Câncer de esôfago

Oscar M. Laudanno, seminário de Ronald Estrada

O carcinoma de células escamosas (CE) e o adenocarcinoma (AC) representam mais de 95% dos tumores esofágicos; e melanoma maligno e linfomas primários são raros.

O CE. Está associada a ideias básicas deficientes em vitaminas e minerais, com alimentos ricos em nitrosaminas (legumes em conserva, com a ingestão de álcool, principalmente bebidas brancas e também é vista com mais frequência em bebedores de mate com água muito quente)

O esôfago sofre alterações carcinomatosas em várias doenças predisponentes, como acalasia, esôfago de Barret, estenoses esofágicas crônicas, síndrome de Plummer-Vinson e tilose.

Entre os pacientes com acalasia, tratados ou não, observa-se um intervalo de 20 anos entre o diagnóstico de acalasia e o desenvolvimento de SE:

Estenoses crônicas podem levar a CE. Possivelmente devido à estase alimentar (aumenta o tempo de contato das nitrosaminas com a mucosa esofágica), esofagite e hiperplasia epitelial.

A tilose é uma doença autossômica dominante rara que se manifesta com hiperceratose das palmas das mãos e plantas dos pés e está associada a uma incidência de 95% de CE

Sintomas e sinais

O câncer de esôfago pode se localizar no terço superior, médio ou inferior, com sintomas que variam de acordo com a localização, embora a localização mais comum da EC seja o esôfago médio. O principal sintoma é disfagia ; para que a disfagia apareça, o processo deve afetar dois terços de sua luz, e já é um câncer avançado. A disfagia, sensação consciente da passagem do alimento pelo esôfago, começa gradativamente, primeiro com dificuldade para o trânsito de sólidos, depois semissólidos e finalmente líquidos; ou seja, é uma disfagia progressiva. Junto com a disfagia, também ocorre odinofagia , como uma sensação de lesão quando o alimento sólido passa.É quando o paciente aponta o local onde o alimento fica preso e refere dor, em qualquer lugar da região esternal.

Outras vezes, o paciente apresenta disglusia , dificuldade para engolir e, neste caso, o câncer pode estar localizado no esôfago cervical ou eventualmente no esôfago distal. A disglusia quase sempre ocorre devido ao distúrbio motor gerado pelo retardo do trânsito esofágico; sua demonstração radiológica é chamada de síndrome valecular . As valéculas e seios periformes tornam-se opacos com o bário. Estes também são vistos na acalasia do esfíncter esofágico superior e inferior e inicialmente na miastenia gravis.

A disfagia é acompanhada por uma perda de peso marcante no paciente, fato que inicialmente guiará o câncer de esôfago, uma vez que disfagias benignas ou funcionais, como a acalasia, geralmente são acompanhadas por um peido estável. Na acalasia existe a chamada disfagia paradoxal, em que o paciente dá bem as primeiras mordidas, mas depois engasga com os líquidos. De qualquer forma, há pacientes que desenvolvem câncer na região da cardiotuberosidade e, devido à destruição secundária do plexo mioentérico, apresentam disfagia paradoxal, por desenvolverem uma acalasia orgânica ou um megaesôfago secundário. É comum que um paciente com câncer de esôfago cervical tenha hipersalivação, devido à irritação local de esofagite. Ele engasga com sy saliuva.

Um adulto com mais de quarenta anos de idade que começa com disfagia progressiva tem câncer de esôfago até prova em contrário. Isso é verdade em mais de 70% dos casos. A disfagia progressiva pode levar à afagia , quando o bloqueio é completo. O paciente pode acabar em caquexia.

A disfagia também pode ser o início de uma doença do mediastino ou cervical, seja por compressão ou por invasão extrínseca, e, nesse sentido, a doença mais conspícua é o câncer de pulmão. Pacientes idosos geralmente apresentam uma patologia associada, como uma hérnia de hiato deslizante. A hérnia hiatal não deve causar disfagia; portanto, quando existe, geralmente é causada por esofagite estenosante ou câncer de esôfago. O esôfago de Barrett, que é uma alteração da mucosa das vísceras devido à intensa esofagite de refluxo, leva à formação de úlceras pépticas, devido à progressão da mucosa gástrica no esôfago distal, e predispõe ao câncer de esôfago.Pacientes idosos também apresentam frequentemente distúrbios funcionais do esôfago, como o esôfago espasmódico, com suas ondas terciárias,

Existem cânceres de esôfago que se escondem sob sintomas como dor retroesternal e também azia ; a dor retroesternal do tipo angina esofágica é produzida por refluxo com ou sem acompanhamento de azia.

A anorexia é um sintoma tardio de câncer muito avançado, assim como a astenia e a adinamia. As regurgitações também são finais, assim como o sangramento gastrointestinal superior ou hematêmese. O câncer de esôfago pode surgir com algumas de suas complicações, como a irradiastinite esofágica fistulosa e supurativa, o estágio final do câncer de esôfago. O exame físico mostra um paciente magro, eventualmente com nódulos Troisier (supraclaviculares).

Metodologia de estudo

O diagnóstico é baseado, de um lado, na radiografia do esôfago com duplo contraste, e do outro na esofagofibroscopia, com biópsia da lesão e citologia.

Raio-x de duplo contraste do esôfago . Permite realizar uma mucosografia em camada delgada. A presença de ar no esôfago causado por pós efervescentes produz um duplo contraste com imagens ilustrativas e permite o diagnóstico de pequenas lesões, na forma de placas localizadas, ou lesões ulcerativas ou vegetantes incipientes. Quando o câncer está avançado e ocupa dois terços da luz, a radiologia mostrará os defiladeros irregulares típicos, estenosntes infiltrativos e dilatação suprastrictural; além das imagens lacunares grosseiras ou falta de preenchimento e as ulcerações com fístulas geralmente mediastinais.

Esofagofibroscopia . Permite visualizar a lesão cancerosa, geralmente típica, sã, sangrante, irregular, ulcerovegetante-infiltrativa, na qual as biópsias permitirão o diagnóstico etiológico, evidenciando um carcinoma epidermóide ou um adenocarcinoma. A citologia é feita ocasionalmente.

Tomografia computadorizada . A invasão local do esôfago médio é bem demonstrada pela TC. E detecta metástases ou distância de órgãos sólidos e linfonodos subdiafragmáticos.

Ressonância magnética . Para avaliar a invasão mediastinal e metástases hepáticas.

Ultrassom endoscópico . Serve para o estadiamento do tumor com mais precisão do que a TC.