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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
O exame das extremidades inclui a avaliação da pele e tañeras, tecido adiposo, massas musculares, sistema vascular (venoso e arterial) e sistema nervoso, osteoarticular e linfonodal. Geralmente começa com o exame das unhas e das mãos.
Unha
As unhas devem ser inspecionadas minuciosamente quanto a alterações na cor, forma e consistência, tamanho e presença de sulcos, manchas e lesões inflamatórias. O leito ungueal é um local muito útil para avaliar a concentração de hemoglobina, tanto ou mais que a conjuntiva. A cianose também pode ser vista claramente.
A onicólise , ou destruição das unhas, está nas infecções fúngicas, hipertireoidismo e psoríase. Neste último caso, uma condição descamativa da pele, adquirem o formato de unhas dedais (Figura 31-1), com um pontilhado; eles também são vistos na alopecia areata.
As unhas da colher, ou coiloníquia (Figura 31-2, A), são deformadas longitudinalmente côncavas. Eles podem ser vistos em anemias por deficiência de ferro, doença coronariana e distúrbios sistêmicos, como sífilis, acromegalia e hipotireoidismo, e pelo uso de sabonetes fortes; eles também podem ser de origem familiar.
A fotoonicólisis é a destruição da unha pela exposição à luz. Esse fenômeno ocorre em alguns pacientes que ingerem tetraciclinas. Na onicogripose, ou hipertrofia das unhas, a unha torna-se uma verdadeira garra; É geralmente observada no primeiro dedo do pé em pacientes idosos e descuidados, e na sífilis, neurite, hanseníase, hemiplegia e traumas repetidos. Onichauxis é o espessamento da lâmina ungueal e ocorre devido a trauma, insuficiência circulatória, sífilis, hanseníase e raramente é congênita. Paquioníquia é um espessamento da unha inteira, mais sólido e regular do que a onicogripose; Geralmente é de origem congênita ou pode estar associada à hiperceratose das palmas das mãos e plantas dos pés.
As linhas de Beau (Figura 31-2, B) são linhas transversais ou depressões lineares que surgem no nível da lúnula e avançam progressivamente conforme a unha cresce. Ocorrem em situações de estresse ou grande catabolismo (infecções, infarto, parto, síndrome tóxica) e resultam de uma parada temporária do crescimento da unha. Como as unhas crescem 0,1 mm por dia, ao medir a distância entre a cutícula e a linha de Beau, pode-se calcular a data aproximada do trauma.
As linhas Terry são linhas transversais brancas com pontas vermelhas que podem ser observadas em pacientes com cirrose hepática, mas também em indivíduos normais. Na leuconíquia, as unhas são total ou parcialmente brancas e o distúrbio pode ser visto em alguns pacientes cirróticos ou com deficiência nutricional.
As linhas Mee são faixas transversais brancas vistas em envenenamento por tálio e arsênico, distúrbios nutricionais, febre alta e doença de Hodgkin.
As linhas de Lindsay, unhas ou meio a meio , são caracterizadas pela metade proximal branca e a metade distal avermelhada. Eles são encontrados na insuficiência renal.
A aniquia é a inflamação da matriz ungueal com deformação do leito ungueal.
A onicodistrofia é a deformidade da matriz, ou leito ungueal, sendo denominada onicoatrofia por atrofia ou falha no desenvolvimento das unhas, trauma, infecção, aplasia gonadal, etc.
As hemorragias subungueais ou hemorragias em estilhaços (Figura 31-2, D) serão observadas como linhas longitudinais, avermelhadas, no leito ungueal, acompanhando endocardite bacteriana, triquinose e vasculite; eles também aparecem sem causa aparente.
a poiquiloniquia , ou pregos de vidro de relógio (Figura 31-3, B), é a convexidade exagerada dos pregos. Esta é uma variante normal em que o ângulo entre a base e a unha foi preservado, um fato que a diferença do dedo da baqueta, ou "baqueteamento" (Figura 31-3, C v D e Figura 31-4). Este ângulo formado entre a base da unha e a unha é denominado ângulo Lovibond e, em condições normais, não deve exceder 160 °. O baqueteamento digital, ou coxa, é um edema de tecidos moles com proliferação fibroelástica e infiltração mononuclear mínima, resultando em um coque na ponta dos dedos. O ângulo Lovibond excede 180 °. A etiologia do "baqueteamento" é incerta,embora provavelmente esteja relacionado ao fluxo sanguíneo através de múltiplas comunicações arteriovenosas nas falanges distais. Este distúrbio pode se desenvolver com ou sem osteopatia hipertrófica pneumática e pode ser acompanhado por pregos de vidro de relógio.
A onicomadese é a perda total das unhas e é observada em doenças como sífilis, hanseníase, dermatite esfoliativa e escarlatina. Na hapaloníquia, as unhas são frágeis devido ao contato com álcalis fortes ou devido à desnutrição, sífilis ou doenças cianóticas.
A extensão da lúnula ocorre nas distrofias das extremidades. As chamadas unhas em casca de ovo são transparentes e branco-azuladas, com tendência à convexidade. Eles são vistos em deficiências nutricionais, sífilis ou trauma. Unhas quebradiças que quebram com facilidade geralmente são devidas a deficiências dietéticas.
A paroníquia (Figura 31-2, C) é inchaço e inflamação com dor na pele ao redor da unha. Também é chamado de perionixis. Onyxis é a lesão inflamatória da unha e geralmente é acompanhada de perionixia. Se a infecção atingir a base da unha, pode se formar um abscesso subungueal. A inflamação crônica da crista periungueal é observada com frequência em micoses, psoríase e diabetes. A infecção das unhas por Monilia (Candida albicas) ocorre com frequência em lavadores de pratos, jardineiros e dentistas.
A roer as unhas é um hábito de roer as unhas, e onicotilomanía é a alteração produzida por pregos puxando persistentes. A presença de fissuras longitudinais com divisão das unhas é denominada onicorrexe, e é observada em doenças cutâneas ou infecciosas, no hipertireoidismo, na senilidade e pela ação de agentes químicos. Essas mesmas causas podem levar à onicosquise, que é a descamação das unhas em camadas.
O pterígio ungueal consiste no afinamento da prega ungueal com o crescimento da cutícula na lâmina ungueal. É observado no fenômeno de Raynaud.
Membros superiores
Alterações na forma e tamanho das mãos. Na acromegalia, doença de origem tumoral causada por secreção anormal de hormônio somatotrófico pelas células hipofisárias, observam-se mãos grandes com dedos de salsicha, além de outras alterações causadas pelo crescimento exagerado da cartilagem.
Na doença de Hurler ou gárgula, a mão tem pele grossa e a forma e o tamanho são modificados pelo alargamento e encurtamento dos ossos longos. As mãos também podem ficar deformadas e aumentadas na síndrome de Maffucci, que é causada por encondromatose dos ossos longos e hemangiomas cavernosos nos tecidos moles. Nessa síndrome, é possível observar uma mão maior que a outra, fato que também ocorre nas fístulas arteriovenosas e nos aneurismas.
Em certos casos, como na doença de Paget, as mãos estão irregularmente aumentadas e podem ficar doloridas e deformadas. Exostoses múltiplas é outra distrofia óssea hereditária em que os metacarpos são encurtados com numerosas exostoses. A mão tridente é uma mão curta com dedos curtos que é vista na acondroplasia.
Às vezes, as mãos têm dedos longos e finos, de aparência afiada e palma alongada, como pode ser visto na aracnodactilia ou nos dedos de aranha.
Radiograficamente, pode-se calcular o índice metacarpo, que consiste em dividir o comprimento dos quatro últimos metacarpos pela largura e calcular a média dos resultados. Em indivíduos normais, esse índice é inferior a oito; um índice acima de oito é sugestivo de síndrome de Marfan. A aracnodactilia (Figura 31-5) é observada na síndrome de Marfan, hipopituitarismo, tuberculose, osteogênese imperfeita, síndrome de Ehlers-Danlos e indivíduos astênicos. Dedos afiados são descritos em osteoartrite, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e rubéola, psoríase e sarcoidose.
Dedos em forma de cone, por sua vez, são vistos na obesidade pituitária e na síndrome de Frohlich.
No cretinismo ou hipotireoidismo congênito, e além de uma série de outras manifestações, as mãos são quadradas e a pele seca.
O encurtamento dos metacarpos, também denominado braquimetacarpalismo, quando ocorre no quarto e quinto dedos deve sugerir pseudo e pseudo-hipoparatireoidismo. Quando o quinto dedo ocorre e está dobrado, é denominado sintoma de Dubois, observado no Mongolismo e no Gargoylismo; má posição com abdução do quinto dedo é descrita na síndrome de Turner.
Existem também outras doenças congênitas que afetam a forma e o tamanho da mão. Sindactilia é a presença de uma membrana interdigital; Geralmente é acompanhada por outras alterações congênitas, como vascular e cardíaca, e é vista na forma hereditária e na síndrome de Lawrence Moon-Biedl.
A polidactilia é a presença de dedos supranumerários. Ectrodactilia é a falta de um ou mais dedos, enquanto a braquidactilia é a diminuição do comprimento normal. Existe acromelia ou focomelia quando as mãos e / ou pés nascem diretamente do tronco.
Às vezes, a forma das mãos é alterada por doenças articulares. Na osteoartrite ou osteoartrite (Figura 31-6), os nódulos são vistos nas articulações interfalangianas distais, chamadas de nódulos de Heberden; quando ocorrem nas interfalangeais proximais, são chamados de nódulos de Bouchard.
Eles caracteristicamente não afetam as articulações metacarpofalângicas e são nódulos duros e indolores.
Eles são acompanhados por desvio radial das falanges distais.
A mão pode estar dolorida e sensível, com articulações rígidas, como ocorre na fase aguda da artrite reumatóide. Esta doença é caracterizada por ser bilateral e simétrica, afetando frequentemente as articulações interfalangianas proximais ou metacarpofalangeanas e o punho. As articulações interfalangianas distais geralmente são poupadas, fato que não ocorre na artrite psoriática. A mão parece em forma de fuso ou em forma de fuso (Figura 31-7). Nas fases crônicas, com edema crônico e alargamento das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, os movimentos são limitados. Os dedos se desviam para o lado ulnar (Figura 31-8) e os espaços interósseos atrofiam.Quando há hiperextensão da articulação interfalangiana proximal com flexão fixa da articulação interfalangiana distal, o dedo em pescoço de cisne é produzido (Figura 31-9). Menos comum é o achado de flexão persistente da articulação interfalangiana proximal com hiperextensão da articulação interfalangiana distal, constituindo a deformidade "boutonniere" (Figura 31-9).
Também é possível observar nódulos nos tendões extensores, chamados de nódulos reumatoides, que são um dos critérios diagnósticos dessa doença. Na febre reumática, os nódulos também podem aparecer, indolores, de milímetros a dois centímetros, firmes, móveis, localizados em proeminências ósseas ou tendões.
No lúpus eritematoso sistêmico, pode-se observar edema em uma ou mais articulações da mão, com vermelhidão e aumento local da temperatura, alterações geralmente não simétricas, como na febre reumática; nesta última entidade têm a particularidade de serem migratórios. Na gota (Figura 31-10), a mão tem características semelhantes às da osteoartrite e da artrite reumatóide. O fenômeno agudo não precisa estar presente e depósitos de cristais de ácido úrico ou tofos são vistos nas articulações. Esses tofos podem secretar um material calcário, às vezes até ulceroso. Existem também manifestações articulares na dermatomiosite, síndrome de Reiter e sarcoidose.
Em outras ocasiões, a forma é alterada pela presença de uma osteopatia hipertrofiante pneumática, que consiste em uma periostite em que o periósteo é levantado por uma nova matriz óssea com reabsorção óssea endostal. Ela ocorre nas mãos e pés e na parte distal dos ossos longos, pulsos e tornozelos. Com a progressão da doença, essas alterações podem afetar as clavículas, escápulas e costelas. Há dor, espessamento sinovial com inchaço e edema crônicos e proliferação de fibroblastos na cápsula articular. Todos esses fenômenos produzem engorda dos dedos. É visto em neoplasias intratorácicas e anteriormente era visto em supurações pulmonares; Em geral, pode-se dizer que as mesmas causas que produzem "baqueteamento"ou baqueteamento digital dos dedos pode causar osteopatia pneumônica hipertrofiada e pode ou não preceder ou seguir o baqueteamento digital. O mecanismo íntimo de sua produção não é conhecido, mas está associado à presença de comunicações arteriovenosas e mecanismos neurogênicos e / ou humorais, podendo ou não estar acompanhados de pregos de vidro de relógio. Dedos em forma de coxa podem ser vistos em algumas doenças pulmonares (neoplasias pulmonares ou pleurais, bronquiectasia, empiema, pneumoconiose, fibrose intersticial); em doenças cardiovasculares (doença cardíaca congênita, endocardite bacteriana subaguda, em coração pulmonar avançado, fístula arteriovenosa pulmonar);em doenças do sistema digestivo (espru, colite ulcerosa, enterite regional, alcoolismo, cirrose biliar, abcessos hepáticos, amiloidose); em intoxicações (arsênio, fósforo e berílio); no hipertireoidismo (coexistindo com telescopagem da falange distal), hiperparatireoidismo, pielonefrite crônica, siringomielia, leucemia granulocítica crônica, policitemia e mixedema, e também pode ser familiar.
Da mesma forma, o "baqueteamento" pode ser assimétrico, como ocorre nas lesões do nervo mediano ou quando há um aneurisma da artéria inominada ou subluxação do ombro recorrente.
Os dedos em martelo, ou jogadores de beisebol, são causados pela ruptura do tendão extensor da terceira falange devido a uma flexão repentina do dedo em extensão. Os dedos em mola ou em gatilho não podem ser flexionados e, com esforço crescente, o movimento ocorre abruptamente; o grau extremo é chamado de bloqueio. É devido a tenossinovite flexora ou ruptura em casa de botão da aponeurose extensora. A falangeta larga e achatada é vista na sarcoidose, e os dedos em forma de cone, como discutido anteriormente, podem ser vistos na distrofia de Frohlich e na obesidade hipofisária.
A esclerodermia (Figura 31-11) causa retração da pele com ossos marcados e relevo articular. A pele é esticada, a mobilidade é limitada e podem coexistir ulcerações cutâneas.
Em certas hiperlipidemias, uma deformidade da mão é observada devido ao depósito de colesterol nos tendões, que ocorre em pacientes com hipercolesterolemia familiar (Figura 31-12). Na dislipidemia tipo III ou disbetalipoproteinemia familiar, placas amareladas são vistas nas palmas das mãos, dedos e dobras, chamadas de xantomas. Os xantomas eruptivos têm uma predileção pelas nádegas, braços e pernas; são pápulas amarelo-laranja localizadas em uma base eritematosa e estão associadas a triglicerídeos aumentados ou hipertrigliceridemia familiar (tipo IV), mas também estão associadas a dislipidemia devido à deficiência familiar de lipoproteína lipase (tipo I), disbetalipoproteinemia familiar (tipo IV) III) e hiperlipidemia familiar combinada (tipo V). Xantomas de tendão,
Outras vezes, um cisto arredondado e não doloroso é visto no lado da extensão da mão e do punho, que se torna mais proeminente quando a mão é flexionada. Este é o chamado gânglio (Figura 31-14).
A presença de um nódulo doloroso no processo estilóide radial, com exacerbação da dor ao flexionar passivamente o polegar com o punho em adução ulnar, é típica de tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar ao nível do processo estilóide raio (sinal de Finkelstein). O distúrbio se deve à fricção contínua do tendão na bainha durante várias tarefas, em lavadeiras, pianistas, atletas, etc. Evolutivamente, a bainha do tendão engrossa e comprime o tendão, determinando o aspecto do nódulo visível e palpável; A condição é conhecida como tenossinovite de De Quervain.
Em outras ocasiões, há dificuldade de mobilização do polegar, que, após esforço, é conseguida de forma abrupta (dedo em mola), como ocorre na tenossinovite do extensor longo do polegar.
Alterações na cor das mãos . Podem ser observadas alterações de cor nas mãos, como cianose, palidez nas anemias, alterações da pigmentação como vitiligo e vermelhidão na dermatomiosite e alcoolismo; palmas amarelas nas carotinemias; e despigmentação e roxos. Às vezes, roxos generalizados produzem dobras azuis na palma da mão, enquanto petéquias e hematomas podem aparecer em diferentes doenças hemorrágicas.
Às vezes, os dedos e as mãos ficam brancos e pálidos, às vezes por causa da exposição ao frio; subsequentemente, há um período de acalmia e, em seguida, há vasodilatação com rubor.
O distúrbio é mais frequente nas mulheres, nas mãos, que, nos pés, é simétrico e pode levar à produção de úlceras. É o chamado fenômeno de Raynaud, que é observado em doenças arteriais crônicas, doenças do colágeno (esclerodermia, fasceíte eosinofílica, doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, síndrome CREST), doenças industriais ou ocupacionais (como em trabalhadores que usam vibração objetos), devido ao uso de medicamentos como ergotamina ou propanolol, em doenças hematológicas, disproteinemia, hipertensão pulmonar, síndromes torácicas que obstruem as artérias que vão para o membro superior (por exemplo: costelas supranumerárias), carcinomas ocultos e exposição a toxinas como chumbo e arsênico.
As pontas dos dedos das mãos e dos pés podem apresentar cianose difusa, com frio e suor; É a chamada acrocianose, que não é acompanhada de nenhuma doença de base. Livedo reticularis é uma doença benigna caracterizada por uma cianose persistente, de aspecto mosqueado com aspecto de rede, que não se limita exclusivamente aos dedos, mas pode envolver as extremidades e o tronco. É acentuado com a exposição ao frio.
A bexiga fria ou eritema pérnio é observada em crianças e jovens, no outono e no inverno, e aparece como manchas vermelho-azuladas que coçam, principalmente nas mãos e nos pés. Pode ter outras localizações em territórios mal protegidos do frio e é causada por vasculite induzida pela exposição ao frio. Lesão pelo frio ou lesão por imersão, que afeta qualquer idade e sexo, ocorre nas mãos e nos pés. O membro é pálido, cianótico e frio e pode ocasionalmente ganhar gangrena.
Na causalgia, que é uma distrofia simpática que atinge menores de 50 anos, os pacientes consultam-se por dores que aparecem antes de estímulos mecânicos ou do frio, tanto nos membros superiores ou inferiores e em outros locais, de início súbito e de longa duração.
O membro está cianótico, dolorido e inchado. As alterações da descoloração pulsátil nas pontas dos dedos, ou pulsos de Quincke, são descritas na regurgitação aórtica, hipertireoidismo, anemia e febre alta.
No dorso da mão, a hiperpigmentação das veias foi observada na doença de Hodgkin. Outras vezes, há melanose difusa nas costas ou nas linhas da palma da mão associada à doença de Addison. Na argirose, uma pigmentação acinzentada pode ser observada. Nos trabalhadores manuais, pode-se observar hiperceratose palmar amarelada, principalmente nos pontos de apoio.
Alterações na temperatura das mãos . A temperatura da mão pode aumentar em febre, hipertireoidismo, eritromelalgia e fístulas arteriovenosas e em doenças ósseas ou articulares (doença de Paget). Por outro lado, pode ser reduzida em todos os estados de hipoperfusão, sejam de origem geral, como choque, ou periférica, como frio ou oclusão arterial. Também é diminuída em doenças do colágeno, acrocianose, doença de Raynaud e pela administração de medicamentos, como betabloqueadores.
Pacientes com eritromelalgia, tanto homens quanto mulheres, geralmente com menos de 60 anos, queixam-se de dor, ardor e coceira aos esforços ou à exposição ao frio ou calor, geralmente nos pés e nas pernas, menos comumente nas mãos; a condição tem início súbito e é acompanhada de inchaço e calor durante o ataque, juntamente com um aumento da temperatura e uma coloração avermelhada da pele. Esta síndrome pode ser primária ou acompanhar policitemia vera, hipertensão arterial, lúpus eritematoso sistêmico, distúrbios mieloproliferativos e tratamento com bromocriptina.
Inchaços localizados na mão . O edema da mão pode ser observado em doenças cardíacas, hepáticas e renais e em pacientes com hemiplegia, siringomielia, síndrome da veia cava superior, hipoproteinemia com anasarca, linfedema pós-mastectomia, paralisia isquêmica, obstrução linfática axilar devido a tumores, leucemias, doença de Hodgkin, compressão no vasos subclávios, doença de Raynaud, miosite, costela supranumerária, triquinose, síndrome escaleno.
Edema localizado dos dedos das mãos e palmas das mãos também é visto em processos infecciosos agudos. A infecção da bainha do tendão flexor pode ocorrer após lesão local pequena ou trivial. A dor e o edema estão localizados ao longo do tendão - e não nas articulações - da falange distal às articulações metacarpofalângicas. O dedo é mantido em leve flexão como posição analgésica. Se a infecção progredir, pode atingir as fáscias palmares e causar edema nas eminências tenar e hipotenar ou no espaço palmar médio. Essas fotos podem ser iniciadas por manipulações de uma manicure nas unhas e por processos periungueais.
O whitlow é a infecção piogênica dos dedos ao nível dos espaços celulares, da bainha do tendão, da cavidade articular e da célula óssea, sendo mais frequente no polegar e no dedo indicador. Lesões semelhantes ao cancro são ocasionalmente vistas na actinomicose, tuberculose, antraz, sífilis, leishmaniose, esporotricose e tularemia.
Os fleuma têm localizações diferentes de acordo com a distribuição dos tendões da mão e podem ser comissurais, palmar médio ou nos espaços tenar e hipotenar (Figura 31-15).
Lesões nas palmas das mãos . Ocasionalmente, é observada hipertrofia progressiva da aponeurose palmar com retração dos tendões flexores dos dedos da mão. Inicialmente, aparecem nódulos cutâneos endurecidos na raiz do dedo anular, com retração em flexão do dedo anular na palma da mão e impossibilidade de extensão. Geralmente afeta o dedo anular e segue em ordem de freqüência, o dedo mínimo e o dedo médio. O distúrbio é observado em pessoas normais de meia-idade ou em alcoólatras, diabéticos, pacientes com doença de Raynaud, síndrome escaleno, siringomielia ou após um infarto do miocárdio. Isso é chamado de contratura de Dupuytren (Figura 31-16).
Também é possível encontrar xantomas palmares, que são observados como pequenos nódulos de contorno irregular e localizados nos extensores da mão; estão associados à hipercolesterolemia familiar e diabetes, síndrome nefrótica, doença de Gaucher, doenças de Niemann-Pick e von Kierke e mixedema.
Na palma da mão, pode-se observar o chamado eritema palmar, mais visível na eminência tenar, que pode aparecer em pessoas sãs, em pacientes cirróticos, ("palma hepática"), em alcoólatras, policitêmicos, em diabetes, em vitamina B1 deficiências, em hiperestrogenismo e doenças do colágeno, e também é descrito na regurgitação mitral.
A síndrome eritematosa ganglionar mucocutânea, ou doença de Kawasaki, é caracterizada por erupção maculoeritenato nas mãos e pés e é acompanhada por febre, rinite e gengivite e, posteriormente, por linfadenopatia cervical, piúria, proteinúria e diarreia. É visto em crianças e adultos; ocasionalmente está associado à meningite.
Nódulos dolorosos, eritematosos ou purpúricos podem aparecer na face palmar dos dedos, nas palmas das mãos ou na planta dos pés, provavelmente representando lesões embólicas de endocardite bacteriana e são chamados de nódulos de Osler. Outras vezes, são observadas lesões eritematosas maculopapulares subcutâneas não dolorosas, denominadas manchas de Janeway, também associadas à endocardite bacteriana.
No mongolismo, existe uma única dobra transversal na palma da mão.
Alterações das mãos causadas por doenças neuromusculares . As doenças neuromusculares podem produzir algumas mãos com características particulares.
- Mão da paralisia do nervo mediano. Também conhecida como mão de macaco, apresenta atrofia da eminência tenar, com predomínio do adutor do polegar.
- Mão de paralisia radial. É uma mão pendular, devido à paralisia dos extensores dos dedos. Se também for acompanhada de paralisia dos extensores do carpo, o punho ficará flexionado.
- Mão da paralisia ulnar. Também chamada de mão em garra, é caracterizada pela atrofia dos pequenos músculos da mão e hiperextensão dos dedos ao nível das articulações metacarpofalangianas, com flexão das articulações interfalangianas. É também conhecida como garra ulnar.
- Mão do pregador. É uma mão com extensão forçada devido à atrofia dos flexores do antebraço e dos pequenos músculos da mão. É visto na sirignomielia. Quando a pele é lisa, brilhante e fria, de cor cianótica e de aspecto edematoso devido à hipertrofia do tecido subcutâneo e ósseo induzida pela sirignomielia, leva o nome de mão suculenta.
- Mão da doença de Wilson (ou degeneração hepatolecticular). Nesta mão os últimos três dedos são flexionados, com o polegar e o indicador em atitude parkinsoniana (flexionados e unidos).
- Mão talâmica. Nesse caso, os dedos ficam hiperestendidos em atitude distônica, com tremor.
- Mão parkinsoniana. A mão está pronada, fletida, sobre a região toracoabdominal, com um tremor estático principalmente do polegar e do indicador, e em atitude de contar moedas.
- Mão de Zamba. Congênita ou adquirida, a mão se dobra sobre o antebraço, terminando em uma extremidade arredondada.
- Mão esquelética ou esclerodermia. Já foi descrito separadamente.
- Mão de síndrome de Aran-Duchenne. É caracterizada por evolução progressiva e inicia-se com atrofia dos músculos das eminências tenar e hipotenar, dando-lhe a aparência de uma mão de macaco ou de macaco (Figura 31-17). Posteriormente, surge a atrofia dos músculos extensores da primeira falange e dos flexores da segunda e terceira falange. A atrofia generalizada da mão resulta em uma mão esquelética. Essa atrofia pode ser unilateral ou bilateral. Quando bilateral, geralmente se deve a processos degenerativos de neurônios motores periféricos, sendo o exemplo clássico a esclerose lateral amiotrófica; Também pode ser causada por qualquer processo, intra ou extramedular, que prejudique o espessamento cervical.Quando ocorre unilateralmente, pode ser causado por lesões traumáticas na palma da mão,
- Mão na buzina. É decorrente da atrofia do músculo comum comum dos dedos, sem comprometimento do extensor do indicador e mínimo, podendo ser observada na intoxicação por chumbo.
- Mão de parteira. Os dedos são comprimidos em forma de cone, como na posição da mão da parteira ao entrar no útero. É característico da hipocalcemia, qualquer que seja sua etiologia, e constitui o chamado sinal de Trousseau.
- Mão contraída em flexão. Nesse caso, as unhas podem penetrar na palma da mão e também é conhecido como mão do faquir; pode ser observada na siringomielia, hanseníase e hemiplegia.
Em pacientes com alterações de sensibilidade e manchas dérmicas, a área epitroceana deve ser palpada em busca de linfadenopatia e / ou espessamento do nervo ulnar, distúrbios característicos da hanseníase.
Tremores . Eles podem ser finos ou grossos e persistir ou não durante o repouso. Eles são observados na doença de Parkinson, no chamado tremor familiar essencial ou senil, hipoglicemia, hipertireoidismo, doença de Wilson ou degeneração hepatolenticular, ansiedade, ataxia, atetose, alcoolismo, dependência de drogas, esclerose lateral amiotrófica, coreia, certas lesões cerebelares, hepáticas coma, paresia, frio, fadiga, lesões no núcleo vermelho e toxicidade por barbitúricos e metais pesados.
Dor no membro superior . A presença de dor no membro superior deve sugerir inúmeras causas. Por isso, o questionamento e a presença de sinais e sintomas associados serão extremamente úteis.
A dor pode ser queimação ou queimação em áreas distais, como na causalgia (onde é acompanhada por cianose e inchaço com frio e umidade) ou como na neurite que acompanha diabetes, alcoolismo, deficiência de vitaminas, porfirias, envenenamento por chumbo, doenças do colágeno, etc. .
Em outras ocasiões, dor no punho e na mão, com parestesias que se acentuam quando o punho é percutido e o carpo é comprimido, é típica da síndrome do túnel do carpo. A dor é mais intensa à noite e às vezes o paciente encaminha para o braço. Evolutivamente, pode levar à atrofia da eminência tenar, com ressecamento da pele do polegar, dedo indicador e médio e diminuição da condução nervosa. Pode ser idiopática devido a tenossinovite de causa desconhecida que comprime o nervo mediano entre os ossos do carpo e o ligamento carpal anular anterior, ou causada por fibrose, edema, trauma, tuberculose e outras doenças granulomatosas, depósito amilóide, acromegalia, mixedema, gravidez e doenças de depósito (Hand-Schüller-Christian, Gaucher, Niemann-Pick).
Na radiculite cervical e na osteoartrite, podem aparecer dor e formigamento nos membros superiores, que aumentam com a mobilização do pescoço. Também a dor nos membros superiores que aumenta com a mobilização dos ombros pode ser devida à compressão das vias nervosas por uma costela torácica, constituindo as síndromes do desfiladeiro torácico.
Às vezes, uma imagem dolorosa pode aparecer ao nível do pulso, causada por necrose asséptica do semilunar e conhecida pelo nome de doença de Kienboeck.
Edema e dor no cotovelo . No cotovelo, inchaço e dor podem ser observados espontaneamente ou após trauma ou à palpação do olécrano. É a chamada bursite do olécrano.
A inflamação sinovial e o acúmulo de líquido são mais bem percebidos entre o olécrano e os epicôndilos. A artrite do cotovelo é acompanhada por um inchaço doloroso e sensível.
Outra possibilidade é encontrar nódulos subcutâneos, indolores, facilmente destacáveis da pele, firmes, que podem ou não estar fixos ao periósteo: são nódulos reumáticos. Nódulos indolores também podem aparecer na face extensora do antebraço, que às vezes ulceram e secretam um material semelhante a giz. Eles são tofos gotosos produzidos pelo acúmulo de ácido úrico.
Dor no epicôndilo, de onde se originam os músculos extensores do antebraço, é comum em tenistas, devido à pronação-supinação forçada e repetida do antebraço; nesses casos, a dorsiflexão do punho contra resistência causa uma dor característica no epicôndilo (teste de Cozen). Em dependentes químicos é possível observar zonas de multipuntura, juntamente com a existência de cordões venosos esclerosados e hiperpigmentados com áreas de sufusão hemorrágica em diferentes estágios evolutivos. Linfadenopatia de corpo estranho ou granulomas são comuns.
Dor no ombro . A dor aguda no ombro, que aumenta durante o movimento, especialmente na abdução e rotação externa, ocorre na inflamação com depósitos de cálcio do tendão supraespinhal. A inflamação penetra progressivamente na bursa subacromial, dando origem à bursite. Quando os depósitos de cálcio são encontrados nos tendões dos músculos rotadores do ombro, a dor é crônica, iniciando na abdução do braço até sua liberação em torno de 120 °. Se a dor for máxima na cabeça do úmero, ao nível do tendão do bíceps, qualquer manobra de contração desse músculo produzirá dor nessa área. É devido à tenossinovite do bíceps.A manobra dolorosa consiste em flexionar o ombro a 90 ° e pedir ao paciente que tente supinar o braço contra a resistência do médico. Uma dor localizada logo abaixo do acrômio ao longo do tubo umeral, com incapacidade de abduzir o braço após o trauma, é devido à ruptura do tendão supraespinhal.
Fraturas e outras lesões nas mãos . As fraturas das mãos apresentam dor, após o trauma. Geralmente são fechadas e podem ser espirais ou transversais.
O trauma por queda sustentado pela palma da mão pode causar edema e uma deformidade do dorso da fratura extra-articular, conhecida como fratura de Puteau-Colles (Figura 31-18). É uma fratura da extremidade inferior do antebraço, a 15 mm do punho sem alcançá-lo, onde o estiloide radial está na mesma altura que o estiloide ulnar. O deslocamento mais comum do dedo é o das articulações interfalangianas deslocadas dorsalmente.
Membros inferiores
Alterações na forma do pé . O pé torto não se apoia em apoios para os pés normais e pode ser de origem congênita ou adquirida (poliomielite). Existem várias formas de pé torto. No pé torto, a marcha é realizada no membro anterior, com o calcanhar afastado do solo, enquanto no pé tálus o pé repousa exclusivamente sobre o calcanhar. Quando repousa na borda externa é chamado de pé varo e quando o faz na borda interna constitui o pé valgo, com a sola voltada para fora. O pé torto freqüentemente exibe duas dessas deformidades.
O pé chato se deve ao relaxamento do arco plantar por alongamento anormal dos ligamentos; o arco plantar normal foi perdido.
Nos pés cavos ocorre um desequilíbrio dos longos músculos plantares e da aponeurose plantar, para a qual o pé fica oco e assume o aspecto de uma perna de cegonha.
Na doença de Friedrich (ataxia familiar) o pé está em posição varoequina, com a planta do pé bem escavada, enquanto o polegar está com a primeira falange em flexão dorsal e a segunda em flexão ventral, na distrofia de Charcot-Marie - A atrofia do músculo dentário afeta o os músculos fibulares e os interósseos e extensores do polegar também podem estar atrofiados.
O pé tem a forma de um varoequino ou pé cavo.
Se a dorsiflexão voluntária do pé não puder ser realizada e a paciente não conseguir andar com o calcanhar, ocorre paralisia do ciático-poplíteo externo, achado frequente em mulheres que usam botas de cano alto.
O pé também pode ser deformado pela presença de processos inflamatórios osteoarticulares agudos e crônicos, como artrite reumatoide, osteoartrite, gota, que já foram descritos. A articulação metatarsofalangeana do polegar é freqüentemente afetada no ataque de gota aguda (podagra). A dor é intensa, esfregar contra o lençol a torna insuportável e a articulação fica vermelha, quente e inchada. Na doença conhecida como hallux valgus (joanete), essa mesma articulação é deformada, com o primeiro dedo do pé voltado para fora e o primeiro metatarso voltado para dentro (Figura 31-19, A). Uma bursite dolorosa pode se desenvolver no nível da cabeça do primeiro metatarso devido à pressão repetida.
A borda da unha do primeiro dedo do pé pode penetrar e ferir a dobra da pele, causando dor e infecção. Nesse caso, a prega fica avermelhada e às vezes com secreções purulentas. É a chamada unha encravada .
Quando a articulação metatarsofalangiana de um dedo, o segundo geralmente apresenta hiperextensão com flexão da interfalangiana proximal, é denominada dedo em martelo (Fig. 31-19, B).
O quinto dedo pode ser encontrado acima ou abaixo do quarto dedo, essa malformação sendo chamada de quinto dedo, supraduto ou infraduto, respectivamente.
Alterações osteoarticulares em membros inferiores . O pé e a perna, devido à sua localização, são freqüentemente afetados por traumas. Antes de uma flexão forçada e repentina do pé, o tendão do plantar delgado pode se romper, com dor intensa ao nível da panturrilha. Outras vezes, o tendão de Aquiles se rompe, causando dor e incapacidade de andar sobre a ponta do pé, além da presença de inchaço ao nível da panturrilha devido à retração do músculo.
A bolsa serosa que separa o tendão de Aquiles da face posterior do tornozelo pode ficar inflamada e causar dor, inchaço, limitação dos movimentos e crepitação neste nível, característica de bursite ou tenossinovite.
A perda de sensibilidade nas diferentes neuropatias (sífilis, diabetes, siringomielia, meningocele) expõe as articulações a traumas repetidos e pode transformá-las nas chamadas articulações de Charcot, que se observam deformadas e destruídas, aumentadas, com impotência funcional e dor.
Assim como nos membros superiores, as articulações podem ser afetadas por processos mono ou poliarticulares.
Esses quadros são caracterizados pela presença de dor, vermelhidão, calor e edema articular, além de dificuldade de mobilização ativa e / ou passiva. Podem ser de evolução aguda, subaguda ou crônica, produzir deformidades e estar acompanhadas de outras alterações em nível sistêmico. É assim que é possível encontrar, ao palpar a interlinha articular, espessamento ou sinais de inflamação da membrana sinovial que ordena as bainhas tendíneas. O diagnóstico será feito a partir da avaliação de cada uma dessas variáveis.
Certas lesões no quadril causam impotência funcional, juntamente com encurtamento do membro afetado e rotação externa deste. A dor pode ser adicionada à palpação da região da virilha. Esses achados são característicos de uma fratura do colo do fêmur.
Trauma no joelho também é comum. Um exame cuidadoso pode revelar sinais importantes de lesão articular. Com o joelho fletido a 80 ° e o pé fixado na maca, tenta-se trazer a perna para frente procurando um desnível com ombro na altura do joelho, o que indica lesão dos ligamentos cruzados anteriores (caixa) ( Figura 31 - vinte).
Outras vezes, com a perna fixa em extensão, o examinador tentará realizar movimentos laterais internos e externos ao nível do joelho, para descartar ou verificar a existência de lesões nos ligamentos laterais interno e externo da articulação que os permitem movimentos anormais (sinal de bocejo interno e externo).
Além disso, com a perna estendida, e comprimindo as bolsas serosas periarticulares com ambas as mãos, tentará - com o índice da mão que comprime as bolsas inferiores e pressionando a patela - investigar se há impacto de o último contra os côndilos femorais. (Figura 31-21). Se positivo, é um sinal que mostra a presença de líquido na cavidade articular.
Em algumas ocasiões, um edema superficial é claramente delimitado à área pré-patelar, o que indica a presença de líquido na bursa pré-patelar; esta condição é frequente na dona de casa.
A atrofia do quadríceps, vista como depressão suprapatelar, é um sinal de doença patelar. Abaixo do joelho está a tuberosidade anterior da tíbia, que pode ser encontrada em jovens e pessoas que ficam de joelhos por muito tempo, doloridas e aumentadas. É a necrose asséptica da tuberosidade anterior ou doença de Osgood-Schlatte.
No quadril, a queda da pelve com marcha para o lado do membro flexionado é chamada de marcha de Trendelenburg (Figura 31-22), que significa fraqueza dos músculos abdutores devido a doença muscular, ausência de inervação normal ou instabilidade junta.
Nos primeiros anos de vida, mais frequentemente nas meninas do que nos meninos, pode-se observar que um membro tem menos movimento do que o outro, ou que está encurtado, e que os quadris são mais largos e as dobras cutâneas da coxa são assimétricas. Nestes casos, deve-se buscar uma limitação da abdução, que é investigada com a criança deitada e com os joelhos e quadris a 90 °; Quando os membros são abduzidos, a separação obtida é menor no lado afetado. O sinal de Ortolani, audível, palpável e visível, é obtido com a mesma manobra de separação dos membros, nos momentos em que a cabeça femoral passa pela borda posterior da taça na tentativa de se separar. Esses sinais são vistos na luxação congênita do quadril, mais conhecida como displasia congênita do quadril (Figura 31-23).
Edema nos membros inferiores . Edema dos membros inferiores ou presença do sinal de Godet (impressão deixada pelo dedo examinador ao pressionar a região pré-tibial do paciente) uni ou bilateral, indicam a existência de edema. O edema pode ser causado localmente ou devido a doenças sistêmicas. Entre os primeiros, devem ser mencionados os processos inflamatórios e as dificuldades na drenagem venosa e / ou linfática. Em casos raros, o edema é visto em pacientes com malformações congênitas da árvore linfática (edema bilateral), como na doença de Milroy, ou é devido à presença de filarias nos vasos linfáticos (Figura 31-24).
A tromboflebite e as veias varicosas podem causar edema no membro inferior afetado. O edema linfático não dá o sinal de Godet (fóvea). Quando o edema é bilateral, as causas mais frequentes são as de origem cardíaca, renal ou hepática. Edema pediátrico é ocasionalmente observado em pacientes com dermatite subaguda ou crônica dos membros inferiores. Esse edema pode estar associado à dermatite eczematosa crônica e psoríase e não está relacionado à insuficiência cardíaca ou obstrução linfática. Outras vezes, é possível observar um edema bilateral, duro e sem depressões com diminuição da temperatura, correspondendo ao edema do hipotireoidismo. No hipertireoidismo, placas duras de edema pré-tibial também podem existir.
Alterações na temperatura dos membros inferiores . Eles já foram descritos na seção correspondente aos membros superiores.
Dor nos membros inferiores . Em algumas circunstâncias, ao nível da coxa e na área inervada pelo nervo cutâneo lateral da coxa, o paciente relata dor em queimação, com parestesia. Ocorre em indivíduos que usam espartilhos ou cintos com os braços ou que têm abdomens pendentes e acredita-se que seja causada pela compressão desse nervo ao passar sob o ligamento inguinal.
As fraturas do tornozelo podem comprimir o nervo tibial posterior, causando formigamento e dor na planta do pé, que é a síndrome do túnel do tarso.
Distúrbios arteriais dos membros inferiores . Uma história médica cuidadosa é importante, não só porque direciona a atenção para o membro afetado, mas também porque ajuda a avaliar, por exemplo, o grau de evolução de um processo arterial oclusivo e o desenvolvimento ou não de uma circulação arterial compensatória.
O aumento, diminuição ou variação dos sintomas e sinais é o resultado da evolução desses processos. O sistema arterial deve ser examinado em sua totalidade, sabendo-se previamente quais os locais mais acometidos; De acordo com o histórico médico, começará na área supostamente normal para terminar na área patológica presumida.
A ausência ou diminuição de um ou mais pulsos normais nos membros inferiores pode ocorrer de forma aguda ou crônica, ou ser um achado no exame físico. Da mesma forma, é possível auscultar sopros neste nível, bem como observar sinais cutâneos decorrentes da falta de oxigenação da derme.
Em uma sala fria, o fluxo capilar é reduzido e o sangue é desviado da pele; portanto, é normal que pareça pálido e frio sob tais condições. A vasoconstrição é mais ativa nos membros inferiores, por isso os pés podem estar mais frios do que as mãos.
No exame de um membro com insuficiência arterial crônica, um ou mais dos seguintes sinais podem ser observados: falta de pelos nos pés e nas mãos, atrofia dos músculos e tecidos moles, pele transparente, brilhante ou friável, unhas espessadas com transversais e pontes curvas longitudinalmente, com acúmulo de material cornificado abaixo delas, edema marrom, frio à palpação e veias superficiais colapsadas.
Elevar os membros e manter esta postura ativa ou passivamente produz
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Tabela 31-1 Diferenças entre insuficiência arterial crônica e insuficiência venosa crônica |
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Insuficiência arterial crônica
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Insuficiência venosa crônica
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diminuição da coloração do membro afetado. Se a circulação for normal, a coloração rosada dos dedos ficará apenas ligeiramente reduzida, enquanto na insuficiência arterial não compensada por colaterais, uma palidez significativa se desenvolverá após 30 segundos de elevação.
As veias se esvaziam com a elevação das extremidades e, em condições normais, reabastecem em menos de dez segundos quando são abaixadas. Da mesma forma, quando um membro com insuficiência arterial é levantado e depois abaixado, ele recupera a coloração normal em um tempo maior que dez segundos, desde que não haja veias varicosas que permitam o enchimento retrógrado. Esse enchimento será retardado quanto maior for a obstrução.
Se houver anóxia crônica, ocorre rubor que pode levar até quatro minutos para atingir sua intensidade máxima. Na suspeita de insuficiência arterial, é importante observar as alterações que ocorrem com o exercício, como palidez do membro, desaparecimento dos pulsos, ausculta de sopros nos grandes vasos que não estavam presentes em repouso e aparecimento de dor. A isquemia severa de longa data produz dor em repouso, que melhora quando o membro inferior é colocado pendurado na beira da cama. O pé parece vermelho e inchado e, ao contrário da tromboflebite e da celulite, está frio. Na simpatectomia, seja ela cirúrgica ou espontânea, como no idoso, a pele fica fria e seca, como na insuficiência arterial. A oclusão completa e aguda da artéria produz,
Quando a pele dos membros apresenta áreas de cianose e adquire coloração preto-arroxeada que não se altera com as mudanças de posição ou com a pressão digital, o membro pode ser pré-granular. Essa insuficiência arterial pode progredir para necrose dos tecidos dos membros com mumificação e dessecação, constituindo grangrena. Se a infecção for adicionada, pode haver inchaço, vermelhidão dos tecidos vizinhos e dor.
A ausência ou irregularidade dos pulsos ao nível da artéria femoral, ou a ausculta de sopros, sugere a presença de doença oclusiva aortoilíaca. Esses sopros representam turbulência causada por obstruções que impedem o fluxo sanguíneo laminar normal. Na obstrução completa do vaso, não há sopro. Quando a obstrução não é completa e não há compensação para a circulação colateral, um sopro contínuo será ouvido. Devido ao gradiente de tensão que existe, tanto na sístole quanto na diástole, a intensidade do sopro não é um guia confiável sobre a gravidade da estenose, pois é influenciada pelo débito cardíaco, exercício, eventual anemia, etc. A irradiação destes sopros seguem o curso dos vasos sanguíneos;não são muito intensos ou desaparecem quando o estetoscópio é avançado em direção ao coração,
Em um paciente com varizes unilaterais, um sopro contínuo com história de trauma é sugestivo de comunicação arteriovenosa. Outras vezes, são observadas varizes unilaterais com hipertrofia do membro afetado e angiomas superficiais característicos da síndrome de Klippel-Trenaunay.
Um aumento unilateral da amplitude do pulso femoral pode representar o aumento da amplitude em uma área de oclusão aguda desta artéria. Esse aumento de amplitude se deve ao fato de que toda a energia da onda de pulso é transmitida lateralmente no ponto de oclusão. A área de oclusão mais comum na artéria femoral é o adutor ou ducto femoral, na região da coxa. A palpação da artéria poplítea requer experiência e frequentemente não é palpável. Na doença oclusiva, o pulso está ausente. O pulso da artéria tibial posterior está ausente apenas em poucos indivíduos normais, de modo que o fato de não ser encontrado indica, em geral, doença vascular oclusiva. O pulso do pé pode estar ausente em indivíduos normais.
Distúrbios venosos dos membros inferiores.
O sistema venoso, principalmente dos membros inferiores, é freqüentemente afetado, originando as chamadas flebopatias dos membros inferiores, que podem se manifestar por uma grande variedade de sinais e sintomas, desde uma leve sensação de peso à impotência funcional.
O termo flebopatia refere-se exclusivamente à patologia do sistema venoso, sem discriminar se afeta o sistema profundo, superficial ou comunicante, ou se são formas combinadas.
Quando há distúrbios tróficos, por menores que sejam, eles devem levar à doença do sistema profundo, mesmo quando coexistem com varizes superficiais visíveis.
As dilatações das veias superficiais do membro inferior são chamadas de varizes. Existem dois tipos de veias varicosas: primárias, que se devem a lesão da parede do vaso ou alteração das válvulas venosas, e secundárias a processos obstrutivos da veia iliofemoral ou veia cava.
Nos membros inferiores existem dois sistemas venosos: o interno ou safena maior e o externo ou menor. Ambos podem ficar feridos. O sistema safeno interno drena ao nível da virilha e a safena externa 1 ou ao nível da fossa poplítea, localizando-se posteroextema.
Ambos os sistemas superficiais são conectados ao sistema venoso profundo por múltiplas veias comunicantes ou perfurantes.
A dor é um sintoma frequente com características de peso e fadiga nos dois membros inferiores. Ocorre na posição ortostática, aumenta com o passar do dia e acalma com a elevação dos membros ou deambulação. O desconforto aumenta durante a primavera e o verão e com a menstruação. Às vezes, a dor pode estar localizada no trato venoso. O edema é noturno e diminui ou desaparece com o decúbito; é macio (e portanto sai de Godet) e pode ser unilateral ou bilateral e não idêntico em ambos os membros. Existem atividades que estão diretamente ligadas ao aparecimento de flebopatias, como as que requerem permanência prolongada (dentistas, balconistas, cozinheiros, etc.).No interrogatório, deve-se buscar uma história de gravidez, parto e obesidade,
O exame dos membros inferiores para veias varicosas deve ser realizado com o paciente em pé. Se aparecerem dilatações venosas, o examinador deve levar os seguintes dados em consideração:
1. Presença de edema, ulcerações na parte superior do maléolo interno, pigmentação ocre e presença de dermatite (Fig. 31-25).
2. A indenização ou não das veias comunicantes entre os sistemas venosos superficial e profundo é investigada no teste de Trendelenburg (Figura 31-26). O membro inferior a ser estudado é levantado, para esvaziar as veias, e um torniquete é colocado na coxa abaixo da boca da veia safena interna. Ao retomar a posição ortostática, se as veias do sistema comunicante forem incompetentes, encherão e permitirão o enchimento das veias do sistema superficial, e se este se encher mais ao retirar o torniquete, também haverá insuficiência da safena arco
Como manobra adicional, se o sistema safeno não tiver sido preenchido, pode encher-se abruptamente quando o torniquete é liberado, indicando insuficiência valvar do sistema superficial ou safeno. O teste de Trendelenburg pode ser realizado parcial ou fracionado ou com ligaduras. múltiplas (uma abaixo do arco, a segunda acima da articulação femorotibial e a terceira no terço superior da perna). Posteriormente são liberados de forma ascendente, com o paciente em pé, para tentar localizar quais são os comunicadores insuficientes.
Outra forma de avaliar as válvulas neste sistema é pelo teste de compressão manual, ou manobra de Schwartz (Figura 31-27). É realizada com a ponta dos dedos de uma das mãos que comprimem e descomprimem as veias dilatadas da parte superior da coxa, enquanto com a outra mão se busca se o impulso é transmitido para uma veia inferior. Se isso ocorrer, é sinal de insuficiência valvar do sistema safeno.
3. O grau de lesão ou indenização do sistema venoso profundo é avaliado com o teste de Perthes (Figura 31-28). É realizado com um torniquete que oclui as veias subcutâneas ao nível da coxa, abaixo ou ao nível do comunicador incompetente. Quando o indivíduo anda e as veias varicosas se enchem abaixo do torniquete, ele estará diante de uma incompetência do sistema profundo.
Ao combinar o teste de Perthes com o teste de Trendelenburg, se o torniquete for liberado abaixo do último comunicador insuficiente localizado com o teste de Trendelenburg, e se a manobra de Perthes não esvaziar as veias varicosas, é na presença de uma insuficiência venosa profunda sistema.
4. O teste da bandagem elástica, do pé à virilha, com as veias vazias na posição supina, fornece informações valiosas sobre o sistema venoso profundo. O paciente é solicitado a se exercitar e, se houver dor, ela é significativa devido à obstrução profunda do sistema.
A trombose venosa pode ser um processo agudo (tromboflebite) ou um curso silencioso (flebotrombose). Ambos podem ocorrer tanto no território venoso superficial quanto no sistema profundo
Os sinais de uma tromboflebite superficial ou flebite são o aparecimento de congestão ou vermelhidão, endurecimento e a presença de dor. O edema do membro, juntamente com um aumento local da temperatura, sugere a possibilidade de tromboflebite profunda. As veias superficiais estão distendidas. Os pulsos arteriais são preservados, embora possam ser diminuídos por vasoespasmo reflexo. Nesses pacientes, a compressão da panturrilha é dolorosa e a dorsiflexão extrema e passiva do pé pode causar dor ao nível da panturrilha (sinal de Homans) (Figura 31-29). A palpação uni ou bimanual da panturrilha pode demonstrar a existência de um cordão venoso dolorido.
O edema indolor e silencioso de evolução sobreposta deve fazer suspeitar a possibilidade de tromboflebite profunda. A palpação do tecido celular, se a pele deslizar livremente sobre os planos aponeuróticos ou sua mobilidade for limitada por fibrose do tecido subcutâneo, indica evolução de insuficiência venosa ou a existência de síndrome pós-flebítica. Esta síndrome é caracterizada por insuficiência venosa crônica, que é evidenciada por edema que gradualmente se transforma em tecido fibroso, pele acastanhada devido ao extravasamento de sangue, erupção cutânea eczematóide pruriginosa e uma úlcera acima do maléolo interno que é difícil de curar (Figura 31-30) .
Doença de pele
Eritema e / ou descamação . O eritema e a descamação da pele das mãos e dos pés são doenças frequentes e podem ser devidas ao contacto com irritantes e / ou alergias, constituindo dermatites de contacto. Outras vezes, há eritema ao nível das áreas de flexão do pescoço, das dobras de flexão do cotovelo e do joelho e punhos, com prurido, que é observado em pessoas jovens e representa dermatite atópica. Área eritematosa com pequenas bolhas, áreas de vasculite e aumento da temperatura local, localizada nos membros inferiores e com repercussão no estado geral, sugere a presença de erisipela.
A ictiose constitui-se em descamação espessa e seca, sem eritema, com aspecto de pele de peixe, afetando todo o corpo, embora as palmas das mãos e as mãos possam estar intactas. Em outras ocasiões, observa-se área escamosa ou placa situada sobre área eritematosa, que acomete mais frequentemente as dobras cutâneas, cotovelos, couro cabeludo, nádegas e região tibial, podendo ser acompanhada por alterações ungueais e articulares . Essa doença, não raramente encontrada, é chamada de psoríase.
A pele seca, com eritema e descamação, de distribuição universal, é denominada eritrodermia generalizada e pode ser observada na psoríase e na micose fungóide. Quando essas lesões são localizadas, na forma de placas avermelhadas ou acastanhadas, que se descascam de forma livre ou aderente, em áreas cobertas do corpo, podem representar a doença de Bowen, que é um carcinoma in situ, e devem ser levadas em consideração para o diagnóstico diferencial de lesões por arsênio.
Quando a pele é normal e não espessada, eritematosa e com descamação fina, é denominada eritrodermia esfoliativa, que pode ser decorrente de alergias a medicamentos, dermatite de contato ou qualquer processo inflamatório da pele, incluindo leucemias e linfomas. Outra lesão caracterizada por placas eritematosas com descamação é a acrodermatite enteropática, que não deve ser confundida com psoríase. Começa com vesículas que evoluem para crostas que ficam superinfetadas com Candida ou outros microorganismos. Pode ser de origem hereditária, em indivíduos nos quais o timo está ausente, ou observada em sintomas de má absorção ou em pacientes submetidos à nutrição parenteral.
A presença de fotossensibilidade na infância, com cicatrizes e queda de cabelo, sugere o diagnóstico de porfiria eritropoiética congênita; enquanto a fotossensibilidade no dorso das mãos, com fragilidade da pele e presença de vesículas, leva à suspeita de porfiria hepatocutânea tardia.
A fotossensibilidade é observada em algumas aminoacidemias, bem como na doença de Hartnup ou doença com defeito no transporte de triptofano devido à deficiência de nicotinamida celular. A fototoxicidade não responde a mecanismos imunológicos. É a reação, quando exposta ao sol, que se observa em pacientes tratados com declomicina, sulfonamidas, fenotiazinas, tiazidas, griseofulvina, etc., com aparecimento de ardor, eritema e edema, terminando com descamação e hiperpigmentação. A fotoalergia aparece 24 horas ou mais após a exposição à luz solar; é persistente e é caracterizada por fotossensibilização cruzada (sulfadiazina, sulfisoxazol). Outras vezes, em áreas expostas à luz solar, uma área eritematosa e atrófica é observada com manchas pigmentadas que podem evoluir para uma neoplasia,
A presença de máculas ou manchas roxo-azuladas, que evoluem para nódulos, afetando as extremidades e as mãos e, às vezes, a face, faz parte do sarcoma de Kaposi. Nas estações frias e ao nível das partes distais das extremidades e nas orelhas, podem aparecer lesões eritematosas e pruriginosas, que por vezes infeccionam e noutras formam bolhas que ulceram posteriormente. É o chamado eritema pérnio, mais frequente em mulheres.
As pregas interdigitais podem ser eritematosas, úmidas, com lesões arranhadoras devido à presença de processos fúngicos, que no pé são conhecidos como pé de atleta.
Distúrbios da pigmentação . A presença de manchas ou máculas de melanose circunscrita em áreas expostas ao sol constitui efélides ou sardas. Essas mesmas lesões, mas histologicamente diferentes devido ao aumento do número de melanócitos, que aumentam com a idade e a exposição ao sol, são conhecidas pelo nome de lentigo senil.
As manchas ou nevos pigmentares, que aparecem como máculas hiperpigmentadas, de marrom a preto, às vezes têm características verrugóides ou polipóides. Deve-se prestar atenção às mudanças de cor, forma e tamanho, bem como ao aparecimento de úlceras e coceira.
Essas alterações indicam a necessidade de biópsia para descartar ou confirmar a existência de um melanoma, que é um tumor dos melanócitos, com grande agressividade local e à distância. Pele e olhos claros parecem ser fatores predisponentes.
Os nevos marrons ou pretos, quando apresentam áreas vermelhas ou brancas, acinzentadas, róseas ou azuis, devem ser examinados histopatologicamente. Também será dada atenção a eles quando as bordas estiverem irregulares, levantadas ou ulceradas. Eles são classificados de acordo com suas características clínicas e histopatológicas e são conhecidos como lentigo maligno, melanoma expansivo superficial e melanoma medular. Os nevos da junção dermoepidérmica, ou nevos de junção, são potencialmente malignos.
Mudanças de cor e tamanho e a presença de prurido podem indicar a necessidade de estudo patológico.
Às vezes, máculas rosadas podem ser vistas nos membros e no tronco, precedidas por lesões ovoides hipopigmentadas; quando acompanhados por adenomas sebáceos, retardo mental e convulsões constituem a tríade clássica da esclerose tuberosa. A distinção entre uma área despigmentada (esclerose tuberosa) e uma área apigmentada deve ser feita com a luz de Wood.
O aparecimento de lesões hiperpigmentadas marrom-escuras com aparência aveludada constitui a acantose nigricante. Esta lesão é um achado frequente e pode ser uma manifestação paraneoplásica de câncer gástrico, intestinal, mamário, de próstata. Também pode ser observada em pacientes obesos com hipercorticolemia.
A observação de máculas marrom-avermelhadas que, ao serem espremidas, produzem urticária local por liberação de histamina, com a formação de uma pápula, é uma forma de mastocitose que ocorre em crianças. Às vezes, eles se acumulam para formar nódulos chamados tumores de mastócitos.
Apertá-los pode causar rubor e cólicas.
Nódulos . A presença de tumores pedunculados e nódulos subcutâneos nos tratos nervosos, juntamente com manchas café-com-leite, caracteriza a neurofibromatose de von Recklinghausen.
Nódulos eritematosos dolorosos bilaterais podem aparecer na face anterior da tíbia, e menos freqüentemente na área externa dos antebraços, que são conhecidos como eritema nodoso. Podem acompanhar febre reumática, doenças estreptocócicas, tuberculose, hanseníase, sífilis, sarcoidose, uso de anovulatórios e sulfa, colite ulcerosa e outras doenças crônicas.
Também é possível observar nódulos eritematosos e dolorosos, mais freqüentes no dorso das pernas e mais raramente nas coxas, que podem ulcerar e deixar uma superfície atrófica. Eles constituem o eritema endurecido de Bazin e acompanham a vasculite. A presença na pele de nódulos firmes ou duros, indolores, eritematosos ou não, móveis, pode ser decorrente de metástases de diferentes neoplasias, como mama, rim, tireóide, pulmão, melanoma, estômago e raramente testículo, próstata e cólon, e que podem ulcerar como nos infiltrados leucêmicos e linfomatosos.
Nódulos avermelhados de 0,5 a 5 cm também podem aparecer. de diâmetro nos membros inferiores, ou ocasionalmente em outros locais doloridos, localizados no tecido subcutâneo, que drenam um fluido asséptico e estão associados à pancreatite e ao câncer pancreático. É a chamada paniculite nodular liquefeita. Pode ser acompanhada de poliartrite, dor abdominal e febre.
Em outras ocasiões, são observados nódulos ulcerados com bordas translúcidas e telangiectasias que constituem as neoplasias primárias da pele. Eles são mais comuns em indivíduos de pele clara expostos ao sol ou a agentes cancerígenos e geralmente se desenvolvem na face, embora os membros possam ser afetados. O mais comum é o epitelioma de células basais e, posteriormente, o epitelioma de células escamosas.
As lesões com aspecto de placa endurecida, que progridem aumentando de tamanho ao longo de meses ou anos, e que se caracterizam por apresentar eritema e descamação sustentada, constituem micose fungóide ou linfomas de células T, que originalmente afetam a pele, mas podem estar localizado em gânglios e vísceras, constituindo a síndrome de Sezary.
Existem também nódulos tumorais benignos, como lipomas subcutâneos moles que afetam as costas e os membros. Quando são doloridos, constituem a doença de Dercum.
Bolhas . A presença de bolhas flácidas na pele normal, que podem ser facilmente destacadas (sinal de Nikolsky), principalmente no nível do tronco, associadas ou não a lesões na cavidade oral, são sugestivas de pênfigo. Quando a base é eritema tosse e deixa anéis concêntricos em forma de alvo de tiro, o eritema multiforme deve ser considerado. Também podem ser observados nas mucosas, são causadas por vasculites e podem estar associadas a infecções virais (herpes simplex, mononucleose infecciosa, Mycoplasma pneumoniae, ação de drogas, neoplasias.
Bolhas com descamação completa da pele, às vezes periorificial na localização e envolvendo a mucosa, constituem a síndrome de necrólise tóxica epidérmica ou síndrome de Stevens-Johnson; há envolvimento pluriorificial e pode ser secundário à administração de medicamentos, como sulfa, neoplasias, doenças virais como herpes, micoplasma e vacinas.
Lesões atróficas . Atrofia epidérmica circunscrita, levando a uma epiderme transparente, ocorre no lúpus eritematoso discóide. Entre as lesões atróficas estão aquelas que atingem áreas expostas dos membros, tanto inferiores quanto superiores, que começam como lesões pequenas, indolores e nodulares, com bordas circunscritas, que aumentam de tamanho, achatam e deprimem quando a pele atrofia, e podem ulcerar. Essas lesões são conhecidas como necrose lipoide diabeticorum e podem surgir antes mesmo dos sintomas e sinais de diabetes mellitus estarem presentes. Eles são vistos com mais frequência em mulheres, afetam os membros inferiores com mais frequência e geralmente estão relacionados a pequenos traumas na área.
O uso de insulina pode produzir lesões lipodistróficas (Figura 31-31), com áreas de atrofia e hipertrofia do tecido adiposo, que são vistas com mais frequência em meninas adolescentes e nos locais de aplicação de insulina.
A presença de placas de esclerose, com centros brancos ou amarelados, e bordas telangiectásicas lilases, constitui uma forma de esclerodermia localizada ou circunscrita, sem outro envolvimento sistêmico, denominada morféia.
Engrossamento da pele . Ao nível das proeminências ósseas do pé, por exemplo, no quinto dedo, pode ocorrer espessamento crônico e doloroso da pele, com a extremidade pontiaguda voltada para a derme. Eles são conhecidos como olho de galo. Espessamento indolor, chamado de calosidades, se desenvolve em outras áreas de pressão onde a pele é mais espessa.
Se houver dor, pode-se suspeitar da existência de uma verruga sob o calo. A verruga plantar se parece com um calo, ou pode estar coberta por um calo; apresenta pequenas manchas que lhe conferem aspecto mosqueado e localiza-se no espessamento cutâneo da planta do pé; as linhas da pele param nas bordas da verruga (Figura 31-19, C).
Lesões ulceradas . Na pele dos membros é possível encontrar ulcerações que às vezes são acompanhadas por lesões nodulares e linfadenopatia regional, e que podem ser vistas na sífilis primária e tuberculose, peste bubônica e tularemia, antraz. Isolados, eles são vistos na criptococose, esporotricose, leishmaniose e sífilis terciária.
No meio do tornozelo ou na extremidade inferior e interna da perna, a presença de úlceras em pele pigmentada marrom-ocre, com edema e áreas de retração, e dilatações varicosas nos membros inferiores, é frequente na insuficiência venosa crônica . No lado lateral do tornozelo, ulcerações nítidas nas bordas (Figura 31-32, A) podem acompanhar doença hipertensiva, vasculite, insuficiência renal, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Raynaud e crioglobulinemia.
Quando a úlcera assenta sobre base necrótica, de coloração vermelho-azulada, com bordas múltiplas, irregulares e salientes, podendo cobrir extensas áreas do membro inferior, trata-se da úlcera de pioderma gangrenoso, frequentemente associada à doença de Crohn e colite ulcerativa.
As úlceras neurotróficas (Figura 31-32, B) ocorrem em locais de pressão nos pés, onde há diminuição ou ausência de sensação, como ocorre, por exemplo, nas neuropatias diabéticas e alcoólicas. São úlceras profundas e indolores e podem estar infectadas.
Na síndrome de autolesão de Mushausen, podem ser vistas úlceras factícias produzidas por cigarro ou queimaduras de ácido. Outras vezes, úlceras de perna acompanham doenças do sangue, como anemia, hemolíticos, doença falciforme, talassemia e esferocitose hereditária.
Lesões hemorrágicas . Em certas doenças hemorrágicas, é possível observar lesões avermelhadas de tamanho pontual na pele que não desaparecem com a pressão in vitro e são chamadas de petéquias.
Eles são causados por uma alteração das plaquetas em seu número ou função. Equimoses são sufusões hemorrágicas maiores; cipós são hemorragias lineares, que às vezes são produzidas por arranhões em pacientes com coceira e distúrbios de coagulação.
O aparecimento de vinte ou mais petéquias após o ajuste do manguito abaixo da pressão arterial máxima, mas acima da pressão diastólica por alguns minutos, é denominado fenômeno de Rumpell-Leede e é observado em distúrbios capilares ou sanguíneos. hemostasia.
Outras lesões cutâneas . Ocasionalmente, pequenas lesões papulares medindo 1–2 mm, semelhantes a arrepios, podem aparecer na axila e no pescoço, constituindo o pseudoxanloma elástico. É uma doença hereditária recessiva que afeta a pele, os olhos (distúrbios visuais, cegueira) e o sistema vascular (sangramento em qualquer nível).
Problemas neurológicos
O exame neurológico dos membros avalia a força muscular e trofismo, diferentes tipos de sensibilidade superficial e profunda, a existência de reflexos normais ou o aparecimento de reflexos patológicos, tônus muscular, a presença de movimentos anormais, coordenação de movimentos e marcha. Todos esses aspectos são abordados no Capítulo 32.
Distúrbios do sistema muscular
A palpação dos membros inferiores e superiores é usada para detectar anormalidades no tônus muscular e na sensibilidade.
As alterações das massas musculares podem aparecer na forma aguda, subaguda ou crônica ou na forma episódica, e se apresentar com fraqueza muscular ou paresia ou paralisia. Eles também podem fazer isso com dores musculares, espasmos, cãibras e tumores musculares localizados.
Entre as imagens agudas e subagudas, estão algumas doenças do colágeno (dermatomiosite-poliomiosite), doenças infecciosas como botulismo, doenças virais como a poliomielite ou doenças tóxicas como envenenamento por organofosforados. Os sintomas crônicos incluem distrofias musculares, tipo Duchenne (mão de macaco), tipo Landouzy-Dejerine (facioscapulohumeral), hipertireoidismo, ou tipo Charcot-Marie-Tooth (atrofia muscular, geralmente dos fibulares). Existem também outras entidades clínicas que se apresentam com distúrbios musculares crônicos (hanseníase, sarcoidose, envenenamento por arsênico, alcoolismo, diabetes, polineuropatias, amiloidose).
Dentre as paralisias episódicas, devem ser mencionadas miastenia gravis, paralisia periódica familiar e também hipertireoidismo. Dentre as doenças miálgicas, são características as da triquinose, polimialgia reumática, polimiosite e outras doenças do colágeno acompanhadas de processos inflamatórios musculares. Por sua vez, os tumores musculares localizados podem ser decorrentes de ruptura, hemorragia muscular ou tumores musculares (rabdomiossarcoma, angioma, metástase) e presença de granulomas (sarcoidose, tuberculose) e abscessos piogênicos.
Entre as fotos que se apresentam com rigidez, espasmos e cólicas, estão o tétano, a tetania e a doença de Thomsen. Outras vezes, a atrofia muscular é causada por inanição, caquexia neoplásica ou por medicamentos (corticosteróides, vincristina).
As alterações patológicas no volume muscular devem ser distinguidas das diferenças normais que existem entre homens e mulheres e daquelas devidas ao desenvolvimento muscular causado pelo uso predominante de certos grupos musculares. A miotonia congênita observada em exibicionistas de circo ou na pseudo-hipertrofia, como a doença de Thomsen, são exemplos de aumento do volume muscular.
O exame da mobilidade deve ser realizado por grupos musculares localizados, um a um, para detectar alterações focais. A mobilidade geral será então avaliada para investigar anomalias universais. O exame do membro continuará exigindo que o paciente deitado eleve os membros inferiores em 45 °. Essa manobra tem como objetivo avaliar a resposta muscular. Ele então é instruído a fechar os olhos para evitar a correção ocular de anormalidades de mobilidade.
Os membros superiores serão avaliados posteriormente. O paciente sentado é solicitado a elevar os membros a 90 ° e, a seguir, mantê-los elevados com os olhos fechados. Após realizar essas manobras, o examinador deve contrariar esses movimentos para detectar anormalidades na força muscular.