Atelectasia

Carlos R. Salvarezza

Alguns autores consideram que atelectasia e colapso são sinônimos. O colapso é a diminuição do volume de um segmento, lobo ou pulmão, enquanto a atelectasia é a redução do volume, mais reabsorção de ar alveolar subsequente a uma obstrução ou perda de surfactante. Em ambas as patologias, a circulação é preservada.

A traqueia é dividida em dois roncos que se separam e vão em direção ao hilo pulmonar correspondente onde penetram no pulmão e o cruzam até a base, dando numerosas ramificações. Os brônquios principais são divididos em brônquios lobares e estes em segmentares, que por sua vez continuam a se dividir até formar os bronquíolos respiratórios, os ductos alveolares e os sacos alveolares; os alvéolos nascem das paredes deste último.

A superfície alveolar é coberta por uma fina película de lipoproteína chamada surfactante, que é sintetizada no pulmão a partir do glicerol. O surfactante reduz a tensão superficial de dois alvéolos, favorecendo sua estabilidade e evitando o colapso dos mesmos, além de contribuir para manter os alvéolos secos, evitando a transudação de líquidos.

Fisiopatologia

Os mecanismos pelos quais ocorre a atelectasia são vários.

Obstrução. A obstrução completa e rápida de um brônquio de certo tamanho pode ser causada por envolvimento endobrônquico ou compressão extrínseca.

As causas endobrônquicas são: tampões mucosos, coágulos sanguíneos, corpos estranhos, tumores broncogênicos benignos e malignos, metástases endobrônquicas, cicatrizes da mucosa brônquica.

Compressão extrínseca mais frequentemente causada por linfadenopatia de várias origens, tumores extrabrônquicos e aneurismas.

Quando ocorre obstrução brônquica, a pressão total do ar aprisionado se aproxima de 760 mm Hg e a soma das pressões parciais do sangue venoso é menor que a atmosférica. Em seguida, o ar difunde-se para o sangue lentamente (horas ou dias) e há adesão das paredes alveolares. Após algumas horas, o ar absorvido é substituído por edema.

Perda de surfactante. No recém-nascido, o ar inspirado na primeira respiração geralmente distende os ductos alveolares e as respirações subsequentes fazem o mesmo com os alvéolos. Esse processo é auxiliado pelo filme de surfactante, que reduz a tensão superficial dos alvéolos e permite que se expandam com menos esforço.

A pressão no circuito pulmonar da criança até o nascimento é igual à sistêmica: nessa época, cai drasticamente cerca de dez vezes. Ocasionalmente, e por razões não exatamente conhecidas, ocorre severa constrição das pequenas artérias pulmonares e aretríolas, o que causa isquemia e dano ao epitélio alveolar com perda de surfactante e atelectasia. Essa síndrome é chamada de desconforto respiratório agudo do recém-nascido e apresenta alta mortalidade.

Outra doença que pode causar atlectasia devido à perda de surfactante é a embolia pulmonar.

Colapso . A compressão externa do pulmão gera colapso pulmonar. A ausência de obstrução brônquica permite que as secreções drenem livremente e previnam infecções. Derrames pleurais, pneumotórax, toracoplastias podem causar colapso do pulmão.

A ventilação colateral que ocorre através dos poros Kohn (comunicação interalveolar), Lambert (bronquíolos alveolares) e Martin (interbrônquico), evita a reabsorção de pequenas áreas colapsadas.

Sintomas e sinais

As pequenas atelectasias geralmente são assintomáticas, tanto que as grandes atelectasias podem se apresentar com tosse, geralmente seca, dispneia espontânea ou de esforço e dor referida à área afetada. Quando infeccionam, expectoração e hipertermia são adicionadas. Os sintomas também dependem da funcionalidade do parênquima pulmonar e da patologia que o originou.

Para que o exame físico seja positivo, a atelectasia deve ser de determinado tamanho.

À inspeção, apenas grandes atelectasias apresentam imobilidade respiratória e puxão intercostal. As vibrações vocais são diminuídas ou abolidas na palpação, enquanto na percussão é detectado embotamento ou submatidez. Na ausculta, o som respiratório é diminuído ou abolido.

Metodologia de estudo

A anemnese e o exame físico têm pouco valor no diagnóstico de atelectasia e permitem apenas um diagnóstico presuntivo.

Radiografia de tórax . De frente e de perfil, permite o diagnóstico de atelectasia pulmonar, lobar e segmentar.

Atelectasia . O pulmão afetado desvia-se para a parede torácica posterior e também para o coração, enquanto o pulmão saudável hernia pela linha média.

A imagem radiográfica é de uma opacidade homogênea de todo o hemitórax afetado, com o mediastino e a traquéia se desviando para atelectasia, o hemidiafragma elevado e o pulmão saudável inflado abaulando atrás do esterno no hemitórax doente (pneumonocele). Na projeção lateral, a atelectasia é de difícil visualização porque sua borda anterior não produz uma imagem nítida e sua densidade equilibra a radioluscência do pulmão hiperinsuflado.

Atelectasia lobular . Os sinais são os seguintes: há radiopacidade com deslocamento das fissuras, os vasos dos lobos adjacentes se separam e se curvam em direção à telectasia, a traqueia desvia em direção ao hemitórax afetado nos lobos superiores e o hilo se move para cima. Em raras ocasiões, o hilo desce para atelectasia do lobo inferior.

Atelectasia segmentar . Os sinais radiográficos são semelhantes aos da atelectasia lobar, mas muitos deles são difíceis de reconhecer porque o volume da atelectasia é pequeno. A radiografia de perfil é muito útil para delimitar o segmento doente.

Tomografia linear. Tomografia axial computadorizada . Esses métodos são mais facilmente reconhecíveis para atelectasia, mas raramente são indicados, pois as radiografias de tórax frontal e de perfil são suficientes para estabelecer o diagnóstico.

Broncografia . Ele detecta interrupção brônquica, mas é excepcionalmente indicado pelos motivos já citados.

Laboratório . Os dados dependem da etiologia da atelectasia.

Fibrochoscopy . Permite estudar a árvore brônquica até os orifícios subsegmentares. Lesões endobrônquicas e estreitamento da luz brônquica podem ser vistos devido à compressão extrínseca. É o método mais importante para estudar a etiologia da atelectasia.