Síndromes pericárdicas

Oscar Salva

É o envolvimento do pericárdio por diferentes aspectos e causa um conjunto de sinais e sintomas, alguns próprios, outros cardíacos e outros correspondentes à doença de origem.

O pericárdio envolve o coração como uma bolsa fechada sobre grandes vasos. É constituída por uma porção serosa e outra fibrosa. A serosa possui uma lâmina visceral sobre o epicárdio e uma lâmina perietal firmemente presa às extremidades fibrosas. Entre eles existe um espaço conhecido como “reserva pericárdica”, que contém entre 30 e 50 cm3 de líquido com caráter transudado e pressão intracavitária menor que –2 mm Hg na expiração e –5 mm Hg na inspiração. O saco é pouco extensível e móvel devido aos seus ligamentos.

Há inervação sensorial nas porções inferior e posterior do pericárdio parietal e, por estar em contato próximo com a pleura diagramática esquerda, recebe fibras do nervo frênico. A inervação parassimpática é vagal, enquanto a inervação simpática é por ramos cardíacos.

A vascularização é extensa, mas não sistematizada, desde as raterias mamária interna, diafragmática superior e inferior, brônquica e tireoidiana. A drenagem venosa é feita através do sistema acigos e das veias diafragmáticas superiores, enquanto os linfáticos são tributários das cadeias frênicas traqueobrônquicas e dos nódulos infradiafragmáticos.

É prático agrupar as doenças pericárdicas em quatro síndromes: pericardite aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva.

Existem múltiplas causas de pericardite: idiopática, neoplásica (primária ou secundária), infecciosa, traumática, hipotireoidismo, amiloidose, colesterol, sarcoidose, imunológica, droga ou radiação, hemodiálise, uremia, infarto agudo do miocárdio, cirurgia cardíaca, etc.

Pericardite aguda

É de início agudo, na maioria das vezes de causa infecciosa ou inespecífica, podendo ser fibrinoso, hemorrágico e com algum derrame associado.

Sintomas e sinais . O motivo mais frequente da consulta é a dor no peito, de intensidade e propagação variáveis, pontiagudas ou opressivas, simulando dor coronária. Irradia-se para o pescoço, costas e ombros, aumenta com a tosse, inspiração, deglutição e alterações de decúbito, como torção dorsal, lateral ou torácica, e diminui na posição sentada, com inclinação para frente. Sua duração é variável, de dias a semanas.

O sinal mais característico é a fricção pericárdica, mas sua ausência não o exclui. Deve ser investigado com a campainha do estetoscópio em todos os decúbitos, expiração e em toda a região pericárdica. É superficial e rugoso e possui três componentes: A) componente pré-sistólico, devido à sístole atrial; B) componente sistólico, devido à sístole ventricular ec) componente diastólico, durante o enchimento rápido.

Os dois últimos são os mais frequentes e, às vezes, apresentam uma cadência oscilante. Sistólica, às vezes única, deve ser diferenciada de sopros.

A febre é muito frequente, com curvas térmicas que variam de dias a semanas. Freqüentemente, é acompanhada de derrame e taquipnéia superficial, devido à dor causada pela respiração.

Pode haver palpitações devido ao envolvimento atrial, com cordantes com arritmias supraventriculares.

Exames complementares . Um ECG normal não descarta a pericardite. Pode haver supradesnivelamento de ST da concavidade superior com T positivo no plano frontal e em V% e V &. Com a evolução o ST fica nivelado e o T torna-se negativo, às vezes por muito tempo. A lacuna PR é comum e tem maior valor diagnóstico.

A radiografia de tórax pode mostrar silhueta cardíaca normal, na ausência de derrame, ou de tamanho maior, com bordas retificadas, se houver aumento moderado do líquido pericárdico. Na síndrome de Dressler, acrescenta-se pleurisia com ou sem derrame pleural e infiltrados pulmonares.

A ecocardiografia é o método mais simples para detectar espessamento e derramamento. Mostra zonas livres de eco, apenas na sístole, na região posterior, se o vazamento for pequeno; sistólica e diastólica, se moderada; e se for maior que 150 ml, aparecerá na frente da face anterior.

O laboratório é inespecífico e depende da etiologia. Pode haver leucocitose com neutrofilia e elevada sedimentação de eritrócitos.

O exame do líquido obtido por punção subxifóide auxilia no diagnóstico de pericardite neoplásica, tuberculose purulenta, etc.

A biópsia do pericárdio , antes da extração do líquido, permite o exame anatomopatológico, cultura, imunofluorescência, etc., da amostra.

Derrame pericárdico

É a presença de mais de 50 ml de líquido na cavidade pericárdica, podendo ser de pequeno ou grande volume, sem ou com grande repercussão hemodinâmica; o último depende mais da velocidade com que o derramamento é formado.

As mesmas causas que causam a doença pericárdica podem levar a um acidente vascular cerebral. A existência deste último não implica em inflamação do pericárdio, pois o quadro pode ser decorrente de hemorragia intrapericárdica por aneurisma de aorta, trauma torácico, uso de anticoagulantes ou pode ser um transudato por insuficiência cardíaca congestiva, síndrome hipoproteinêmica , insuficiência renal crônica ou mixedema. O quilo pericárdico, por sua vez, é decorrente de uma ruptura do ducto torácico.

Em um grande número de pacientes com derrames crônicos com duração de meses ou anos, sem grandes manifestações hemodinâmicas, a causa é desconhecida. Nesses casos, a anamnese pode servir de guia se houver história de uma condição anterior compatível, como infecções, trauma, cirurgia cardíaca, infarto agudo do miocárdio, etc.

Sintomas e sinais . No exame físico, não há sinais conclusivos, a menos que as pressões intrapericárdicas sejam tão altas a ponto de obstruir a diástole.

Em 50% das efusões com volume apreciável, não se percebe atividade cardíaca nem impulso ventricular esquerdo. A percussão mostra um alargamento da área fosca do precórdio. Pela ausculta, os tons são abafados ou distantes e a taquicardia sinusal é frequente. Sinais e sintomas pulmonares, vias aéreas e disfagia também podem aparecer. Com o aumento da pressão intrapericárdica, surgem sinais de tamponamento, como diminuição da pressão arterial sistólica, pressão de pulso arterial, aumento da pressão venosa e pulso paradoxal.

Testes complementares . O ECG pode ser normal, embora o comum seja que os complexos elétricos sejam de baixa tensão.

A radiografia de tórax também pode ser normal se o derrame for escasso ou mostrar uma silhueta cardíaca aumentada em proporção ao derrame. Vai-se observando o apagamento progressivo dos arcos normais da silhueta até que, com um conteúdo superior a 250 ml, adote o formato de uma pêra ou garrafa. Os campos pulmonares estarão limpos e os hilos normais.

A ecocardiografia é o método mais conveniente, específico, sensível, de baixo custo e reprodutível sem derramamento de sangue. Em meio à magnitude do derramamento e classificado em: a) menor b) moderado, c) grave. Também pode ser usado para realizar uma punção com agulha direcionada para extrair fluido e fazer a biópsia do pericárdio.

Os outros métodos, como ganmagrafia isotópica, cateterismo, fonocardiograma e laboratório fornecem poucos dados úteis.

Tamponamento cardíaco

É o resultado desse aumento da pressão intrapericárdica que dificulta o enchimento diastólico do coração. Portanto, o débito cardíaco, a pressão arterial sistólica e a amplitude do pulso arterial são reduzidos, surgem taquicardia sinusal e pulso paradoxal, e no pescoço há ingurgitamento jugular com onda x rápida e profunda.

Essa situação ocorre quando o líquido se acumula rapidamente e não requer grandes quantidades para ser produzido. Um ferimento de punção envolvendo o coração causará um tamponamento com apenas 20 ou 30 ml de sangue no saco pericárdico. Com os primeiros 10 ml, a pressão intrapericárdica aumenta pouco porque ocupa o volume de reserva do pericárdio; mas, além desse volume, a pressão do saco aumenta abruptamente à medida que o pericárdio não se distende, o que explica por que tão pouco líquido leva ao tamponamento.

O tamponamento, portanto, depende das pressões intrapericárdicas: entre 8 e 10 mm Hg o tamponamento é leve; 10-15 mm Hg, moderado; e acima de 15 mm Hg, grave. À medida que a pressão intrapericárdica aumenta, a expansão diastólica ventricular diminui, a dificuldade de esvaziamento atrial aumenta e a pressão média no átrio esquerdo aumenta, com o consequente aumento da pressão venosa pulmonar, pressão arterial pulmonar e pressões no ventrículo direito, átrio direito, e veia cava.

A pressão ventricular aumenta rapidamente no início da diástole, o que causa fechamento precoce das válvulas auriventriculares e redução do volume minuto com diminuição da pressão aórtica e hipotensão arterial. Aqui seriam acionados mecanismos compensatórios que, ao aumentar as catecolaminas, aumentariam o inotropismo para elevar a fração de ejeção, que, junto com a taquicardia, tentaria restaurar o volume minuto e, por vasoconstrição, aumentar a pressão arterial.

O aumento do tônus venoso e do volume sanguíneo determinam a hipertensão venosa necessária para manter o gradiente venoauricular e preservar o enchimento cardíaco.

O pulso paradoxal consiste em uma diminuição anormal da pressão arterial sistólica durante a inspiração. É normalmente cerca de 10 mm Hg. É observada em 70 a 90% dos casos de tamponamento, embora não seja prova disso, já que também é obtida na doença pulmonar obstrutiva, mas por outro mecanismo. No tamponamento os mecanismos seriam: durante a inspiração o enchimento do coração direito seria maior e, portanto, seu débito aumentaria, o que não acontece com o ventrículo esquerdo, cujo volume sistólico aumenta no início da expiração, devido ao atraso circulatório pulmonar.

O maior enchimento à direita durante a inspiração, que é normal, persiste durante o tamponamento, aumentando ainda mais a pressão intrapericárdica e diminuindo a pré-carga do ventrículo esquerdo.

A transmissão da pressão negativa intratorácica ao coração dificulta o enchimento e o esvaziamento. A descida do diafragma e do mediastio traciona o pericárdio na inspiração, aumentando a pressão dentro do saco.

Sintomas e sinais . Os achados do exame físico variam de acordo com a gravidade, desde sinais leves de insuficiência cardíaca congestiva com pulso paradoxal até choque pálido, sudorese, sonolência e oligoanúria.

As veias do pescoço estão ingurgitadas com uma pressão venosa de 20 ou mais mm Hg, e há uma descida x acentuada, reconhecível como sendo sincronizada com o pulso carotídeo. O nível jugular cai ligeiramente na inspiração.

Taquicardia, hipotensão e diminuição da pressão de pulso são quase constantes, como uma expressão de baixo débito cardíaco. O pulso paradoxal não é encontrado em pacientes em choque.

Exames complementares . O ECG pode ser normal ou de voltagem diminuída, mas o típico é a alternância elétrica dos complexos QRS, P e T.

A radiografia de tórax é normal ou mostra sinais de derrame.

À ultrassonografia, nota-se diminuição do diâmetro do ventrículo direito, com colapso precoce do trato e mobilidade anormal do coração, em forma de oscilação produzida por alternância elétrica.

O estudo hemodinâmico por cateterismo confirma o diagnóstico ao estabelecer que as pressões intrapericárdicas e as quatro câmaras são iguais na diástole. Haverá um aumento da pressão venosa central e pulmonar. O atriograma direito mostrará um colapso x proeminente com diminuição ou desaparecimento da bola y.

A pericardiocentese tem um duplo propósito, um diagnóstico e outro terapêutico; a extração de pequenas quantidades de líquido para análise reverte rapidamente o padrão de entupimento.