Português 
Español 
English Alberto J. Muniagurria
A doença arterial periférica consiste na alteração dos sistemas arterial, venoso e linfático.
Síndromes arteriais
Doença arterial obstrutiva periférica crônica
A doença arterial obstrutiva periférica crônica é um problema clínico comum, caracterizado pela diminuição do suprimento de sangue oxigenado aos tecidos dos membros. Seus sintomas são caracterizados por um quadro de dor que se amplia com o esforço, circunstância em que há maior necessidade de fluxo sanguíneo, e por alterações tróficas progressivas associadas à falta de oxigênio.
A causa mais frequente é a aterosclerose, que afeta principalmente os membros inferiores. Quando a doença ocorre em jovens, geralmente do sexo masculino, fumantes e com envolvimento dos membros superiores, a causa mais provável é a tromboangeíte obliterante ou doença de Leo Buerger. Nesse processo, a isquemia periférica aguda pode se desenvolver sem história prévia de doença arterial (Tabela 9-1).
Fisiopatologia . A aterosclerose é uma doença das artérias de grande e médio calibre.
Começa quando uma lesão na íntima arterial ocorre por meio de uma perda de células endoteliais de revestimento com exposição de células musculares lisas a lipídios céricos e plaquetas circulantes, o que causa deposição de lipídios, proliferação de células musculares lisas e formação de estrias de gordura. A proliferação celular, que é o evento-chave na aterogênese, é estimulada por vários mitógenos, incluindo lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e fatores de crescimento. derivadas das plaquetas, que atuam ao nível dos receptores celulares. A formação de trombo e a vasoconstrição arterial ocorrem então na área de lesão endotelial, na superfície das placas fibrosas e principalmente nas áreas necróticas expostas da placa ulcerada. Esses mecanismos carregam,
O fluxo pode ser reduzido repentinamente quando ocorre uma hemorragia de placa ou descolamento de um fragmento de placa com embolização em um território distal
Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose, pode-se citar:
colesterol. Os níveis acima de 200 mg / dl identificam. pessoas com risco potencial; de 240 para cima o risco é alto e aumenta. com valores crescentes. As lipoproteínas de alta densidade (HDL), por sua vez, mobilizam o colesterol dos tecidos periféricos para o fígado para excreção e representam um fator protetor contra o desenvolvimento de doenças vasculares.
Cigarro . Existe uma relação direta dose-resposta entre o número de cigarros fumados e a doença arterial obstrutiva crônica.
Hipertensão . Possui um forte componente genético, também estando relacionado à obesidade e à dieta alimentar: alto consumo de Na, baixo consumo de K e Ca.
Os três citados constituem os principais fatores de risco de acordo com os últimos estudos populacionais.
Idade . Nos últimos anos, tornou-se claro que o processo de aterogênese começa na adolescência, com incidência de crescimento abrupto após 30-35 anos.
Sexo . A incidência é maior no sexo masculino.
História da família . É um fator de risco quando há história de doença vascular na juventude.
Race . A raça negra é afetada com mais freqüência.
Diabetes . É um fator de risco especialmente importante para o desenvolvimento dessa condição. A vida sedentária, o estresse e o uso de estrogênios e progestagênios induzem uma tendência à trombose.
| Tabela 9.1 Doença arterial obstrutiva periférica crônica | |
| 1 | Aterosclerose obliterativa |
| dois | Tromboangite obliterante |
| 3 | Arterite (doenças do colágeno, arterite temporal, aortopatia medial idiopática ou doença de Takayasu) |
| 4 | Trauma (doença arterial oclusiva ocupacional crônica da mão e compressão arterial |
Tromboangeíte obliterante é uma lesão não ateromatosa de artérias, veias e nervos. Afeta caracteristicamente as pequenas artérias: das mãos e dos pés, com um intenso componente inflamatório que nos estágios finais leva à obstrução. arterial e venosa. A patogênese é obscura, embora a associação com o tabaco seja claramente definida. Recentemente, alterações nas respostas imunes humoral e celular foram descritas.
As fístulas arteriovenosas podem ser congênitas ou adquiridas. Estes; Estas últimas são consequência de traumas de feridas penetrantes, doenças malignas, infecções ou aneurismas arteriais. As fístulas arteriovenosas cirúrgicas são usadas para diálise na insuficiência renal crônica.
Nas síndromes de compressão vascular torácica, as estruturas neurovasculares são comprimidas ao sair do tórax e ao nível do pescoço devido à existência de costelas cervicais que se fixam à primeira costela por meio de faixas de tecido fibroso.
Sintomas . Os sintomas de insuficiência circulatória nos membros inferiores estão diretamente relacionados à falta de oferta de oxigênio. A claudicação intermitente, caracterizada pelo aparecimento de dor aos esforços, está relacionada à sua magnitude e ao grau de obstrução arterial. A localização é na região glútea e na coxa nas lesões aorto-ilíacas, na panturrilha nas lesões femoropoplíteas e na região tornozelo e pé nas lesões do tronco poplítea e tibiofibular. É conhecido como o sinal do vitral; o paciente sabe a distância que pode percorrer e para periodicamente para evitar ou aliviar a dor, que desaparece um ou dois minutos após a parada. Deve ser diferenciado da pseudoclaudicação devido à compressão do disco herniado do.
espinha lombar; o último é aliviado apenas sentando-se e não parando. Quando está associada à impotência em homens de meia-idade, envolve envolvimento da aorta terminal e das artérias ilíacas e é conhecida como síndrome de Leriche.
O outro grupo de sintomas que adquire importância é constituído pelos que aparecem em repouso, e se caracteriza por dor, às vezes acompanhada de parestesia e formigamento. Isso ocorre quando há vários níveis de obstrução circulatória ou devido à obstrução de um segmento crítico onde as colaterais também estão ocluídas. A dor em repouso surge na posição horizontal e tende a ser aliviada quando as pernas ficam penduradas na beira da cama, o que favorece o fluxo sanguíneo. Ulceração e gangrena das áreas distais é o corolário da evolução desse processo. Em pacientes com diabetes mellitus, acrescenta-se a existência de neuropatia periférica, com perda da sensibilidade tátil, termoalgésica e profunda e do tônus simpático.
As úlceras que acompanham a neuropatia são indolores e se instalam nos locais de pressão, por exemplo, no nível. da cabeça. dos metatarsos.
A tromboangeíte obliterativa, mais comum em jovens fumantes do sexo masculino, é caracterizada por uma história de flebite superficial, fenômeno de Raynaud e claudicação intermitente nos membros superiores e inferiores.
Os sintomas de formigamento, parestesia e dor nos membros superiores que aparecem em certas posições que comprimem o plexo braquial, sugerem síndromes de compressão neurovascular torácica; que geralmente são devidos à presença de uma costela cervical presa por faixas fibrosas à primeira costela.
Sinais. Em condições isquêmicas crônicas, palidez e lesões tróficas são observadas nos membros inferiores. A pele é atrófica, brilhante e fina com. ausência de pelos, unhas espessadas com pontes longitudinais transversais e incisadas e acúmulo de material cornificado embaixo, desaparecimento do tecido celular subcutâneo e atrofia muscular. À palpação, a pele está fria e isso é confirmado. diminuição ou desaparecimento de um ou mais pulsos.
Um arrepio pode ser palpado na presença de uma fístula arteriovenosa. Murmúrios são ouvidos na área de obstrução, que podem se tornar aparentes após o exercício. Um sopro contínuo indica a presença de uma fístula arteriovenosa, caso em que a compressão da artéria aferente a faz desaparecer. No caso de uma grande fístula, a compressão da artéria aferente causa bradicardia reflexa (sinal de Branham). A elevação dos membros inferiores afetados a 45º produz pele pálida e esvaziamento venoso em 30 segundos (Tabela 9-2).
Ao baixar as pernas a palidez demora mais de 10 segundos para desaparecer, aparecendo um rubor cuja intensidade máxima pode ser apreciada após 4 minutos. Da mesma forma, há um atraso no enchimento venoso, que, se não existir; As varizes devem ocorrer normalmente em um período de menos de 15 segundos.
Teste de Allen . É usado para determinar a patência da circulação ao nível das artérias radial e ulnar da mão. Com a mão do paciente em repouso, apoiada na coxa, o polegar do médico comprime a artéria radial até o colapso, devendo então o paciente abrir e fechar a mão alternadamente. Se o enchimento arterial rápido não ocorrer na abertura da mão, é provável que haja obstrução do fluxo ulnar. Algo semelhante ocorre com a artéria radial ao comprimir o ulnar.
Metodologia de estudo. É baseado em registros de atividade hemodinâmica e é complementado com avaliação anatômica.
A avaliação hemodinâmica consiste no registro do volume do pulso (pletismografia) e na técnica de ultrassom Doppler.
A avaliação anatômica é realizada por meio de estudos ultrassonográficos bidimensionais, que medem de forma útil e segura a configuração dos vasos desde o abdome até a aorta poplítea.
A arteriografia é o procedimento mais preciso para determinar o estado anatômico da árvore arterial e geralmente é realizada antes da cirurgia.
Doença arterial obstrutiva aguda
A oclusão súbita do fluxo sanguíneo produz um conjunto de sintomas e sinais que variam com a localização e extensão da lesão e com a presença ou ausência de circulação colateral.
Fisiopatologia . As causas mais comuns de oclusão arterial aguda são embolia e trombose. A embolia se origina na grande maioria dos casos em coágulos separados do coração por arritmias como fibrilação atrial, ou por infarto do miocárdio, doença valvar reumática e endocardite. bacteriana; raramente vem de um mixoma atrial esquerdo.
A trombose arterial oclui os vasos previamente lesados pela aterosclerose.
Sintomas e sinais . O início da oclusão arterial aguda ocorre rapidamente em uma a duas horas, sendo precedido ou não de sintomas e sinais de insuficiência arterial crônica de acordo com a existência ou não de doença obstrutiva prévia. O sintoma predominante é a dor, que começa na forma de formigamento e parestesia, para se transformar em pouco tempo em uma dor muito forte. É acompanhado de frieza, dormência, palidez e fraqueza.
Os sinais são caracterizados por uma diminuição distal da temperatura, que é determinada com o dorso da mão e comparada com a do outro membro. A assimetria de pulso é um sinal importante.
Às vezes, a largura de pulso perto da oclusão pode ser maior do que no membro não afetado. O membro afetado apresenta coloração mais pálida, principalmente quando está pendente.
Ocorre uma perda de sensibilidade tátil e dolorosa à medida que a condição progride. Hemorragias subcutâneas, contraturas musculares e áreas focais de gangrena ocorrem em um período de seis horas.
Arritmias e sopros podem ser encontrados como expressão da origem do êmbolo.
Metodologia de estudo . A história e o exame físico estabelecem o diagnóstico. É importante avaliar a extensão da oclusão e o estado anatômico da circulação colateral usando o
Doppler e arteriografia, que podem fornecer informações importantes.
| Tabela 9-2. Duração da palidez com elevação dos membros | |
| Grau de palidez | Duração do levantamento |
| 0 | Sem palidez em 60 segundos |
| 1 | Palidez definida em 60 segundos |
| 2 | Palidez franca em 60 segundos |
| 3 | Palidez definida em 30 segundos |
| 4 | Palidez horizontal |
Síndromes venosas
As veias varicosas geralmente afetam os sistemas venosos safeno maior e menor. São veias dilatadas, tortuosas, valvuladas, incompetentes. Não foi demonstrado um vínculo hereditário real e a etiologia permanece obscura; nas mulheres, é agravado por fatores hormonais no decorrer da puberdade e menopausa, ou com aumento da pressão intra-abdominal, como ocorre na gravidez.
Eles podem ser primários ou secundários. As primárias são decorrentes da lesão da parede do vaso ou alteração das válvulas venosas; aqueles secundários a processos obstrutivos da veia iliofemoral ou cava.
Episódios sucessivos de trombose venosa produzem alterações irreversíveis na parede venosa e nas válvulas que causam sintomas residuais crônicos.
Durante a atividade muscular da marcha, as veias são comprimidas, produzindo circulação centrípeta e centrífuga, bem como em direção às perfurantes e, portanto, em direção ao sistema venoso superficial.
Esse jogo de pressões, ao longo dos anos, leva aos sintomas e sinais característicos das síndromes pós-trombóticas.
Sintomas e sinais . Produzem alterações estéticas acompanhadas de manifestações causadas por queixas de peso e fadiga que se acentuam com o passar das horas. A elevação dos membros inferiores melhora os sintomas. Edema que aumenta ao longo do dia, dor, pigmentação da pele e úlceras supramaleolares podem ocorrer sucessivamente. secundário interno a trauma menor. A fibrose subcutânea é adicionada.
Metodologia de estudo . História e exame físico definem a síndrome. O estudo Doppler e a venografia nos casos duvidosos completam a avaliação.
Oclusão venosa aguda ou tromboflebite
Pode ocorrer nas veias superficiais ou no sistema venoso profundo.
Tromboflebite superficial . É de causa química ou de origem obscura. O trajeto venoso é extremamente doloroso, tanto espontaneamente quanto à palpação. Existe eritema e edema.
É acompanhado por febre.
A metodologia do estudo inclui questionamento, exame físico e um Doppler para detectar trombose do segmento afetado.
Tromboflebite profunda . É uma das doenças vasculares hospitalares mais comuns. É devido ao repouso no leito para doenças prolongadas, doenças malignas do pulmão, pâncreas e trato gastrointestinal, contraceptivos, coagulação intravascular disseminada, complicações pós-parto.
O quadro é caracterizado pelo aparecimento súbito de edema, principalmente em membros inferiores, dor não relacionada ao exercício, que melhora com a elevação do membro, dilatação das veias superficiais, sinal de Homans positivo, aumento da temperatura local. A embolia pulmonar pode ser a apresentação da imagem.
Em relação à metodologia do estudo, a administração de fibrinogênio marcado com 125I deve ser feita antes do início da trombose. O estudo Doppler e a pletismografia ajudam a definir a imagem.
Síndromes linfáticas
Linfedema é o acúmulo anormal de linfa nas extremidades, secundário a processos infecciosos com trombose linfática, parasitas (filariose) que obstruem os ductos, congênito por falta de formação dos ductos, traumático por lesões, operações, queimaduras, irradiações, alérgicas por exposição a drogas, associada a obstruções, venosas, malignas por obstrução e invasão por células neoplásicas; e idiopática ou essencial (doença de Milroy).
É caracterizada por um edema frio e indolor; progressiva, que melhora pouco com o repouso, acompanhada de fibrose secundária e sem godet. As mudanças de cor ocorrem nos estágios finais. Eles não respondem aos diuréticos. Para estudá-lo, a linfografia é utilizada em casos selecionados.