Português 
Español 
English Carlos R. Salvarezza
A cavitação pulmonar é uma perda de substância secundária à remoção de pus ou tecido necrótico, ou à evacuação de cistos (Figura 16-1).
Uma grande variedade de processos destroem o parênquima indiscriminadamente: alvéolos, brônquios, vasos e interstícios.
O conjunto de sintomas e sinais produzidos pelas cavidades constituem a síndrome cavitária.
Etiopatogenia
Para uma cavitação limpa detectada clinicamente, é necessário que ela atenda a uma série de condições: tamanho, localização, comunicação brônquica, condensação do parênquima circundante, conteúdo e estado de suas paredes. Essas condições são regidas por leis fundamentais.
Volume mínimo . Nenhuma lesão pulmonar pode causar sinais estetoacústicos se não ocupar volume suficiente e, em geral, bastante grande. Caso contrário, o som respiratório da região vizinha se espalha pela área lesionada. O tamanho não deve ser inferior a 3 a 4 cm.
Profundidade . uma lesão pulmonar distante da superfície, em uma região central, não é descoberta por manobras semiológicas.
Transmissão . Esta lei se refere exclusivamente a sopros, cuja transmissão depende dos seguintes fatores:
- se houver alteração patológica ao nível da laringe (paralisia ou destruição das cordas vocais), não ocorre sopro.
- É fundamental que a via aérea seja permeável; se estiver obstruído (tumor broncogênico, corpo estranho), o sopro não se origina.
- Se a largura do tórax estiver muito diminuída, como ocorre na paralisia diafragmática, o sopro não ocorre. Se a amplitude for exagerada, como no enfisema, a intensidade do sopro pode aumentar.
Complacência . Na fibrose pulmonar difusa, com complacência muito diminuída não se origina.
Às leis analisadas corresponde adicionar outras condições necessárias para definir as características da síndrome:
Condensação pericavitária . Pode ou não existir, ter uma espessura grande ou pequena.
Conteúdo . Pode ser líquido ou com queijo.
Paredes . Liso ou fraturado.
As causas da síndrome são várias:
Tuberculose . A cavitação é uma característica da tuberculose. Deve-se ao esvaziamento do material caseoso em consequência da evolução desfavorável de uma lesão broncopneumônica.
Carcinoma broncogênico . Pode cavitar devido à perda de substância necrótica central dentro da massa tumoral. Outro mecanismo é a obstrução de um brônquio, com infecção, necrose e cavitação no parênquima pulmonar distante do tumor; ocorre em tecido não neoplásico (Fig. 16-2).
Abcesso primitivo do pulmão . São aqueles que se instalam em um parênquima previamente saudável. Os germes chegam ao pulmão das seguintes maneiras:
- broncogênico. Os germes anaeróbios predominam, embora os germes aeróbios também estejam associados. Para que ocorra, são necessárias doenças predisponentes, diminuição ou abolição dos mecanismos de defesa do sistema respiratório e focos infecciosos da cavidade orofaríngea passíveis de aspiração.
- Hematogênica. Esses abscessos são geralmente chamados de pneumatoceles e são causados por estafilococos que vêm de uma infecção longe do pulmão.
Cistos congênitos . Eles podem ser os seguintes:
- Cisto broncogênico. É uma anormalidade de localização intrapulmonar ou mediastinal. Quando se comunica com um brônquio, remove o líquido e dá origem a uma qualidade de parede fina.
- Cistos de sequestro pulmonar. São formações císticas, uma anomalia de uma área do parênquima pulmonar, que apresentam características diversas: únicas ou múltiplas, comunicadas ou não com brônquios, irrigadas por uma artéria anormal que surge da aorta (geralmente abdominal), drenada por pulmões veias, não hereditárias e que podem ser intra ou extralobulares.
- Cisto alveolar. Inclui as seguintes variedades: pequenas vesículas subpleurais e bolhas de enfisema (que também podem ser adquiridas) e bronquiectasia cística.
Cisto hidaitídeo . Produzido por um parasita denominado equinococo granular.
Carcinoma metastático . Apenas 4% dos tumores metastáticos cavitam e geralmente são de células escamosas.
Linfomas . A doença de Hodgkin pode invadir o parênquima pulmonar, tornar-se necrótica e cavitar.
Micose . As lesões de coccidioidomicose e histiplasmose freqüentemente cavitam.
Outras causas . Infarto pulmonar, pneumoconiose, granulomatose de Wegener, pseudocistos pulmonares traumáticos, panarterite nodosa, nódulos de artrite reumatóide.
Sintomas e sinais
As cavidades podem ser assintomáticas, mas quando produzem sintomas os mais comuns são os seguintes:
Tosse . Pode ser seco ou acompanhado de secreções.
Expectoração . De acordo com as características do escarro, existem vários tipos: seroso (fluido, espumoso), mucoso (transparente ou opalino, gelatinoso, aderente), mucopurulento (viscoso, amarelado), purulento (mais viscoso, verde-amarelado, geralmente organizado em três camadas), numular (cada expectoração tem uma forma redonda de moeda), hemoptóica (sangue misturado com os outros componentes), hemoptise (sangue puro), enferrujada (expectoração pegajosa de necrose de tecido), cristalino (líquido de cristal de rocha).
Os sinais só são confirmados quando as condições são indicadas na análise da fisiopatologia da síndrome cavitária.
A inspeção é irrelevante para o diagnóstico presuntivo de uma cavidade.
À palpação, as vibrações vocais variam de acordo com o grau de condensação pericavitária. Quando é importante aumentam, quando não existe são diminuídos.
Na percussão, o volume pode ser aumentado quando a cavidade é grande, rasa e vazia. Se contiver líquido ou se a condensação pericavitária for considerável, verifica-se o embotamento.
Fig 16-3
Na ausculta das cavidades superficiais, de certo tamanho, paredes lisas, comunicando-se com brônquio, e com condensação pericavitária, aprecia-se que atuem como ressonadores, modificando o timbre do ruído laringotraqueal transmitido. Originam o sopro cavitário ou cavernoso que é intenso, predomina na inspiração, tem tom baixo e timbre oco. O sopro é mais facilmente percebido quando a cavidade é mais superficial; quando é pequeno, longe da superfície e com abundante tecido condensado, o sopro adquire as características de um tubo. Quando as cavidades têm mais de 6 cm de diâmetro, são criadas vibrações secundárias que geram o chamado sopro amfórico.Possui timbre metálico e tonalidade mais baixa que a cavernosa. Podem ser ouvidos estalidos.
Fig 16-4
Metodologia de estudo.
O diagnóstico presuntivo da síndrome cavitária é feito pela anamnese e exame físico. O diagnóstico de certeza por exame radiográfico. A imagem radiográfica típica é composta pelos seguintes fatores: imagem nítida, condensação pericavitária, nível de fluido horizontal e brônquio de drenagem. Esses sinais são perfeitamente observados em sua totalidade, especialmente os últimos.
Uma vez diagnosticada a imagem da cavitria, é necessário encontrar o agente etiológico que a originou.
Anamnese .
A história de tuberculose e de exposição a essa doença, somada a uma síndrome de impregnação bacilar e hemoptise, sugere a cavidade dessa etiologia. Abscesso broncogênico primitivo deve ser suspeitado se dados de alcoolismo, cárie dentária, evolução subaguda e expectoração fétida forem coletados. A possibilidade de sofrer de carcinoma broncogênico é grande se o paciente for homem com mais de 40 anos, fumante e consultar para escarro hemoptóico. A história geográfica é importante para suspeitar de hidatidose, coccidioidomicose e histoplasmose. Ter uma malignidade extrapulmonar leva a metástases cavitárias. Um foco séptico estafilocócico extrapulmonar em uma criança na primeira infância sugere pneumatocele.O sequestro pulmonar é caracterizado por ser assintomático; o mesmo ocorre com os cistos broncogênicos. A bronquiectasia é suspeitada por expectoração profusa e purulenta que é acentuada por mudanças na posição. As adenopatias mediastinais bilaterais orientam o diagnóstico dos linfomas malignos.
Exame físico.
As chances de um exame físico do tórax contribuir para o diagnóstico diferencial das cavidades são mínimas. Adenopatias supraclaviculares e metástases em outros órgãos podem ser encontradas em pacientes com carcinoma broncogênico e tumores originados em outros tecidos, localização extratorácica na tuberculose, micoses, granulomatose de Wegener e nódulos reumatoides. Também é possível encontrar em linfomas malignos.
Estudos complementares.
Exame radiográfico . Radiografias convencionais. A localização e distribuição, segmentar ou não, são mostradas com a frente e o perfil correspondentes. Para estudar a região apical, utiliza-se uma posição caudoapical, que permite uma melhor visualização dessa região.
A caverna tuberculosa pode ser única ou múltipla, pequena ou grande, e é mais frequentemente localizada no segmento apical do lobo inferior e nos segmentos apical e posterior do lobo superior (Fig. 16-
3). Pode ser de nível hídrico com parede de 2 a 5 mm de espessura e contornos lisos ou irregulares.
O carcinoma broncogênico geralmente se apresenta como uma imagem aerolar irregular e de parede espessa (Fig. 16-4), ocasionalmente saliente dentro da cavidade (sinal de rocha). Às vezes, a parede é muito fina, produto de uma necrose quase total do tumor. Raramente é um abscesso distal à obstrução brônquica devido à neoplasia. A distribuição é segmentar, mas não seletiva.
O abscesso broncogênico primitivo é geralmente único, de parede espessa, com nível hidroaéreo e localização preferencial nos segmentos apicais do lobo inferior (Figura 16-5) e segmentos posteriores do lobo superior.
Os abscessos hematogênicos, produzidos predominantemente por estafilococos (pneumatoceles), são múltiplos bilaterais, periféricos, de paredes finas e sem distribuição segmentar.
Os cistos broncogênicos que estabelecem comunicação com um brônquio formam uma cavidade de parede fina, frequentemente com nível hidroaéreo.
Os cistos de sequestro pulmonar são vistos como cavidades quando infeccionam e drenam para um brônquio. Têm paredes finas, com ou sem nível de hidro-ar; a localização usual é a região posteroinferior do lobo inferior direito.
As vesículas subpleurais são de pequeno diâmetro, múltiplas, localizadas no segmento apical do lobo superior, e geralmente não são visualizadas nas radiografias convencionais.
As bolhas de enfisema são profundas, grandes, de paredes finas ou não reconhecíveis. Eles comprimem o parênquima pulmonar saudável.
As bronquiectâncias císticas podem ser evidenciadas como aerolas de 1 a 2 cm de diâmetro, de paredes finas e localizadas em um ou mais segmentos ou lobos.
O cisto hidático é visto como uma cavidade quando um brônquio se abre e o ar entra entre o cisto e o pulmão ou diretamente dentro do cisto, após evacuar parte de seu conteúdo. O ar contido entre a adventícia e a membrana cística dá origem a uma hiperclareza conhecida como enfisema perivesicular ou perineumocisto (Fig. 16-6). À medida que o ar continua a penetrar na adventícia, ele se desprende até que a membrana parasitária seja fissurada e parte do fluido hidático escape por um brônquio. A membrana germinativa se dobra, separando-se da adventícia e sendo visualizada radiologicamente como uma imagem de arco duplo (Fig. 16-6) que é composta por um arco superior (adventícia), um arco intermediário (germinativo) e um semicírculo inferior que corresponde a o resto. do líquido cístico.Ao continuar a evacuar, o membranum dobra devido ao aumento da pressão do ar e aparece sobrenadante no líquido (imagem camalot fig. 16-6). Alguns dos sinais de cisto hidático podem ser vistos em micetomas e coágulos intracavitários.
A metástase escavada solitária não tem características distintivas.
Na doença de Hodgkin, uma ou mais cavidades podem ser vistas, acompanhadas por linfadenopatia mediastinal bilateral e hilar.
A cavidade da coccidioidomicose pode ser lisa ou de paredes espessas, associada ou não a doença do parênquima circundante, única ou múltipla. Geralmente está localizado no segmento anterior dos lobos superiores.
Aspergillus ou micetoma candidiásico é uma colonização não invasiva e não invasiva de uma cavidade pré-existente em um paciente com imunocompetência normal. A imagem radiográfica é de uma opacidade irregular dentro da cavidade; Conforme o micetoma cresce, um menisco falciforme característico pode permanecer.
Tomografia linear . É indicado quando o parênquima circundante, envolvimento pleural, sobreposição de tecido estelestal, tecido mole, opacidade cardiovascular e do diafragma, mascaram a cavidade. É útil para demonstrar e deve ser solicitado quando o quadro clínico e radiológico o sugerir.
Broncografia . É indicado para detectar bronquiectasia cística,
Centelografia e tomografia axial computadorizada . São solicitados de forma limitada para estudar cáries.
Exame laboratorial . A leucocitose polimorfonuclear predominante e a anemia tóxica são encontradas em abscessos primitivos, cistos infectados e bronquiectasias. A eosinofilia é encontrada no cisto hidático, principalmente se houver ruptura, e na doença de Hodgkin. A sedimentação de eritrócitos é acelerada em processos infecciosos e neoplásicos. As hemoculturas podem ser positivas em abscessos, preferencialmente hematogênicos. Arcocinco é positivo para cisto hidático. A sorologia de coccidioidomicose e histoplasmose é útil para o diagnóstico se for positiva em títulos suficientemente altos.
Estudos de escarro são muito úteis. A inspeção macroscópica pode revelar expectoração purulenta (bronquiectasia e abscessos), numular (tuberculose), heptóica (carcinoma broncogênico), hemoptise (tuberculose), fétida (abscesso anaeróbio), cristalina (fissura de um cisto hidático). Os esfregaços de escarro geralmente mostram bacilos álcool-ácido resistentes na tuberculose; células neoplásicas em carcinoma broncogênico e metastático; ganchos de escólex na hidatidose.
Reações intradérmicas . É um paciente com cárie tuberculosa, a reação tuberculínica intradérmica é positiva, quando não há afecção anergizante associada (Sarcoidose, AIDS). Quando as reações intradérmicas para coccidioidomicose e histoplasmose são positivas, elas apontam para essas duas micoses. A reação intradérmica de Casoni pode ser positiva na hidatose.
Punção transcricotireoidiana . É extremamente útil para determinar o agente etiológico em abscessos broncogênicos infectados, cistos e bronquiectasias.
Broncoscopia de fibra óptica . É indicado na maioria dos pacientes com lesões cavitárias, embora o diagnóstico pareça óbvio. O material de biópsia é retirado de todo o tecido considerado anormal no exame visual e as secreções são coletadas para análise. A porcentagem de positividade é alta nos carcinomas broncogênicos e na tuberculose.
Biópsia de linfonodo . As adenopatias palpáveis devem ser biopsiadas para obtenção de material para o diagnóstico de carcinomas e linfomas. Se nenhuma adenopatia palpável for encontrada, biópsia de linfonodo pré-escalênico e / ou mediastinostomia são indicadas.
Angiograma . O sequestro pulmonar é diagnosticado quando a presença de uma artéria aberrante originando-se da aorta é demonstrada angiograficamente.
Toracotomia . Só é indicado quando o diagnóstico específico não é obtido após investigação completa. Sua receita é excepcional.