Síndrome pilórica

Oscar M. Laudanno

É definida como uma condição caracterizada por vômitos, geralmente alimentos, nunca biliosos, contendo alimentos ingeridos há mais de 12 horas, geralmente vários dias, acompanhados ou não de desidratação acentuada e perda de peso. Em geral, o chamado vômito retentivo ocorre no sujeito adulto, no qual é possível verificar o tipo de alimento e o momento de sua ingestão. Por outro lado, o lactente, desde os primeiros dias de nascimento, começa com regurgitações freqüentes de leite até por volta dos quinze dias de vida, quando a síndrome pilórica já está instalada, apresenta regurgitações de leite marcadas que levam progressivamente à desidratação e evidente perda de peso. . Outras vezes, a síndrome pilórica não se instala gradualmente, mas de forma abrupta,com epigastralgia e vômitos incoercíveis intensos, geralmente mucosos e ácidos, sem bile; é uma obstrução pilórica aguda.

O conceito de síndrome pilórica é convencional, uma vez que as diferentes causas podem estar presentes nas regiões do antro, piloro ou duodeno, acima da ampola de Vater; Além disso, tais etiologias podem estar localizadas na luz e na parede, ou atuar por compressão ou invasão extrínseca da região antropiloroduodenal.

No lactente, a hipertrofia congênita do piloro, produzida por uma acentuada hipertrofia e hiperplasia da camada muscular, nunca é total; em outras palavras, algo passa pelo piloro, configurando uma síndrome incompleta. O diagnóstico é facilmente feito com uma radiografia gastroduodenal seriada, onde será observado um estômago atônico; uma injeção de metoclopramida permitirá visualizar um piloro fino e alongado que pode se tornar palpável como um verdadeiro pão.

Um corpo estranho (caro, peludo, moedas, etc.) pode ser impactado no canal pilórico e causar uma síndrome pilórica, com dor epigástrica e vômitos que serão inicialmente nutritivos, depois mucosos ou ácidos. Em geral, esses quadros de síndrome pilórica aguda desaparecem espontaneamente, devido à progressão do corpo estranho ou eventualmente sua eliminação com vômitos. A radiografia direta de abdome ou fluoroscopia, quando o corpo estranho é metálico, esclarece o diagnóstico. Se a eliminação espontânea não ocorrer, uma gastrofibroscopia é indicada.

Este mesmo quadro de obstrução pilórica aguda em adultos é descrito em caso de: impactação pilórica ou no bulbo duodenal de um pólipo do antro gástrico com pedículo longo; raramente na protrusão da mucosa antrobulbar e, em particular na síndrome de Bouveret, devido à impactação de um grande cálculo biliar no bulbo duodenal, em um paciente com fístula colecistoduodenal. O pólipo com seu pedículo comprido atua como uma bofetada que obstrui e desobstrui; em outras palavras, ocorre uma síndrome pilórica intermitente. Em contraste, o cálculo embutido no bulbo duodenal é excepcionalmente destacado. Esses pacientes têm história biliar conhecida, com cólica hepática prévia e episódios de colecistite; daí a fístula colecistoduodenal, por onde passou o cálculo.O diagnóstico é feito por uma radiografia abdominal direta que mostrará o cálculo calcificado ou ar nas vias biliares principais; Pode ser necessário realizar uma gastrofibroscopia para visualizar diretamente o cálculo.

As duas causas mais frequentes de síndrome pilórica em adultos são úlcera do bulbo duodenal ou câncer pilórico e antropilórico. Geralmente é um bulbo duodenal ulcerativo crônico, trebolado, onde uma nova úlcera, acompanhada de edema intenso, dificulta e fecha quase totalmente a luz do mesmo; excepcionalmente, uma úlcera da pilora produz uma síndrome pilórica.

A síndrome pilórica devido à úlcera duodenal é característica; Trata-se de um paciente com úlcera prévia, em tratamento há vários anos, com estudos anteriores demonstrando sua existência, que volta a comparecer à consulta de epigastralgias, semelhante às anteriores. O paciente costuma se automedicar com pouca melhora, e o mais marcante é o aparecimento de vômitos de alimentos ácidos, que foram aumentando progressivamente, com halitose acentuada e constipação, com estado geral e apetite preservados e peso bastante estável. Em geral, dor epigástrica intensa e vômitos retentores são o motivo da consulta.O diagnóstico é feito por meio de radiografia gastroduodenal seriada com duplo contraste, que geralmente mostra estômago atônico, tipo bacia; uma injeção de metocloparina permitirá que o bário passe com dificuldade pelo piloro ou bulbo duodenal; Às vezes, uma lesão de úlcera pode ser detectada no bulbo deformado.

A segunda causa da síndrome do piloro no adulto é o câncer gástrico do antro que invade o piloro. O quadro dessa paciente é facilmente diferenciado da síndrome pilórica por úlcera duodenal, já que não há história de úlcera, nem dor no epigástrio, mas em geral os sintomas neoclássicos predominam: anorexia, relutância alimentar, mal-estar, astenia e emagrecimento progressivo. Posteriormente, são adicionados vômitos retentivos, não ácidos e halitose acentuada. O exame físico pode mostrar sinais, como tumor epigástrico palpável, hepatomegalia nodular, nódulo de Troisier ou síndrome anêmica crônica. O diagnóstico é feito pela série gastroduodenal com duplo contraste, que mostrará estômago atônico com antro rígido e estreito;

A síndrome pilórica por câncer antropilórico pode ser confundida com outro câncer cada vez mais frequente, o carcinoma pancreático que invade o antrogástrico e muitas vezes apresenta os mesmos sintomas, com síndrome neoplásica e vômitos retentores. Em outras ocasiões, o quadro desaparece se houver icterícia obstrutiva progressiva ou dor epigástrica postural, que alivia com o tronco flexionado ou prono. Diante da suspeita de síndrome pilórica por câncer de cabeça do pâncreas, será indicada diretamente a tomografia axial computadorizada ou a ultrassonografia com biópsia transcutânea do pâncreas.

Existem outras entidades raras que podem originar uma síndrome pilórica. Assim, a hipertrofia muscular do piloro adulto é uma entidade que pode ser confundida com um câncer antropilórico de instalação, uma vez que a radiografia de bário mostrará um piloro alongado e rígido, a fibroscopia não permite atravessar a estenose e as biópsias e o citodiagnóstico é negativo para câncer. Menos freqüentes são outras etiologias capazes de dar uma síndrome pilórica ao invadir o antro: sífilis, tuberculose, actinomicose, linfomas, doença de Crohn, etc. Finalmente, uma estenose pilórica pode permanecer como consequência de uma intervenção cirúrgica do piloro, lapyloroplastia.