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English Juan Manuel Bonelli
INTRODUÇÃO
Este capítulo sobre Imagens Cardiovasculares Não Invasivas do Adulto reúne a maioria dos métodos diagnósticos usados nas patologias cardiovasculares mais frequentes.
As recomendações são guias e sugestões que fazem referência a patologias específicas e pacientes em geral; sua aplicação ficará a critério do médico assistente, dependendo da disponibilidade do método, da experiência da central de operação e das características individuais de cada caso particular.
ECOCARDIOGRAFIA
INTRODUÇÃO
A ecocardiografia é atualmente a técnica de imagem mais utilizada na prática cardiológica clínica, pois permite uma avaliação completa das estruturas e funções cardíacas, paracardíacas e vasculares.
A obtenção de imagens em tempo real, portabilidade, ausência de exposição à radiação, acessibilidade e baixo custo comparativo, em relação à quantidade e qualidade das informações prestadas, torna-a a Técnica de escolha para o diagnóstico e acompanhamento de grande parte das doenças cardiovasculares. doenças, bem como sua relação com uma ampla gama de imagens na prática clínica geral.
As imagens derivadas da ecocardiografia permitem, quase sempre, chegar a um diagnóstico eficaz para o manejo dos pacientes; auxiliam nas decisões terapêuticas, na determinação da resposta às terapias e permitem obter preditores da evolução dos pacientes.
Imagens bidimensionais (2D) ou tridimensionais (3D) definem com precisão o tamanho, volume e função das câmaras cardíacas, a espessura das paredes ventriculares, a anatomia e função das válvulas e o tamanho dos grandes vasos .
Onda de pulso (PW), onda contínua (CW) e Doppler colorido fornecem medidas de velocidades de fluxo e permitem a avaliação da hemodinâmica e pressões intracardíacas, detectando e quantificando a presença de estenose, regurgitação ou outras condições de taxas de fluxo anormais.
A ecocardiografia também complementa ou substitui muitas outras tecnologias na tomada de decisão clínica e na avaliação das alterações funcionais e estruturais após intervenções terapêuticas.
As limitações relacionadas à dependência de janelas acústicas adequadas podem ser superadas na maioria das oportunidades com o uso de sondas intraesofágicas e melhorias na qualidade da imagem. Nesse sentido, desenvolvimentos recentes em ecocardiografia, como imagens harmônicas, transdutores de banda larga, ecocardiografia 3D e o desenvolvimento de novas técnicas (Doppler tecidual, strain, speckle tracking, etc.), têm ampliado a aplicação da técnica, com maior crescimento em seu uso clínico.
CARDIOLOGIA NUCLEAR
INTRODUÇÃO À IMAGEM DA PERFUSÃO MIOCÁRDICA POR RADIOISÓTOPOS
A Cardiologia Nuclear constitui uma das ferramentas mais sólidas para o diagnóstico, informação prognóstica e estratificação de risco da doença coronariana.
As sociedades científicas reconhecem a utilidade do método por meio de Diretrizes baseadas em evidências, fornecidas por vários ensaios clínicos em quatro décadas de experiência e com dezenas de milhares de pacientes incluídos, sendo a perfusão miocárdica uma das ferramentas mais importantes na prática cardiologista clínico e cardiologista intervencionista .
Loong et al., Em sua metanálise publicada em 2014 com 79 estudos, que incluíram 8.964 pacientes, concluem que a técnica tem sensibilidade de 86% e especificidade de 74%. Outra metanálise, que incluiu 29 estudos com 20.963 pacientes acompanhados por 28 meses, mostrou que um SPECT normal tem uma taxa anual de eventos de 0,7% (1-3).
O SPECT disparado por ECG melhorou ainda mais a sensibilidade e especificidade do método, que é da ordem de aproximadamente 90-97% e 75-83%, respectivamente, com valor preditivo negativo próximo a 100% (4-6).
Protocolo de aquisição de imagem no estudo de perfusão miocárdica
Existem várias modalidades, equipamentos e radiotraçadores. A técnica mais utilizada na prática clínica é a perfusão miocárdica Spect (Tomografia Computadorizada de Emissão de Fóton Único) com aquisição de gated-SPECT (SPECT disparado). Consiste na injeção intravenosa de um radiotraçador em duas etapas: esforço e repouso.
O radiotraçador mais utilizado atualmente é o tecnécio 99m sestamibi devido à sua disponibilidade e custo, embora existam outros no mercado como o tálio-201.
A fase de exercício consiste em injetar o radioisótopo no pico máximo do teste ergométrico durante o maior aumento possível da FC. Se o paciente não consegue se exercitar ou não atinge a FC desejada, a urgência é realizada farmacologicamente, com vasodilatadores como a adenosina ou o dipiridamol.
O SPECT disparado, nos 2 estágios, utiliza a sincronização da aquisição com o ECG ou a onda R para obter parâmetros de motilidade global e segmentar, fração de ejeção e volumes ventriculares.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR CARDIOVASCULAR
Caracterização de tecido
Um dos maiores potenciais da Cardio-RM é a capacidade de caracterizar o tecido miocárdico de acordo com suas propriedades de relaxamento, fornecendo informações diagnósticas importantes. Esta caracterização do tecido é baseada na determinação da presença de edema miocárdico (T2 STIR), hiperemia capilar (T1 com contraste ev), gordura (T1), deposição de ferro (T2 *), necrose celular e / ou fibrose focal (realce tardio) e , nos últimos anos, por meio de novas técnicas como mapeamento T1, fibrose difusa.
A sequência de realce tardio permite não só detectar focos de dano irreversível, seja necrose ou fibrose ou ambos, com ótima resolução espacial e correlação patológica, mas também diferenciar com alta especificidade de acordo com seu padrão e extensão intramiocárdica as diferentes cardiopatias são necróticos isquêmicos ou não (21, 22). Além disso, é um excelente método para caracterizar as diferentes massas intra-extracardíacas (tumores).
Avaliação morfológica
A cardio-RM é considerada o método preferido (padrão-ouro) para avaliação dos volumes, massa e função ventriculares. As diferentes técnicas utilizadas, principalmente as sequências cine (precessão livre em estado estacionário), permitem um excelente delineamento da interface miocárdio-sangue além de obter diferentes planos para a medida dos volumes cardíacos com alta acurácia e reprodutibilidade sem pressuposto geométrico (10). É importante ressaltar que os volumes devem ser indexados de acordo com a idade, sexo e superfície corporal (para os quais existem tabelas de normalização) (11).
Por outro lado, além da quantificação dos volumes, é viável a medição precisa da espessura da parede, determinando com precisão os segmentos hipertróficos e, portanto, a identificação dos diferentes fenótipos da cardiomiopatia hipertrófica como causa da IC (12), a áreas de adelgaçamento parietal no caso de cardiopatia isquêmico-necrótica e avaliação de trabéculas e, portanto, a relação não compacta / compacta para diferenciar a cardiomiopatia não compacta dos diferentes tipos de cardiomiopatias com hipertrabeculação (13).
Além disso, a ressonância magnética cardíaca (Cardio-MRI) é uma técnica de imagem não invasiva que, por meio de um protocolo direcionado, pode avaliar as características morfológicas e funcionais do VD (81, 82). É considerado o padrão ouro para avaliação dos volumes do VD e da motilidade regional (83), na suspeita de cardiomiopatia arritmogênica VD-VE.
Limitações da Cardio-MRI no estudo de pacientes com IC
Dadas as propriedades eletromagnéticas do ressonador, pacientes com IC com marca-passo ou cardioversor-desfibrilador implantável não devem ser submetidos a um estudo de cardio-ressonância magnética, embora isso possa mudar no futuro. de novos dispositivos compatíveis com um ressonador.
Considerando a prevalência de FA em pacientes com IC, a acurácia dos estudos funcionais é limitada na presença desse tipo de arritmia.
O uso de gadolínio deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal com TFG <30 ml / m / m3 ou insuficiência renal causada por síndrome hepatorrenal, independentemente do grau desta. Isso porque está associada a uma condição rara conhecida como fibrose sistêmica nefrogênica (47).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CARDÍACA
A tomografia computadorizada cardíaca é uma modalidade de imagem que permite, por meio da angiografia coronária por tomografia computadorizada (CTCA), detectar ou excluir de forma não invasiva a presença de doença arterial coronariana, quantificar o grau de estenose e caracterizar o tipo e morfologia das placas coronárias. Por outro lado, também fornece a análise de cavidades cardíacas, válvulas, miocárdio e volumes cardíacos (1-10).
Do ponto de vista tecnológico, tomógrafos multislice (multislice) de 64 ou mais cortes são atualmente considerados adequados (estado da arte) para a realização de um estudo CTCA; Há um outro espectro de equipamentos que varia em número de cortes (128; 256), número de linhas (128; 320) e número de tubos de raios X (tubo simples ou duplo).
O uso racional e justificado da ATC é importante, levando em consideração o escopo e as limitações da técnica, o ambiente clínico e as características do paciente. Na população-alvo do CCTA, encontramos (3-10):
- suspeita de anomalias coronárias.
- risco baixo ou intermediário de doença cardíaca coronária, incluindo pacientes com dor torácica e resultados laboratoriais e de ECG normais, que não são claros ou inconclusivos.
- dor torácica não aguda.
- sintomas novos ou agravamento, quando os resultados de um teste de esforço anterior eram normais.
- resultados do teste de estresse que são inconclusivos ou inconsistentes.
- novo episódio de insuficiência cardíaca com função ventricular esquerda reduzida e risco baixo ou médio de doença cardíaca coronária.
- risco médio de doença cardíaca coronária antes de cirurgia cardíaca não coronária.
- enxertos de bypass coronário.
Como todo método diagnóstico que utiliza radiação, seu uso deve ser responsável. A dose de radiação efetiva expressa o efeito biológico potencial da radiação em um tecido exposto e é expressa em milisieverts (mSv).
Conclusões
Os avanços significativos que surgiram na tomografia computadorizada permitiram otimizar os estudos cardíacos. Atualmente são realizados com alta resolução temporal, espacial e de contraste, em poucos segundos e com baixas doses de radiação.
As futuras máquinas de TC cardíaca certamente melhorarão a qualidade da imagem com sistemas mais robustos e reduzirão ainda mais as doses de radiação, resultando em novas aplicações no campo da cardiologia.
UTILIDADE DE ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADA POR MULTIDETETORES EM PATOLOGIA AÓRTICA CRÔNICA Multidetetor
A angiografia por tomografia computadorizada (angio-TCMD) é um método altamente eficaz para avaliar a anatomia da árvore arterial.
A aquisição de imagens isovolumétricas permite que toda a árvore arterial seja estudada com enorme precisão, tanto no plano axial quanto nos planos coronal e sagital, e a obtenção de múltiplos planos oblíquos que permitirão uma correta medida da aorta em todo o seu trajeto. , evitando falsas apreciações nos casos de rotas muito tortuosas.
As reconstruções tridimensionais (3D) fornecem informações relevantes para o planejamento de eventuais intervenções cirúrgicas ou endovasculares.
Também permite reconhecer patologias das estruturas e órgãos adjacentes que podem estar associadas a patologia aórtica.
A angiotomografia computadorizada (angiotomografia) é um método complementar de grande relevância que permite o diagnóstico diferencial das diferentes síndromes aórticas agudas (dissecção, hematoma de parede e úlcera penetrante) com grande precisão.
TRIPLE RULE OUT
A avaliação da dor torácica aguda e seu diagnóstico diferencial no serviço de emergência é um problema complexo para o emergentologista e, ao mesmo tempo, um problema de saúde pública de grandes consequências. As causas clinicamente mais relevantes de dor torácica aguda que devem ser diferenciadas no pronto-socorro são principalmente embolia pulmonar aguda, síndrome aórtica aguda e doença coronariana, que se apresenta como síndrome coronariana aguda.