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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
LÁBIOS
A função dos lábios na fala, na ingestão, no controle da secreção salivar e no mimetismo é governada pelo músculo orbicular. Porque cobrem a estrutura rígida dos dentes, são facilmente danificados. Alterações congênitas de forma, cor, tamanho, superfície, umidade e outras lesões são descritas em relação às anormalidades dos lábios.
Os lábios podem ser deformados desde o nascimento, como ocorre na fenda labial, que se deve à falta de união dos sulcos nasolabiais durante a vida fetal. O defeito pode afetar um ou ambos os lados do lábio superior, estender-se pelo assoalho do nariz, passando pela gengiva e céu da boca, e até mesmo ser completo em seu trajeto até a faringe.
Macrocheilia, ou lábios grandes, é observada em pacientes com hemangiomas e linfangiomas. Eles são mais comuns no lábio superior.
Em casos de edema generalizado, os lábios podem ficar inchados, como em pacientes nefróticos ou mixedematosos (Figura 22-1, D); ou podem fazer parte de condições mais localizadas, como edema de Quincke e edema familiar hereditário. Os lábios podem ficar extremamente secos, como ocorre em pacientes febris ou com diabetes mellitus ou desidratação grave de qualquer etiologia.
O herpes labial, ou simples, ou fogo, é uma infecção comum que começa com vesículas pequenas e transparentes do tamanho de uma cabeça de alfinete circundadas por um halo vermelho e doloroso que rapidamente se transforma em crostas (Figura 22-1, C). Essa erupção pode se espalhar para o nariz e bochechas.
Fumantes intensos podem ter lesões em placas brancas freqüentemente localizadas nos lábios inferiores, chamadas leucoplasia. Além disso, em idosos com ceratose com endurecimento e ulceração, deve-se suspeitar da possibilidade de carcinoma espinocelular que se inicia na junção cutaneomucosa (Figura 22-1, B) e é comum no lábio inferior e em humanos. Também pode ser visto como um nódulo com adenopatia satélite. É possível que uma lesão indolor, preta ou marrom, ou descolorida, às vezes ulcerada, que constitui um melanoma, apareça no nível dos lábios ou em qualquer parte da boca.
Outras vezes, uma massa arredondada, regular, azulada ou translúcida é vista, chamada de mucocele ou cisto de retenção de muco (Figura 22-1, E); é uma lesão benigna de fundamental importância estética.
O lábio inferior pode ser a sede de um cancro, cuja existência deve ser suspeitada em um paciente que sofre de uma lesão indolor, persistente e firmemente endurecida. Adultos que, quando crianças, sofreram de sífilis congênita, freqüentemente apresentam linhas de cicatrizes finas que começam da boca, passando pelos lábios e bochechas. Eles são as chamadas rápidas.
Lesões maculopapulares, ulceradas ou não, são ocasionalmente vistas como parte da sífilis secundária. A sífilis terciária se apresenta com lesões de borracha que podem levar à ulceração da língua, palato ou lábios. As práticas sexuais orogenitais podem causar lesões gonocócicas nos lábios, amígdalas, língua e faringe.
Nas deficiências de riboflavina, não é incomum observar a existência de fendas labiais (Figura 22-1, A); as queilites mais frequentes são causadas por deficiência de vitaminas. A infecção do canto da boca por monilias, ou perleche, produz espessamento e descamação do epitélio nos cantos da boca, dando origem ao aparecimento de fissuras (queilose). Essas lesões são vistas principalmente em crianças, mas também podem afetar adultos. Lesões semelhantes podem surgir quando, devido à existência de dentes ruins, a saliva escorre para os cantos, produzindo ulceração da pele.
No lúpus discóide, quando atinge os lábios, observa-se uma área despigmentada, com margem hiperpigmentada. Nos lábios também é possível apreciar a cor azulada dos pacientes cianóticos, ou acinzentada acastanhada dos pacientes com insuficiência adrenal.
Nos lábios, também ocorrem alterações dos vasos sanguíneos. Por exemplo, pequenos pontos azuis ou veias varicosas, ou pequenos nódulos salientes cor de morango que são hemangiomas ou linfangioma. Na doença de Rendu-Weber-Osler, pequenos angiomas vermelhos são vistos, localizados por via subcutânea. Na síndrome de Peutz-Jeghers (Figura 22-1, F), manchas ou pontos pigmentados são vistos na superfície oral dos lábios e bochechas, associados à polipose intestinal.
Gengivas e dentes
Os dentes e gengivas podem ser sede de manifestações de doenças sistêmicas, e sua condição também pode afetar a saúde do paciente. As gengivas podem apresentar lesões infecciosas, inflamatórias e tumorais, podendo também alterar sua cor em diferentes doenças.
A piorreia alveolar (Figura 22-2, A) (doença de Riggs) é caracterizada pela retração das gengivas das raízes dos dentes e pela presença de pequenas quantidades de pus drenando dos alvéolos. Em pessoas mais velhas, essa doença leva à perda de dentes.
A inflamação das gengivas caracterizada por vermelhidão, inchaço, dor e ulceração dos tecidos gengivais é conhecida como gengivite necrosante aguda ou boca de trincheira ou estomatite de Vincent (Figura 22-2, B). Além disso, ulceração das papilas interdentais e membranas acinzentadas podem ser vistas nas bordas inflamadas e ulceradas.
Embora rara em frequência, as gengivas também podem causar tumores. Fibromas, que aparecem em pacientes com esclerose tuberosa, ou formações isoladas, são vistos como um tumor duro na margem gengival, unido por um pedículo estreito, chamado epúlide (Figura 22-2, D), um tumor de células gigantes. É causado por uma reação inflamatória. Tanto o epúlide quanto os miomas são tumores benignos. As gengivas também podem ser afetadas na neurofibromatose de von Recklinghausen, levando ao aparecimento de tumores característicos dessa doença.
No envenenamento por chumbo, a linha de chumbo ou linha de Burton é observada, caracterizada por ser uma linha preta ou acinzentada finamente pontilhada, que se encontra na gengiva logo abaixo de onde o dente emerge ou na fronteira entre dente e gengiva. Outros envenenamentos por metais pesados, especialmente o bismuto, podem ser a causa de uma linha semelhante.
O envenenamento crônico por mercúrio produz gengivas esponjosas, com perda de dentes. Uma linha semelhante a uma mancha marrom-azul-cinza é observada na insuficiência adrenal (doença de Addison). Essa pigmentação é normal em pessoas negras e de pele escura e também, ocasionalmente, em pessoas de pele clara.
Na deficiência de vitamina C, ou escorbuto, as gengivas podem ficar moles, doloridas, esponjosas e sangrando; nesses casos, os dentes podem ser extraídos com os dedos. Na hipertrofia ou alargamento gengival, as gengivas cobrem parcialmente os dentes, o que é visto na puberdade, na gravidez, durante o tratamento com hidantoínas e na leucemia monocítica aguda.
A presença de manchas equimóticas na gengiva deve levar à suspeita da existência de doenças hemorrágicas.
Os dentes podem estar alterados em sua quantidade por extrações anteriores, ou apresentar cáries, ou ainda apresentar alterações em sua forma ou cor. O exame também deve observar a oclusão mandibular e o orifício do ducto parotídeo.
A anodontia ou falta de dentes é uma entidade rara, há casos familiares. O caso de crianças com fileiras dentárias duplas é igualmente excepcional.
A cárie dentária, uma condição dentária comum, é vista primeiro como um depósito de gesso branco na superfície do esmalte dos dentes e, em seguida, como uma cavidade marrom ou branca preta (Figura 22-2, E). Freqüentemente, não são vistos a olho nu e são necessárias técnicas odontológicas especiais, incluindo raios-X.
Os dentes permanentes, ou mais frequentemente os incisivos centrais superiores, podem ser cortados nas superfícies cortantes, ser menores e mais afastados, com seus lados mais estreitos. São os chamados dentes de Hutchinson que compõem, junto com a ceratite intersticial e a doença labiríntica, a tríade de Hutchinson, característica da sífilis congênita. Aqui, os dentes afetados são os permanentes e não os acessórios. Dentes de chave de fenda também podem ser vistos na sífilis congênita, assim como macro e microdontismo.
A presença de excesso de flúor na água potável produz uma coloração amarelada, marrom ou preta nos dentes, dando origem ao aparecimento de dentes característicos de fluorose ou esmalte mosqueado (sul de Córdoba, Río Cuarto e sul de Buenos Aires).
Uma substância terrosa, chamada tártaro, produzida por microrganismos e sais alcalinos (placas bacterianas) pode se acumular na linha gengivodental.
No bruxismo, movimentos de raspagem ou ranger feitos durante o sono ou inconscientemente durante a vigília, as superfícies de oclusão dos dentes parecem desgastadas (Figura 22-2, C).
Devemos também avaliar a oclusão mandibular. Uma má oclusão pode indicar, luxação, fraturas da mandíbula ou da face; ambos são frequentemente o resultado de uma anomalia congênita ou de desenvolvimento. Uma alteração repentina na oclusão da maxila causará dor na articulação temporomandibular, podendo também ser a causa de dores de cabeça (síndrome de Costen).
O orifício do canal parotídeo, ou orifício de Stenon, está localizado na mucosa da bochecha na frente do segundo molar. Pode estar inflamado, como ocorre, por exemplo, na febre urbana ou na caxumba. É ao redor desse orifício que encontramos também as manchas de Koplick, brancas, arredondadas, com pequeno halo eritematoso, característico do sarampo. Também é possível observar grânulos amarelados, ou manchas de Fordyce, que correspondem a glândulas sebáceas.
LÍNGUA
O exame cuidadoso da língua é uma prática realizada desde os primórdios da medicina e que pode fornecer indícios que auxiliem no diagnóstico da doença.
Devemos observar a simetria da língua e a coordenação muscular em sua protrusão, bem como as características do dorso lingual; além disso, retraia-o lateralmente para ver suas costas e o assoalho da boca. É nesta área que as doenças malignas freqüentemente se instalam. Vamos mandar o paciente tocar o palato com a ponta da língua para ver sua superfície ventral. A mobilidade da língua é essencial para várias funções: fala, mastigação, paladar e salivação.
Podem ser observadas alterações de tamanho, cor e forma, alterações nas papilas, presença de lesões venosas, tumorais e erosivas, motilidade e movimentos anormais, podendo haver ausência de umidade normal da cavidade oral.
Língua grande ou macroglossia podem ser observadas no hipotireoidismo, síndrome de Down, acromegalia ou em doenças inflamatórias, císticas ou neoplásicas. Assimetrias causadas por neurofibromas, hemangiomas ou linfangiomas e amiloidose também podem ser observadas.
A língua vermelha sem papilas, processo que geralmente começa nas bordas, sugere deficiência de vitamina B12, niacina ou ferro e constitui a chamada língua lisa. Em contrapartida, quando as papilas são alongadas, de coloração acastanhada, constituem a chamada língua cabeluda (Figura 22-3, C), clinicamente benigna, de etiologia desconhecida, o que alarma e incomoda o paciente.
As fissuras podem aparecer na língua com a idade e ser muito numerosas, dando origem ao aparecimento da língua escrotal (Figura 22-3, A), que às vezes está associada à deficiência de vitamina B e melhora com este complexo. A língua geográfica, de aparência alarmante, é caracterizada por áreas vermelhas e lisas alternando com áreas normais, dando a aparência de um mapa que muda com o tempo (Figura 22-3, D). Essa alteração é benigna e de causa desconhecida.
A língua revestida é uma língua esbranquiçada, produzida pela falta da descamação natural do epitélio lingual; geralmente é encontrada em pacientes que não comem alimentos pela boca. Outras vezes, há placas brancas espessas aderindo à mucosa, com aparência de tinta branca. São as chamadas lesões leucoplásicas, cujo significado é variável; eles são freqüentemente vistos em fumantes e podem constituir lesões pré-malignas.
Em algumas doenças infecciosas, a língua tem uma aparência característica. Na febre tifóide, é enrugado e coberto de feridas marrons. Na escarlatina pode ser vermelha, com papilas aumentadas e avermelhadas, levemente revestidas, originando a chamada língua frutada, que contrasta com a palidez periorbital. Outras vezes, é possível observar a presença de uma crosta branca, macia e aveludada denominada sapinho, causada por infecção por Candida albicans. É comum em crianças e pacientes imunossuprimidos.
Em outras entidades, uma língua pálida, lisa, brilhante e atrófica é vista, como na anemia perniciosa, síndrome de Plummer-Vincent e espru. Nos estágios iniciais da anemia perniciosa, apesar de inflamada, pode parecer normal. Também em alguns casos de sprue é visto vermelho, inflamado e Asurada. Na pelagra, apresenta primeiro aspecto áspero e edematoso e, posteriormente, torna-se mole e intensamente vermelho com sinais de glossite. Em fumantes, pode haver certo grau de glossite com manchas marrons ou acinzentadas. Às vezes, na doença de Addison, a língua apresenta manchas irregulares, redondas ou ovais com pigmentação marrom ou preta. Antimaláricos, anticoncepcionais e tranquilizantes podem causar hiperpigmentação da mucosa oral e lingual.
Pequenos caroços azuis ou roxos chamados por sua aparência de "lesões caviares" podem aparecer na superfície ventral da língua. Estas são varizes da veia lingual (Figura 22-3, B) e não têm valor patológico. A observação de um cisto tenso no assoalho da boca, sob a língua e próximo aos molares, deve-se a uma glândula sublingual obstruída. O cisto é geralmente único e preenchido com um líquido mucoso espesso e claro.
Os acessos de tosse paroxística e os acessos de tosse convulsa causam protrusão da língua; Como resultado, o frênulo é constantemente traumatizado contra as bordas dos incisivos e podem ocorrer erosões ou úlceras. Úlceras sublinguais também aparecem ocasionalmente na histoplasmose. Na tuberculose, às vezes é observada úlcera com bordas endurecidas, com fundo exsudativo, enquanto na actinomicose pode haver secreção amarelada, localizada em qualquer parte da cavidade oral.
As aftas são pequenas úlceras dolorosas com uma base inflamada e crateras profundas, geralmente encontradas nas bordas linguais. Essas úlceras podem ser múltiplas e afetar a língua, a mucosa jugal, o palato ou o assoalho da boca. Na síndrome de Beh et, as aftas são vistas na boca, olhos, órgãos genitais e pele, junto com manifestações no sistema nervoso central e no trato digestivo.
Também podemos observar cicatrizes na língua, comuns em epilépticos que durante as crises sofreram mordidas na língua.
Acompanhando as lesões dermatológicas, o pênfigo pode se manifestar na cavidade oral por lesões bolhosas e vesiculares, assim como o eritema multiforme e a síndrome de Stevens-Johnson. Erosões endurecidas e que não cicatrizam rapidamente devem levantar a suspeita de uma neoplasia.
A glândula submaxilar pode ser aumentada por processos destrutivos, inflamatórios ou tumorais. Seu orifício de saída deve ser observado no assoalho da boca, e a presença ou ausência de dor e linfadenopatia periférica, que se orientarão para processos obstrutivos, inflamatórios e neoplásicos, respectivamente.
Nas lesões do sistema nervoso central que afetam o núcleo do décimo segundo nervo, ou o nervo hipoglosso maior, a língua não se projeta na linha média e se desvia para o lado lesado. Os movimentos rítmicos de protrusão e retração podem ser vistos na doença de Parkinson, e os movimentos atetóides em pacientes com paralisia cerebral, juntamente com salivação excessiva. Na miastenia gravis, a língua mostra fadiga extrema, como ocorre nas pálpebras e outros músculos voluntários. A secura da mucosa oral e a ausência da quantidade normal de saliva no assoalho da cavidade oral podem ser observadas na desidratação grave, após a radioterapia e na xerostomia ou síndrome de Sjogren.
OROPHARINGE
Em relação às alterações da orofaringe, devem ser descritas as alterações na cor e forma, a presença de placas e / ou exsudatos e a existência de tumores.
A vermelhidão geral da garganta ou faringe indica a existência de congestão faríngea ou faringite, ou o primeiro estágio de escarlatina ou difteria, ou algum outro processo infeccioso de várias etiologias. Pacientes fumantes apresentam vermelhidão difusa da mucosa oral e faringe.
Classicamente, a infecção estreptocócica causa edema e vermelhidão das amígdalas (Figura 22-4, D), pilares e úvula com a adição de placas brancas ou amarelas. A difteria (Figura 22-4, C), atualmente rara, é caracterizada por uma garganta escura e inchada, com a formação de um exsudato firme e acinzentado, que pode se espalhar pelo palato mole e úvula; a remoção do exsudato deixa uma superfície sangrando. As membranas mucosas da cavidade oral, às vezes incluindo a língua, fazem parte da síndrome de Plummer-Vinson (disfagia, anemia por deficiência de ferro e membranas mucosas). Quando a inflamação da faringe assume características gangrenoso-necrosantes pela ação de germes anaeróbios, é denominada angina de Vincent. Na faringite viral (Figura 22-4,
Uma vermelhidão faríngea com ou sem fenômenos hemorrágicos ao nível das gengivas pode fazer parte do quadro clínico de febre hemorrágica, enquanto os vírus Coxsackie A dão origem a vesículas dolorosas na orofaringe, que ulceram e são acompanhadas por lesões nas palmas das mãos e solas; constituem a chamada doença da boca, palmas das mãos e plantas dos pés.
Quando a infecção é causada por um adenovírus, geralmente é acompanhada por conjuntivite. Os vírus parainfluenza podem causar faringite, mas são caracterizados principalmente por rinite ou coriza. A mononucleose infecciosa produz inflamação tonsilar e peritonsilar dolorosa com exsudato espesso esbranquiçado, enquanto na candidíase há exsudato esbranquiçado ao nível dos pilares, faringe e língua.
Em doenças hematológicas (leucose, trombopenias e leucopenias), podem ser observadas hemorragias e ulcerações da faringe, palato mole, gengiva, língua e úvula. Os linfomas podem apresentar lesões tonsilares. Na faringite crônica, uma vermelhidão da faringe também é observada, juntamente com descamação da mucosa e hiperplasia dos folículos linfoides.
Tumores, benignos e malignos, podem se desenvolver no palato duro e mole. O denominado torus palatinus é um tumor duro, de linha média, de aspecto ósseo, benigno, mas que interfere na função do palato. O palato ósseo e o palato mole podem dar origem a um tumor misto das glândulas salivares acessórias que se manifesta por uma massa moderadamente dura e arredondada. Os tumores malignos do palato são raros em frequência e se apresentam com massas ou nódulos ulcerados. Entre os mascadores de tabaco, principalmente no Sudeste Asiático, que comumente mascam uma mistura de nozes, cal apagada e tabaco, podem aparecer lesões ulceradas, fixadas na mandíbula, constituindo carcinoma do sulco gengivojugal.
A perfuração palatina era, no passado, quase exclusiva da sífilis, mas hoje é vista em pacientes com carcinoma ou que receberam radioterapia. Em alguns casos, a perfuração pode ser congênita. Na síndrome de Marfan e na síndrome de Turner, um palato arqueado alto é observado.
A orofaringe, nasofaringe e hipofaringe podem ser palpadas. Para isso, o paciente com a boca aberta, a língua será presa com gaze. O dedo enluvado pode ser explorado com cuidado e cuidado em todas as direções, incluindo a parte superior e posterior do palato mole. É assim que os abscessos retrofaríngeos podem ser palpados em crianças com tuberculose vertebral. Essas crianças terão uma tosse peculiar que os franceses chamam de "cri du canard" (grito de pato).
Alguns pacientes com abscessos periamigdalianos podem apresentar incapacidade de abrir a boca, rigidez do pescoço e febre, sintomas que podem levar a um falso diagnóstico de tétano. Devido à impossibilidade de abrir a boca, uma boa palpação digital da cavidade oral, se possível, é necessária nesses pacientes com doença bucal.
Às vezes, uma úvula bífida é vista dentro da palatose, que geralmente inclui uma voz anasalada. A úvula bífida pode produzir uma tosse irritante, mais intensa à noite, porque o decúbito permite que a úvula repouse na base da língua. Outras vezes, em pacientes com regurgitação aórtica, um batimento sincronizado com o batimento cardíaco é visto na úvula. É comum a inflamação da úvula e do palato mole no dia seguinte ao consumo excessivo de álcool.
PAROTIDA
Localizado na frente e abaixo da orelha, e estendendo-se do músculo masseter ao músculo esternocleidomastóideo, pode ser sede de diversas doenças que causam o aumento da glândula. Esse aumento pode ser agudo ou crônico. Entre as primeiras, merecem destaque as causas infecciosas, principalmente o vírus da febre urbana, além dos cálculos, tampões mucosos do ducto de Stenon e as causas traumáticas. Aumentos crônicos são mais variados e incluem: envenenamento por chumbo, síndrome de Sjogren, linfomas, infiltrações leucêmicas, tumores sólidos da parótida, alcoolismo, diabetes, sarcoidose e actinomicose.
JUNTA TEMPOROMANDIBULAR
Esta articulação pode ter subluxações anteriores e posteriores. Também pode ser afetado em casos de osteoartrite e menos frequentemente na artrite reumatóide. A doença que mais comumente afeta essa articulação é a síndrome da dor miofacial, caracterizada por dor facial e disfunção mandibular sem evidência clínica ou radiológica de dano orgânico. O estudo da ressonância magnética nuclear é o que define a subluxação.