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English por Alberto J. Muniagurria e Eduardo Baravalle
O exame físico do abdome deve ser realizado levando-se em consideração sua divisão topográfica e a localização dos órgãos nos quadrantes correspondentes.
Inspeção
Cicatriz . O abdome pode apresentar cicatrizes cirúrgicas e não cirúrgicas, relacionadas à história clínica do paciente, ou podem aparecer na inspeção sem que o paciente as tenha encaminhado durante o interrogatório. É importante descrever sua condição, localização e tamanho. São cicatrizes cujas bordas proliferam, configurando as chamadas cicatrizes queloides.
As cicatrizes são descritas por sua localização. Os mais comuns são: mediano infra e supraumbilical, paramediano direito ou esquerdo (que segue a borda externa do reto anterior), subcostal direito, cicatrizes na fossa ilíaca direita e na região inguinal. Outras vezes, a cicatriz localiza-se no hipogástrio de forma transversal, e corresponde a uma cicatriz estética de cesariana. Na região lombar podemos encontrar cicatrizes de lombotomia.
Circulação colateral . Pode existir na superfície abdominal e na parte superior dos membros inferiores (Figura 28-1). É visto como veias dilatadas em forma de rede no tórax e abdome e ocorre quando há uma obstrução ao nível da circulação portal ou da veia cava. Na hipertensão portal, o sangue é derivado em parte do ligamento falciforme repermeabilizado, e as veias se dilatam para fora da área umbilical, dando origem à chamada cabeça de água-viva. Na obstrução da veia cava inferior, a circulação colateral se desenvolve no nível das anastomoses parietais; neste caso, o sangue circula de baixo para cima,
Quando há obstrução da veia cava superior, a circulação colateral geralmente não se desenvolve no nível da pele, e o sangue segue pelas veias torácicas para o sistema de veias ázigos.
Pele . A pele do abdômen pode mostrar estrias (Figura 28-2), que são comumente vistas em mulheres grávidas e multíparas. Eles são produzidos pela quebra das fibras elásticas da pele. Também é possível observá-los em indivíduos que sofreram alterações óbvias de peso e em pacientes com grandes tumores. Na síndrome de Cushing, apresentam cor vermelho-vinho, enquanto em pacientes obesos e multíparas são esbranquiçados.
Formulário . O abdome pode ser plano, protuberante, arredondado ou escafoide (retraído). Esses recursos podem ser generalizados ou universais, simétricos ou assimétricos ou em áreas localizadas.
As causas de uma distensão abdominal simétrica são devidas a alterações da parede abdominal ou alterações de seu conteúdo. Entre as causas parietais estão obesidade, edema de parede ou edema generalizado ou anasarca. As alterações de conteúdo podem ocorrer ao nível de um órgão ou da cavidade peritoneal. As alterações na cavidade geralmente estão relacionadas à presença de fluidos na cavidade peritoneal, ou ascite, que quando instalada recentemente, distende o abdome em sua parte central, com eversão do umbigo.
Quando o líquido derramado está no local há muito tempo, ele supera a tensão da parede e distende o abdômen globalmente.
Caracteristicamente, reverte o umbigo. Os órgãos abdominais também podem ser a causa do inchaço simétrico. Assim, por exemplo, inchaço intestinal, gravidez, cisto ovariano e flei paralítica podem causar distensão abdominal. Gravidez e cisto ovariano revertem o umbigo.
Outras vezes, a cavidade peritoneal é ocupada por gás ou ar proveniente da ruptura de uma víscera oca ou que foi introduzido para fins diagnósticos (laparoscopias). As distensões abdominais localizadas dependem das causas da parede (hérnias ou hematomas) ou do conteúdo (pneumoperitônio e aumento visceral ou tumoral). Uma hepatomegalia, um cisto renal, uma esplenomegalia, um cisto do pâncreas podem produzir um aumento localizado do abdome.
Umbigo . Pode ser desviada para cima ou para baixo, para a esquerda ou para a direita, por retrações de parede ou por massas intra-abdominais. Pode ser visto desdobrado ou evertido nos processos que ocorrem com a distensão abdominal: gravidez, ascite, grandes tumores abdominais. A secreção do umbigo pode revelar infecções umbilicais e onfalite; descoloração azulada do umbigo ou região periumbilical pode ser observada em hemorragias retroperitoneais e pancreatite aguda, constituindo manchas de Halsted-Cullen. Hérnias umbilicais também podem ser vistas.
Desenvolvimento muscular . Está intimamente relacionado ao hábito do indivíduo. Às vezes, há hipotonia muscular e um abdome pendular ou avental é observado.
Quando esses indivíduos estão em decúbito dorsal, ele assume a forma de um abdômen batráquio, que pende dos dois lados. É devido a aumentos e diminuições do volume abdominal, com perda do tônus muscular e, às vezes, à ascite de longa data. O abdômen do obus é um abdômen proeminente na região central, em tensão, devido a gravidez ou ascite. Em outras ocasiões, há um grande desenvolvimento muscular que impede que o abdome seja palpado corretamente.
Abdomens retraídos universalmente são vistos na caquexia (Figura 28-5) ou no afinamento extremo com proeminência de formas ósseas (púbis, espinhas ilíacas e arcos costais). É o chamado abdômen punt. A retração universal também pode ser observada em contraturas que acompanham um abdome agudo, meningite, tétano ou cólica no envenenamento por chumbo.
Abdomens retraídos localmente são vistos em casos de órgãos ausentes ou cicatrizes de redução.
Hérnias e eventos . Hérnias (protrusão de uma víscera através dos pontos fracos naturais da parede abdominal) e hérnias (protrusão de uma víscera por defeito dos músculos abdominais ao nível de uma cicatriz cirúrgica) são evidentes na posição em pé, ou quando o paciente levanta a cabeça ou ao realizar manobras de Valsalva positivas. Dentre as hérnias são descritas a umbilical, a inguinal direta (pelo triângulo da fraqueza inguinal), a inguinal indireta (pelo trato inguinal), a crural (pelo orifício crural), a linha branca e a lombar. As hérnias umbilicais são centrais em crianças e acima do umbigo em adultos, e são vistas com mais frequência em mulheres multíparas. As hérnias de linha branca são dolorosas, pequenas e difíceis de diagnosticar.Às vezes, uma diástase ou separação dos retos é observada, o que não tem significado clínico. As hérnias inguinais são mais comuns em homens; os indiretos aparecem através dos pilares do músculo oblíquo maior do abdômen e podem ocupar o escroto.
Auscultação
Antigamente, era dada grande importância à ausculta do abdome, importância que se perdeu nos últimos anos, devido à demonstração de suas deficiências. Assim, são observados quadros de apendicite aguda e hérnias estranguladas com peristaltismo normal; da mesma forma, o abdome silencioso não elimina a possibilidade de obstrução intestinal nem estabelece o diagnóstico de íleo paralítico. A ausculta precede a palpação e a percussão para avaliar o peristaltismo sem estimular o trato gastrointestinal. Para definir os sons peristálticos, deve-se ter grande experiência na ausculta do abdome normal.
Esses ruídos peristálticos podem ser aumentados, diminuídos ou abolidos.
Eles estão aumentados na diarreia e nos estágios iniciais das obstruções intestinais.
Os sons de toque alto sugerem a presença de fluido intestinal e ar pressurizado em um intestino dilatado, enquanto uma sucessão desses sons sugere obstrução intestinal. Quando a contração intestinal ocorre durante uma condição obstrutiva, o som aumentará de intensidade e coincidirá com as manifestações de dor por parte do paciente. Nos períodos entre um acesso ao outro de dor, o abdome pode ficar em silêncio. Os sons peristálticos estão diminuídos ou ausentes no íleo paralítico e na peritonite. No entanto, lembre-se de ouvir o abdome por cinco minutos antes de avaliar a ausência de ruídos intestinais. A sucussão ou soco são obtidos auscultando-se o abdome na região epigástrica e sacudindo o paciente de um lado para o outro.Um ruído característico será ouvido quando as vísceras, especialmente o estômago, estiverem cheias de líquido. É visto na síndrome pilórica.
A ausculta também pode revelar a presença de sopros abdominais. Pode haver sopros sistólicos, "sopros venosos" e fricções. Os sopros sistólicos se assemelham aos sopros de origem cardíaca, dos quais devem ser diferenciados. Estão associados a uma obstrução arterial, seja ao nível da artéria renal, ilíaca, aorta, etc., ou à presença de aneurismas da aorta abdominal.
O achado de sopro ao nível da artéria renal pode ter importância etiológica em pacientes com hipertensão arterial. Murmúrios e fricções podem ser ouvidos tanto na hipocondria, nos tumores do fígado e baço, quanto nos infartos esplênicos. Esfregar na região do fígado indica processo inflamatório do revestimento do órgão e é auscultado coincidindo com os movimentos respiratórios, embora sejam raros, podem ser ouvidos na peri-hepatite gonocócica, abscesso hepático, biópsia hepática recente e em tumores hepáticos. Neste último caso, é acompanhado por um sopro.
Às vezes, um suave "sopro venoso" é ouvido no nível umbilical, ocupando a sístole e a diástole. Sua presença indica a existência de circulação porto-cava e é virtualmente diagnóstica de hipertensão portal.
Sons fetais também podem ser ouvidos. A ausculta é realizada no hipogástrio e é conveniente ter uma referência arterial simultânea palpando o pulso da artéria radial ou femoral da mãe. O batimento cardíaco fetal é grave, melhor ouvido com a campainha do estetoscópio ou o estetoscópio de madeira. Sua ausência pode ser usada para diagnosticar a morte do feto; seu aumento ou diminuição pode indicar sofrimento fetal ou ação de drogas ingeridas pela mãe.
Percussão
Percussão alterna com palpação. É usado para demonstrar a presença de líquido, ou para determinar o tamanho das vísceras, e para diferenciar as massas sólidas das líquidas.
Manobras para determinar a presença de ascite . O abdome deve ser percutido de forma irradiada (Figura 28-3) a partir do umbigo. Quando há ascite, encontra-se uma zona de embotamento com concavidade superior, ao nível dos flancos e do hipogástrio. Usando uma manobra sucessiva (Figura 28-4), a presença de ascite pode ser certificada. Com o paciente em decúbito lateral, golpeie de cima para baixo para determinar a fronteira entre o inchaço e o embotamento. Se o paciente tiver ascite, será verificada uma variação acentuada da linha (sinal de desnível) em relação à linha traçada na manobra anterior.
O sinal da onda líquida é procurado com as duas mãos. Um deles repousa sobre um flanco, com o polegar na zona infraumbilical da linha branca ou alba. Com a outra mão, golpeie o flanco oposto e, se houver ascite, será percebido um duplo golpe ou dupla sensação na mão apoiada. Essa manobra também pode ser realizada com o auxílio de um ajudante que apóia a borda ulnar da mão na parte infraumbilical da linha branca (Figura 28-5), substituindo o polegar do explorador.
Quando houver uma pequena quantidade de ascite (200-300 cm3) o paciente deve ser explorado em pé.
É percutido do apêndice xifóide ao púbis e, se houver líquido, será obtido embotamento no hipogástrio. O cisto ovariano é diferenciado da ascite por meio de manobras percutórias.
Na ascite, a linha de distensão abdominal é côncava para cima, enquanto no cisto ovariano essa linha é convexa para cima.
Outras descobertas . A percussão pode avaliar o tamanho do fígado e do baço e o estado de vazio ou plenitude da bexiga.
Deve-se levar em consideração, ao avaliar o tamanho do fígado, que derrame pleural à direita pode ser confundido com hepatomegalia. Um ângulo hepático do cólon que está na frente do fígado pode enganar e fazer um fígado aumentado parecer menor.
Às vezes, entre o volume normal do pulmão e o embotamento normal do fígado, um som timpânico é obtido à percussão, devido à presença de ar na cavidade abdominal devido à ruptura de uma víscera oca. Este sinal adquire importância nas imagens de abdome agudo.
O baço é atingido em uma área ao nível da linha axilar média no nono, décimo e décimo primeiro espaços intercostais.
Essa percussão permite que o tamanho do baço seja determinado. Não deve ultrapassar o nível da linha axilar média no décimo primeiro arco costal, e não deve atingir a linha axilar anterior no nono e décimo arcos costais anteriormente (Figura 28-6).
A bexiga urinária pode ser percutida na região hipogástrica e, quando distendida pela presença de urina, será delimitada uma borda superior convexa para cima, que pode atingir a região umbilical nos casos de retenção urinária.
No abdome distendido por distensão intestinal, um som timpânico generalizado será obtido.
Palpação
A palpação é uma das manobras semológicas que mais informam no exame físico do abdome.
Ao mesmo tempo, permitirá corroborar os dados coletados na inspeção e percussão. A palpação deve ser realizada com manobras suaves e cuidadosas para evitar a rejeição de exames sucessivos pelo sujeito. A utilidade dessas manobras deve ser explicada ao paciente para obter sua cooperação. Antes de iniciar a palpação, deve-se tossir para aumentar a pressão intra-abdominal e, assim, delimitar uma possível área dolorida.
Desta forma, a dor abdominal causada pela retirada abrupta da mão (um sinal de descompressão) após palpação profunda pode ser evitada na irritação peritoneal. Da mesma forma, a palpação abdominal deve ser iniciada em áreas distantes da área dolorida. Os objetivos da palpação são: 1) verificar a presença de dor, 2) avaliar as características da parede abdominal, 3) demonstrar alargamento das vísceras, 4) existência de massas tumorais, 5) presença de ascite.
Palpação superficial . Naqueles pacientes com suspeita de quadro abdominal agudo, a presença de dor ou hiperestesia cutânea deve ser regularmente pesquisada. Para fazer isso, a parede abdominal é comprimida suavemente em toda a sua superfície. A hiperestesia cutânea é uma forma de dor referida, produzida por irritação visceral ou peritoneal ou por lesão da parede abdominal.
A palpação superficial também é útil para determinar as características da parede abdominal. A tensão da parede abdominal pode ser aumentada, diminuída ou abolida.
Isso é determinado pela palpação de sondagem, ou seja, flexionando os dedos de exame no nível das articulações metacarpofalangianas proximais e interfalangianas.
A tensão da parede pode ser aumentada pelo aumento do desenvolvimento muscular. Para facilitar o relaxamento dos músculos abdominais, o paciente é solicitado a dobrar os joelhos.
Todo o abdome deve ser palpado, incluindo as áreas lombares. O paciente pode ser distraído com diferentes manobras para diferenciar a defesa muscular da contratura muscular. A defesa muscular é produzida por cócegas, medo de machucar e, às vezes, pela falta de explicação do médico ao paciente sobre as manobras a serem realizadas; é voluntário e pode ser superado simplesmente conversando com o paciente e pedindo-lhe que respire profundamente ou dobre os joelhos. A contratura é um reflexo secundário, que ocorre a partir de um processo inflamatório subjacente. Se houver contratura muscular, o abdome permanecerá rígido apesar de todas as manobras de distração utilizadas.
A contratura e seu expoente máximo, a barriga da mesa, são produzidos por irritação peritoneal do metâmero correspondente. A contratura pode localizar-se na região das vísceras afetadas, ou, com a evolução da doença, generalizar-se e produzir a referida barriga em mesa.
Se uma paciente obesa que perdeu peso ou uma mulher grávida que deu à luz recentemente ou um abdômen com ascite de longa data for examinado, a palpação detectará hipotonia muscular.
No abdome agudo ou irritação peritoneal, procure o sinal de descompressão, que consiste em retirar a mão após aprofundá-la; no caso positivo há dor que o paciente coloca no lugar da víscera inflamada. Este sinal tem sua origem na tração peritoneal induzida por movimento repentino. Como já mencionado, existem manobras menos agressivas para avaliar a possibilidade de irritação peritoneal, como pedir ao paciente para tossir ou empurrar.
Outra manobra a se levar em conta na palpação superficial do abdome é aquela usada para diferenciar um tumor na parede de um tumor na cavidade abdominal.
Para tanto, é solicitado ao paciente que flexione a cabeça ou levante os pés, aumentando a tensão dos músculos da parede abdominal. Se a massa for abdominal, desaparecerá com esta manobra e, se for parte da parede, continuará a ser palpada apesar da contração muscular, ou se tornará mais evidente.
Pontos ou áreas dolorosas no abdômen
A dor pode ser causada por inflamação dos tecidos superficiais ou vísceras abdominais.
Para diferenciar uma da outra, é usada a mesma manobra usada para distinguir as massas da parede abdominal das massas abdominais profundas. Isso é conseguido, enquanto a área dolorida é palpada, pedindo-se ao paciente que flexione a cabeça ou levante os pés. Se a dor for superficial, ela permanece inalterada ou aumenta; Por outro lado, desaparece se se originar nas vísceras do abdome.
Por sua vez, a dor pode ser referida ao abdômen por patologias torácicas, como doença pulmonar aguda, ou por doença inflamatória pélvica. Às vezes, essas imagens podem ser acompanhadas de dor na descompressão e rigidez da parede.
Normalmente, a palpação da aorta, fígado, ceco e sigmóide pode ser ligeiramente dolorosa. Classicamente, a dor produzida pela palpação com o indicador e / ou dedo maior na borda externa do reto abdominal na região subcostal, principalmente na inspiração profunda, é descrita como característica da doença inflamatória da vesícula biliar.
Quando, neste caso, a dor interrompe o movimento respiratório, é o chamado sinal de Murphy.
No meio da linha que une o umbigo com a espinha ilíaca ântero-superior está o ponto McBumey ou ponto de dor apendicular. Se for buscada a intersecção da borda externa do reto anterior do abdômen com a horizontal do umbigo, será encontrado o ponto doloroso superior do ureter, e na junção do terço externo com os dois terços internos do linha biliac, o ponto ureteral será encontrado médio, médio. O ponto ureteral inferior é procurado durante o exame retal digital.
Na parede posterior do abdômen deve ser pressionado o ponto onde o último arco costal se junta com a borda externa da massa muscular costovertebral (ponto costovertebral), que topograficamente corresponde à área onde o rim está próximo à superfície da pele. É doloroso nas doenças do parênquima renal, embora às vezes doa na pancreatite aguda e na apendicite retrocecal. Além disso, a fossa lombar deve ser percutida com a borda ulnar do punho para dor (Figura 10-6). Normalmente, o paciente pode relatar uma sensação desagradável, mas não dolorosa. Em caso de inflamação, infecção ou cálculo renal, essa percussão em punho causará dor, por isso a manobra deve ser realizada com cuidado e cuidado.
Palpação profunda
Terminada a palpação superficial, e se as condições de tensão da parede permitirem, inicia-se a palpação profunda. Se houver dor, são palpadas as áreas mais distantes dela, explicando ao paciente a importância de cada manobra. Quando necessário, a percussão acompanha a palpação para delinear e comparar o tamanho e a consistência.
Fígado . O fígado é palpável quando aumenta de tamanho ou consistência; o aumento do fígado é denominado hepatomegalia. Em outras ocasiões, e sem hepatomegalia, o fígado pode ser palpado em indivíduos magros devido à falta de tecido celular subcutâneo, ou em fígados inclinados ou rebaixados devido a enfisema ou abscesso subfrênico. Raramente é palpável em indivíduos normais. Em crianças normais, a margem hepática é freqüentemente palpável, um a dois centímetros abaixo da margem costal. O fígado da criança ficará doente quando ultrapassar dois centímetros da margem costal e aumentar de consistência.
O tamanho do fígado deve ser definido não apenas por palpação, mas também por percussão.
Esta última manobra delimitará o nível superior do órgão. Em condições normais, do limite superior à borda inferior não deve exceder dez centímetros. O tamanho do fígado deve ser informado pelo número de centímetros abaixo da margem costal e, por sua vez, pelo número de centímetros medido do limite superior ao inferior. A cúpula do fígado está no quinto arco costal ao nível da linha hemiclavicular. Pode ser diminuído em indivíduos astênicos. Em condições normais, ele se move com os movimentos respiratórios.
Em indivíduos longilíneos, o fígado pode ser alongado e o lobo direito tende a ser direcionado para a crista ilíaca e, nessas condições, é normal ser palpável. O fígado pode aumentar de tamanho devido ao acúmulo ou infiltração de gordura, glicogênio, glicosídeos, ferro, células amilóides, leucêmicas ou linfomatosas, devido à obstrução biliar, congestão venosa devido a insuficiência cardíaca, congestão inflamatória (hepatite), cirrose hepática e em tumores benignos e malignos, primários ou secundários. As causas do fígado palpável estão listadas na Tabela 28-1.
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Tabela 28-1 Causas de fígado palpável |
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A borda inferior do fígado será romba ou nítida de acordo com as variações no volume do fígado. Essa borda pode ser lisa ou irregular. Na congestão venosa do fígado, ela será romba e lisa e aguda e irregular em alguns casos de cirrose hepática; no fígado metastático pode ser sentido irregularmente.
A superfície do fígado é palpável por varredura profunda e pode ser regular ou irregular. O traçado é uma palpação profunda realizada deslizando a mão sobre a área palpada. Pode ser visto como irregular ou em relevo na cirrose macronodular, fígados metastáticos e tumores primitivos.
A consistência do fígado é percebida durante a palpação da borda inferior, no momento em que os dedos recebem essa borda. Pode ser comprimido suavemente para sentir sua elasticidade. A consistência pode ser elástica suave como observada na hepatite, fibroelástica como ocorre em fígados infiltrados e pedra como ocorre em fígados tumorais.
A palpação do fígado pode ser dolorosa ou indolor. Ele vai causar dor na hepatite, no fígado congestivo da insuficiência cardíaca e nos tumores primitivos do fígado.
Baço . O baço normalmente não deve ser palpado. Antes que um baço palpável se torne visível, há uma área aumentada de embotamento. Daí a importância de perceber a área esplênica.
A esplenomegalia é qualquer aumento do baço e deve ser relatada em centímetros abaixo da margem costal. Quanto maior o tamanho do baço, mais próximo ele estará da linha umbilical; cresce ao longo da linha do arco da quinta e décima costelas. O que é palpável é o pólo inferior do órgão e às vezes também o entalhe. O baço é um órgão palpável superficialmente, ao contrário do fígado. A consistência do baço é aumentada em processos hiperplásicos, congestivos ou infiltrativos, especialmente naqueles esplenomegalia de longa data.
Existem algumas esplenomegalias dolorosas, pois ocorrem na hiperplasia aguda, por exemplo, na endocardite bacteriana e na mononucleose infecciosa, e nos infartos esplênicos.
Em crianças, o baço é frequentemente palpado dentro de um centímetro da margem costal, macio, indolor e sem significado patológico.
Baços grandes podem ter contato lombar e apresentar formação de bola; Ao contrário do rim, o baço tem maior mobilidade respiratória.
Rim . Normalmente, o rim direito pode ser palpado ao nível do flanco correspondente.
O achado de um rim fora de seu lugar usual significa que o órgão desceu; é conhecido pelo nome de ptose renal. Ocorre pela frouxidão do tecido conjuntivo perirrenal ou pelo ganho de peso pela presença de tumores ou cistos. Outras vezes, os rins podem ser palpados devido a malformações congênitas, como o rim em ferradura.
A forma normal do rim pode se perder e assumir diferentes características irregulares produzidas por diferentes anomalias congênitas, como ocorre no rim em ferradura e na ectopia renal, em que os dois rins estão do mesmo lado. A forma também pode ser alterada pela presença de cistos e / ou tumores.
O tamanho está aumentado na hidronefrose, rim policístico, tumores e abscessos.
A superfície pode ser lisa ou gofrada, quando há cistos ou tumores, enquanto a consistência é aumentada nos tumores. Quanto à sensibilidade do rim, sua palpação pode ser dolorosa, por exemplo, em alguns processos infecciosos agudos como abscessos e pielonefrite; e nesses casos a percussão do punho é positiva.
Bexiga urinária e outros órgãos pélvicos . A bexiga urinária geralmente não é palpável.
Quando há obstrução uretral ou com distensão da mesma, a bexiga pode ser palpada no hipogástrio, lisa, sem bordas e dolorida, e a palpação aumenta a vontade de urinar. A percussão ajuda a delimitá-lo, encontrando uma borda convexa para cima. No hipogástrio, podem ser palpados útero grávido aumentado, mola hidatiforme, coriocarcinoma e fibromas. Uma gravidez ectópica, massas ovarianas ou de tecido mole ou ovários aumentados devido à endometriose também podem ser palpados. O exame ginecológico ajudará a diferenciar essas imagens de outras patologias intra-abdominais.
Ceco e cólon sigmóide . O ceco e o cólon sigmóide são palpáveis em indivíduos saudáveis. A dispepsia fermentativa ou indigestão é acompanhada por um ceco distendido, com ruídos hidroaéreos e sensibilidade. Se houver inflamação aguda, diverticulite ou apendicite, a palpação é dolorosa. Haverá dor na descompressão e, eventualmente, contratura na área da víscera inflamada, que pode se generalizar para todo o abdome quando o processo infeccioso se espalha para o peritônio. Nessa situação, pode-se observar hiperalgesia cutânea.
Quando realizada a manobra de descompressão, a dor pode ser referida ao local da víscera inflamada. Assim, a dor à descompressão da fossa ilíaca esquerda pode referir-se à fossa ilíaca direita na apendicite e à fossa ilíaca esquerda quando a fossa ilíaca direita é descomprimida na diverticulite.
Sinais de psoas e obturador às vezes são encontrados na apendicite aguda. O sinal do psoas consiste no aparecimento de dor quando a fossa ilíaca direita é comprimida durante a flexão do quadril com o membro inferior direito estendido. O sinal do obturador é o aparecimento de dor à flexão do joelho e quadril direitos juntamente com a rotação do membro inferior, e é devido à irritação do músculo obturador em condições inflamatórias da fossa ilíaca direita.
Vesícula biliar . Normalmente, a vesícula biliar não é palpável, mas pode ser quando está aumentada por processos litiásicos ou tumorais obstrutivos. Na colecistite aguda, a palpação da área é dolorosa.
Ocasionalmente, a vesícula biliar é palpada no quadrante superior direito com formato arredondado ou piriforme, de consistência elástica, relutante ou flutuante, e de tamanho variável dependendo do grau de distensão, dolorosa ou não; isso, somado à icterícia e à acólia, constitui a chamada síndrome de Courvoisier-Terrier, observada nas neoplasias da cabeça do pâncreas e nas litíases do colédoco.
A vesícula biliar pode ser mobilizada lateralmente ou em pêndulo e também se move com a respiração.
Em raras ocasiões, ele tem contato lombar e rali; carece de fronteiras palpáveis.
Abdômen superior . À palpação do epigástrio, a presença de tumor pulsátil em expansão sugere dilatação aneurismática da aorta. No caso de tumores que têm contato com os grandes vasos, pode ocorrer latejamento, mas não expansão. Nesse momento, a ausculta deve ser realizada em busca de sopros e / ou fricções típicos de anomalias vasculares.
Localização de massas tumorais . À palpação do abdome, pode ser encontrada uma massa ou tumor, que primeiro deve ser definido em termos de sua localização topográfica. A localização topográfica orientará, de acordo com o conhecimento anatômico, sobre a possível origem do tumor; pode ser parte de uma víscera, estar em contato com ela ou não ter relação com um órgão abdominal.
Em relação ao plano muscular superficial, deve-se demonstrar se a massa tumoral está na parede anterior ou na cavidade abdominal. Para isso, o paciente será solicitado a flexionar a cabeça ou levantar os pés, a fim de contrair os músculos abdominais. Se a massa pertence à parede permanecerá inalterada ou se tornará mais aparente. No entanto, ele desaparecerá se estiver localizado na cavidade peritoneal.
Muitas vezes não é fácil delimitar completamente uma massa tumoral, principalmente em abdomens globulares, com paredes musculares desenvolvidas ou com ascite. Portanto, é importante palpar cuidadosa e ordenadamente as vísceras abdominais para ser capaz de descrever bem a massa palpada. A forma, o tamanho em centímetros, os limites (se são claros ou difusos), a superfície, a consistência (se é mole, elástica, fibrosa ou pedra), a mobilidade respiratória e palpação, o contato lombar e a presença ou ausência de batimentos cardíacos (que devem ser auscultados imediatamente) e dor.
Formulário . A forma do tumor palpado será descrita com base em suas características semiológicas. Deve ser dito arredondado, ovóide, piriforme, irregular, evitando comparação com estruturas conhecidas (laranja, etc.).
Tamanho . Ele será descrito em centímetros de comprimento, largura e profundidade. É conveniente que o médico saiba o tamanho de suas mãos e dedos para compará-los com o tumor encontrado.
Limites . Eles são organizados quando claramente diferenciados de estruturas vizinhas e difusos quando não podem ser distinguidos de órgãos adjacentes.
Superfície . Pode ser liso ou sem relevo, irregular ou com relevo, às vezes em relevo.
A irregularidade pode ser ou não uniforme, sendo encontrados relevos do mesmo tamanho ou de tamanhos diferentes. Eles podem ou não ter uma tendência a convergir também.
Consistência . Pode variar de macio a pedregoso, com diferentes níveis intermediários.
Será macio quando tiver a consistência da parede abdominal. Se uma massa com conteúdo líquido for palpada, ela ficará macia quando o líquido preencher a massa, e flutuante quando não produzir tensão na parede.
A consistência é elástica quando a forma da massa varia com a palpação, e nesse sentido o exemplo mais característico é a palpação de uma massa muscular.
Fala-se de consistência fibrosa quando é dura e sua forma não muda, e de consistência pétrea quando a dureza é extrema.
Sensibilidade . Deve ser indicado se a massa é dolorosa ou não à palpação.
Mobility . A mobilidade é descrita em relação aos movimentos manuais feitos pelo explorador; com respiração, geralmente em estruturas musculares do abdômen superior; se bate e / ou se expande; se você tem mobilidade relacionada ao trato digestivo, classicamente chamado de tumor fantasma (meteorismo localizado devido à obstrução intestinal incompleta).
Temperatura . Será descrito em tumores superficiais ou de parede. Por fim, manobras devem ser realizadas para definir as relações da massa tumoral com os planos superficial e profundo.
Todas essas qualidades nortearão a provável origem do tumor.
Assim, por exemplo, um cisto pancreático, um sarcoma de tecidos moles, um cisto renal ou um tumor ceco podem ser exemplos dos anteriores.
Também é possível realizar uma anestesia geral pré-operatória e, em seguida, repetir o exame aprofundado das massas tumorais. Da mesma forma, a anestesia pode ser usada para pesquisar tumores por palpação bimanual, que combina a palpação abdominal com o exame retal ou vaginal.
Ascites . As manobras para demonstrar a presença de ascite já foram descritas no parágrafo sobre percussão. Ocasionalmente, ao aprofundar a mão sobre o quadrante superior direito, o deslocamento do fluido é percebido e, em seguida, colide com o fígado. É o chamado signo do iceberg. O aumento do fígado às vezes é palpável na ascite, como um segundo choque.
Exame retal
Todo homem com mais de quarenta anos deve fazer um exame retal todos os anos; é uma fonte de informação em relação a uma área de difícil acesso por outras técnicas exploratórias.
Em síndromes febris prolongadas devido à presença de prostatite ou abscessos periprostáticos, em pacientes com dor óssea e em pacientes com sangramento retal ou desconforto anal, um exame retal é essencial. A sensibilidade e a especificidade excedem o ultrassom.
A diminuição do tônus do esfíncter anal pode ser verificada em pacientes idosos, em diferentes anomalias congênitas, na mielomeningocele ou após procedimentos cirúrgicos na área. Pode haver aumento do tônus devido à infecção, inflamação da área retal ou pode estar ausente nas lesões neurológicas inferiores. Hemorróidas também podem ser detectadas, vistas como cordões azulados abaixo da linha anorretal. Eles ficam vermelhos e inchados quando trombosados (Figura 28-8, A). O exame de toque retal produzirá dor em casos de abscessos perirretais. Outras vezes, uma diminuição da mucosa retal ou prolapso será observada; às vezes é necessário que o paciente realize uma manobra de Valsalva para realçá-lo.
As fissuras e fístulas anais são facilmente vistas antes do exame retal digital. Escoriações coçantes da região anal podem ser encontradas em pacientes com prurido devido a parasitose intestinal, e lesões fúngicas, dermatite, cancro, verrugas, lesões herpéticas e condiloma acuminado também são descritas na pele do ânus.
Pólipos retais, pedunculados ou sésseis (Figura 28-8, D), adenopatias, tumores metastáticos no peritônio retal (sinal de cassete) também podem ser palpados. Cinquenta por cento dos tumores retais se desenvolvem em uma área ao alcance do dedo examinador (Figura 28-8, C). Ao retirar o dedo, o examinador deve procurar sangue ou realizar o exame de sangue oculto e observar as características das fezes.
Em situações peculiares, corpos estranhos podem ser encontrados. A próstata deve ser sempre palpada. Nos casos de câncer de próstata, ela será tocada maior que o normal, com aumento da consistência (que pode se tornar pedregosa), perda de sua forma normal, fixa e irregular, e até mesmo o desaparecimento de seus limites. A hipertrofia protética benigna é muito comum em homens com mais de cinquenta anos. Tende a apagar o sulco médio, é simétrico e indolor, de consistência elástica e com limite superior difícil de palpar. Em outras ocasiões, percebe-se que a próstata apresenta consistência aumentada, dolorida e com áreas de fibrose; Isso corresponde à prostatite crônica, embora seja difícil de diagnosticar pelo toque retal.A prostatite aguda é muito dolorosa e nelas a consistência e a temperatura aumentam; nesses casos,
Os cistos sacrococcígeos ou pilonidais são congênitos e são encontrados na linha média no nível sacrococcígeo. Freqüentemente, drenam uma secreção escassa e pode ser complicada por fístulas e abscessos.