está diminuída.
Biot respiração . É outro ritmo respiratório irregular que, ao contrário do anterior, não apresenta periodicidade. Observam-se movimentos respiratórios lentos, alternados com movimentos rápidos, que ora se apresentam como movimentos respiratórios superficiais e ora profundos (Figura 16-2, F). Sua característica mais importante é a falta de ritmo.
2. Alteração da relação inspiração / expiração . Quando há obstrução ao fluxo de ar (asma, enfisema, bronquite crônica), o corpo deve aumentar a pressão no peito para expirar o ar, o que se reflete na expiração prolongada e no uso dos músculos expiratórios com fixação dos músculos abdominais . A expiração é prolongada acima da inspiração, quebrando a relação inspiração / expiração normal de 3: 1.
3. Hiperventilação . É o aumento dos movimentos respiratórios, que leva à diminuição da pressão parcial do dióxido de carbono. Ocorre na acidose ou quando os centros nervosos são irritados pela ação bacteriana ou por agentes químicos.
4. Apnéia . É a parada, de maior ou menor duração, da respiração. Pode ser observada em tumores cerebrais, meningite, hipertensão intracraniana e trombose das artérias vertebrais.
ACHADOS ANORMAIS NA PRESSÃO SANGUÍNEA
Entre as descobertas anormais que podem ser obtidas ao medir a pressão arterial estão (ver tabela abaixo):
1. Pressão alta . É o aumento da pressão arterial, sistólica ou diastólica. Pode ser de causa desconhecida ou essencial ou secundária a outras condições. O achado de pressão arterial elevada, em uma única medida, não define o paciente como hipertenso. Portanto, deve ser controlado em outro momento do exame físico, uma vez que ocorrem modificações com estados de ansiedade. A pressão arterial é um parâmetro dinâmico e não estático. Para definir hipertensão arterial, os valores de hipertensão em ambos os braços devem ser encontrados em duas ou três consultas médicas.
A elevação da pressão sistólica pode ocorrer em pacientes com débito cardíaco aumentado.
Nestes pacientes, a pressão diferencial aumenta devido a um aumento no volume de saída. É o quadro produzido pela anemia, hipertireoidismo, beribéri, alcoolismo. Com a idade, a elasticidade das artérias diminui, produzindo um aumento da pressão arterial sistólica, conhecido como hipertensão sistólica. Fístulas arteriovenosas, gravidez e regurgitação aórtica reduzem a pressão diastólica. A pressão pode ser aumentada em um membro apenas ou nos membros superiores e não nos membros inferiores como na coarctação da aorta.
2. Alterações ortostáticas na pressão arterial . As alterações ortostáticas na pressão arterial são decorrentes de disfunções do sistema nervoso autônomo, como ocorre no diabetes ou no tratamento com hipotensores, ou quando há perdas de volume como sangramento ou desidratação. A queda de 10 mm Hg com a mudança de posição do paciente, de deitado para sentado (teste de inclinação), indica falta de volume, causada por perda de sangue ou fluidos. Por sua vez, se na posição ortostática não houver diminuição da pressão arterial, mas houver aumento de 25-30 batimentos por minuto na frequência cardíaca, esse achado pode ser um sinal de hipovolemia efetiva.
3. Hipotensão . Pode estar presente nas fotos de choque, insuficiência adrenal e caquexia. Em um paciente assintomático, o achado de uma pressão máxima de 90 mm Hg está dentro dos limites normais. Não se pode falar em choque sem uma clara repercussão do baixo fluxo sanguíneo ao nível dos órgãos fundamentais: oligúria, taquicardia, excitação, turvação.
4. Arritmias . Quando o paciente é portador de arritmia cardíaca (exemplo: fibrilação atrial), a pressão arterial deve ser registrada várias vezes para posteriormente se obter a média dos valores; esses pacientes apresentam alterações no fluxo e na resistência, e a ausculta pode variar de batimento a batimento. Nesses casos, o abaixamento do manguito de pressão deve ser feito lentamente.
5 Poço Auscultatório . É um período de silêncio entre a pressão máxima e mínima que pode ser encontrada em alguns hipertensos. Nestes, a palpação deve ser utilizada antes de auscultar a pressão, para detectar o primeiro batimento palpado, que marcará a pressão sistólica.
6. Diferença maior que 10 mm Hg . Normalmente, a diferença na pressão arterial medida em ambos os braços não deve ser superior a 10 mm Hg. Uma diferença maior é observada na síndrome da costela cervical, oclusão arterial, dissecção da aorta, oclusão externa da artéria (devido à compressão do tumor), coarctação da aorta, arterite de Takayasu e também quando há uma diferença perceptível no tamanho de ambos os braços, ou após a operação de Blalock-Taussig (simpatectomia), ou por erro na medição.
7. Pulso paradoxal ou alternado . É a queda de 10 ou mais mm Hg que ocorre durante a inspiração em pacientes com pericardite, asma ou enfisema.
ACHADOS ANORMAIS EM ALTURA E PESO
O controle de peso é usado para determinar o estado nutricional e distúrbios do metabolismo da água. Mudanças de peso que ocorrem em algumas horas ou alguns dias geralmente estão associadas a distúrbios do metabolismo da água e são de extrema importância no acompanhamento de pacientes com ascite ou edema. O peso é muito importante para o controle do desenvolvimento de crianças e gestantes e também é utilizado na dosagem de alguns medicamentos. O paciente deve ser sempre medido e pesado, para posteriormente determinar se está dentro dos valores normais para sua idade, raça e constituição física, podendo assim definir se há falta ou excesso de peso. Também deve ser comparado ao seu peso normal.
Obesidade . É o aumento arbitrário de peso ideal acima de 15-20% daquele obtido em um estudo populacional para aquela idade, altura e sexo, com correção para estrutura óssea. A adiposidade, por outro lado, ocorre em pessoas com peso normal, mas com excesso de tecido adiposo.
Alguns tipos de obesidade foram descritos, como ginecóide (acúmulo de gordura na metade inferior do corpo), andróide (na metade superior) e monstruosa (atinge proporções gigantescas) (Figura 16-3). A obesidade também pode ser centrípeta ou central como na síndrome de Cushing (Figura 16-4) e centrífuga como na obesidade comum.
Slimness . É o estado oposto ao anterior e se caracteriza pela falta de tecido adiposo. Caquexia ou marasmo (Figura 16-5) é o estado extremo de magreza ou fome, com perda de massa muscular e gordura, olhos fundos e maçãs do rosto proeminentes.
A altura também é tabulada de acordo com a idade, raça e sexo. Os desvios para baixo ou para cima das médias aritméticas com seus desvios padrão determinarão a existência de nanismo e gigantismo (Figuras 16-6 a 16-9). Essas alterações podem ser harmônicas ou desarmônicas, dependendo de haver ou não relação com o tamanho dos membros e com ou sem desenvolvimento sexual.
ACHADOS ANORMAIS NA TEMPERATURA
Diz-se que um paciente está febril quando sua temperatura axilar está acima de 37 ° C, ou oralmente acima de 37,3 ° C, ou retalmente acima de 37,5 ° C. Quando a diminuição da temperatura ocorre em um membro, é devido a uma diminuição no suprimento de sangue . A inflamação peritoneal produz uma diferença axilo-retal maior que um grau centígrado.