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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
O exame pélvico começa com uma inspeção cuidadosa das características anatômicas, como a distribuição dos pelos, os grandes e pequenos lábios, o orifício uretral e o intróito do períneo.
Esta inspeção deve detectar irritação ou secreção ou a presença de lesões nesses níveis.
Usando o espéculo, o colo do útero e o canal vaginal são observados. Nesse momento, a amostra é obtida para o exame de Papanicolaou e para a investigação gonocócica. O canal vaginal é inspecionado cuidadosamente à medida que o espéculo é removido. A palpação manual, após os dedos indicador e médio terem sido inseridos, completará a avaliação do colo do útero, útero e ovários. A palpação combinada, com uma mão no canal vaginal e a outra no abdome, chamada de palpação bimanual, fornece informações valiosas sobre o estado da pelve.
Inspeção
A distribuição dos pelos púbicos permitirá a obtenção de informações sobre o desenvolvimento sexual.
Em uma paciente com mais de 12 anos de idade que não tem pelos pubianos ou não desenvolveu mamas, a puberdade é considerada tardia. A inspeção da genitália externa deve primeiro observar a presença do hímen, as características do clitóris e a existência de lesões na base dos pelos púbicos, lesões ulceradas e cistos sebáceos.
No nível vulvar, você pode encontrar:
Condylomata acuminata ou verrugas venéreas . São verrugas localizadas ao nível dos lábios ou no vestíbulo, de origem viral (Figura 30-1, A).
Cistos sebáceos . São nódulos císticos, arredondados, elásticos, pequenos, localizados ao nível dos lábios ou no sulco interlabial. Eles podem ser de cor amarelada.
Chancre de sífilis primária . É uma úlcera de base firme e indolor, com bordas endurecidas, que pode estar localizada nos lábios ou dentro do canal vaginal (Figura 30-1, C).
Sífilis secundária . É o chamado condiloma latum, que é visto como pápulas redondas ou ovais cobertas por um exsudato acinzentado (Figura 30-1, D).
Infecção herpética . Manifesta-se por pequenas vesículas estreladas, de base eritematosa, mais numerosas no início da doença. Eles são extremamente dolorosos (Figura 30-1, E).
Leucoplasia . É raro e é caracterizado pela presença de placas esbranquiçadas na face interna dos grandes ou pequenos lábios. É observada entre 40 e 60 anos.
Carcinoma da vulva . Uma lesão indolor e sem cicatrização, ulcerativa ou proliferativa, em uma mulher idosa deve sugerir carcinoma vulvar. Ele pode estar localizado nos grandes lábios, pequenos lábios ou meato (Figura 30-2, A).
Cistos de Bartholino . Essas glândulas podem ficar inchadas, doloridas e quentes como consequência de uma infecção aguda ou crônica (Figura 30-2, B). A dor é aguda e lancinante, a mucosa é tensa e brilhante, com edema do lábio. Quando a mucosa é perfurada, remove um pus espesso e fedorento.
Às vezes, atinge-se a camada superficial da parede, com úlceras de difícil cicatrização. Podem ocorrer fístulas uretrovulvares ou retovaginais.
Infecção da glândula de Skene . Essas glândulas, localizadas atrás da uretra, podem ser a sede de processos infecciosos.
Cistocele . A parede anterior da vagina pode se projetar devido à descida da bexiga. Deve ser revistado enquanto o paciente faz um esforço (Figura 30-2, C).
Rectocele . A parede posterior da vagina pode descer quando empurrada pelo reto durante as manobras de Valsalva (Figura 30-2, D).
Carúncula uretral . É visto como uma proliferação polipóide avermelhada que se projeta do meato uretral (Figura 30-2, E).
Após a inspeção, o exame é realizado com o espéculo vaginal, observando as características do pescoço.
Isso pode ser deformado por cicatrizes traumáticas causadas por partos difíceis.
Ectrópio . É uma formação de epitélio colunar no canal cervical (Figura 30-3, B), como resultado do qual a mucosa do lúmen central do pescoço é avermelhada em vez da cor rosada usual e sangra facilmente. É importante diferenciá-lo do carcinoma do colo do útero.
Cistos de retenção de Naboth . Eles variam em número e tamanho, são translúcidos e acompanham a cervicite crônica (Figura 30-3, C).
Pólipos cervicais . Os pólipos podem aparecer no canal endocervical que se projetam para o lúmen do pescoço (Figura 30-3, D). Eles são frágeis e de cor avermelhada, e difíceis de diferenciar clinicamente dos pólipos que se originam no endométrio.
Carcinoma do colo do útero . Começa com uma superfície granular com sangramento, mais consistente do que o tecido do pescoço próximo ao orifício cervical, e cresce até a aparência de couve-flor (Figura 30-3, E).
Vaginite . Eles são inflamação da vagina, aguda ou crônica. Eles podem ser causados por:
- Tricomonas: neste caso a mucosa vaginal encontra-se inflamada, com manchas avermelhadas ao nível do pescoço e secreção fétida, arejada, abundante de cor amarelada, esbranquiçada e verde. A uretra e as glândulas de Bartholino não são afetadas e a vulva está inflamada. Pode haver coceira, embora não muito intensa.
- Candida albicans: pescoço com manchas esbranquiçadas, com secreções brancas, espessas e pouco abundantes. Também não afeta a uretra e as glândulas de Bartholino. A vulva está inchada e vermelha. A infecção é observada em pacientes diabéticas, grávidas, fatigadas, sob estresse ou em tratamento com antibióticos, que podem alterar o pH da vagina e estimular o crescimento do fungo.
- Gonococo: o pescoço exala pus verde-amarelado, a vulva inflamada, com o meato vermelho. As glândulas de Bartholino estão freqüentemente envolvidas.
- Haemophilus-Garderella: produzem corrimento branco-esverdeado, de espessura moderada, que adere à parede vaginal.
- Clamídia: produzem colo espesso e vermelho com secreção; eles são a causa mais comum de uretrite não gonocócica em homens, a causa mais comum de doença inflamatória pélvica em mulheres.
- Vaginite inespecífica: a supuração é leve e malcheirosa, não abundante, e o processo não afeta a uretra ou as glândulas de Bartholino.
Craurosis . A vulva está atrofiada e é observada após a menopausa fisiológica ou cirúrgica. Há tensão na vagina com retração dos lábios e clitóris. A mucosa é brilhante, seca e lisa e sangra facilmente. A coceira é intensa e pode ser complicada por leucoplasia.
Outras anormalidades . Na atresia himenal, é imperfurado, a anomalia passa despercebida até a puberdade, quando a paciente consulta por falta de menstruação. Corpos estranhos podem ser encontrados, introduzidos para fins abortivos, terapêuticos ou eróticos. A vagina raramente é a sede de tumores e, quando existem, são geralmente disseminados por câncer cervical.
Palpação
Posteriormente, é realizada palpação mono e bimanual. Dor ao mobilizar o colo do útero e anexos sugere a presença de doença inflamatória pélvica. Um útero palpável com apenas uma das mãos sugere a existência de gravidez ou tumores benignos ou malignos. Os fibromiomas do útero são tumores benignos que podem ser grandes e são vistos em mulheres entre 30 e 40 anos. À palpação, são duros, médios, móveis ou fixos, irregulares; se seu crescimento for unilateral, podem ser confundidos com tumor ovariano.
Os ovários não devem ser palpados três a cinco anos após a menopausa; caso contrário, devemos considerar a presença de um tumor ovariano. Os cistos ovarianos podem se tornar grandes e ocupar a cavidade abdominal e tendem a ser mais macios que os tumores; São mais sólidos e nodulares e, caracteristicamente, não são dolorosos. Na gravidez ectópica, a mobilização do pescoço causa dor extrema. Há uma massa localizada no tubo rompido e dor e rigidez no hipogástrio. Além disso, no interrogatório são obtidos os dados de falta de menstruação. O paciente pode apresentar sintomas e sinais de choque.
O prolapso uterino é uma condição comum, devido a gestações repetidas, deambulação pós-parto precoce, frouxidão ligamentar e se manifesta por uma descida do colo do útero pelo canal vaginal. Pode ser acompanhada por cistocele e retocele.
A posição do útero pode ser variável de acordo com o maior ou menor relaxamento de seu meio de suspensão. O mais comum é encontrá-lo antevertido, embora possa ser encontrado em retroversão e retroflexão.